FREDERIC J. EVANS

Pathfinders, İnsan Davranışında Danışmanlar, Lawrencewille, NJ, USA

Çeviren: Dr. Cenk Kiper

İskoçyalı hekim Esdaile (1850-1957), muhtemelen, hipnozun ağrı kontrolünde kullanımını ilk belgeleyen kişidir. Kimyasal anestezinin geliştirilmesinden kısa bir süre önce, Esdaile, Hindistan’da amputasyon, tümör alınması ve birtakım karmaşık cerrahi prosedürlerde, hipnozu tek başına anestezi yöntemi olarak başarıyla uyguluyordu. Esdaile’in raporlarında gözden kaçan bir nokta, hastalarının çoğunun ameliyattan sağ çıkabilmiş olmalarıydı ki bu durum kanama, şok ve ameliyat sonrası ağrı gibi nedenlerden ötürü o günlerde sık rastlanılan bir durum değildi. Hipnozun, cerrahi ve operasyon sonrası ağrıların kontrolünün dışında, otonom sinir sistemi ve /veya bağışıklık sistemi üzerinde, cerrahi prosedürlerin komplikasyonlarını minimize eden etkileri olmuş olabilir.

Tıbbi raporlar, hipnozun, kronik ağrıların azaltılmasında (Sacerdote, 1970), yanan hastaların ağrılarının azaltılmasında ,yanık dokunun alınması işlemlerinin kolaylaştırılmasında (Edwin, 1976; bkz. bu kitabın 19. bölümü) ve ölümcül hastalıklı (kanser) kişilerin ağrılarının kontrolünde yardımcı olarak (Domangue ve Margolis, 1983) kullanılmış olduğunu göstermektedir. Hipnozun şiddetli ağrıların ve kronik ağrıların kontrolündeki yararlılığı hakkında göreceli olarak çok az sayıda, iyi kontrol edilmiş deneysel araştırma vardır. Araştırmalar, ölümcül kanser hastalarının yüzde 50’sinde (Hilgard ve Hilgard, 1975) ve diş hastalarının yüzde 95’inde (J. Barber, 1977) ağrı kontrolüne destek olarak hipnoz tekniklerinin kullanılabileceğini göstermektedir. Yakın dönemde, Ulusal Sağlık Teknolojileri Konferansı Enstitüsü (1995) tarafından, “davranışsal ve rahatlama yaklaşımlarının kronik ağrı ve uykusuzluk tedavisinde birleştirilmesi” ile ilgili yayınladığı yıllık faaliyet raporunda hipnozun “çok çeşitli kanser hastalıklarına haiz kronik ağrıların azaltılmasında….[ve] duyarlı bağırsak sendromu, ağızdaki enflamatuar durumlar, temporomandibular bozukluklar ve tansiyon kökenli baş ağrılarında”etkili olduğunun şiddetle altı çizilmiştir. Bu sonuçlara varmış olan araştırmaların çoğu Large (1994) ve Holroyd (1996) tarafından incelenmiştir.

Melzack ve Perry (1975), kronik ağrı çeken hastalardan oluşturulmuş karma gruplarla yaptıkları araştırmalarda, hipnoz ve biyo-geri beslemenin beraber uygulanmasının ağrıların azaltılmasında, tek başlarına olduklarından daha etkili olduğunu bulmuşlardır (N=24). Elton, Burrows ve Stanley (1980) hipnozun davranışsal terapiden ve plasebo ilaç tedavisinden daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. James, Large ve Beale (1989) çoklu dayanak araştırmalarını kullanarak hipnoz statejilerini, beş kronik ağrı hastası üzerinde etkili bir şekilde kişiye özel kılmışlardır.

Crasilneck (1979) bel ağrısı çekmekte olan, peş peşe 29 hastanın yüzde 80’ninin ayakta tedavisinde, 9 aya varan kişiye özel uygulanmış hipnozla, öznel ağrıların azaltılmasında yüzde 69 oranında olumlu sonuç rapor edildiğini ortaya koymuştur. Mc Cauley, Thelen, Frank, Willard ve Callen (1983) sırt ağrısı çeken hastalarda hipnoz ve rahatlatma terapilerinin birlikte olumlu sonuç verdiğini belirtmişlerdir.

Ağrılı, duyarlı bağırsak sendromunda, hipnozun etkili olduğunu gösteren iki araştırma vardır. Whorwell, Prior ve Faragher (1984) hipnozun 30 hastada öznel ağrı ve karın şişliği şikayetlerini yardımcı psikoterapiye göre daha fazla azalttığını bulgulamıştır. Aynı araştırmacılar (Prior, Colgan ve Whorwell, 1990) daha sonra hipnozun ishale eğilimli 15 hastada rektal duyarlılığı azalttığını bulmuştur.

Fiziksel terapi ile karşılaştırıldığında hipnoz, 40 fibromalji hastasında ağrıların azaltımında ve uykunun iyileştirilmesinde hassas noktalar haricinde etkili olmuştur (Haanen, Hoenderdos, van Romunde ve diğerleri, 1991). Hipnozla tedavi edilen hastaların yüzde 80’inde ilaç tedavisi gerekliliğinde azalma gözlemlenmiştir. Bilimsel gözlem olmadan hazırlanmış pek çok rapor (Margolis, kişisel görüşme; Finer, kişisel görüşme; Gainer 1992; Evans 2001), hipnozun erken dönem sempatik adele gelişmezliği refleks kaybında etkili olabileceğini öne sürmüştür. Fakat bilimsel araştırmalar henüz tamamlanmamıştır.

Hipnotize edilebilirliğin ölçülmesi ile ilgili yapılmış az sayıda araştırmandan birinde, Stam, Mc Grath ve Brooke (1984), 61 çeneyle ilintili eklem rahatsızlığı hastası içinde hipnoz ve rahatlama terapileri ile hipnoz edilebilirliğin artışına paralel olarak kontrol grubuna göre daha fazla ağrı azaltımı sağlandığı bulunmuştur. Hipnotize edilebilirliği düşük olan kimselerde iki terapi şeklinde de çok az ağrı azaltımı kaydedilmiştir.

Syrjala, Cummings ve Dolandson (1992) kemik iliği nakli görmüş 67 hastada hipnozun, bilişsel-davranışsal terapiye göre, mide bulantısı ile kusmaya karşı ve uyuşturucu olarak kullanım haricinde ağrı azaltımında daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, hipnozun erken hamilelik, blumik ve kanser tedavisi kaynaklı kusma isteği de dahil olmak üzere birçok hasta topluluğunda mide bulantısı ve kusma tedavisinde çok etkili bir araç olduğuna dair geniş kabul görmüş, sistematik bilimsel gözleme dayanmayan raporlar ışığında biraz şaşırtıcıdır (Evans, 1991).

 Birçok araştırma, kronik baş ağrısı tedavisinde hipnozun önemli bir yeri olduğu göstermiştir. Olness, MacDonald ve Uden (1987) 28 çocuk migren hastasında hipnozun propranolol ve plasebo ilaç tedavisinden üstün olduğunu belirtmişlerdir. Cedercreutz (1976) 100 şiddetli migren hastasını hipnozla tedavi etmiştir. Hastaların, migren rahatsızlıkları 3 ay içinde azalan yüzde 55’lik kısmının çoğu, yüksek derecede hipnoz edilebilir durumdaydı. Hangi hipnotize edilebilirlik ölçüm yönteminin kullanıldığı açık değildir, kontrol grubu da kullanılmamıştır. Basker, Anderson ve Dalton (1976) rasgele hipnoz ve ilaç tedavileri (proklorperazin) uygulanmış 47 migren hastasını karşılaştırmıştır. İlaç tedavisi grubuna göre hipnoz grubunda 3 ay içinde ağrılarda tamam bir hafifleme çok daha büyük sıklıkla (yüzde 43’e yüzde 12) görülmüştür. Hollanda’da en az üç araştırma (N=55, 56, 79; van Dyck, Zitman, Linssen ve Spinhoven, 1991; Spinhoven, Linnsen, van Dyck ve Zitman, 1992; Zitman, van Dyck, Spinhoven ve Linnsen, 1992) hipnozun ve kendi kendine hipnozun özellikle hipnotize edilebilirliği yüksek olanlarda, tansiyona bağlı baş ağrısının en az kişinin kendisini eğitmesi kadar ve kontrol gruplarına göre daha fazla azalttığını ortaya koymuştur.

Bu yazı, mevcut araştırmaların eleştirel ve kapsamlı bir incelemesi değildir. Spiegel’in (1993) araştırmasında olduğu gibi hipnozun kanser ağrılarının tedavisinde kullanımıyla ilgili araştırmaların incelenmesine girilmemiştir. Hipnozun farklı sebeplerden kaynaklanan kronik ağrıların azaltılmasında geçerli bir teknik olabileceğinin gösterilmesi hedeflenmiştir. Bu araştırmalarda çok farklı hipnoz teknikleri kullanılmıştır ve hangi ağrı durumlarında hangi hipnoz tekniğinin daha faydalı olabileceğini göstermemektedirler. Bu araştırmaların çoğu, gerekli kontrol gruplarını ve takip verilerini içermemektedir. Araştırmaların çoğu, hipnozla diğer aktif psikolojik tedavi tedavi şekilleri arasında etki düzeyi açısından fark bulamamıştır, fakat bir kısmı hipnozun doğrudan tıbbi müdahale (örneğin ağrı kesiciler) kadar etkili olabileceğini göstermektedir. Ne yazık ki, hipnotize edilebilirlik hipnoz gruplarında ve kontrol gruplarında nadiren sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Dolayısıyla, ağrı azaltımının hipnozdan mı yoksa, hipnoza bağlı fakat hipnoza özgü olmayan hipnotik müdahalelerin kullanımının sonucu olan etkilerden mi kaynaklandığı bilinmemektedir. Üstelik bu araştırmalar, ağrı azaltımının nasıl ölçülebileceği gibi zor bir konuda ortak bir bir paydada birleşmemiştir. Çoğu, güvenilirliği bilinmeyen öznel ağrı değerlendirmelerine dayanmak zorunda kalmıştır. Kronik ağrı çeken hastaların başarılı tedavisinin sonuçlarına dair tıbbi kriterler sadece ağrı azaltılmasından çok daha karmaşıktır. Çoklu sonuç değerlendirmeleri depresyon azaltımı, ilaç ve uyuşturucu kullanımı, iyileştirilmiş uyku, toplumsal ve ailevi ilişkiler, yaşam kalitesi, hareket kabiliyetinde artma ve aktivite düzeyi ve işe dönüş gibi konuları da göz önünde tutmalıdır (Evans, 1989; 2001).

AĞRI KONTROLÜNDE HİPNOTİK STRATEJİLER

Hipnozun doğası karşısındaki kuramsal tutum, araştırma planı ile birlikte hipnozun kullanıldığı tedavi programlarında benimsenen stratejileri de etkileyebilir. Hipnozun tanımına ilişkin bir uzlaşma yoktur. Fakat çoğu araştırmacı şu dört durumdan birini veya daha fazlasını vurgulamaktadır: Beklentiler (ve hipnoz- denek etkileşimi); önerilebilirlik; rahatlama ve/veya betimlemeye dair bilişsel boyut; ve uyanış (Evans, 1991; 2001).

Bazı yazarlar, hipnozu uygulayanla denek arasındaki sosyo-psikolojik etkileşimin hipnotik davranışın en temel bileşeni olduğunu vurgulamıştır (T. Barber, 1969; Chaves ve Brown, 1978; Sarbin ve Coe 1972; Spanos, 1986; Wagstaff, 1981). Ağrı azaltımı, dikkatin ağrıdan uzak noktalara kaydırılması, dikkati başka tarafa çekme, hayal kurma, sözel yeniden etiketlendirme, rol yapma, atfetme, kaygı azaltımı, unutma ve inkar gibi kişiler arası süreçleri veya kendiliğinden oluşturulmuş bilişsel ve harekete geçirici stratejileri kapsar. Bu stratejiler, tahmin edilebileceği üzere hipnotik ilişkiler tarafından kolaylaştırılır, bu nedenle hipnoza bağlı tümevarım süreci ve hipnotize edilebilirliğe ilişkin bireysel farklılıklar tesadüfi ve alakasız kabul edilir.

Hipnoz hakkındaki farklı bir görüş de, bireyin sabit bir kapasitesini yansıttığıdır. Hipnoz deneyimi, farkındalık seviyelerinin ve bilinç düzeyinin istek dahilinde değiştirilmesi yetisini içerebilir. Bu değişimler, kişiler arası etkileşimle veya birey içinde başlatılmış olabilir (Bowers, 1976; Evans 2000; Hilgard, 1965; 1977). Hipnoz, yeniden ayrılma/uyanış veya çoklu bilişsel yollar biçiminde düşünülebilir. Hasta aynı anda acının şiddetini bilir fakat farklı düzeylerde farkında değildir. Acının farkında olma ve analjezi birlikte bilinçlendirilir. Hipnoz daha genel, kişiye psikolojik, bilişsel ve psiko sosyal süreçleri değiştirme ve kendi isteğiyle farklı bilinç düzeylerine erişim sağlayan, bilişsel esneklik kabiliyeti veya değiştirme-geçiş mekanizmasını içerir (Evans 2000, 1991). Hipnotize edilebilirlik hayal kurmayı etkin bir şekilde kullanabilme, uyuklama, kolay uykuya dalma, bir filmde veya romanda kaybolmak gibi deneyimler yaşayabilme, görüşmelere geç kalma, hastaların, hipnozun kullanıldığı tedavi durumları dışında bile psikiyatrik (ve muhtemelen tıbbi) semptomlardan kurtulmasındaki kolaylık gibi birçok farklı ölçü sistemiyle paraleldir (Evans 1991, 2001).

Hilgard (1977), ölçülebilir hipnotize edilebilirlikle ağrı kontrolü arasındaki ilişkinin, genel kuramı desteklemeyen bir şekilde birçok deneysel durumda 0,5 civarında olduğunu rapor etmiştir. Ağrı raporları ve hipnotize edilebilirlik ölçütlerinin birlikte güvenilirliğine göre, bu ilişki düzeyi dikkate değer ölçüde düşüktür. Bu nedenle, mevcut veriler, hipnotik ağrı kontrolündeki ikilemi göstermektedir. Zira, tıbbi görevliler birçok hastanın hipnotik müdahale tekniklerinden faydalanabildiklerini bildirirken, deneye dayalı veriler sadece çok az kimsenin şiddetli ağrılarının azaltılması için gerekli duyumsal ve bilişsel yetenekleri geçirecek karmaşık (dissosiyatif) kapasiteye sahip olduğunu göstermektedir.

Hilgard”ın (1977) yeni çözülme kuramı dahilinde ağrı kontrolüne dair daha sonraki araştırmaları, özel olarak “gizli gözlemci” yöntemini kullanarak ağrı idrakinin farklı bilinç düzeylerinde yer aldığını belgelemiştir. Başka bilinç düzeylerinde (veya gözlemleyen ego düzeyinde) ağrılı uyarılmanın gerçek yoğunluğuna ilişkin oldukça güvenilir veriler mevcut olsa da bilinç düzeyinde ağrının en düşük oranda hissedilmesini olanaklı kılan çok sayıda bilişsel yol hipnoz altındaki deneğe açık olabilir. Örneğin, kimyasal müdahale olmasa yaşayacağımız deneyimin ne kadar ağrılı bir uyarılma olabileceğine dair farkındalığımızı korumamıza rağmen, diş doktorunun dolgu makinesinin acı vermediğini görürüz.

HİPNOZLA AĞRI KONTOLÜNDE ÇÖZÜLMEYE YOL AÇAN VE PLASEBO İLAÇ BİLEŞENLERİ

 Hipnoz kaynaklarında şiddetli ağrıların doğasının anlaşılmasına dair önemli katkılar burada incelenmeyecektir. Hilgard”ın (1969, 1977) titizlikle yapmış olduğu, deneysel ağrılara ilişkin psikofiziksel araştırmalar ve diğerleri, zararlı uyarılmanın şiddetiyle, geçici şiddetli ağrılara ilişkin bireysel deneyim arasında ağrının azaltılması ve hipnotik analjezi arasında da olduğu gibi geçerli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Şiddetli ağrı ve hipnotik analjezi üzerine olan çoğu deneysel araştırma, uyarılmanın derecesinin, geçici zararlı uyarılmanın ötesinde, psikolojik olarak daha mantıklı olmadığı durumlarda gerçekleştirilmiştir. Ağrılı uyarılmanın anlamı konusundaki kaygı ya en aza indirilmiş, ya da ortadan kaldırılmıştır. Bu tür araştırmalar, ağrı çeken hastalarla karşı karşıya olan tıbbi görevlilerine muhtemelen pek yardımcı olmamaktadır.

 Deneysel acıya hipnozla müdahalenin etkileri, sadece son otuz yıldır kayıtlara geçirilmiştir. Daha önce yapılan birçok araştırma (bkz. Shor, 1962; Hilgard, 1977; Elton, Burrows ve Stanley, 1980; Spanos, 1986; Holroyd, 1996 tarafından yapılan incelemeler) ne kronik ağrıların süreklilik oluşturan niteliğini, ne de şiddetli ağrının insanı zayıflatan tedirginliğini taşıyan elektrik şoku veya ısı gibi geçici ağrı uyarılarını kullanmışlardır. Gerçekte, erken dönem araştırmalar kaygı ve stresi bilinçli olarak azalttıkları için morfin gibi standart analjezik ilaçların kullanımından sonra görülen ağrı azaltımlarını gösterememişlerdir. Ayrıca, ağrı eşiği veya ağrının ilk hissedilmeye başladığı noktanın tespiti de bu araştırmaları sınırlamıştır. Tıbbi bakımdan, hastalar ağrı eşikleri ile ilgili bir problemleri olduğunu bildirmemişlerdir! Anlamlı araştırmalar iskemik ağrı veya soğuk press ağrı toleransı ve dayanma düzeyleri gibi geciktirilmiş ölçütleri kullanan ağrı oluşturma prosedürleri ile kısıtlı olmuştur.

Bu türden ilk araştırmalardan birinde, McGlashan, Evans ve Orne, (bkz. 1969; Evans, 1984, 1990b, 2001; Evans ve McGlashan, 1987; Hilgard ve Hilgard, 1975; Orne, 1974; Wagstaff, 1987) hipnoza bağlı ve plasebo ilaç analjezilerini 12 çok yüksek ve 12 çok düşük hipnotize edilebilir denek üzerinde üç oturumda karşılaştırmışlardır: (a) harekete geçirici etkisi yüksek taban koşulları; (b) hipnoza dayalı analjezinin uygulanmasını takiben düşük hipnotize edilebilir denekleri motive etmek için tıbbi yöntemlerle türetilmiş prosedürün dahil edilmesi; ve (c) deneklerin çift taraflı gizli ilaç araştırmasının bir parçası olarak bildiği yalancı ilacın verilmesi sonrasında. Bu araştırmanın mantığı kliniklerde de olduğu gibi yalancı ilaç tesirini etkileyen tüm değişkenleri, kontrol edip ortadan kaldırmak yerine geleneksel deneysel araştırmalarda yapıldığı üzere maksimize etmekti. Bu araştırmanın özellikle üç sonucu önemli olmuştur:

1) Yüksek düzeyde hipnoz edilebilir deneklerde, hipnozla uygulanmış analjezi sırasında, acıya karşı dayanıklılıkta ciddi bir artış gözlemlenmiştir. Bu, daha çok hipnoz koşullarının hipnoza kolay cevap veren denekler veya hastalarda oluştuğu zaman gelişen çözülme etkilerinin bir sonucu olmalıdır.

2) Çok daha az fakat hala önemli düzeyde, çok ve az hipnotize edilebilir gruplarda eşit düzeyde olmak üzere, iskemik acı toleransında plasebo ilaç desteğine bağlı değişim görülmüştür.

3) Hipnotik analjezi telkinleri, düşük düzeyde hipnotize edilebilir grupta bile iskemik acı toleransında önemli düzeyde iyileşme sağlamıştır. Hipnoza az duyarlı denekler için hipnotizmanın da kullanıldığı durumlardaki plasebo ilaç bileşenine bağlı olarak gelişen ağrı hafiflemesi ile hap kullanımına dair plasebo ilaç bileşenine bağlı iyileşmede, eşit ve yüksek oranda korelasyon görülmüştür (0.76, N=12) . Bu hipnotik tetikleme, plasebo ilaç bileşenidir. Hipnozun ağrının azaltılmasında faydalı olabileceğine dair beklenti, ağrı kesici hap almanın getirdiği beklentiye benzer şekilde, özellikle kolay hipnotize olmayan bireylerde ağrıların önemli oranda azaltılmasını sağlamıştır. Her ne kadar hipnotize edilebilirliği yüksek deneklerde hipnotik analjezi ile kaydedilen kadar olmasa da, hem yalancı ilaç analjezisi hem de hipnoz hali yalancı ilaç etkisi altında, ağrıların önemli ölçüde iyileştirmesini sağlamıştır.

McGlashan, Evans ve Orne (1969; Evans, 1984, 1987, 1990b, 2001) tarafından yapılan araştırma, yalancı ilaç hapı ve hipnozun oluşturduğu analjezi mekanizmalarının yüksek hipnoz kapasitesine sahip deneklerde farklı olduğunu belgelemiştir. Farklı yöntemlerin kullanıldığı birçok araştırma benzer sonuçlar üretmiştir. Örneğin, Knox, Gekoski, Shum ve McLaughlin (1981) akupunktur ile hipnozu karşılaştırmıştır . Akupunktur ile ağrı azaltımı yüksek ve düşük düzeyde hipnotize edilebilir deneklerde aynıyken yüksek düzeyde hipnotize edilebilir deneklerin ağrıya yanıtı akupunktura kıyasla hipnozda daha fazlaydı. Benzer bir sonuç Miller ve Bowers tarafından Meichenbaum”un (1977) stres aşılama prosedürünü hipnotik analjezi ile karşılaştırdığı araştırmasında da bulunmuştu.

Özetle, bu ve benzeri araştırmalar hipnozun ağrıyı azaltmada faydalı bilişsel stratejileri etkinleştirdiğini göstermiştir. Akupunktur, dikkat toplama/dikkat dağıtma, ilaç tedavisi, yalancı ilaç, rahatlama teknikleri, stres uygulanması gibi özel bir takım müdahaleler ağrı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Fakat bu teknikler, bireysel hipnoz kapasitelerindeki farklılıklardan bağımsızdır (Evans, 1989, 2001). “Hipnoz” etiketinin kullanılması terapistte olduğu kadar hastada da bir değişiklik beklendiğine dair çağrışım oluşturmaktadır. Güven ve yardımın gelmekte olduğuna dair ileti, güçlü bir tedavi edici müdahaledir. Sihirli çağrışımlar ve hipnoz seansının ayinsel hipnotize edilebilirliği düşük insanlarda dahi özel olmayan mantıklı ağrı azaltıcı etkiler oluşturmaktadır. Bazı tıbbi iyileşmeler hipnoz halinin kendisi dışında hipnoz bağlamından kaynaklansa da hipnoz herkeste (tedaviye dirençli hastalar haricinde) işe yarayabilmektedir. Bunun yanında, bu araştırmalar çok özel bir grup için hipnozun bugüne kadar uygulanan birçok müdahaleden farklı olarak acıyı kontrol ve hafifletme imkanı yarattığını göstermiştir. Klinik koşullarda, hipnozun kişiler arası ve bireysel özel hallerinin ayrılması kolay değildir. Hipnotize edilebilirlik düzeyleri, ortayla düşük arasında değişen birçok hastanın, hipnotik müdahalelere ancak o an hazır oldukları takdirde cevap verebiliyor olmaları şaşırtıcı değildir. İki etkileşimli mekanizma tıbbi görevlilerin başka türlü hipnoz edilemeyen hastalarda zorlayıcı ağrı azaltımı gördüklerini açıklamaya yardımcı olmaktadır (Evans, 1987, 1989, 1991, 2000, 2001). Hipnotize edilebilme kapasitesi olsa olsa bir artı olarak görülebilir. Eğer hipnoz, depresyonun ve ikincil kazanımların terapiye dair anahtar konular olduğu kronik ağrı durumlarında faydalıysa, bu durum, hipnotize edilebilme kapasitesinden ziyade hipnotize koşullarının özgün olmayan taraflarıyla ilgili olmalıdır.

ŞİDDETLİ AĞRIDAN KRONİK AĞRIYA GEÇİŞ: KAYGIDAN DEPRESYONA

Kısa süreli zararlı uyarının şiddetiyle ifade edilen ağrı arasındaki bire bir korelasyona dair laboratuar bulguları, kronik ağrı için geçerli değildir. Kronik ağrıdan şikayetçi olan birçok hastada, ağrının şiddeti, lezyon veya yaranın derinliğiyle orantılı değildir. Psikolojik veya duygusal önemi, ağrının algılanan şiddetinin öncelikli belirleyicisi olabilmektedir.

Şiddetli ağrı, tıbbi vakalarda bile uyarının şiddetine bağlı basit bir mesele değildir. Beecher (1946, 1959) ikinci dünya savaşında, Anzio çıkarma kıyısındayken, yaralanmış askerlerin silah veya şarapnel nedeniyle açılmış ve er geç ameliyat, amputasyon, uzun iyileşme dönemleri gerektirecek yaralarına rağmen, savaş sahasından uzaklaştırılmak üzere bekledikleri esnada ağrılarını belirtmediklerini gözlemlemiştir. Beecher, yaralı askerlerin hafif öforisini benzer şekilde yaralanmış kişilerin, hastanelerin acil bölümlerinde yaşadıkları hayli şiddetli ağrı ve acıyı tipik olarak yansıtan sivillerle karşılaştırmıştır. Asker, evine gideceğini ve öldürülme korkusunu artık yaşamayacağını biliyordu; sivil içinse ağrının işini kaybetmek gibi sosyo-ekonomik sonuçları vardı. Sonraki araştırmalar şiddetli ağrıya öncelikli olarak kaygının aracılık ettiğini doğrulamıştır (Sternbach, 1968). Beecher’in (1959) ağrının psikolojik öneminin yaranın ciddiyetini nasıl belirlediği üzerindeki vurgusu, kronik ağrı davranışlarının gelişmesinde öğrenme faktörlerinin ve erken dönem deneyimlerin yerinin en temel hatlarıyla açıklanmasını sağlamıştır (Sternbach, 1968). Bir çocuk düştükten sonra ağlamak veya kalkıp arkadaşlarıyla oynamaya devam etmek arasında karar vermeden önce, kendisiyle merhamet ve sevgiyle ilgilenecek bir anne babanın olup olmadığını görmek için yakın çevreyi kollar. Geçici ve şiddetli ağrının kontrolüyle ilgili erken dönem öğrenme modelleri , ağrının ve acı çekmenin çevreyi yönlendirmede araç haline gelebildiği sürekli gelişim modellerine yol açabilir. Bu duruma örnek olarak okula gitmeme, anneden ilgi görme verilebilir. Bu gibi faktörler, kronik ağrı hastalarının psikolojik geçmişlerinde yaygındır.

 Şiddetli ağrının kontrolü (ölümcül kanser ağrılarının ve kronik geçici baş ağrısının bazı yönleri de dahil olmak üzere; Evans, 1989) kaygının doğrudan kontrolünü içerir. Hastalık veya yaranın, artan zararlı ağrıların şiddetine eşlik eden, kısa ve uzun dönem etkileri konusundaki artan kaygı genellikle ilaç, hipnoz veya kaygıyı azaltan, kişiyi rahatlatan ve dikkati yeniden odaklayan herhangi bir başka müdahale gibi uygun tedavilerle hafifletilmektedir (Evans, 1990b, 2001).

Ağrının istenilen derecede azaltılamadığı durumlarda, başka dinamikler ortaya çıkar. Ağrının şiddeti başlangıçta artmasına rağmen, zaman içinde azalma eğilimine girer. Buna rağmen, acı çekme korkusu devam eder. Gelecek korkusuyla ilgili beklentiye benzer duygular, ağrılı bir sakatlığa veya durumun kalıcı etkileri olacağına dair korkutucu farkındalığı tetikler. Ağrı kısmen de olsa tedavi edilmediğinde ve hareket kabiliyeti kısıtlandığında umutsuzluk ve keder daha da artar. Doktor ve aile de dahil olmak üzere pek çok kimseden yardım aramanın, beklemenin ve görmenin cazibesi, ilaç tedavisinin getirdiği orta düzeyde memnuniyet ve/veya öforik etkiler, yatıştırıcılar veya ağrıyı önleyen yapay uyku hali, ağrının yeterli olduğu ve er geç öncü olduğu destekleyici bir belirsizlik hali oluşturur. Çaresizlik duyguları, depresyona, suçluluğa, bedenin parçalarının veya işlevlerinin kaybı karşısında içselleştirilmiş kızgınlığa ve öz kontrol kaybına yol açar. Zamanla, çaresizlik ve depresyonu içeren ağrıya dair davranışları kuvvetlendiren sürüncemede kalmış, sonu belli olmayan bir kalıp gelişir (Fordyce, 1976; Sternbach 1968). Bazı zamanlarda acı, olumlu sonuçlarıyla desteklenirken, bazı olumsuz sonuçları, süregelen acının kendisi sayesinde görmezden gelinir. İyi şeyler her zaman hasta ağrı çekerken olur: (“Sırt ağrım sayesinde Pazar günü çim biçmek yerine futbol maçlarını izleyebiliyorum.”). Alternatif olarak, ağrı, kötü olayların gerçekleşmesini de engeller. (“Migrenim olduğu zaman eşimin hatalarıyla uğraşmaktan kurtuluyorum.”; “Canım yandığı zaman, yaramaz çocuklarım dışarıda oynuyor.”). Hipnoz stratejileri, kronik ağrı çeken hastalarda çok görülen ikincil kazanımlara dair konuları tehdit etmeyecek şekilde geliştirilmelidir. Kaygının engellenmesi için hipnozla gerçekleştirilen müdahale, hastayı hayal kırıklığına uğratmakla kalacak ve genellikle başarısız olacaktır. Hipnozu ağrının azaltılması için kullanırken depresyonu ve ikincil kazanımları psikoterapiye bağlı meseleler olarak düşünmek gerekir.

HİPNOZ VE KRONİK AĞRILARIN KONTROLÜ: YARARLI TIBBİ STRATEJİLER

Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, birkaç çeşit ilaç tedavisi görmekte olup, hipnozu düşünmeden önce birkaç uzman tarafından sonu başarısızlık olan tedavilere alınmış olacaktır. Bunlar nörologlar, sinirsel cerrahi uzmanları (“kafan karıştıysa kes çıkar”), ortopedik ve kayropraktik uzmanlar (“kafan karıştıysa yumrukla gitsin”), fizik tedaviciler (“ kafan karıştıysa yürüt”), akıl sağlığı uzmanları (“kafan karıştıysa konuş”) ve geniş farmakolojik müdahaleler (“kafan karıştıysa ilaç ver”) olacaktır. Bu hastalar için, istedikleri, “beni hipnotize et ve beni ağrımdan kurtar,” genellikle başarısızlığa davetiye çıkarmaktır. Tedavinin yükü, tekniğin gizli sihrine bindiği zaman, hipnozun kullanımı için herhangi bir ilk girişim en iyi ihtimalle başarısızlıkla sonuçlanır, en kötü ihtimalleyse terapi başlamadan biter. Çoğu hasta, o anki azalmış hareket kabiliyetini kabul edemez ve kızgınlık içinde eski haline dönmek ister. Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, sinirli, depresif ve geçmişe takılı kalmış olup ve tıp ve hukuk sistemleri tarafından istismar edildiğini düşünerek, hayatının kontrolünü kaybettiğini iddia eder. Bunlar, tedaviyi ilgilendiren konulardır. Terapistin, ağrının gerçek olduğunu ve sadece hastanın kafasındaki bir olgu olmadığını kabul etmesi çok önemlidir.

Hipnoz, kronik ağrı hastasında uygulanacağı zaman, başlangıçtaki terapi görüşmesinin önemi vurgulanmalıdır. İkincil kazanımların ve örtülmüş depresyonun ölçülmesi için doğrudan bir yaklaşım gereklidir. Tedavi planının odağını bu konular belirleyecektir. Doğrudan sorulacak dört önemli soru vardır (Evans, 1989, 2001). Bunlardan ilk ikisi ikincil kazançların değerlendirilmesine, diğer iki soru ise temelde terapi anlaşmasına ilişkindir.

1) “Aniden bütün ağrılarınız kaybolsa hayatınızda ne gibi değişiklikler ortaya çıkar?” Genellikle hasta, ağrıyı kuvvetlendirici bir yan durum olarak ağrının ruhsal yararı hakkında ipuçlarını oraya çıkaran kızgınlıkla bir cevap verecektir. Örneğin bir hasta şu cevabı vermiştir: “Ah, benim zavallı kocam. Bana öyle iyi bakıyor ki! Benim yerime temizlik yapmayı, yemek pişirmeyi bırakabilir. Temizlikten nefret eder. Onun yerine arkadaşlarıyla dışarı çıkacaktır.” Bu cevap, hipnoz veya başka bir müdahale öncesinde ağrıların azaltılmasında yardımcı olabilmesi için mutlaka üzerinde konuşulması gereken, ağrının ruhsal ekonomisi hakkında açık fikirler vermektedir.

2) “İyileşmek istiyor musunuz?” Birçok kronik ağrı şikayeti olan hasta bu soruya sinirle cevap verir. “Ne demek istiyor musunuz! Tabii ki iyileşmek istiyorum!” Soruyu üç defa tekrarladıktan sonra bile açık ve kesin bir evet cevabı alamamış olmak çok sık rastlanan bir durumdur ve hastanın ağrıyı kolay kolay bırakmaya hazır olmadığını gösterir.

3) “Ağrınızın yarı yarıya azaltılması sizi tatmin eder mi?” Amaç ağrının azaltılmasını mümkün olan en yüksek düzeyde başarabilmek olsa da, hastanın gerçekçi beklentilerinin olup olmadığını değerlendirebilmek için bu kabul gereklidir.

4) “Daha iyi olmak için daha çok çalışmaya hazır mısınız?” Bu soru da hastanın hipnozun sihirli tedavisi hakkında gerçekçi olmayan beklentilerinin olup olmadığını saptamak için yararlıdır ve hastanın ilerlemesi konusunda sorumluluk taşıması gerektiğine dair karşılıklı anlaşmanın sağlanmasına yardımcı olur.

Çok sık olmamakla birlikte, bu soruların her birine verilen olumlu yanıtlar ikincil kazanımların çoğunlukla hastanın davranışlarını etkilemediğini gösterir. Hipnoz tekniklerinin doğrudan uygulanması, hızlı bir şekilde başarı sağlayabilir.

Bazı ek sorular, sonraki hipnotik müdahaleler için zemin hazırlar. Kronik ağrıdan şikayetçi olan hastadan “Kendinle ilgili neden hoşnutsun?” sorusunu cevaplaması istendiğinde genellikle uzun bir sessizlik olur ve kısa bir cevap alınır. Öte yandan, şu soru sorulursa hayli uzun bir yanıt alınacaktır: “Kendinle ilgili hoşnut olmadığın neler var?”. İki soruya verilen cevap da ağrıyla ilgili gelişen işlevselliklerle ilgili temel noktaları göstermenin yanında, sonraki hipnoza bağlı ego kuvvetlendirme teknikleri için çerçeve oluşturacaktır.

Hastanın ağrıyı tanımlaması için sorulan soruların şekli, hipnotik müdahalede kullanılma zamanı geldiğinde uygun hayal kurmanın ve bilişsel stratejilerin seçilmesinde faydalı olacaktır. Yıllar süren yanlış anlaşılmış olma duygusu ve depresyon nedeniyle birçok hasta, ağrılarını sözle ifade edebilmekte güçlük çekmiştir, ama bu konuda daha rahat yazabilirler. Ağrının rengi ve şekli konusunda, hangi koşullarda daha keskin hangi koşullarda daha hafif olduğu ile ilgili (sıcak, soğuk, otururken, vs.) soru sormak, ağrının çizilmesini istemek gibi teknikler, hipnoz stratejilerine faydalı olabilir. Hastadan ağrısına isim vermesini istemekle (Bay Şerefsiz genelde yaygın bir seçimdir) Sevgili Bay Şerefsiz’e mektup yazdırılabilir. Birtakım bilinçlilik yaklaşımını teşvik etmekle hasta kolayca ayrışmaya götürülebilir ve mektup, ilgili psikolojik dinamikler hakkında ipuçları verebilir.

Her ne kadar kronik ağrı hastasının, aksi kanıtlanana kadar depresyonda olduğu kabul edilse de, maskelenmiş depresyonla en başta ilgilenilemez. Örneğin, hasta telafi ve davalarla ilgilenirken hukuksal süreçler çözümlenene kadar kolayca ağrıdan vazgeçemez. Başlangıç döneminde hipnoz pek başarılı olmayabilir. Fakat, yavaş yavaş psikoterapiye başlanırken hipnoz, birincil ek tedavi seçeneği olabilir. Benzer şekilde, depresyonunu maskeleyen kronik ağrı hastası, hipnoz veya başka bir müdahaleyle ağrısından vazgeçmeyecektir. Hızlı bir şekilde ağrı semptomlarının bertaraf edilmesine bağlı olarak, depresyonun maskelenmesinin sona ermesi ihtimali söz konusu olduğunda intihar riski de dahil olmak üzere, komplikasyonlar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Neyse ki bu hastalar genelde semptomlarına böyle bir olasılığa pek yer vermeyecek şekilde tutunurlar. Semptom genellikle doğrudan hipnozla geçirilemeyecek derecede önemlidir.

Birçok teknik, hastaların bedensel duyumlarını, özellikle de acıyı kontrol etmede yetkin olduğunu keşfetmelerinde yardımcıdır. Önerilen eldiven analjezisi çok az dirençli hasta dışında uygulanabilir. Özenle yapıldığında , hasta zamanla vücudunda veya vücudunun bir kısmındaki psikolojik duyumları kontrol edebildiğine inanmaya başlayacaktır. Tekrarlanan uygulamayla birlikte eldiven analjezisi ağrıdan etkilenen bölgeye kaydırılabilir, fakat bu süreç büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Hayal kurma, rahatlama ve kendi kendine hipnoz yöntemlerine başlanır. Chevreul sarkacının kullanılması, direnci kırmaya yardımcı olur (bilinçli olarak direnmiyorsa çoğu hasta buna karşılık verir). İdeomotor aşılanmasının kullanımı (Evans 1967, 2001) beden-zihin bağlantısının kurulmasında- ki hipnoz müdahalesinde önemli bir rol oynar- özel bir yöntemdir ve sonraki hipnoz müdahaleleri için de önemli rol oynar. Spor ilaçları uygulamalarından alınan birçok teknik (Unesthal, 1979) oldukça faydalıdır. Örneğin kalkmadan 30-60 saniye önce yataktan kalkmanın görsel zihinsel provası, hastanın bir süredir yaşadığı hareketsizlikten kaynaklanan tutukluğu hızla yenmesine yardımcı olacaktır (örnek transkriptler için bakınız Evans, 2001).

Sonraki hipnoz seanslarında, hipnoz uygulayanın başlangıçta hastaya beden-zihin kontrolünü öğretmek için gereksinim duyduğu otoriter doğrusal yaklaşım ile sonraki dönemde ilerleyen zamanda ağrının kontrolü için gerekli olduğu hasta tarafından yavaş yavaş içsel şekilde fark edileceği üzere, vücudun alakasız bölümlerinin fiziksel ve bedensel olarak kontrolünde başarı ve hakimiyet kurmanın bilişsel ve doğrudan olmayan keşfi arasında hassas bir denge gereklidir. Bu süreç, aynı zamanda, hastayı ağrıyla daha yakından ilgili psikolojik konuları ele almada terapi boyutunda ittifak kurmaya çekebilecek derecede yavaş olmalıdır. (örneğin, “Eğer tazminat davasını kazanamazsam ne olur?”, “Eşimin cinsel yakınlaşmalarıyla veya çocuklarımın davranışlarıyla nasıl başa çıkacağım?”)

Hipnoz tekniklerinde sözlerden daha önemli olan ezgidir. Hipnoz prosedürleri hastanın yetenekleriyle terapistin tarzının rahat bir karışımı olmalıdır. Hipnozla ağrı azaltımıyla ilgili birçok başarılı örnek, Hammond ve Evans (2001) tarafından (1990, s.45-49) incelenmiştir. Bu hipnotik müdahalelerde vurgu, hakimiyet deneyimlerinin ve kendini kontrolün öğrenilmesi üzerindedir. Fakat, hastanın bu irade tekniklerini her durumda kullanmaya zorunlu olmaması son derece önemlidir. Örneğin, bir ihtilaf durumunda ağrının hipnozla kontrol edilebildiğine dair bir anlaşma (genellikle hipnoz altında) oluşturulabilir fakat hasta bu irade tekniklerini ne zaman kullanacağı konusunda kendini özgür hissetmelidir. Hastanın ne zaman ağrıyı kontrol edeceğine tamamen kendisinin karar vermesi taktiği psikolojik tehdite maruz kalma, savunma içgüdüsü olarak ağrıdan kurtulmuş olma gibi sorunların kontrolünde önemli bir yoldur. Hipnoz müdahalesinin temeli, hastaya ağrının ve ilgili konuların kontrolüne hakim olduğunu öğretmek fakat hastanın bu teknikleri ne zaman kullanması gerektiğine dair etik ve ahlaki konulara karışmamaktan ibarettir. Bu tip anlaşmalar hastaya psikolojik olarak hazır olduğunda ağrısında değişiklik sağlama ve kendi istediği hızda ilerleme imkanı sağlar, terapide ittifak kurmak ve depresyonu antidepresanlarla veya psikoterapi teknikleriyle tedavi etmek için zaman kazandırır.

ÖZET

Ağrının kontrolünde hipnozun özgün uygulamaları hastanın ağrısının geçmişi ve doğasına göre farklılık gösterecektir. Şiddetli ağrı, en iyi şekilde, kaygıyı azaltıcı stratejilerle kontrol edilebilir. Kronik ağrı zamanla ağrıyı çekenle dış dünya arasındaki etkileşimin kontrolü için bir silah haline gelir. Kişinin psikolojik çevresini etkin bir şekilde kontrol ederek, sorunla ilgilenen stratejiler gerektirir. Bu gibi durumlarda, ağrının hastanın ifadesiyle “canını yakmasına” rağmen, açık bir örgensel temeli olmayabilir. Kendini kontrol ve bilişsel iradeyi öğretmek için rahatlama,hayal kurma, ideomotor eylemler, ayrışım, kendini hipnotize etme gibi hipnoz stratejileri bulunmaktadır (Evans, 1989, 2001).

Farklı türden inatçı ağrıları olan farklı hastalarda bu yaklaşımlardan hangisinin en çok faydalı olacağını değerlendirebilmek için daha fazla araştırma ve kontrollü klinik deneyler gerekli olacaktır. Fakat, her hasta kendine özgü bir şekilde ağrı çektiği için, klinik duyarlılık her zaman bu zorlu ve yanlış anlaşılan hastalar için ilke oluşturmadan daha önceliklidir.

NOTLAR

1) Özgün olmayan bu yanıtın düzeyi oldukça yüksek olabilir. Plasebo ilaç uygulamasına cevap veren bir hastaların yüzde 95’i ağrıyı azaltmak için standart dozda morfine de aynı tepkiyi verecektir. Öte yandan, yalancı ilaç denemesine tepki vermeyen hastaların yalnız yüzde 50’si morfine cevap verecektir. (Lasagna, Mosteller, Vol Felsinger ve Beecher, 1954). Evans (1984,1985) plasebo ilaç uygulamasının standart doz morfine göreceli etkisi çift taraflı gizli araştırmalarda yüzde 56 olarak görülmüştür. Plasebo ilaç aspirin Kodein ve Darvon’a göre ağrı harici tedavilerde uykusuzluğun farmakolojik ve davranışsal tedavilerinde ve psikiyatrik hastaların çift taraflı gizli tedavilerinde yüzde 50 ile yüzde 60 arası oranda etkilidir. Bu durum, tedavi geçmişi ile ilgili özgün olmayan faktörlerin önemli klinik değişkenler olduğunu tahmini olarak terapistin, terapinin başarısı ile ilgili kendi hevesini ve beklentilerini acı çekmekte olan hastaya aktardığını gösterir.

2) Akupunktur ve hipnoz farklı mekanizmalara sahiptir. Araştırmalar yatıştırıcı antagonist, Naloxone, akupunkturun ve diğer ağrı azaltım stratejilerinin etkisini geriye çevirmekte fakat hipnozunkine etki etmemektedir. (Goldstein ve Hilgard, 1975; Spiegel Albert, 1983; Evans ve Mc Glashan, 1987)

3) İlaç tedavisinde azaltım, eğer mümkünse, erken seanslarda yavaş yavaş yapılmalıdır.

REFERANSLAR

Barber, J.( 1977). Rapid induction analgesia: A clinical report. Am.J. Oin.Hypn.,19,138-147.Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach. New York: Van Nostrand.Basker, M. A., Anderson, J. A. D. & Dalton, J. (1976). Migraine and hypnotherapy. InF.    H. Frankcl & H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at Us Bicentennial. New York: Plenum
Press.Bcccher, H. K. (1946). Pain in men wounded in battle. Ann. Surgery., 123, 98-105. Bcechcr, H. K. (1959). Measurement of Subjective Responses: Quantitative Effects of Drugs.New York: Oxford University Press.Bowers, K. S. (1976). Hypnosis for the Seriously Curious, New York: W. W. Norton. Ccdercrcutz, C. (1976). Hypnotic treatment of 100 cases of migraine. In F. H. Frankcl &H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial. New York: Plenum Press. Chavcs, J. F. & Brown, J. M. (1978). Self-generated strategies for the control of pain andstress. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association,Toronto, Canada. Crasilneck, H. B. (1979). Hypnosis in the control of chronic low back pain. Am. J. Clin.Hypn., 22, 71-8\ Domanguc, B. B. & Margolis, C. G. (1983). Hypnosis and a multidisciplinary cancer painmanagement team: Role and effects. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 31, 206-212. Elton, D.,  Burrows, G.  D.  &  Stanley, G.  V  (1980). Chronic pain and hypnosis.  InG.   D. Burrows & L. Dennerstein, (Eds),  Handbook of Hypnosis and Psychosomatic
Medicine. Amsterdam: Elsevicr/North Holland Biomedical Press.Esdailc, J. (1957). Hypnosis in Medicine and Surgery. New York: Julian Press. (Originallytitled Mesmerism in India, 1850).Evans, F. J. (1967). Suggestibility in the normal working state. Psycho!. Bull., 67, 114-129. Evans, F. J. (1984). Expectation and the placebo response. Advances: J. Inst. Advance.Health, 5, 11-20. Evans, F. J. (1985). Expectancy, therapeutic instructions, and the placebo response, InL. White, B. Tursky & G. Schwartz, (Eds), Placebo: Clinical Phenomena and NewInsights. New York: Guilford Press. Evans, F. J. (1987a). Hypnosis and chronic pain. In G. D. Burrows, D. Elton & R. Stanley,(Eds), Handbook of Chronic Pain Management. Amsterdam: Elsevier. Evans, F. J. (1987b), The bypnotizablc patient. Invited Address presented at the IVthEuropean Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine, Oxford, England.Evans, F. J. (1989). Hypnosis. In C. D. Tollison & M. L. Kriegcl (Eds), InterdisciplinaryRehabilitation of Low Back Pain. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Evans, F. J. (1990a). Chronic pain and depression. Houston Med., 6, 99-103. Evans, F. J. (I990b). Hypnosis and pain control. Aust.J. Clin. Exp. Hypn., 18,21-33. Evans, F. J. (1991). Ilypnotizability: Individual differences in dissociation and the flexiblecontrol of psychological processes. In S. J. Lynn & J. W. Rhue (Eds),  Theories ofHypnosis, pp. 144-168. New York: Guilford. Evans, F. J. (2000). The domain of hypnosis: A multifactorial model. Am J. Clin. Hypn., 43,1-16. Evans, F. J. (2001). Hypnosis and the management of chronic pain. In L. E. Fredericks (Ed.),The Use of Hypnosis in Surgery and Anesthesiology: Psychological Preparation of theSurgical Patient, (pp. 31-56). Springfield, 111: Charles C. Thomas. Evans, F. J. & McGlashan, T. H. (1987). Specific and nonspecific factors in hypnoticanalgesia: A reply to Wagstaff. Br. J. Exp. Clin. Hypn., 4, 141-147. Ewin,   D.   M.   (1976).   Clinical   use  of Hypnosis   for  attenuation  of burn  depth.   InF. H. Frankel & H. S. Zamansky, (Eds),  Hypnosis at its Bicentennial. New York:Plenum Press. Fordycc, W. E. (1976).  Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis:C. Y Mosby. Gainer, M. J. (1992). Hypnotherapy for reflex sympathetic dystrophy. Am. J. Clin. Hypn., 34,227-232. Goldstein, E. & Hilgard, E. R. (1975). Failure of opiate antagonist naloxone to modifyhypnotic analgesia. Proc. Nat, Acad. Sci., USA, 72, 2041-2043. Haanen, H. C. M., Hoendcrdos, H. T. W, van Rornunde, L. K. J., Hop, W. C. J., Malice, C.Terwicl, J. P. & Hekster, G. B. (1991). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment ofrefractory fibromyalgia. J. Rhetitnatoi., 18, 72-75. Hammond, D. C. (Ed.) (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. NewYork; W. W. Norton.Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility. New York: Harcourt, Brace & World. Hilgard, E. R. (1969). Pain as a puzzle for psychology and physiology. Am. PsychoL, 24,103-113. Hilgard, E. R, (1977). Divided Consciousness: Multiple Contmls in Human Thought andAction, New York: Wiley. Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the Relief of Pain. Los Altos, CA:William Kaufman. Ilolroyd, J. (1996). Hypnosis treatment of clinical pain. Understanding why hypnosis isuseful. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 44, 33-51. James, F. R., Large, R. G. & Beale, I. L. (1989). Self-hypnosis in chronic pain: a multiplebaseline study of five highly hypnotizablc subjects. Clin. J. Pain, 5, 161-168. Knox, V. J., Gekoski, W. L., Shum, K. & McLaughlin, D. M. (1981). Analgesia forexperimentally induced pain: Multiple sessions of acupuncture compared to hypnosis inhigh- and low-susceptible subjects. J. Abnorm. PsychoL, 90, 28-34. Large, R. G. (1994). Hypnosis for chronic pain: A critical review. Paper presented at the13th International Congress of Hypnosis, Melbourne, Australia, August, 1994. Lasagna, L., Mostcllcr, F, von Fclsinger, J. M. & Beechcr, H. (1954). A study of the placeboresponse. Am. J. Med., 16,770-779. McCaulcy, J. D., Thclen, M. H., Frank, R. G., Willard, R. R. & Callen, K. E. (1983).Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of low back pain. Arch.Phys. Med Rehabil., 64, 548-552. McGlashan, T. H., Evans, F. J. & Orne, M. T. (1969). The nature of hypnotic analgesia andthe placebo response to experimental pain. P.tychosom. Med., 31, 227-246.Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-Behavior Mod if i cat ion: An Integmtive Approach.New York: Plenum Press. Mclzack, R. & Perry, C. (1975). Self-regulation of pain: The use of alpha-feedback andhypnotic training for the control of chronic pain. Exp. Neurol., 46, 452-469. Miller, M. E. & Bowers, K. S. (1986). Hypnotic analgesia and stress inoculation in thereduction of pain. J. Abnorm. Psycho/., 95, 6-14. National Institutes of Mental Health Technology Assessment Conference (1995). Integrationof behavioral and relaxation approaches into the treatment of chronic pain and insomnia.Bethcsda, MD, press release, 5 October, 1995. Olness, K., MacDonald, J. T. & Uden, D. L. (1987). Comparison of self-hypnosis andpropranolol in the treatment of juvenile classic migraine. Pediatr., 79, 593-597. One, M. T. (1974). Pain suppression by hypnosis and related phenomena. In J. J. Bonica(Ed.), Pain. New York: Raven Press. Prior, A., Colgan, S. M. & Whorwcll, P. J. (1990). Changes in rectal sensitivity afterhypnotherapy in patients with irritable bowc! syndrome. Gut, 31, 896-898. Saccrdotc, P. (1970). Theory and practice of pain control in malignancy and other protractedor recurring painful illnesses. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 18, 160-180. Sarbin, T. R. & Coe, W. (1972). Hypnosis: A Social Psychological Analysis of InfluenceCommunication. New York: Holt, Rinehart & Winston. Shor, R. E. (1962). Pysiological effects of painful stimulation during hypnotic analgesiaunder conditions designed to minimize anxiety. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 10, 183-202. Spanos, N. P. (1986). A social psychological approach to hypnotic behavior. Beliav. BrainSci., 9,449-467. Spiegel, D. & Albert, L. H. (1983). Naloxone fails to reverse hypnotic alleviation of chronicpain. P.tychophanuacol.,81, 140-143.Spiegel, D. (1993). Living Beyond Limits. New York: Times Books. Spinhoven, P., Linssen, A. C., Van Dyck, R. & Zitman, E G. (1992). Autogenic training andself-hypnosis in the control of tension headache. Gen. Hosp. Psychiat., 14, 408-415. Stam, H. J., McGrath, P. A. & Brooke, R. I. (1984). The effects of a cognitive-behavioraltreatment program on tcmporomandibular pain and dysfunction syndrome. Psychosom.Med., 46, 534-545.Sternbach, R. A. (1968). Pain: A Psychophysiotogical Analysis. New York: Academic Press. Syrjala, K. L., Cummings, C. & Donaldson, G. W. (1992) Hypnosis or cognitive behavioraltraining for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinicaltrial. Pain, 48, 137-146. Turner, J. A. & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: Acritical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive-behavioral therapy. Pain,12,23-46. Uncstahl, L.-E. (1979). Hypnotic preparation of athletes. In G. D. Burrows, D. R. Collison &L. Dennerstcin (Eds), Hypnosis 1979. New York: Elscvicr. van Dyck, R., Zitman, F. G., Linssen, A. C. & Spinhoven, P. (1991). Autogenic training andfuture oriented imagery in the treatment of tension headache: outcome and process. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 39, 6-23.Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Belief. New York: St. Martin’s Press. Wagstaff, G. F. (1987). is’hypnothcrapy a placebo? Br. J. Exp. Clin. Hypn., 4, 135-140. Whorwcll, P. J., Prior, A. & Faraghcr, E. B. (1984). Controlled trial of hypnotherapy in thetreatment of severe refractory irritable-bowel syndrome. Lancet, 2, 1232-1234. Zitman, F. G., van Dyck, R., Spinhoven, P. & Linssen, A. C. (1992). Hypnosis and autogenictraining in the treatment of tension headaches: A two phase constructive design study withfollow-up. J. Psychosom. Res., 36, 219-228

JOHAN VANDERLINDEN

Sjosef Merkez Üniversitesi, Belçika

Çeviren: Dr. Haluk Alan

GİRİŞ

Bu bölümde, hipnozun aşırı şişmanlıktaki tedavisindeki yerine; olanaklarına ve sınırlarına ve hipnoterapötik tekniklere göz atacağız. Hipnozun ayrı bir tedavi olarak tek başına şişmanlık tedavisinde kullanılmasının ötesinde, örneğin; davranış veya aile terapisi gibi hipnoterapötik tekniklerin, daima var olan terapötik bir modelle kombine edilmesi gerekir. Günümüzde, biyolojik ve psikolojik faktörlerin kombinasyonda rol alabileceği varsayımıyla, yeme problemlerinin gelişiminde, patojenim faktörler gibi hipnoz da çok boyutlu yaklaşımın daima bir parçası olmuştur. Bizim kendi yaklaşımımız (Vanderlinden, Norré & Vandereycken, 1992) direktif terapinin bir biçimi olarak karakterize edilebilir; terapi pragmatik olarak saptanmış ve çeşitli kaynaklardan esinlenmiştir. Bu yaklaşım, diğerleri arasından; davranışsal, bilişsel ve birbirini etkileyen unsurları içerir.

PROGNOZ FAKTÖRLER:

Vücuttaki yağ oranının artışı anlamına gelen aşırı şişmanlık, son yıllarda büyük bir problem haline gelmiştir. Epidemiolojik çalışmalar ABD’nin toplam nüfusunun %35’nin şişman olduğunu, buna karşın bu oranın Avrupa’da %10-25 arasında değiştiğini gösterir. Bu sorunun etiolojisi hakkında birçok teori vardır. Ancak, söz konusu teorilerin hepsi burada tartışılmayacak( daha fazla bilgi için bkz. Beumont, Burrows & Casper, 1988). Bununla birlikte psikolojik, biyolojik ve genetik faktörlerin etkisinin, başlangıçta tahmin edilenden çok daha önemli olduğu ileri sürülebilir. Kaynaklarda beş ayrı faktör uygun prognoz olarak tanımlanmıştır.

1-    Kalori alımındaki kısıtlamanın, bazal metabolik oranda %15-30’luk bir azalmaya neden olduğu kaynaklarda açıkça belirtilmiştir. Bu da kilo verme olasılığı üzerinde etkili bir kontrol gerektirir. Bu yüzden daha yüksek bir metabolizma prognoz için uygundur.

2-    Düzenli hareket ve fiziksel egzersiz metabolizmayı arttırır ve mekanizmalar serisiyle kilo kaybını hızlandırır. Bu yüzden fiziksel egzersiz kesin bir göstergedir.

3-    Yapılmakta olan diyet kısa süreli geçmişe sahipse, kilo azalmasındaki başarı şansını arttırır. Sık ve katı diyet yapan obez hastalar zayıf bir prognoza sahiptir.

4-    Dördüncü etkense, kilo problemlerinin başlamasıyla ilgilidir. Şişmanlık çocukluk döneminde başlarsa, bu genellikle yağ hücrelerinin artmasıyla sonuçlanır. Bu durumda prognoz, geri dönüşümsüz ve çok uygunsuz olarak değerlendirilir. Diğer taraftan ergenlik sonrası gelişen obezite çok daha iyi prognoza sahiptir. Çünkü bu sadece yağ hücrelerinin büyüklüğü üzerinde etkilidir ki bu da değiştirilebilir.

5-    Son faktör diyetin içeriğiyle ilgilenir. Düşük karbonhidrat diyetine devam eden hastalar şeker ve nişasta gibi yiyeceklere karşı koyulmaz bir güç geliştirirler. Bu da daha sonra yasaklanan yiyecekleri çok yemeyle, diyette iyi bilinen fenomenle sonuçlanır. Bundan dolayı geriye dönüşü önlemek için diyet, karbonhidrat içerikli olmalıdır.

Bundan başka şu da belirtilmelidir ki, başarılı bir tedavi uygun ve uzun süreli terapi, tecrübeli terapist, düzenli diyet uygulaması, fiziksel egzersiz, spor ve aile işbirliğini de gerektirir (Bennet, 1986). Hipnoterapist bu beş prognez faktörün varlığı veya yokluğunu iyi saptamalı ve tedavi planlamasında bu verileri hesaba katmalıdır. Önemli bir grup hasta için bu kilo kaybı ya gerçekçi bir amaç anlamına gelmeyebilir, ya da tedavinin amacına uyum sağlanması gerekir; örneğin, kilo kaybını takip etmek yerine kendilerini fazla kilolu kabul etmelerini öğrenmeleri gibi.

HİPNOZ ÜZERİNE ARAŞTIRMA

Obezite kaynakları son yıllarda, özellikle tedavinin uzun dönem sonuçları dikkate alındığında karamsar ve olumsuz tedavi sonuçları nedeniyle sıkıntıya düştü (Garner & Wooley, 1991). Anoreksiya nevroza ve bulimia ile ilgili durumun aksine, hipnoterapistler yoğun olarak şişmanlığın tedavisi ile ilgilenmekteler (Vanderlinden& Vandereycken, 1988). Hipnoterapötik yazılarda birçok başarı durumlarından bahsedilmiştir. Ancak, bunlar genelde az sayıda hastalar üzerindeki raporlardır. İlaveten kısa dönem tedavi sonuçlarıyla ilgilenirler. Ve hemen hemen tamamen eksik bilgi sahibi oldukları uzun dönem tedavi için, bu verileri kullanırlar (Mott&Roberts, 1979; Wadden & Anderton, 1982). Bundan başka birçok araştırmacı, değerlendirme için sadece bir kriter, yani kilo kaybını kullanmasına karşın, psikolojik karakteristiklerdeki değişikliklerin yanı sıra vücut görünüşü , öz saygı gibi diğer kriterlerin de tamamıyla göz önünde bulundurulması uygundur. Birçok rapor obezite başlangıcı (çocukluk, gençlik, yetişkinlik döneminde), bireysel psiko-patolojinin varlığı, geçmişe bağlı diyet, ve önceki tedaviler gibi ilgili hasta karakteristiklerinin tanımında ciddi eksiklikler gösterir. Bu da tedavi sonuçlarının doğru yorumlanmasını ve karşılaştırılmasını ciddi biçimde engeller.

En popüler tedavinin, bilişsel-davranışsal yaklaşımın kombinasyonu ve hipnoterapi olduğu görülür. Bu çalışmaların bir çoğunda, hipnoza yatkınlıkla kilo kaybı arasında bir ilişki olduğu keşfedilmemiştir (Aja, 1977; Cohen & Alpert, 1978; Deyoub, 1978; 1979a,b; Kroger,1970; Miller, 1974; Spigel & DeBetz, 1978; Stanton, 1975; Wadden & Flaxman, 1981). Bu bulguların aksine diğer araştırmacılar, hipnoza çok daha yatkın olan hastalarda daha mükemmel kilo azalması olduğunu göstermişlerdir (Andersen, 1985; Barabasz & Spiegel, 1989). Hipnozun bireysel ya da grup terapisi şeklinde uygulanmasının, karşılaştırıldığında, sonuç üzerinde bir etkisinin olmadığı, terapistin bay ya da bayan olmasının da kilo verme üzerinde bir fark yaratmadığı gösterilmiştir (Collins, 1985).

Eleştirel bir görüş olarak Wadden ve Anderton (1982) hipnozun davranışsal terapi gibi haftalık kilo vermede aynı ortalamayı yapabileceğini belirttiler. Hipnoz indüksiyonunun obezite tedavisine gerekli hiçbir şey vermediği ve ‘hipnozun kilo vermede tek, eşsiz bir değer olmadığı’ sonucuna varmışlardır. Bu durum daha sonra birkaç araştırmacı tarafından çürütüldü. Üç kontrollü karşılaştırmalı çalışmada davranışsal tedavi ve hipnoterapi kombinasyonunun, davranışsal terapi yaklaşımına göre daha üstün göründü ve bu da üç ay (Barabasz & Spiegel, 1989), altı ay (Cochrane & Friesen, 1986) ve iki yıl (Bolokofsky, Spinler & Coulthard-Morris, 1985) sonra devam etti. Dahası Kirsch, Montgomery ve Sapirstein (1995) son zamanlarda içinde hipnoz tarafından değerlendirilen davranışsal terapinin karşılaştırıldığı çalışmalar serisi üzerine meta-analiz gerçekleştirmişlerdir.

Sonuçlar açıkça hipnoz ilavesinin tedavi sonucunu arttırdığını göstermiştir. Etkiler obezitede, özellikle uzun dönemde, belirgin olarak hipnotik içeriği olmadan tedavi görenlerin aksine, hipnotik indüksiyon görenlerin kilo kaybetmeye devam ettiklerini göstermiştir. Yazarlar, hipnotik ve hipnotik olmayan tedavi alanlar arasındaki prosedürsel farklılıkların çok dikkat çekici olduğu kanaatine varmışlardır. Bu sonuçlar cesaret vericidir ve umut verici bir şekilde daha fazla terapisti obezite tedavisinde hipnotik teknikleri kullanmaları konusunda uyarabilir.

Birçok çalışmada hipnotik teknikler çok basitti. Barabasz ve Spiegel (1989) hastalara oto hipnoz uygulamalarını öğrettiler. Sigarayı bırakma davranışında tavsiye edildiği gibi sadece Spiegel & Spiegel prosedürleri (1978) kullanılmıştır gereğinden fazla yemek yemek sağlığınız için zararlıdır ve vücudunuzu zehirler”. Bolokovsky, Spinler ve Coulthard-Morris da kendi oto hipnozlarını öğretmişler ve hastaların transı esnasında yemek yeme davranışı ve kiloları üzerine yapılan anlaşmaya saygı göstermeleri gerektiğini belirtmişlerdir. Cochrane ve Friesen (1986) üç evreli daha kapsamlı bir program geliştirdiler. Birinci evrede temel hipnotik yetenekler öğrettiler ve hipnoz esnasında hayali egzersizlerle fazla yemek konusunda olası bilinçdışı dürtüler keşfettiler. İkinci evrede hastalara altı çizilen sorunları çözmeleri için hayali egzersizlerle alternatif ve etkili davranış komutları verdiler. Üçüncü evrede ise özellikle abartılı motivasyon, daha özenli yeni alternatif stratejiler için hipnozlar kullandılar. Hastalar altı aylık tedavi döneminden sonra kuvvetli bir şekilde farklı hipnoz egzersizlerine devam etmek için teşvik edildiler (Cochrane, 1987).

HİPNOTİK TEKNİKLERİN SOMUT UYGULAMALARI

Bu bölümün ilerleyen kısımlarında farklı tedavi safhalarıyla ilgili değişik hipnoterapötik stratejiler ve öneriler sunulacaktır (Vanderlinden, Norré & Vandereycken, 1992).

BAŞLAMA SAFHASI:Rahatlamayı Öğretme:

Birçok obez hasta genelde gergindir ve bu gerginliği azaltmayı fazla yiyerek atlatabileceğini düşünmektedir. Bu yüzden rahatlama ve fazla yemek yeme alışkanlığının üstesinden gelmek için farklı bir strateji olarak kendi kendine hipnoz uygulamasını öğretmek yararlıdır. Bu uygulamada hastalar bir teyp kaseti aracılığıyla günlük oto hipnozlarını pratik yapmak için etkili bir biçimde teşvik edileceklerdir. Hipnozla tanıştırmak için biz göz ile sabitleme ve derin telkinlerden oluşan klasik indüksiyon tekniğini kullanıyoruz. Sonra, hastadan kendisini daha rahat hissedeceği, ayrıca şu andakinden daha da çok rahatlayabileceği ve hayatında önemli olan şeyleri derinlemesine düşünebileceği güvenli ve gizli bir yerde kendisini hayal etmesi istenecek.

 Kendini Kontrol Etme Teknikleri:

Hipnotik teknikler hastaya yemeyle ilgili kendini kontrol etmesinde yardımcı olacaktır (Wright & Wright, 1987). Hastadan kendini yeme davranışı üzerindeki kontrolü kaybettiği durumları tanıması istenebilir. Bu uzun süreli ve ısrarlı davranış, genelde özel durumlarda ortaya çıkar. Böylece hastanın ısrarlı ve uzun süreli davranışını ortaya çıkartabilecek tetikleyicileri (ruhsal durum gibi içten gelen yada yiyeceğin varlığı gibi dışarıdan gelen ) tanıması için bir öneri yapılacak ve kontrol için yeni stratejiler öğretilecek. Hipnoz esnasında bazı öneriler yapılabilir (Coman & Evans, 1995) . Örneğin;

1-    Yiyecek miktarını azaltmak

2-    Belirli zaman ve mekanlarda yemek

3-    Diyeti sıkıca gözden geçirmek

4-    Yiyecek almayı sınırlama

5-    Yüksek kalorili yiyecek yerken bulantı ve kusma gibi tiksindirici tepkiler uyandırmak.

Normal Beslenme Alışkanlıklarının Öğretilmesi

Obez insanların çoğunun, beslenme alışkanlığı normal kilolu insanlarınkinden oldukça farklıdır. Genellikle obez insanlar otomatik olarak, yarım farkındalıkla ve çok çabukça yerler. Bu nedenle, normal beslenme alışkanlığına nasıl dönüleceğini öğretmek tedavinin önemli bir parçasıdır. Hipnoz süresince, ilk olarak, normal beslenme alışkanlığına nasıl dönülebileceği öğretilebilir. Hastalardan, yani obez insanlardan, bir masaya sessizce oturmuş yavaşça yemeklerinden zevk aldıkları, azar azar, yiyeceği ağızlarında yavaşça çiğnedikleri ve farklı tatlardan zevk almakta olduklarını hayal etmeleri istenir. Aynı zamanda, evde de sakince yemeleri için hipnoz sonrası telkinler yapılabilir. Bu yolla, yeme bir sanat haline gelebilir: hasta yemekten giderek daha çok hoşlanacak ve yeme tekrar hoşlanılabilen bir aktivite olabilecektir.

Örnek:

Hipnoz uygulamasından sonra, hastadan masanın üzerinde duran yiyeceği tanımlaması ve nasıl koktuğunu açıklaması istenebilir. Daha sonra aşağıdakiler tavsiye edilebilir:

Miden açlık sinyali vermeye başladığı zaman, ilk önce ne yiyeceğine ve ne kadar yiyeceğine karar ver… Şimdi ilk lokmanı alabilirsin ve hangi tadı aldığın üzerine konsantre olmaya çalış. Anı kahvaltın sırasında yeni tatların bütün çeşitlerini keşfedeceksin. Mümkün olduğunca yavaş ve böylece önceden hiç deneyimlemediğinden daha fazla uzun zamanda yemenin tadını öğreneceksin… Ve azar azar bedenindeki tüm duyumlar daha fazla konsantre olduğunda, yavaş yavaş yemenin nasıl güzel olduğunun bilincine varabilirsin. Bütün farklı koku ve tadlar… Ve miden sana yiyecekle dolduğu sinyalini verdiğinde, midende daha önce hiç hissetmediğin, gittikçe artan bir tokluk duygusunun bilincine varabilirsin. Böylece durdurabilirsin ve kendinden memnun olabilirsin, daha sonraki yemeğe kadar kendini tamamıyla tatmin edebilirsin ve bu yeni deneyimden hoşnut olabilirsin…

İçsel duyumların uyandırılması

Obez hastalar, doygunluk ve açlık hislerinin farkına sıklıkla vardırılırlar, ki bu hipnozdayken tavsiye edilir ve sistematik olarak öğretilir. Hipnozdan sonra hastadan midesindeki hislere yoğunlaşması istenir. Midenin aç veya tokluğu ile ilgili hastayla nasıl iletişimde bulunabileceği hakkında tavsiyeler verilebilir. Öteki tavsiyeler şunlar olabilir: “Açlık ne zaman yemeğimi yememi sinyal etmede yardımcı olacaktır ve yemeğimi afiyetle yememde açlık duygusu bana yardımcı olacaktır. Yemeğimi zevkle yerken, midemle daha iyi bir iletişim geliştireceğim, midemdeki hislere yoğunlaşabilirim ve yediğim her lokmanın, midemin bana doygunluğunu nasıl sağladığının farkında olabilirim…”

Fiziksel Egzersiz

Metabolizmayı artırmak için yapılan egzersiz kilo kaybını desteklemede çok önemli olduğundan, hipnozdan sonra hastadan, örneğin, bisiklet kullandığını düşünmesi (hayalinde canlandırması) istenecektir. Bisiklet kullanırken, daha fazla sakin olması, derin bir dinlenme durumuna ulaşması önerilecektir. Bu egzersiz aynı zamanda hastanın evde gerçek ortamda da bisiklet sürmeye (ev bisikleti ile) başlamasını motive etmeyi amaçlamaktadır.

Klasik indüksiyon tekniğine bir alternatif de aktif uyarı hipnozudur. Bu metotta, hipnoz edilen kişi bisikleti (ki bu bir ev bisikleti) bütün bir hipnoz boyunca gözleri açık bir şekilde sürmektedir. Bisikleti sürerken uyarılma, katılma ve yeni olma duygusu kendisine sözlü olarak iletilir. Bu egzersiz farklı amaçları bir arada bulundurur: gerçek metabolizmayı artırma, bisiklet kullanırken rahat olmayı öğrenme ve fiziksel egzersiz yapmak için motivasyonu artırma gibi. Yıllardır, bisiklet üzerinde aktif uyarı hipnozu obezite tedavisinde temel bir stratejimiz oldu.

Örnek:

Hasta bisikletin üzerinde pedal çevirirken aşağıdaki öneriler verilebilir.

Şimdi bisikletin pedalını çevirmeye başladın, sesimi dinleyebilirsin ve vücudundaki bütün duyumlara yoğunlaşabilirsin… pedalı çevirirken sürekli olarak kaslarındaki, özellikle bacaklarının ritmik hareketlerin artan bir şekilde farkında olmaya başlarsın. Anı, bu hareketin nasıl artan bir şekilde otomatikleştiğini ve kolay olduğunu fark edeceksin. Belli bir süre sonra bacaklarının pedalları daha kolaylıkla çevirdiğini fark edeceksin. Daha dinlenmiş bir şekilde kolaylıkla ve otomatik olarak pedalları çevirebileceksin. Fiziksel egzersiz metabolizma oranını arttırabilir ve kalorilerini yakmana yardımcı olabilir. Pedal çevirmen arttıkça sanki bacaklarının vücudundan bağımsız olduğunu hissetmen de artar. Bacakların otomatik olarak hareket eder. Açık havada nefes alırken kafan daha hafif ve açık hisseder, çok daha kolay konsantre olabilirsin, kendini daha dinlenmiş hissetmeye başlayabilirsin… içindeki kaynakların daha da farkında olursun.

Kiloları ve beslenme alışkanlıklarını değiştirmeye yardımcı olmak için yapılan kendi-kendini kontrol ve rahatlamayı öğretme sadece az sayıda hastalarda başarılı olacaktır. Birlikte çalıştığımız obez hastaların çoğunda obezliğin hastanın geçmiş ve şimdiki yaşam durumundaki anlamını ve fonksiyonunu açığa çıkarma ve araştırma son derece önemlidir. Bu, aşağıdaki aşamada hesaplaşmak zorunda olduğumuz sorunları, konuları açığa çıkarabilir.

ORTA SAFHAAlgılamayı Değiştirme

Pek çok algılama şekli obezitenin devam etmesine katkı sağlayabilir. Örneğin, yemek yeme alışkanlığı, düşük istek ve vücutları konusunda edindikleri tecrübe ve düşünce. 1978 yılında The Spiegel & Spiegel tekniği aşırı yemenin vücut üzerinde zararlı etkileri olduğunu daha önceden bulmuştur ve gereğinden fazla yemek yeme alışkanlığı olan hastaların davranışlarının değiştirilebileceğini önermiştir. Aynı zamanda, hastaların trans esnasında sistematik olarak yapılan tavsiyeler sayesinde açlık ve doygunluk hissi konusunda tekrar bilinçli hale gelebilecekleri belirtilmiştir (Kroger 1970).

Şişman hastalar pek çok zaman güçlü aşağılık duygusuna sahiptirler. Problemlere karşı kendilerini güçsüz ve zayıf hissederler. Onlar vücutlarından tiksinirler ve kendileri için büyük bir tehdit olarak düşünürler. Hipnoz esnasında faydalı etki bırakabilmek için egolarını güçlendirici öneriler yapmak, kendilerine karşı saygı duymalarını sağlayabilir (Brown& Fromm, 1987).

Hastalara aynaya bakmaları ve vücutları konusunda olumlu değerlendirmeler yapmaları söylenebilir. Kronik şişmanlık problemleri olan hastalar, zihinsel alıştırmaların yapıldığı rehberlik programlarına davet edilebilir.

Örnek:

Karen 42 yaşında evlenmemiş sekreter, aşırı kiloları nedeniyle terapiye gelmiş biridir. Karen terapiye 131 kiloda başladı ve yoğun psikoterapiye rağmen 8,5 kilo kaybetti. Onun kilo problemi, çocukluktan başlamış ve geçmişte pek çok kere diyet türlerini denemiş. Her seferde normal şekilde yemeğe başladığında tekrar aynı kiloları hemen almış… Çünkü aşırı kilo problemi nedeniyle apartmana kapanmış ve sadece işe gitmek için evinden ayrılmış. Aşırı şekilde aşağılık duygusuna sahip. İlk önce teyp vasıtasıyla kendi kendine hipnoz öğretilmiş. Biz Karen’in makul ve iyi bir hipnotik kapasitesinin olduğunu inceledik. Onun kilo verme tarifinden öğrendik ki bu iş zor olacak. Biz onun negatif düşüncelerini ve aşağılık duygusunu değiştirecek hipnozu uygulamaya karar verdik. Karen’i davet ettik ve kendisini hipnoz esnasında anlatmasını istedik. Ve şu sözleri söyledik ki “ ve sen şu anda gittikçe rahatlıyorsun ve gevşiyorsun. Seni şişman kadınların olduğu ve şişmanlığın değer verildiği bir ülkeye gezintiye çıkarıyorum… bu toplumda her kadın obez olmak zorunda… çekici olmak için şişman olmak zorunlu. Bu anı komik olabilir veya kafa karıştırıcı olabilir şu anda. Fakat şimdi her şey o kadar değişik ki… fakat insanların senin hakkında söyledikleri tüm pozitif yorumları dinle… Şişmanca olmak tamamen yeni bir tecrübe olabilir. Vücuduna farklı bir şekilde bakmaya başlayabilirsin. Daha olumluca…

Motivasyonu Güçlendirme

Obez hastalar kolaylıkla cesaretsiz olabilirler ve sık sık tedaviyi bırakmak niyetindedirler. Çok az bir kilo artışı bile gerçek bir yıkım olarak algılanabilir. Motivasyonu teşvik etmek için öneriler direkt olarak verilebilir.

Örnek:

“Ve şimdi siz dengeli şekilde yiyerek ve fiziksel egzersiz yaparak vücudunuza saygı duymayı öğrenmelisiniz. Gittikçe daha iyi anlayacaksınız ve gün be gün düzenli yemenin ve fiziksel çalışma yapmanın önemini, hayatınızın diğer zamanlarında daha iyi anlayacaksınız… günlük kendi kendinize yaptığınız hipnotizma pratiği, kilonuzun sabit kalmasına yardımcı olacak ve kendinizden hoşnut olmanızı, rahat olmanızı ve sakin olmanızı sağlayacak. Zamanla bütün bu yeni davranışların ve çabaların yeni bir alışkanlık türü haline geldiğini fark edeceksiniz ve bunlar otomatik olarak yapılır hale gelecek ve bu yüzden siz artık daha fazla çabayı göstermek istemeyeceksiniz…”

Pozitif ve negatif sonuçlar için strateji olarak (Wright& Wright, 1987) motivasyonu güçlendirmek için geleceğe yönelik fantezi alıştırmaları düzenli olarak uygulanmalıdır. Hastayı muhtemel bir nükse karşı hazırlamalıdır.

Örnek:

Joanna 37 yaşında bir bayan, programa başladığında 96 kiloydu ve ilk altı ayda 80’e düşmüş ve 2 yıl içinde de 70 kiloya inmiş. Onun kilo problemi evlendikten sonra başlamış. Birkaç defa kilo vermeyi denemiş fakat birkaç hafta sonra bırakmış. Mutlu bir ailede büyümüş ve kocasıyla mutlu görünmeye çalışmış. Bu yüzden biz Joanna’nın kilo problemine odaklandık ve ona bıkmamayı öğretmeye karar verdik. Motivasyonunu güçlendirmek için, onu davet ederek kilo vermeyle ilgili olumlu sonuçları yazmasını istedik. Daha sonra pozitif sonuçları hipnoz esnasında tavsiye ederek birlikte ego güçlendirmeyi yaptık.

“Ve şimdi sen, kendi kendine kilo vermeye başladığını düşün. Gittikçe daha fazla kilo vermenin pozitif sonuçları hakkında bilinçli hale geliyorsun. Şimdi vücuduna saygı duymaya başlıyorsun. Onu fazla yemeye karşı koruyorsun. Vücudunun daha sağlıklı olmaya başladığını hissediyorsun. Yeni elbiseler almaya başladın. Sana uydu ve çok yakıştı. Anı, yavaş yavaş inceldiğini fark ettin. Sanki incelme otomatik oluyor. Daha fazla kendine güvenmeye başladın ve bu yüzden insanlar sana gittikçe daha fazla olumlu mesajlar vermeye başladılar…Ve bu alıştırma, gelecekteki bütün sonuçların farkında olmasını sağlayabilir. Bu da devam eden dengeli yeme alışkanlığı ve fiziksel egzersiz yapma…Senin gücün amaçlarına ulaşmanı sağlayacak ve daha güçlü hale geleceksin.”

Değişime Karşı Kararsızlığı Araştırma

Davranışsal ve hipnoterapötik tekniklerin şişmanlık tedavisinde birlikte kullanımı sadece bazı hastalarda geçici iyileşmeler yapmakta geri kalanlarında ise beklenen iyileşmeyi yaratamamaktadır. Hastaların önemli bir bölümü kilo vermeye başladıklarında, kaygı taşımakta ve depresifleşmektedir. Terapist hastanın işbirliğine devam etmeme ve tedavideki ilerlemeyi bilinçsiz olarak engelleme girişimlerinin izlenimlerini fark edebilir. Bu durumlarda, farklı türdeki hipnoanalitik teknikler kullanılabilir, (Edeistein, 1982) ve bu tekniklerde oluşturabileceği daha sonraki aşamalarda hastanın kilo kaybına karşı bilinçsiz direnç ve karşı koymayı açıklayabilir. Bu tekniklere örnek olarak Le Cron’un 7 sorulu ideomotor soruları gösterilebilir. (Cheek& Lecron 1968); özellikle kronik ve hayli obez olan ve değişime karşı direnç gösteren kadınlarda; keşfettiğimiz şey, obez hastanın travmatik olaylar ve duygusal karakter taşıyan çözülmemiş problemleri yemek yeme isteği ile kapatma isteğidir. Bu travmatik olaylar; bir ensest; Fiziksel taciz, aşırı derecede göz ardı edilme; ve kronik evlilik uyuşmazlığı olabilir. (Van Derlinden, 1993) ideomotor sorularının ve soruşturmasının gerisinde; genellikle ego güçlendirici terapi kullanılmaktadır. (Watkins& Watkins, 1982): bu terapi kilo kaybetmekten korkan obez hastanın yaşamış olduğu kötü deneyimleriyle iletişim kurmak; ve aşırı yemeyi ve tedaviyi sabote edici davranışların önlenmesini amaçlanmaktadır.

Örnek:

Laura; 38 yaşında obezite sorunu yaşayan evli bir kadındır. Tavsiye edilen kendi kendini kontrol yöntemlerini ve kendi kendini hipnozunu gün içerisinde birkaç kere pratik etmektedir. Laura; kilo vermeye başlar başlamaz, ve beslenme alışkanlığında daha fazla kontrolü sağladığı anda; Laura daha fazla depresifleşmiştir; ve artık tedavideki işbirliğini reddetmektedir. İçindeki bir parçanın artık daha fazla işbirliğine gitmek istemediğini söylemektedir. Terapistler daha sonra ideomotor sorularla; bu davranışını açıklamaya çalışmayı önermişlerdir.

Terapist: trans anında; seni depresifleştiren ve aşırı yemene sebep olan konulara daha fazla dokunman gerek özellikle yalnız olduğun anlarda ortaya çıkmıştır ki;

Hipnoz esnasında Laura’nın hayatında(özellikle 4 yaşlarında iken) bir parçası üzgün, çaresiz ve yardıma muhtaçtır. Ailesi tarafından duygusal olarak reddedildiğini düşünmüş; ve babasının annesini dövdüğünü görmüştür. Hipnoz sırasında, laura yemek yeme eyleminin olumsuz ve negatif duygularını dondurduğunu ve ailesi ile çatışmasından kaçınmasını sağladığını keşfetmiştir. Laura daha sonraları aşırı yemek yemenin yalnızlık ve reddedilmiş olmanın verdiği durumla başa çıkmak üzere bir yol olduğunu düşünmüştür. Ve her işten eve dönüşte; ve her akşam bunu tatbik etmiştir.Daha sonraları ise ve travmatik hatıralar ve duyguların üzerine çalışma; Laura’nın tedavisinde önemli bir kısmı oluşmuştur. Bunu izleyen oturumlarda Laura’dan hipnoz altında travmatik olayları ve duyguları anımsaması duygu yoğunluğunun tükenişine kadar sürmüştür.(Vanderlinden & Vandereyeken 1997) Bu arada bir çocuk olarak kendini konforlu hissedebileceği bir ortamın garantisi ve kendini yalnız hissedeceği anlarda desteğin her zaman olacağı vurgulanmıştır. Terapi 2 sene sürmüştür. Bunu izleyen bir sene içerisinde kilosu 35 kilo civarında düşmüş fakat evliliğinde yaşadığı problemler artarak devam etmiştir.

SON BÖLÜM: KİLO GERİ ALIMININ ÖNLENMESİ

Bir çok tedavi hızlı kilo kaybını hedeflemekte ve asıl ana amacı kilo sabitlenmesi ve kilo geri alımının önlenmesini göz ardı etmektedir. Kilo geri alımı, obezitenin tedavisinde en sık karşılaşılan problemlerdendir. Bunu izleyen 1-2 sene içerisinde, amaçlanan olası kilo geri alımını önlemektir. Hasta; düzenli olarak teşvik edilmeli ve günlük hipnoz egzersizlerini tatbik etmek ve tedavide işbirliğine gitmek konusunda yüreklendirilmelidir. Fiziksel egzersiz ve sportif faaliyetler her gün tatbik edilmelidir. Hipnoz sonrası öneriler; tedavideki işbirliğini kuvvetlendirmek için verilmektedir. Yakın gelecekte; dizayn edilen bilgisayar programları ileri obezite problemlerini çözmede yardımcı olacaktır.

SONUÇ

Araştırma verileri ve klinik deneyimler göstermektedir ki obezitenin tedavisinde çok boyutlu hipnoz tekniklerinin kullanımı bir çok avantaj sunmaktadır.Hipnoz teknikleri davranışsal tera­pötik yaklaşımla birlikte kullanılabilmektedir. Hipnotik teknikler terapinin sürecini hızlandırmakta ve beklenen sonuçları doğurmaktadır. ) Vanderlinden Vandereycken (1990) Hipnotik teknikler obez hastaların davranışlarına yardımcı olmaktır.Fakat hipnozun yararlı olduğunu gösteren daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Daha fazla karşılaştırmalı araştırma çok geniş örneklemelerde uygulanmalıdır. Sadece kilo değişimi çalışılmamalı; farklı psikolojik yapılar ve faktörler incelenmelidir. Bu araştırmalar; hipnotik tekniklerin nereye kadar obezitede etkili olduğuna dair kesin cevaplar verilebilecektir.

REFERANSLAR

Aja, J. H. (1977). Brief group treatment of obesity through ancillary self-hypnosis. Am. J.Clin.Hypn.,l9,23\-234. Anderson, M. S. (1985). Hypnotizability as a factor in the hypnotic treatment of obesity, int.J. Clin. Exp. Hypn., 33, 150-159. Banyai, E. I., Zseni, A. & Jury, F. (1993). Active-alert hypnosis in psychotherapy. In J. W.Rhue, S. J. Lynn & J. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC:American Psychological Association. Barabasz, M. & Spiegel, D. (1989). Hypnotizability and weight loss in obese subjects. Int. J.Clin, Eat. Dis., 8, 335-341. Bennett, G. A. (1986). Behavior therapy for obesity: A quantitive review of the effects ofselected treatment characteristics on outcome. Behav. Ther., 17, 555-562. Beumont, P. J. V, Burrows, G. A. & Casper, R. C. (Eds) (1988).  Handbook of EatingDisorders. Part 2: Obesity. Amsterdam: Elsevier. Bolokofsky, D. N. Spinier, D. & Coulthard-Morris, L. (1985). Effectiveness of hypnosis asan adjunct to behavioral weight management. J. Clin. Psycho!., 41, 35-41. Brown, D. P. & Fromm, E. (1987). Hypnosis and Behavioral Medicine. London: LaurenceErlbaum.Check, D. & Le Cron, L. (1968). Clinical Hypnotherapy. New York: Grune & Stratton. Cochnmc, G. J. (1987). Hypnotherapy in weight-loss treatment: Case illustrations. Am. J.Clin.Hypn., 30, 20-27. Cochrane, G. J. & Friescn, J. (1986). Hypnotherapy in weight loss. J. Consult. Clin. Psycho/.,54,489-492. Cohen, N. L. & Alpert, M. (1978). Locus of control as a predictor of outcome in treatment ofobesity. Psycho!. Rep., 42, 805-806. Collins, J. K. (1985). Hypnosis, body image and weight control. In S. W. Touyz & P. Beumont(Eds), Eating Disorders: Prevalence and Treatment. Sydney: Williams & Wilkins. Coman, G. J. & Evans, B. J. (1995). Clinical update on eating disorders and obesity:Implications for treatment with hypnosis. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 23, 1-13. Deyoub, P. L. (1978). Relation of suggestibility to obesity. Psycho!. Rep., 43, 175-180. Dcyoub, P. L. (1979a). Hypnosis in the treatment of obesity and the relation of suggestibilityto outcome. J. Am. Soc. Psychosom. Dent. Med., 26, 137-149. Dcyoub, P. L. (1979b). Hypnotizability and obesity. Psychol. Rep., 45, 974. Edclstcin,   M.   G.   (1982).   Trauma,   Trance And  Transformation:  A   Clinical  Guide   ToHypnotherapy. New York: Brunner/Mazel. Garner, D. M. & Wooley, S. C. (1991). Confronting the failure of behavioral and dietarytreatments for obesity. Clin. Psychol. Rev., 11, 729-780. Kirsch, I., Montgomery, G. & Sapirstcin, G. (1995). Hypnosis as an adjunct to cognitivebehavioral psychotherapy: A meta-analysis. J. Consult. Clin. Psychol, 63, 2. Kroger, W. S. (1970). Comprehensive management of obesity. Am. J. Clin. Hypn., 12,165-176. Miller, J. E. (1974). Hypnotic susceptibility, achievement, motivation and the treatment ofobesity (Doctoral dissertation, University of Southern California). Diss. Abs. Int., 35,3026-3027B (University Microfilms No 74-28, 456). Mott, T. & Roberts, J. (1979). Obesity and hypnosis: A review of the literature. Am. J. Clin.Hypn.,22,3-1. Smith, M. E. & Fremouw, W. J. (1987). A realistic approach to treating obesity. Clin.Psycho!. Rev., 71, 449-465. Spiegel, H. & Debetz, B. (1978). Restructuring eating behavior with self-hypnosis. Int. J.Obes., 2, 287-288.Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance am! Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. NewYork: Basic Books.Stanton, H. E. (1975). Weight loss through hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 18, 94-97. Vandcrlindcn. J. (1993). Dissociative Experiences, Trauma and Hypnosis. Research Findingsand Clinical Applications in Eating Disorders. Delft: Eburon. Vanderlinden, J. & Vandercycken, W. (1988). The use of hypnotherapy in eating disorders.Int. J. Clin. Eat. Dis., 7, 673-679. Vandcrlindcn, J. & Vandereyckcn, W. (1990). The use of hypnosis in the treatment of bulimiancrvosa. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 38, 101-111. Vanderlinden, J. & Vandercycken, W. (1994). The limited possibilities of hypnotherapy inthe treatment of obesity. Am. J. Clin. Hypn., 36, 4, 248-257. Vanderlinden, J. & Vandereyckcn, W. (1997). Trauma, Dissociation, and Impulse Dysconlmlin Eat ing Disorders. New York: Brunner/Mazel. Vanderlinden, J. Norre J. & Vandercycken, W. (1992). A Practical Guide to the Treatment ofBulimia Nervosa. New York: Brunner/Mazel. Waddcn, T. A. & Andcrton, C. H. (1982). The clinical use of hypnosis. Psychol Bull, 91,215-243. Waddcn, T. A & Flaxman, J. (1981). Hypnosis and weight loss: A preliminary study. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 29, 162-173. Watkins, J. G. & Watkins, H. M. (1982). Ego-state therapy. In L. E. Abt & L. R, Stuart (Eds),The Newer Therapies: A Soitrcebook. New York: Van Nostrand Rcinhold. Wright, M. E. & Wright, B. A. (1987). Clinical Practice of Hypnotherapy. New York:

Guilford Press.

MOSHE E. TOREM

Kuzeydoğu Ohio Üniversitesi, Tıp, ABD

Çeviren: Dr. Handan Türker

GİRİŞ VE KAYNAK İNCELEMESİ

Anoreksiya nervosa ve bulimia hastalıklarını tanımlayan yeme bozuklukları grubu üzerinde son yayınların incelenmesi terapötik bir araç olarak hipnozun kullanılması konusunda ciddi bir suskunluk olduğunu açığa çıkarır. Doyle (1996) tarafından yeme bozukluklarına ayrılan dergi makaleleri ve Yager’in editörlüğünü yaptığı tüm bir baskının yeme bozukluklarına ayrıldığı –ki yeme bozuklukları üzerine 13 bilimsel makale içerir- (1996) Psychiatric Clinics of North Amerika dergisi kadar, Walsh (1997) ve Yager (1994) tarafından kaleme alınan kitap bölümleri de bunun delilidir. Bu özel baskıda, hipnoz konusuna yeme bozukluklarının tedavisinde varolan bir görüş olarak bile değinilmemiş olması benim için şaşırtıcıydı. Son on yılda hipnotik tekniklerin etkinliği üzerinde basılmış yayınlar, kaynak olarak dahi hatırlanmamıştı. Konu üzerinde ki cahilliğin boyutunu gösteren bu olgu, “Gözler yalnız aklın hazır olduğu şeyi görür’’ şeklinde ki atasözünü bu olaya “Geleneksel doktorlar sadece akıllarının hazır oldukları şeyi yazarlar” şeklinde değiştirerek hatırlatıyor. Neyse ki yeme bozukluğu olan hastalarda hipnotik müdahalelerin etkinliği üzerinde yapılan çalışmalar, Pierre Janet (1907, 1919) adlı yazarın zamanından beri defalarca kaynaklara geçmiştir.

Önemli sayıda yayın yeme bozukluğu olan hastaların tedavisinde hipnozun yararlılığına işaret etmektedir. Vanderlinden ve Vandereycken (1988, 1990) yeme bozukluklarında hipnozun kullanılması konusunda tanımlayıcı ve mükemmel bir kaynak çalışması yayınladılar. Janet (1907, 1919) hipnotik teknikleri kullanarak nasıl yemek yemeleri ve vücut imajları hakkında sahip oldukları sabit ve bölünmüş fikirleri değiştirebildiğini ve genel bir zihinsel sentez oluşturabildiğini açıkladı. Janet, hipnoz vasıtası ile başarıları arttırılan bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini de kullandı. Yeme bozukluğu olan hastaların çözülmüş bölümler yüzünden ızdırap yaşayabileceği yolunda ki hipotez, Pettinati, Horne ve Staats (1982 , 1985) araştırması kadar Council (1986) Torem’in (1986a, 1990) araştırmaları tarafından da desteklendi. Bu çalışmalarda, bulimialı hastalar, anoreksiya nervozlulara oranla hipnoza daha yatkın bulundu. Griffith (1989) , bulimia nervosanın tedavisinde hipno davranışsal modelin başarılı olduğunu yayınladı. Gross (1984) ise hipnozun anoreksiya nervozlu hastaların tedavisinde hipnoz kullanımının başarılı olduğunu bildirdi. Böylece anoreksiya tanısı almış olan hastaların otomatik olarak hipnoz tedavisi şansından uzaklaştırılmamaları gerektiğine işaret edilmiş oldu.

Bu bölümde, hipnozu kullanma kararını uygulamaya başlamadan önce, yeme bozukluğu olan hastaların etkili bir şekilde değerlendirilmesi anlatılacak. Bunu izleyerek hipnoterapötik teknik çeşitleri tanımlanacak ve bu tekniklerin yeme bozukluklarının tedavisinde kullanımı açıklanacak.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastanın derin ve açıklayıcı değerlendirilmesi durumun altında yatan dinamikleri anlamak ve buna göre bir tedavi planı oluşturmak açısından büyük önem taşır. Klinik kaynaklarda yeme bozukluklarının psikopatolojisine neden olabilecek- aşağıdaki maddeleşmiş- psikodinamik değişkenleri tanımlar:

1.    Büyüme ve tam bir cinsel olgunluğa ulaşma korkusu (Bruch,1973, 1974, Gross,1984)

2.    Mükemmeliyetçilik takıntısı ve bozulmuş vucüt imajı. (Bruch, 1973, 1974, 1978)

3.    Aile Cezalandırılması ve özerklik için mücadele(Minuchin, Rosman& Baker, 1978)

4.    Gebelik korkusu, kendini cezalandırma ihtiyacı kadar düşmanca uyaranların eyleme dönüşmesi korkusu. (Evans,1982)

5.    Geçmişe ait çözümlenmemiş bir travma (Damlouji& Ferguson, 1985; Goodwin, 1988; Mcfarlane, Mcfarlane& Gilchrist, 1988, Torem & Curdue, 1988; Goodwin & Attias,1993)

6.    Bölünmüş bir mekanizma (Pettinati, Horne& Staats,1982, 1985; Pettinati Kogan, Margolis ve meslektaşları, 1989; Schwartz, Barret& Saba, 1985; Council, 1986; Sanders,1986; Torem, 1986a, b, 1989a; Chandarana& Malla, 1989)

7.    Altta yatan yarılma ve çoğul kişilik (Torem,1984; Torem& Curdue, 1988; Torem ,1989b, 1990, 1993; Kluft, 1991; Ross, 1989; Goodwin& Attias-1993; Gutwill,1994)

Hastayı dinlerken ben özellikle kararsızlık ve iç çatışma olasılığını araştırırım. Egodistonik davranışlar için ip uçları ararım. Torem (1989a) yayınında hastanın belirttiği semptomlarda altta yatan bölünmüş mekanizmalara ipucu olarak aşağıda ki örnekleri tanımlamıştım:

1.    Ben kimi zaman ne için yaptığımı bilmiyorum¨ …O kadar karışığım…

O bana benzemiyor…

2.    Besin önüme konar konmaz otomatik olarak küçük bir çocuk gibi saldırganlaşıyorum yemeye ihtiyacım olduğunu biliyorum ama bir iç ses benim yiyeceğe dokunmama izin vermiyor.

3.    Bir parçam yapmayı çok istiyor, öbür parçam ise nefret ediyor, tiksindiriyor…

4.    Kimi zaman Dr. Jekyl ve Mr. Hyde gibi hissediyorum… Sadece yemek hakkında değil. Ben kendimi bilmiyorum…

5.    Bak bu vücut… Utanç verici değil mi? O çekici iyi bir kızdı ama sonra bu utanç verici berbat şey oldu… O erkeklerden bütün erkeklerden korkuyor… Yağın arkasına saklanıyor…

6.    Ben çok fazla içtiğimde o çok acayip hissediyor… Eğer ben sersem gibi olduğumda… Ben bana ne olduğunu bilmiyorum… ve sonra çok suçlu hissediyorum ve çıkarmak istiyorum…

7.    Doktor, bana inanmayabilirsiniz çok içtiğim zamanları hatırlamıyorum bile… Bana ne yaptığımı kocam söylüyor… fakat ben olanı güçlükle hatırlayabiliyorum…

8.    Vücuduma bakıyorum, ölçümler benim 17 kilodan fazla kaybettiğimi söylüyor ama vücudum hala çok fazla şişman hissediyor… Ama benim çok fazla şişman olduğumu söyleyen bu sesi, kafamda duyuyorsam da ben biliyorum ki vücudum bunu hissedemez…

9.    Çok şaşırdığım zamanları siz biliyorsunuz doktor! Bazen kendimi şişman hissediyorum ve bazen de sıska… bazen yemek istiyorum diğer zamanlarda ise korkuyorum… Bilmiyorum bana ne oluyor… Çok şaşırıyorum…

10.   Doktor, annem,bana garip olduğumu söylüyor. O,şeytan tarafından zapt edildiğimi düşünüyor… bu onun benim kızgınlığımı, aşırı yememi ve sonra da kusmamı açıklama yolu…

Yeme bozukluğu olan hastalarda altta yatan bölünmeyi tanımlamak için bir başka yöntem de bölünme skalasının uygulanmasıdır. (DES; Berstein& Putnam, 1986). Bölünme deneyim skalasının uygulanması kolaydır ve geçerliliği ve güvenilirliği geniş nüfuzlarda test edilmiştir (Bernstein – Carlston, Putnam, Ross ve meslektaşları, 1993; Putnam, Berstein, Carlston, Ross ve meslektaşları, 1996). Algısal değişiklik skalası (PAS; Sanders, 1986) yeme bozukluklarında özel bir odağa sahip olduğundan kullanılır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada (Torem, Egtvedt & Curdue, 1995) PAS ile ölçülen bölünme skoru ile göz yuvarlanma bulgusu (ERS) arasında ki yüksek korelasyona , bölünmenin bu iki ölçümü arsında olası bir korelasyona işaret eder. Bölünme kapasitesi ile hipnoz kapasitesi orantılı olduğundan; klinisyen, hastanın hipnotize olabilirliğini değerlendirerek hipnotik tekniklerinin kullanımından gerçekten yararlanıp yaralanmayacağını öğrenebilir. Yukarıda ki skalaları tamamlayıcı olarak, Spiegel ve Bridger’in hipnotik indüksiyon profili, klinik ortamda kolay uygulanabildiği ve uygulanması sadece 5-7 dakika aldığı için kullanılabilir.

Yeme bozukluluğu olan birçok hasta çaresizlik; umutsuzluk ve psikolojik yardım aramanın utancını hisseder. Ben, onların tartışmak istedikleri konu hakkında konuşarak ve başlangıçta yeme bozuklukları hakkında hiç ilgili görünmese bile onların önceliklerini seçmelerine izin vererek; hastanın olduğu noktada görüşme prensibini kullanırım. İnsanların aynı anda manifesto ve gizli olmak üzere iki düzeyde ilişki kurduklarının bilincinde olarak, hastanın ilettiklerinde metaforları ararım. Örneğin, 18 yaşında bir genç kızın öyküsü yaşadığı eve dairdi, hakkında konuştuğu evin yenilenmeye ihtiyacı olduğunu, bu amaca ulaşmak için kaynaklar bulması gerektiğini anlattı. Bu hasta görünürde evine yönelik konuşuyordu ama gizli olarak yeniden modellenmesi gerektiğini düşündüğü kendi vücudunu ve sağlığını işaret ediyordu. Gerçekte bu kız tekrarlayan indüklenmiş kusmaları yüzünden bir çok dişini kaybetmişti ve üstüne üstlük,acil tıbbi ve psikiyatrik bakım gerektiren özofajiyal kanaması, anormal karaciğer fonksiyonları ve elektrolit dengesizlikleri gibi sorunları vardı. Klinisyenin hastanın kendi vücudu hakkında kullandığı mecazların farkında olması, terapistle hastanın bilinçaltını müttefik yapar ve arzulanan değişikliğin kolaylaştırılabilmesi için hipnozu kullanmaya uygun bir ortam yaratır.

HİPNOZLA TERAPÖTİK MÜDAHELE

Yeni bir hasta değerlendirilirken, hastayı huzursuzluk, korku, uykusuzluk, içsel gerilim, umutsuzluk, çaresizlik, ve benzer sıkıntılı hisleri dikkate alarak dinlerim. Hipnoz kullanma fikrine, hastanın mevcut semptomlarıyla ilişkilendirerek şuna benzer sözler söyleyerek girerim: “Gevşemenizi ve sakinleşmenizi sağlayacak ve gerginliğinizi azaltacak bir yöntem öğrenmek ister misiniz?’’ Hastalar genellikle olumlu cevap verirler. Sonra kendi kafasında huzur ve sükunet imajları oluşturabilen bir yer seçmesini isteyerek huzur ve sükunet imajları ve telkinler yüklenilen bir oto hipnoz egzersizi öğreterek ilerlerim. Hastalardan bazıları bir dağ çalışması, bazıları gölde bir kara ya da park seçseler de, bir çok hasta okyanus kıyısını tercih eder.

Bir çok hasta, seçtiği yeri değiştirebildiği bu egzersize olumlu cevap verir. Tamamlandığında hastalar anksiyete ve huzursuzluk hisleri ile sükunet ve huzur hislerinin yer değiştirmesine dair bir başarı duygusuna sahip olurlar. Başarı deneyimini kolaylaştırmak amacı ile buna ego güçlendirme imaj ve telkinleri eklenir.

EGO GÜÇLENDİRME

Ego güçlendirme teknikleri pek çok hipnoterapi tekniğinin önemli bir parçasıdır. John Hartland (1965, 1971) tarafından isimlendirilen teknik, Standon tarafından (1975, 1979, 1989) geliştirildi. Bu yöntem hastanın iyileşme, güçlenme, iyilik, yetkinlik ve kontrol hissini destekleyen bir seri genel hipnotik seti izler. Aşağıda kelimesi kelimesine verilen örnek, yeme bozukluğu olan hastalarda kullanılabilir:

Kendi kendine-hipnotik trans durumunda bu sandalyede otururken iç uyum, sükunet ve huzur duygusunu deneyimlemek için kendinize izin veriyorsunuz. Böylece yaşamında daha gelişmiş, uyumlu ve sağlıklı bir yolda ilerleyebilirsin, eğer istersen sağlığını ve iyi-olma halini desteklemek üzere ne gerekiyorsa onu yapmayı kabul etmek konusunda kendine izin verebilirsin. Etkin ve sağlıklı bir insan olarak mevcut anda yaşamayı ve özgür olmayı öğreniyorsun. Her gün, her şekilde, daha iyiye ve daha iyiye doğru ilerliyorsun. Fizik olarak daha güçlü, daha uyanık, daha enerjik, daha becerikli, daha güvenilir, kendi sağduyusuna daha çok inanan ve daha zeki oluyorsun. Evet, sen yaşamını saygınlık ve onurla sürdürmeye layıksın. Evet, sen umut, huzur ve iyimserliği denemeye layıksın. Her gün, her şekilde, sinirlerin daha güçleniyor, ruhsal olarak daha dengeli ve mutlusun. Ne olduğunla ve çevrende neler olduğu ile daha ilgili oluyorsun, bunlar gerçekleşirken kafan sakin, yumuşak ve barışçıl. Düşüncelerin iyi oluşturulmuş ve net. Vücudunla tamamen bir uyum içinde içsel sakinlik duygusunu deneyimliyorsun. Vücudun aklını yanıtlarken çok daha yumuşak oluyor ve rahatlıyor. Dikkatini daha kolay topluyorsun. Kendini onaylıyorsun,kendi yetenek ve hünerlerine daha çok güvenerek, pozitif bir gelecek inancına daha büyük bir güven geliştirerek ve insan topluluğunun yararlı ve gerçek bir üyesi olarak kolaylıkla ve zarafetle olumlu bir ışık içinde görmeyi öğreniyorsun. Bunların hepsi ve hızla gerçekleşmeyebilir, gerçekleşmeleri zaman alabilir. Onlar sadece senin onlara ihtiyacınız oranında, gerçekleşmesi gerektiği hızla, gerçekleşirler. Onlar bilinç altınızın olmalarını istediği hızla sen ihtiyaç duyduğunuz anda gerçekleşebilirler. Eğer onların çok hızla gerçekleşmesini istemezsen gerçekleşmezler. Sadece senin ihtiyaç duyduğun hızda olur bu değişiklikler. Şimdi, eğer istersen bütün bu harika değişikliklerin gerçekleşmesi ile olacakları yaşamınıza kişisel olarak yansıtman bir dakikanı alabilir. Hazır olduğunda üçten bire kadar geriye doğru basitçe say. Üçte kendi aklını hazırla, ve ilerle, ve şimdi onu yap. İkide göz kapaklarının kapanması ile yukarı doğru bak ve birde göz kapaklarının açılmasına izin ver, gözlerinin odağa geri dönmesine izin ver. Senin bilinçaltın bütün bu telkinleri iyileşmeni ve düzelmen için saklamayı sürdürür. Şimdi, tümüyle uyanıksın, çevrenle emniyetli ve uyumlu ilişki kurma yeteneğine sahip olarak çevrende olanların bilincindesin.

Bu pratiği, “her gün, her şekilde daha iyi ve daha iyiye gidiyorum” şeklinde ki pozitif kendi kendine telkin ve imajinasyonun birinin aklını açarak sükunet ve gevşeme oluşturmak amacı ile yapılan kendi kendine hipnoz pratiği konusunda hasta yapılan bir diyalog izler. Hasta bu pratiği günlük bir bazda yapmayı ve sonuçlar başarılı bile olsa geribildirim yapması konusunda eğitilir.

BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA VE BİÇİMLENDİRME

Bilişsel yeniden yapılandırma ve biçimlendirme yöntemi, Meienbaum (1977) ve Kroger ve Fezler (1976) bilişsel- davranışsal terapistler tarafından da yapıldığı gibi Spiegels’in editörlüğünü yaptığı (1978) de yayınlanan Trans ve Tedavi adlı kitapta da ayrıntıları ile tanımlandı. Temelde hasta eski bir probleme yeni bir bakış açısı ile bakmayı düşünür. Çıkış olmadığı hissi ve bilişsel olarak kendi kuyruğunu izliyor olduğu durumda yeni yaratıcı çözümler bulmayı düşünür. Yeme bozukluğu olan hastalar, önce yeni fikir ve telkinlere yüksek oranda alıcı oldukları kendi kendine-hipnotik trans durumuna yönlendirilirler. Hipnoz altında, idiomotor işaretin yardımı ile tedavinin bu basamağında tüm olarak birleşmenin anlamı sorgulanır. İşaret sağlamak doğrudur, terapist aşağıda ki yöntemle ilerleyebilir:

Bu sandalyede aşırı alıcılığın olduğu kendi kendine-hipnotik trans durumunda otururken, bilinç altınızın sizin dostunuz olduğunu ve sizle birlikte vücudunuz ve kendiniz arasında yeni bir ilişki geliştirmek yorumunu yaptığınızı düşünün. Gerçekte bu ilişkide siz yaşamınızın geri kalanı boyunca, vücudunuza karşı koruyucu ve uyumlu olacağınıza söz veriyorsunuz. Çaresiz küçük bir yaratık olan vücudunuza yeni bir bakış açısı geliştirmeyi öğreniyorsunuz ki; o tamamı ile sizin bakımınıza muhtaç. Gerçekte sizin vücudunuz, onunla istediğiniz gibi bir yaşamı deneyim­leyebileceğiniz, varoluş biçiminizi sağlayan değerli bir bitki, gibi artık vücudunuza bu bakışla yaklaşıyorsunuz. Aynı zamanda sizin için olmasa da vücudunuz için aşırı yeme ve sonra kusmanın bir zehir olduğunun da farkındasınız. (Son cümle bulimik hastalar içindi. Anoreksiya için şöyle uygulanabilir “Aslında sizin için olmasa bile kendini aç bırakmak (benlik-karın kazınması ), vücudunuz için bir zehir. Vücudunuz olmadan yaşayamayacağınızı düşünün. Vücudunuza yaşamı deneyim­leyeceğiniz bu değerli bitkiye, yaşamak ve tümüyle istediğiniz gibi var olabilmek için ihtiyaç duyduğunuz bu kalıba saygılı davranacağınıza ve onu koruyacağınıza söz veriyor musunuz? (idiomotor onay işareti beklenir) Yaşamınızın geri kalanı boyunca vücudunuzu korumak ve hürmet etmek için sözleşmenizin gerçekleşmesini sağlayacak üç prensip var. Bu yeni sözleşme şu andan itibaren ve her zaman, aşırı yeme, kusma veya kendi kendini aç bırakma düşüncesi ile kilitlenecek. Bu düşüncelerin ulaştığı herhangi bir anda vücudunuzu korumak amacı ile bu sözleşme yürürlüğe girecek, bu kavramlar ile ilgili yıkıcı düşünceler zayıflatılacak ve daha önce aklınızda hiç olmamış gibi beyninizden atılacak. Şimdi, bu sözleşmeyi bilinç ve bilinç altı düzeylerinizde ve yetkin bir kişi olarak onaylıyor musunuz? (onaylayan ideomotor işaret veya sözlü yanıtı bekleyin, eğer cevap evet ise aşağıda ki yolu izleyin) Şimdi tam bir kişi olarak bilinç ve bilinç altı düzeyde sözleşmemizi onaylamak üzere beni takip edin ve söylediklerimi tekrarlayın. A- Benim için olmasa bile vücudum için aşırı yemek, kusmak ve kendini aç bırakmak zehirdir. (hasta tekrarladıktan sonra) B- Ben yaşamak için, vücuduma ihtiyaç duyuyorum. (hasta tekrarladıktan sonra) C- Tümüyle yaşamak istediğim tarzda yaşayarak varolmak için , vücuduma bu saygı ve korumayı borçluyum. (hastayı bekleyin.)

Şimdi Sözleşmeyi yeniden doğruladın,yaşamının geri kalan süresi boyunca vücudunu koruyacağına ve ona saygılı olacağına söz verdin. Ben bu kendi kendine hipnoz egzersizini her iki saatte bir yapmanı öneririm.

Gerçekte, mesleki aktivitelerinle, gelecek ile ilgili planlarınla,yeni şeyler öğrenmekle ve diğer insanlarla kurduğun ilişkilere yönelik hakimiyet hissi kazanıyor ve yaşamını kontrol altına alıyorsun.

Şimdi gelecekte kendini düzelmiş ve tamamı ile iyileşmiş olarak görüntülemen için sana bir dakika veriyorum. Sağlıklı vücuduna ve yaşamına bakarken başarı ve neşe hissi duyuyorsun. Düzenli olarak sizi rahatlık ve emniyet duygularına ileten kendi kendine hipnotik egzersizlerinizi yapmayı sürdürüyorsunuz.

Bu hipnoz seansını hastanın “Mor fil hakkında düşünmeme ” prensibini kullanarak kendini avlamaktan korunmayı öğrendiği bir tartışma izler. Hastadan “mor fil hakkında düşünmemesi” söylendiği bir egzersizle meşgul olması istenir. Bir çok hasta güler ve anında hoş, büyük ve mor bir fil resimlediklerini söyler. Sonra hastaya anlatılır ki:

Siz özgür insanların negatif söylemlerden hoşlanmadığını anladınız. Sizin bilinç altınız olumsuz anlatımı algılamadı, sadece “mor fil hakkında düşün’’ cümlesini duydu ve sonra buna uygun olarak davrandı. Aynı şey kendinize “aşırı miktarda yeme’’ veya ‘’kusma’’ dediğinizde de olur. Gerçekte kendinize “aşırı ye’’ veya ‘’kus’’ demiş olursunuz, ve böylece sakındığınız şeye yakalanmış olursunuz. Bu yeni yaklaşımda, aşırı yeme, kusma veya kendini aç bırakma düşünceleri ile ilgili olan her hangi bir anda, bu, kendi kendine-hipnoz durumuna yönlendiren bir uyarı olup, sizin sözleşmenizi ve ömrünüzün geri kalanında vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz sözü yeniden onaylamanızı sağlar, böylece şimdi, vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz söze ve sağlıklı ve düzelmiş bir birey olarak kendini yaşayacağın kendi gelecek gerçeğine odaklanıyorsunuz.

Anoreksiya nevrozlu hastalarda, Bilişsel yeniden biçimlendirmenin ilave bir yolu da ağırlık kazanmak yerine güç kazanmaktan bahsedilen bir kurgulamadır. Hastaya her bir güç biriminin vücut ağırlığının bir kilosuna eşit olduğu öğretilir. Aşırı zayıflamış anoreksiya nevrozlu birçok hasta fiziksel zayıflık ve yorgunluk hissi için tedavi aldığından, bu mevcut semptomlar hipnoz altında sorgulanarak, güçlerini tekrar kazanmak istekleri iyice belirlenir. Bir çok hasta böyle bir öneriye pozitif cevap verir. Metot hastanın olduğu yerde görüşme prensibini kullanır. Hasta seviyesinde hasta görüşmesi, hastanın en az direnç göstererek kabul edeceği tedavi planını hazırlamak anlamına gelir. Düşük vücut ağırlığı, fiziksel zayıflık ve yorgunluktan muzdarip anoreksiya nevrozlu hasta, gücünü yeniden kazanabilmek için sağlığa yararlı öğünlerle sağlıklı beslenerek vücudunu desteklemeye odaklanan aktiviteler konusunda iletişime daha açık ve daha kolay yönlendirilebilir.

Bu metotta hasta, kendi kendine-hipnotik trans rahatlama durumuna ulaştırıcı ve hastanın seçtiği doğal bir manzara da sükunet indüklenir. Bunu seçenek serbestliği, kontrol, kendine hakimiyet, gelişme, bütünleşme, farklılaşma, olgunlaşma gibi değişikliklerle bağlantı kurulan değişik doğal imajların kullanılması izler (Baker, Nash 1987) . Ben kozadan iyi farklılaşmış bir kelebek olarak çıkan tırtıl mecazı gibi doğal transformasyon imajı kullanmayı seviyorum.

Tırtıl aseksüel, gelişmemiş, hareket özgürlüğü kısıtlı –uçamayan- , besin ve diğer kaynaklar açısından sınırlı seçeneklere sahip bir canlı iken; kelebek, seksüel olarak farklılaşmış, bir çiçekten diğerine özgürce uçabilen ve kendi eşini seçebilen muhteşem bir varlıktır. Bu, cinsel kimlik çatışmaları ile boğuşan gelişmemiş ergen hasta için özel bir anlam taşır.

Bir başka faydalı metafor, kırmızı balon tekniğidir (Walch, 1976). 1987’de Hammond tarafından adaptasyonu sağlanan bu yöntem, hastaların işlev göremeyen suçluluk duygularını azaltma konusunda yardımcı olabilir. Ben kontrol ve hakimiyet hislerinin kazanılmasını sağlamak amacı ile kullanırım. Hastanın kendisini bir araba kullanırken hayal etmesini isterim. İhtiyacını baz alarak seyahat planı hazırlamasını ve bu plan doğrultusunda direksiyonu her iki eli ile tutup ne zaman isterse istediği yöne doğru çevirmesini söylerim. Sağa veya sola, ileri veya geri hareketi, seyahat hızında ki değişiklikleri frenleri ve diğer kontrol aletlerinin hakimiyetinin sadece ona ait olduğunu belirtirim. Kendi bu pozisyonda görüntülemesini isterim. Bütün bunlar kendine hakim olma ve memnuniyet duyguları çağrıştıran önerilerdir.

Bir diğer metafor çalışması; hastanın vücudunun benzeri olarak , odasını alıp, odanın yeniden şekillendirme ve dekore edilmesidir. Bu çalışmada önce, eski yararsızlık duygusu hissettiren oda hayal edilir, sonra hastanın ihtiyacına göre hayali olarak oda yeniden dekore edilir. Hastanın seçtiği renkler, materyaller, mobilya, yer döşemesi, resimler vurgulanır.

Bir başka etkili imaj çalışması, lokal bir belediye hayvan barınağından alınan hasta bir kedi ya da köpekçik edinilmesini konu alır. Hastadan bu hayvancığa tümüyle kendi yorum ve kararları ile, sağlıklı bir bakım yaptığının hayal edilmesi istenir. Doğal olarak hasta iyi bir bakımla hayvanı fiziksel sağlığına geri kavuşma ve iyileşme sözü verdiği sağlıksız vücudunun metaforudur.

GEÇMİŞTEN GELECEĞE TEKNİĞİ

Bu metot hipnotik yaş ilerletme tekniği Yapka(1984-1986), Erikson(1985), Fhrederick ve Philips(1992) ve Torem’in de (1992) tarif edildiği gibi kullanılır. Burada sağlıklı yaşama durumu ve vücut imajı kadar kişisel amaçlarında dikkate alındığı ideal bir duruma ulaşılan, onun her yönden düzeldiği arzuladığı bir gelecek imajı hakkında tartışmak doğru olur. Özellikle bir dizi değişme işleminin içinde “ben nasıl olmalıyım” sorusu ile mücadele eden ergen hastalarda önemlidir.

Hasta kendi kendine-hipnotik trans durumuna ilerletildikten sonra telkinler aşağıda belirtilen örnekte ki gibi yapılandırılırlar:

İyileşme ve düzelme sözü veren herkesin bir gelecek imajı vardır. Eğer istersen zaman makinasında geleceğe doğru çok özel bir yolculuğa çıkabilirsin. Hazır ol, senin çok özel yolculuğunu yapmak üzere zaman makinasına gir ve 17 yaşına ilerle…-hastanın 16 yaşında olduğu varsayılıyor.- Şimdi 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, ilerle… ve şimdi 25 yaşındasın. Bu yaşında okulun bitti ve kendi seçtiğin iyi gelir getiren bir işte çalışıyorsun. Kendi dairende bağımsız olmaktan hoşlanarak yaşıyorsun. Bir mağazada yeni giysiler denediğini görmeyi isteyebilirsin, kozmetik satış danışmanının önünde oturacak bir yer bulup, rujlar ve diğer makyaj malzemelerinin cildinizin rengine uygun olup olmadığını kontrol edebilirsin. Şimdi senin içindeki genç kadının mevcudiyetini hissedip,dişiliğini açmasına ve kendini ve yüzünü ve vücudunun kalanından çok hoşnut olarak aynaya bakıyorsun. Böyle güvenle ilerlerken, deneyimine seni gelecekte eleştirmeden kabul eden, saygı ve hürmetle seven bir genç adamla devam edebilirsin. Eğer istersen özel bir neşeye sahip olduğunu, çok sevdiğin aranızda özel bir tamamlayıcılık ve kimyaya sahip olduğun bilinç altının doğruladığı, sağlıklı çekiciliğinle büyülediğin genç adamla özel bir tarihe ilerleyebilirsiniz. Meslekte başarılı olduğun , kendini gerçekleştirdiğini düşündüğün işini yapmaya devam ediyorsun. Her gün işe, günün ilerisine bakmanın özel neşesi ile gidiyorsun. Varlığını kendine uygun olarak hissettiren, duygularını uygun bir dille açıklayan, kendi görüşünü net olarak ifade edebilen, aynı zamanda da esnek olabilen insanların görüşlerini anlayıp adapte olabilen birisin. Şimdi deneyimlediğini sağduyu, neşe, zeka ve özel derin bir bilgelikle dolu olarak zaman marinasına dönüyor ve 1998 yani 16 yaşına geri geliyorsun. 25 yaşınızda zaten deneyimlediğin tüm bu güven, bütünlük kendini gerçekleştirme, olgunluk hisleri ile şu ana dönüyorsun. Döndüğün bu 16 yaş ve 1998 yılında şu anda, sana rehberlik etmede ve senin iyileşme ve düzelme yolculuğunda bilinç altının deneyimlediği bu neşe ve sağduyu hislerini kullanmasına izin veriyorsun! Seninle burada deneyimlediğimiz herhangi bir şeyi hatırlamayabilirsin. Gerçekte sen hiç bir şey hatırlamasan bile, bilinç altın saatin her dakikası, günün her saati, haftanın her günü, ayın her haftası, yılın her ayı, 25 yaşınızı geçtikten sonrada kalan ömrünüzün her yılı görevini yapmayı sürdürecek. Bununla beraber, eğer hatırlamak istersen, ihtiyaç duyduğun şeyi hatırlayabilirsin. Bu iyileşme ve düzelme seyahatin boyunca rehberin olacak ve sağaltımını sürdürmek için ihtiyaç duyduğun şeyi hatırlayacaksın.

Bu nokta da hasta uyanık bilince döndürülür. Hastanın gelecek odaklı hipnotik trans egzersizinden hatırladıkları üzerine tartışılır. Gelecekten geriye diye adlandırılan değişimde hasta başardığı deneyimlerin hepsini geri getirir ve geleceğe yaptığı seyahatin tüm detaylarını günlüğüne yazar.

Bir sonraki oturumda hastanın ödevini bana okumasını isterim. Hastanın geleceğe yaptığı yolculuğu aktarırken hangi zamanı kullandığını dikkatle dinlerim. Hasta yolculuğunu anlatırken geçmiş zamanı kullanıyor ise bu genellikle tekniğe iyi cevap verdiğine işaret eder. Ben bunu hastalığın olumlu seyrinin indikatörü olarak kullanırım. Çoğu zaman, hastanın tedavisinde dönme noktasında olduğumuzu kanıtlar.

METAFORİK TALİMATLAR

Tam bir tedavi planının parçası olarak, düzelmiş tedavi sonuçları için,hipnotik telkinlerle güçlendirilmiş net ödevler verilir. Gerçekleştirmeleri istenen bu ödevler, mecazi ve somut olarak başarı hissini denetecek ve bir o kadar da yeni görüş ve seçenekler ile tanıştıracak ve hakimiyet duygusu kazandıracak şekilde planlanır. Bu tip metafor ödevlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:

1.    Harita üzerinde A noktasında B noktasına bir seyahat planla. Arabanı A’ dan B’ ye güven ve emniyetle sür. 2 farklı yol seç : bir tanesi ekspres, bir tanesi kır yolu olsun.

2.    Odanı yeniden dekore et veya evini yeniden modelle.

3.    Yatağının yastık ve çarşaflarını değiştir.

4.    Kendine yeni bir elbise al ve giy.

5.    Yeni bir gözlük veya lens al.

6.    Kendine bir evcil hayvan al.

7.    Bir yap-boz yap.(ve tüm bir insan resmi)

8.    Sebze bahçesi yap veya bir domates bitkisi büyüt. Onun büyümesinden sorumlu ol. Hazır olduğunda topla.

9.    Bir insan yavrusunu besle ve sana sarılmasına izin ver.

YAŞ GERİLETME, TEPKİ YENİLENMESİ VE BOŞALMA

Bu özgün teknik, yeme bozukluğunun geçirilmiş travma ile bir ilişkisi olduğu durumlara özeldir. Yeme bozukluğunun altında geçmişte yaşanılmış travmanın etkisi olduğu düşünülen hastalarda yararlı bulundu. Bu teknikte, hipnozdan tanısal bir araç olarak faydalanılır (Watkins& Channon, 1978, 1981). Bir kez tanındıktan sonra hasta yaş gerileme tekniği kullanılarak yeme bozukluğu ile bağlantılı olan orijinal travma anına geri götürülür. Bir çok hastanın bazı tedbirler üretebilen duygusal boşalma yaşama ve olaya tutundurduğu duygulara tümü ile yeni tepkiler geliştirme şansı vardır. Tümü ile bir kür olmasa da, anlamlı bir düzelme zamanla görülür. Travma sonrası stres bozukluğunun bir görüntüsü olarak da yeme bozukluğu semptomları izlenebilir (Torem & Curdue 1988). Bu özgün tekniğe işlerlik kazandırabilmek için, geçmiş etkilerinin gitmesine izin veren, travmatik anılardan bağımsız kılmayı sağlayan,düzeltici, iyileştirici, kişilik gelişimine yardımcı hipnotik telkinlerin kullanıldığı, diğer metotlar ve bilişsel yeniden yapılandırma yöntemler de tedaviye eklenmeli ( Watkins-1980) .

EGO DURUM TERAPİSİ

Ego durum terapisi, hipnoz kaynaklarında sık olarak odak noktası haline gelir. Watkins tarafından tanımlanan yöntem, bireyin içinde bir aile oluşturan ego durumları arasında ki çatışmaların çözümü için aile ve grup terapi tekniklerini kullanır. Bu metotta çatışmaların çözümlenmesi hedeflenir. Biyo-geribildirim, ve gevşeme teknikleri dahil olmak üzere, varoluşçu, destekleyici, psikanalitik, davranışçı, yönlendirici herhangi bir terapi tekniği uygulanabilir. Bu metot bir durum çatışmasında bozulmuş ego fazlarının bireysel davranışa neden olduğu inancı ile ilgilidir.

Helen ve John Watkinse göre, Ego durum terapileri ile ilgili deneyimler, değişik ego durumları ile çalışmak , anları aktive etmek ve iletişim kurmak, hastanın bölünme eğilimini azaltır. Bölünmeyi kullanan ve kayıp zaman, ruh hali sallantıda ve şaşkınlı durumlarını yaşayan hasta durumuna karşı bir farkındalık geliştirir. Bundan sonra şaşkınlık , kendine hakimiyet duygusu, yeni umut, anlama ve netlikle yer değiştirir. Ego durum terapisinde amaç, tüm ego durumlarının birleşik bir tek ego durumu halini almasında ziyade, ego durum sınırlarında artmış bir geçirgenlik, ve değişik ego durumları arasında daha iyi bir iş birliği ile oluşturulmuş iç uyum ve anlaşmadır. Bazı ego durumlarının adaptasyon yeteneği bozulmuş olabilir. Bununla beraber strateji, hastalıklı davranıştan sorumlu olsa bile her hangi bir ego durumunu elemek değildir. Bunun yerine prensip, hastalıklı davranışı değiştirmek ve egoya davranışlarında daha uyumlu olabilmesi için yardım etmektir. Önceki yayınlarda (Torem, 1987,1989) bu metodun yeme bozukluğu olan hastalarda kullanımı geniş detaylarla tarif edilmiştir. Bu metot, özellikle durum çatışması yaşayan ve çözülmüş ego durumları ile ilgili yeme bozukluğu olan hastalarda etkindir. Aynı zamanda çoğul kişilik bozukluğu olan hastalarda da kullanışlıdır (Torem 1990-1993) .

GEÇERLİLİĞİN TEST EDİLMESİ

Her hangi bir tedavi modelinin etkinliği sonuçlar temel alınarak test edilir ve tedavinin sonucu hastalığın doğal öyküsü ile karşılaştırılır. Yeme bozukluğunun doğal öyküsünü dikkate alan yetersiz veri vardır. Üç yeme bozukluğunun herhangi birine sahip hastalarda herhangi bir tedavi kullanılmadığında, bunun onların sonu olduğu bu bölümün başında hatırlatılır. Bu değişik tedavi modellerinin karşılaştırma ihtiyacını doğurur, ve yeme bozukluğunun doğal öyküsü ile karşılaştırıldığında tedavi yöntemleri daha iyi sonuçlar ürettiğinde tedavi modeli etkin olarak düşünülür. Özel bir tedavi yönteminin etkinliğini ölçmek için aşağıda ki kriterleri kullanırım:

1.    Semptomlarda düzelme:Zihinsel durum muayenesi, yeme bozukluğu kayıtları, anksiyetesi olanlar için Zunk skalası gibi testlerle ölçülebilen ve yaşantısını zora sokan semptomlarla gelen hastanın tedavi sırasında zamanla semptomlarını yoğunluğunda, sıklığında bir azalma, günlük yaşam aktivitesinde , uygun fonksiyon görebilme yeteneğinde artma izlenmeli.

2.    Davranış Değişikliği: Sağlıklı form tutma, kişiler arası ilişkilerini düzenleyebilme, sosyal yeteneklerde artma, mesleki başarı (yetişkinler için kazançlı bir iş, ergenler için akademik performansta düzelme) beklerim.

3.    Öz- saygı da düzelme: Tematik algı testi , psikiyatrik görüşme ve cümle tamamlama testlerine yansıyan pozitif kendi imaj tutarlılığı, ve hastanı duyu değişikliğini anlamayı beklerim.

4.    Vücut İmajı: Bozulmuş vücut imajı, hastanın kendi vücudunu algılaması, gerçekçi bir değerlendirmeye dönmeli. Bu zihinsel durum muayenesi kadar kişi çizme testi ve yeme bozukluğu olan hasta muayenesi (EDI) ile de anlaşılır.

İdiomotor işaretleme gibi bazı hipnoanalitik açıklayıcı tekniklerin yardımı ile de bu değerlendirmeler yapılabilir.Bu değerlendirmelerin hepsi hastayı tedavi öncesinde bile tedavi sırasında izleyen ve tamamlandığında tedaviden sonra da gören aile bireylerinden toplanacak bilgilerle de desteklenebilir. Bu hasta da ki değişimin nasıl olduğunu değerlendirmemizde yardımcı olacaktır.

REFERANSLAR

Baker, E. L. & Nash, M. R. (1987). Applications of hypnosis in the treatment of anorexianervosa. Am. J. Clin. Hypn., 29, 185-193. Barnett, E. (1981). Analytical Hypnotherapy; Principles and Practice. Kingston, Ontario:Junica. Beahrs, J. (1982). Unity and Multiplicity: Multilevel Consciousness of Self in Hypnosis,Psychiatric Disorders and Mental Health. New York: Brimner/Mazel. Bernstein, E. M. & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability and validity of adissociation scale. J, Nerv. Ment. Dis., 174, 727-735. Bernstein-Carlson, E., Putnam, F. W., Ross, C. A., Torem, M., Coons, P., Dill, D. L.,Loewenstein, R. J. & Braun, B. G. (1993). Validity of the Dissociative Experiences Scalein screening for multiple personality disorder: A multicenter study. Am. J. Psychiat., 150,1030-1036.Brown, D. P. & Fromm, E. (1986).  Hypnotherapy and Hypnoanalysis. NJ: Lawrence,Erlbaum. Hillsdale. Bruch, H. (1973). Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NewYork: Basic Books.Bruch, H. (S974). Eating disturbances in adolescence. In S. Arieti (Ed.), American Hand­book of’Psychiatry (pp. 275-286). New York: Basic Books. Bruch, H. (1978), The Golden Cage: The Anima Of Anorexia Nervosa. Cambridge, MA:Harvard University Press. Chandarana, P. & Malla, A. (1989). Bulimia and dissociative states: a case report. Can. J.Psychiat., 34, 137-139. Channon, L. D. (1981). Modification of the affect-bridge technique in weight control. Aust.J. Clin. Exp. Hypn.,9(\), 42-43.Cheek, D. P. & Le Cron, L. M. (1968). Clinical Hypnotherapy. New York: Grune & Straiten. Council, J. R. (1986): Exploring the interface of personality and health: Anorexia nervosa,bulimia and hypnotic susceptibility. Behav. Meet. Abstracts, 7, 165-168. Damlouji, N. F. & Ferguson, J. M. (1985). Three cases of post-traumatic anorexia nervosa.Am. J. Psychiat., 142, 362-363. Doyle, M. M. (1996). Practical management of eating disorders. Proc. Nutr. Soc., 54,711-719. Edelstcin, M. G. (1982). Ego-state therapy in the management of resistance. Am. J. Clin.Rypn., 25, 15-20. Erickson, M. (1985). The case of Barbie: An Ericksonian approach to the treatment ofanorexia nervosa. Transact. Anal. J., 15, 85-92 (originally published in J. K. Zeig (Ed.),1980. A Teaching Seminar with Milton H. Erickson. New York: Brunncr/Mazcl. Evans, J. (1982). Adolescent and Pre-adolescent Psychiatry. New York: Academic Press. Frederick, C. & Phillips, M. (1992). The use of hypnotic age progressions as interventionswith acute psychosomatic conditions. Am. J. Clin. l-fypn., 35, 89-98. Garner, D. M., Olmsted, M. P. & Plivy, J. (1983). Eating Disorder Inventory (EDI). Odessa,FL: Psychological Assessment Resources. Goodwin, J. (1988). Eating disorders as a response to multimodel child abuse.  Paperpresented at the Fifth International Conference on Multiple Personality and DissociativeStates. Chicago, Illinois. Goodwin, J. M. & Attias, R. (1993). Eating disorders in survivors of multimodal childhoodabuse. In R. P. Kluft & C. G. Fine (Eds), Clinical Perspectives on Multiple PersonalityDisorder (pp. 327-341). Odessa, FL: American Psychiatric Press. Griffith, R. A. (1989). Hypnobehavioral treatment for bulimia nervosa: Preliminary findings.Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 17,79-87. Gross, M. (1984). Hypnosis in the therapy of anorexia nervosa. Am. J. Clin. Hypn., 26,175-181. Gutwill, S. (1994). Eating problems in patients with multiple personality disorder. InC. Bloom, A. Giltcr, S. Gutwill, L. Kogel & L. Zaphiroponlos (Eds), Eating Problems(pp. 227-272). New York: Basic Books.Haller, E. (1992). Eating disorders: A review and update. West. J. Met/., 157, 658-662. Hammond, C. (1987). ‘The Red Balloon Technique.’ In the Newsletter of the AmericanSociety of Clinical Hypnosis, XXVIH(2):3, From the Editor’s Notebook, October. Hartland, J. (1965). The value of ego-strengthening procedures prior to direct symptomremoval under hypnosis. Am, J. Clin. Hypn., 8, 89-93. Hartland, J. (1971). Further observations on the use of ego-strengthening techniques. Am. J.Clin. Hypn., 14, 1-8. Janet, P. (1919).  Les medications psychologiques. Paris:  Felix Alcan (English edition:Psychological Healing, Vol. 2. New York, Macmillan, 1925).Janet, P. (1907). The Major Symptoms of Hysteria. London: Macmillan. Second edition,1920: (facsimile of this edition published New York, Hafncr, 1965). Kluft, R, P. (1991). Clinical presentations of Multiple Personality Disorder. Psychiat. ClinicsN. America, 14(3), 605-630.Kroger, W. & Fczler, W. (1976). Hypnosis and Behavior Modification: Imagery Condition­ing. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott. McFarlane, A. C, McFarlane, C. M. & Gilchrist, P. N. N. (1988). Post-traumatic bulimia andanorexia nervosa. Int. Eat. Disord., 7, 705-708.Mcichcnbaum, D. (1977). Cognitive-Behavior Modification. New York: Plenum Press. Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosain Context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Newey, A. B. (1986). Ego-state therapy with depression. In B. Zilbergcld, M. G. Edelstcin &D. L. Araoz (Eds), Hypnosis: Questions and Answers (pp. 197-203). New York: Norton. Pcttinati, H. M., Home, R. J. & Staats, J. M. (1982). Hypnotisability of anorexia and bulimiapatients (abstract). Int. J. Clin. Exp. Hypn., 30, 332. Pettinati, H. M., Home, R. J. & Staats, J. M. (1985). Hypnotisability in patients with anorexianervosa and bulimia. Arch. Gen. Psychiat.,42, 1014-1016. Pcttinati, H. M., Kogan, L. G., Margolis, C. et al. (1989). Hypnosis, hypnotisability, and thebulimic patient. In L. M. Hornyak & E. N. Baker (Eds), Experiential Therapies for EatingDisorders. New York: Guiiford Press. Putnam, F. W., Bernstein-Carlson, E., Ross, C. A., Anderson, G., Clark, P., Torcm, M. S.ct al. (1996). Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples. J. Nerv. Ment.Dis., 184 (11), 673-679.Ross, C. A. (1989). Multiple Personality Disorder. New York: Wiley. Sanders, S. (1986). The perceptual alteration scale: A scale measuring dissociation. Am. J.Clin. Hypn., 29, 95-102. Schwartz, R. C., Barrett, M. J. & Saba, G. (1985). Family therapy in bulimia. In D. M.Garner & P. E. Garfmkcl, P. E. (Eds), Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosaand Bulimia. New York: Guiiford Press. Spiegel, H. & Bricigcr, A. A. (1970). Manual for the Hypnotic Induction Profile. New York:Soni Medica. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. NewYork: Basic Books. Sranton, H. (1975). Ego-enhancement through positive suggestion. Aust. J. Clin. Exp. Hypn.,3,32-35. Stanton, H. (1979). Increasing internal control through hypnotic ego-enhancement. Aust. J.Clin. Exp. Hypn., 1, 219-223. Stanton, H. (1989). Ego-enhancement: A five-step approach. Am. J.  Clin. Hypn., 31,192-198. Torem, M. S. (1984). Anorexia nervosa and multiple dissociated ego states. Presented at the1st International Conference on Multiple Personality and Dissociate States. ChicagoIllinois, Sept. Torcm, M. S. (1986a). Dissociative states presenting as an eating disorder. Am. J. Clin.Hypn.,29, 137-142. Torem, M. S. (1986b). Psycho-dynamic ego-state therapy for eating disorders. New Dis.Ment. Health Serv., Fall (31), 99-107.Torem, M. S. (1987). Ego-state therapy for eating disorders. Am. J. Clin. Hypn., 30, 94-103. Torem, M. S. & Curdue, K. (1988). PTSD presenting as an eating disorder. Stress Med., 4,139-142. Torem, M. S. (1989a). Ego-state hypnotherapy for dissociative eating disorders. Hypnos, 16,52-63.Torem, M. S. (1989b). Eating disorders in MPD patients. Paper presented at the annualmeeting of the American Society of Clinical Hypnosis. Nashville, Tennessee, USA. Torcm, M. S. (1990). Covert multiple personality underlying eating disorders. Am. J.Psychother.,44,357-368. Torem, M. S. (1991). Eating disorders. In W. C. Wester & D. J. O’Grady (Eds), ClinicalHypnosis with Children (pp. 230-257). New York: Brunncr/Mazcl.Torcm, M. S. (1992). Therapeutic imagery enhanced by hypnosis. Psychiat. Med., 10, 1-12. Torcm, M. S. (1993). Eating disorders in patients with multiple personality disorder. InR. P. Kluft & C. G. Fine (Eds), Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder(pp. 343-353). Washington DC: American Psychiatric Press. Torem, M. S. (1993). Therapeutic writing as a form of ego-state therapy. Am. J. Clin. Hypn.,35, 267-276. Torem, M. S., Egtvedt, B. D. & Curdue K. I, (1995). The Eye Roll Sign and the PASDissociation Scale. Am. J. Clin. Hypn., 38, 122-125. Vandcrlindcn, J. & Vandcrcycken, W. (1988). The use of hypnotherapy in the treatment ofeating disorders. Int. Eat. Dis., 7, 673-679. Vanderlindcn, J. & Vandcreycken, W. (1990). The use of hypnosis in the treatment of bulimianervosa. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 38, 101 -111. Vanderlindcn, J., Norre, J. & Vandereyckcn, W. (1992). A Practical Guide to the Treatmentof Bulimia Nervosa (pp. 113-135). New York: Brunner/Mazel. Walch, S, L. (1976), The Red Balloon Technique of Hypnotherapy: A clinical note. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 24, 10-12. Walsh, B. T. (1997). Eating disorders. In A, Tasman, J. Kay & J. Liebcrman (Eds), Psychiatry(pp. 1202-1216). Philadelphia, PA: W. B. Saunders. Watkins, H. H. (1978). Ego-state therapy. In J. G. Watkins (Ed.) The Therapeutic Self(pp. 360-398). New York: Human Sciences Press.Watkins, H. H. (1980). The silent abreaction. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 28, 101-113. Watkins, H. H. (1984). Ego-state therapy. In R. J. Corsini (Ed.), Encyclopedia of Psychology,Vol. 1, (pp. 420-421). New York: Wiley, Watkins, J. G. & Watkins, H. H. (1981). Ego-state therapy. In R. J. Corsini (Ed.), Handbookof’Innovative Psychotherapies (pp. 252-270). New York: Wiley. Watkins, J. G. & Watkins, H. H. (1981). Ego-state therapy. In L. E. Abt & I. R. Stuart (Eds),The Newer Therapies: A Sourcebook (pp. 136-155). New York: VanNostrand Rcinhold. Yager, J. (1994). Eating disorders. In Alan Stoudemire (Ed.), Clinical Psychiatry for MedicalStudents (pp. 355-371). Philadelphia, PA: JB Lippincott. Yapko, M. D. (1984).   Trancework: An Introduction to Clinical Hypnosis. New York:Irvington Press. Yapko, M. D. (1986). Hypnotic and strategic interventions in the treatment of anorexianervosa. Am. J. Clin. Hypn., 28, 224-232.Zung, W. W. K. (1965). A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiat., 12, 63-70. Zung, W. W. K. (1971). A rating instrument for anxiety disorders. Psychosom., 12, 371-379.reporting of the personal past. In L. J. Dickstein, M. B. Riba & J. M. Oldham (Eds),American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 16 (pp. 83-108). Chicago, IL:American Psychiatric Press.Rossi, E. L. (1986). The Psychobiology of Mind Body Healing: New Concepts, of Therapeutic Hypnosis. New York: Norton. Rubin, M. (1972). Verbally suggested responses as reciprocal inhibition for anxiety. J. Behav.Ther. Exp. Psychiat., 3, 273. Sheehan, P. W. (1979). Hypnosis and processes of imagination. In E. Fromm & R. E. Shor(Eds), Hypnosis; Developments in Research and New Perspective, 2nd edn. New York:Aldine. Shor, R. E. (1969). Hypnosis and the concept of the generalized reality-orientation. In C. T.Tart (Ed.), Altered States of Consciousness. New York: Wiley. Spiegel, D. (1994). In J. A. Talbot, R. E. Hales & S. C. Yudofsky (Eds), Hypnosis. AmericanPsychiatric Press Textbook of Psychiatry, 2nd edn (pp. 1115-1142). Washington, DC:American Psychiatric Press. Sulloway, F. I. (1979). Freud, Biologist of the Mind: Beyond the Psychoanalytic Legend.London: Burnett Books. Vanderlinden, J., Norre, I & Vandereycken, W. (1992). A Practical Guide to the Treatmentof Bulimia Nervosa. New York: Brunner/Mazel. Weitzenhoffer, A. M. (1978). Hypnotism and altered states of consciousness. In A. Sugarman& R. E. Tarter (Eds), Expanding Dimensions of Consciousness. New York: Springer. Wolpe, I. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA: Stanford UniversityPress. Wolpe, J. (1973). The Practice of Behaviour Therapy, 2nd edn. New York: Pergamon

Richard P. Kluft

Temple Universitesi, PA, USA

Çeviren: Prof. Dr Mehmet Yücel Ağansoy

DİSOSİYATİF BOZUKLUKLARDA HİPNOZUN GELENEKSEL ROLLERİ

Dissosiyatif bozuklukların (DD) tedavisi için hipnoz öteden beri güçlü bir şekilde önerilen bir tedavi yöntemi olmuştur. İyi tanımlanmış hipnotik olgular ve disosiyatif bozuklukların doğal olarak ortaya çıkmış olan olgulaşmanın arasında var olan açık ilişki (bkz. Braun, 1983; Bliss 1986); disosiyatif bozuklukların ortaya çıkışının oto hipnozun irade dışı kötüye kullanımının bir sonucu oluşu (Breuer ve Freud 1955; Bliss 1986); hipnotik amaçlı görüşmelerin amnezi ve disosiyatif kimlik bozukluğunda terapötik olarak faydalı oluşu (Despine, 1840), savaşla ilişkili amnestik sendromlarda hipnozun başarılı olduğuna ait çok sayıda bildirimin olması ve hipnozun başarılı olarak kullanıldığına ilişkin disosiyatif kimlik bozukluğu olan hasta serilerinin varlığı (Kluft, 1982, 1984, 1986a, 1993a) disosiyatif bozukluğu olan hastalarda hipnozun uygulanması lehine yapılan tartışmalar arasındadır.

DSM-IV’ de (APA, 1994) DD depersonalizasyon bozukluğu, disosiyatif amnezi, disosiyatif füg, disosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) ve başka türlü sınıflandırılamayan DD içerir. Disosiyatif trans bozukluğu halihazırda başka türlü sınıflandırılamayan DD nın bir formu olarak sınıflandırılır ve daha sonraki el kitapçıklarında ayrı bir form olarak sınıflandırılabilmesi konusunda çalışılmaktadır. Bu tanı ya trans benzeri bir durumu ya da alışkın kişisel kimlik hissi yerine yeni bir kimliğin geçtiği bir tutulum durumunu içerir.

Depersonalizasyon bozukluğunda, hipnoz kişi ve hisleri arasında yeniden bağlantı kurmada bir rol oynayabilir. Disosiyatif amnezide, hipnoz hafıza kaybı olan dönemlerle alakalı hatıraları tekrar kazanmak konusunda geleneksel olarak kullanılmaktadır. Disosiyatif fügde, hipnoz unutulan ve kaçan zaman dilimlerine erişmede ve değişen kimlikle temas kurmada kullanılabilir. Disosiyatif kimlik bozukluğunda, hipnoz değişen kimliklere erişmede, değişenler arasında ilişki kurmada, amnezi dönemlerine ait hatıraları su yüzüne çıkarmada, yaşantılarla yüzleşmede ve entegrasyonu kolaylaştırmada kullanılmaktadır. Hipnoz bu grup hastaların tedavisiyle uğraşan terapistlerin çoğu tarafından kullanılır (Putnam & Lowenstein, 1993). Bununla birlikte, yakın zamanlarda hipnozun destekleyici ve kriz önlemeye yönelik görüşmelerde (Fine, 1991; Kluft, 1988a,b, 1989, 1995a), ego hali terapi uygulamalarında (Watkins & Watkins, 1997) ve daha yeni dışa vurarak rahatlama tekniklerinde (Kluft, 1988, 1990; baskıda; Fine, 1991) kullanımına ilişkin vurgular yapılmaktadır. Sözü edilen bu yöntemlerin tümü travmatik malzemenin yeniden araştırılmasına bağlı olarak eğer bir ayrışma durumu söz konusu değilse ciddi strese yatkın hastalar tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Disosiyatif trans bozukluğunda hipnoz sıklıkla oto hipnotik uygulamaların kullanımıyla patolojik trans durumlarının bölünmesini ve çözülmüş yaşantıların yeniden yapılanmasını içerir (Spegel & Spegel, 1978). Başka türlü sınıflandırılamayan DD için hipnoz farklı DD için yapılan uygulamaların özel bir varyantını teşkil eder.

DİSOSİYATİF BOZUKLUKLARDA HİPNOZUN KULLANIMINA İLİŞKİN TARTIŞMALAR

DD için hipnozun kullanımı konusunda çok sayıda tartışma bulunmaktadır. Bu kitapta yer kısıtlaması konunun kapsamlı bir şekilde tartışılmasına engel olmaktadır. İlgilenenler başka kaynaklara başvurabilirler (Kluft, 1995b,c, 1997a).

DD için hipnozun etkinliği konusundaki tartışmaların özünü; hipnozun yalancı hafıza ya da konfabülasyonların oluşumundaki rolü, bundan dolayı çocukluk travmalarıyla ilişkili hatıraların iyileştirilmesinin mümkün olamayacağının düşünülmesi ve DKB’nun kötüleşebilmesi konusundaki kaygılar oluşturmaktadır. Öte yandan, bu bozukluklarda her zaman bir travma söz konusu olmayabilir. Elde mevcut tüm verileri hesaba katan bilim adamları ve klinisyenler (Alpert, 1995a; Brown, 1995a,b; Brown, Scheflin ve Hammond, 1997; Hammond, Garver, Mutter et al., 1995; Kluft, 1984, 1995b; Nash, 1994; Schacter, 1996; Schooler, 1994; Spiegel ve Scheflin, 1994; van der Kolk, 1995; van der Kolk ve Fisler, 1995) hatıraların geri gelebileceğini ama bazı durumlar için plasebo hatıraların söz konusu olabileceğini ileri sürmektedirler.

Disosiyatif Bozukluklarla ilgili olarak çok sayıda fikir olmasına karşın konuyla ilgili yayınlanmış çalışma azdır. Ross ve Norton (1989) hipnoz kullanımının DKB’un olgusu üzerine büyük bir etkisi olmadığını gösterdiler. Disosiyatif Kişilik Bozukluğu üzerine çalışan hekimler de bir bildirgede bulunmamışlardır.

DİSOSİYATİF BOZUKLUKLARDA HİPNOZUN KULLANIMINA İLİŞKİN BUGÜNE AİT GÖZLEMLER

Her ne kadar DD olan hastaların genel olarak hipnoza yatkınlıklarının yüksek olduğu düşünülmekte ise de resmi değerlendirmeler bunun yalnızca DKB hastalarında geçerli olduğunu ileri sürmektedir (Bliss, 1984; Frischholz, Lipmman, Braun ve Sachs, 1992).

Bugünkü klinisyenler bir DD hastasıyla çalışırken hipnoz kullanımı gerekli kılan durumların bulunup bulunmadığını dikkate almalıdır. Eğer hasta legal nedenlerle klinisyenin karşısındaysa ya da hastanın bu tür bir beklentisi varsa bu durumlarda en iyisi hastayla belli bir uzlaşmaya varıncaya dek hipnozun kullanımını kısıtlamaktır.

Bazı dini gruplara ait hastalar hipnozu arzuların uyanmasına yol açan bir durum olarak görürler ve bu yolla şeytanın hastanın beyninin içine girebileceğini düşünürler. Bu tür durumların varlığında hastalar hipnoz konusunda eğitilmelidirler. Ancak yine de böyle durumlarda hipnoz uygulamasından kaçınmak daha doğru olabilir.

Acil durumlar dışında hipnoz uygulaması öncesinde hastadan hipnozun kullanımına ilişkin bilgilendirilmiş onay alınmalıdır. Bugüne dek özel bilgilendirilmiş onay formları geliştirilmişse de (Hammond ve meslektaşları., 1995; Brown, Scheflin ve Hammond, 1997), Appelbaum ve Gutheil (1992) tarafından savunulduğu gibi bilgilendirilmiş onay konusunda tartışılacak çok şey bulunmaktadır. Bilgilendirilmiş onay konusuyla ilgili konular terapi programı boyunca tekrar gündeme gelebilir; bu durumda tekrar dikkate alınmalı ve yeniden açıklanmalıdır. Bu gereklilik özellikle DKB olan hastalarla çalışırken daha önceliklidir. Çünkü bu hastalarda terapi süresi uzundur ve kimlik ve hafıza bütünlüğü parçalanmıştır. Burada önemli olan bir nokta vardır; hastanın hipnoz yoluyla iyileştirilen hafızasının ya da bu yolla elde edilen hafıza malzemesinin terapi için çok önemli olmakla birlikte bu bilgiler bir şekilde dışardan elde edilenleri teyit etmek maksadıyla kullanılmayacağı konusunda aydınlatılmalıdır. Kluft (1997b) bu konuda hastaları eğitmek amacıyla şunları söyler:

Bizler hipnozu hafızanızdaki bloğu araştırmak için kullandığımızda daha ileri düzeyde bir araştırma yapmış olacağız. Eğer bir şeyler bulabilirsek bulduğumuz bu şey daha sonrakiler için bir başlangıç noktası olacaktır. Sizin hipnotik yaşantınızın tabiatı bizim doğru olarak düşünüp ortaya attığımız kişisel yaşantıyı verecektir. Biz bu yaşantıların doğru olduğunu düşünme eğilimindeyiz ancak bu her zaman böyle olmayabilir. Biz yanılabilir ve aldanabiliriz. Hatırlayın, biz hipotezleri araştırıyoruz.

O halde, klinisyen hastanın ihtiyaçlarını ve şartlarını hesaba katarak hipnozun kullanımına ilişkin bir kar-zarar analizi yapmak durumundadır.

HİPNOZ VE TRAVMANIN ÜÇLÜ TEDAVİSİ

Disosiyasyon psikiyatrik hastalarda ve hasta olmayan toplum bireyleri arasında travmaya karşı gelişen yaygın bir tepkidir (Putnam, 1985; Spiegel, 1986, 1991). Travmaya maruz kalmış ve önemli disosiyatif manifestasyonlar gösteren hastaların çoğu, şayet bir kontrendikasyon yoksa, terapötik hipnoz uygulaması için mükemmel adaylardır.

Son yıllarda Herman (1992) travmatize hastaların tedavisi için bir üçlü yaklaşımı savundu. Bu yaklaşım temel olarak ilk kez Janet tarafından ortaya konan ve daha sonra diğer bir çokları tarafından izlenen benzer gözlemlere dayanmaktadır. Bu yaklaşıma göre terapi bir güvenlik fazıyla başlar. Bu fazda hastanın kendini güvende hissetmesi esas olup hasta rahatlatılır ve desteklenir. Böylece hasta daha güçlü hale getirilmeye çalışılır ve hazırlanmış olur. Bu fazı hatırlama ve kederlenme fazı izler. Bu fazda travmaya odaklanılır; travmanın etkisi ve doğurduğu sonuçlar değerlendirilir ve kederlenilir. Son faz olan yeniden bağlantı fazında kişinin kimliğinin yeniden entegrasyonu konuları, kişiler arası ilişkilerin yeniden inşası, sosyal rol ve sorumlulukların yeniden takınılması ve normal başa çıkma konularının yeniden tesis edilmesi konularına odaklanılır.

Güvenlik fazında hipnoz rahatlaması, anksiyetenin giderilmesi, semptom rahatlaması, egonun inşası, güvenli bir yer oluşması, etki düzenlemesi, disosiye ego durumlarına ulaşılması ve flashback ve uyku bölünmelerinin kontrolü açısından rol oynar. Hatırlama ve kederlenme fazında hipnoz amnezinin düzelmesi, abreaksi­yonların kontrolü ve ego durumlarının yeniden konfigürasyonu açısından rol oynar. Yeniden bağlantı fazında hipnoz ego durumlarının harmanlanması, daha adapte olarak başa çıkma yollarının geliştirilmesi, anksiyetenin azaltılması ve tortu karakterlerle baş edilmesini kolaylaştırır.

ÖZEL DURUMLARIN TEDAVİSİNDE HİPNOZ

DİSOSİYATİF AMNEZİ

Disosiyatif amnezi (DA) hastalarının çoğunun sıkıntılı bir çocukluk yaşantılarının olduğu bulgusu göreceli olarak yeni bir bulgu sayılabilir (Coons, 1992a,b). Vakaların % 72 si çocukluk dönemlerinde travmaya maruz kalmışlardır (Coons, 1992a,b). Oranın bu denli yüksek oluşu, neden DAnin kolayca çözülebildiğini, buna karşın diğer tür vakaların daha uzun tedavi sürelerine ihtiyaç gösterdiğini açıklayabilir. Sıklıkla çocukluğa ilişkin konulara ait savunmacılık daha kapsamlı bir amnestik dönemin araştırılmasına karşı yaygın bir direnç gelişmesine neden olur. Derin ruhla ilgili stres ve çatışma, dış kaynaklı bir travma olsun ya da olmasın, etiolojik bir rol oynar.

Terapi unutulan hafıza materyalinin basitçe geri getirilmesi olayı değildir. Her halükarda travmaya ilişkin etkilerin ve travmanın kişisel anlamlarının amneziyi artırdığı düşünülebilir. Kişinin önceki kimliğine yönelik tehditler ve etki düzeninin bozulması söz konusu olabilir. Hipnoz bu tür durumlar için destekleyici bir ortam oluşturmak ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılmalıdır. Bunun sağlanması amnestik materyalin spontan düzelmesi için çoğunlukla yeterlidir. Hipnozun anksiyeteyi gidermek için kullanımı hastanın ahenkli bir ortam oluşturması ve terapötik etkinliğin devamı açısından pozitif transferans geliştirmesi özelliğiyle mükemmel bir durum temin eder.

Hipnoz uygulamalarının sık komplikasyonlarından birisi bastırılmış materyalin geri dönüşümüne bağlı olarak ortaya çıkan panik duygusudur. Bu tür durumlar için hastadan böyle bir durumda klinisyeni uyarması söylenir.

Bu hastalarla ilgili diğer bir konu travmatik materyalin konfabulasyonudur. Hasta ya travmatik materyali tam olarak konfabüle etmiştir ya da travmatik materyalle ilgili bir takım gerçeklerin bulunmasına karşın bunlar konfabüle edilmiştir. Hipnozla konfabüle edilen materyalin su yüzüne çıkması mümkündür. Fakat aynı zamanda konfabüle travmanın çalışılmasıyla bile bir iyilik halinin elde edilmesi mümkün olabilir.

Geleneksel olarak klinisyenler düzeltilen hafıza materyalinin yeniden yaşantılaşmasının yol açtığı tükenmişlik konusunda hastalara faydalı olmak için çaba harcarlar.

Kaybolmuş bir zaman periyoduna yaş geriletme yoluyla ulaşılmaya çalışılması hipnozun bu amaçla geleneksel olarak kullanım alanlarından birini oluşturur. Bununla birlikte DKB olan hastalarda hipnozun bu amaçla kullanımı beklenmeyen ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Çünkü bu esnada hangi altesle çalışıldığı önemlidir. O anki Alper kişiliğe bağlı olarak farklı sonuçların ortaya çıkması beklenebilir (Kluft, 1986b). Bu açıdan Watkins’in (1971) “Affekt Köprü Tekniği” oldukça faydalıdır. Burada bir dizi disforik etkiler araştırılır ve kaybedilmiş materyalin hangileriyle ilişkili olduğu ortaya konulur. Kendi pratiğimde bu teknikleri kullanmadan önce araştırmayı yapma konusunda izin almak için ideomotor sinyalleşme kullanılır. Sıklıkla bana sınırlı araştırma için izin verilir. Bu sınırlar içinde kaldığımda ileri araştırmalar için de izin verilir. Amnezi ortadan kaldırıldığında hastanın olmasını beklediği şeyler konusunda projektif bir izlenim elde edebilmek için sıklıkla screen tekniği kullanmak faydalıdır. Unutulmuş olan bilginin yakalanmasına tepki verdiğinde ne hissettiğini gözlemlemesini hastadan isterim. Şayet dekompansasyon ve kendi kendini yaralamaya yönelik bir fantezi gelişirse ısrarcı olmam ve bir ileri aşama olarak hazırlama çalışmasına geçerim.

Bu tür hipnotik araştırmalarda kullandığım favori sorgu “Orada her ne varsa” dır. Bununla birlikte kimi zaman hastalar o denli pasif ya da güçlük içinde olurlar ki bu durumlarda açık uçlu bir biçimi takip etmek oldukça güç olabilir.

Materyal hatırlanıp düzeldiğinde aynı şekilde belgelemek faydalıdır. Çünkü trans dışında hasta amnestik kalmaya devam edebilir; ihtiyari amnezi en emniyetli alternatiftir. Hassas ve büyük çaplı durumlarla-örneğin aile içi kötüye kullanım durumları- başa çıkarken sıklıkla seansı kaydederim.

Amnezik materyal düzeldikçe ve spontan olarak ortaya çıktıkça hipnoz, acı verici materyalin titre edilmesi, bu materyalin belirli ve uygun bir sıraya sokulması, hastanın egosunun kuvvetlendirilmesi ve dissosiye olmuş materyalin entegre edilmesi amacıyla kullanılır. 1970 li yıllarda bazı fraksiyone ab reaksiyon teknikleri geliştirmiştim. Yakın zamanda bu teknikleri tanımladım (Kluft, 1988a, 1990, baskıda; aynı zamanda bkz. Fine, 1991). Hipnotik metaforlar geliştirilebilir ve hastanın yaşantılaşması için kullanılabilir. Travma iki parçada düşünülebilir: birisinde disforik etkilerden fiziksel ağrı dissosiye olabilir (Braun’un BASK modelinde (1988) etkiden sansasyon) ve diğerinde DKB ve başka türlü adlandırılmayan DD vakalarında olduğu gibi, kimliklerin biri diğerinden izole olabilir (Fine, 1991; Kluft, 1988a, 1990, baskıda). Bu yöntemler gerileme ve redisosiyasyon ihtimalini en aza indiren yöntemlerdir.

DİSOSİYATİF FÜG

DF hastalarındaki hipnotik yaklaşımlar DA hastalarındaki gibidir. Bununla birlikte, değişken kişiliklerin de bir arada olduğu vakalarda DKB hastalarındaki teknikler uygulanabilir. Burada önemli olan bir konu şudur: füglerle birlikte olan amnezi peryodlarının düzelmesi DKB olan hastalardaki amnezinin ve DA’deki amnezinin düzelmesinden daha az belirgindir.

İkincil kimliği olan hastalarla çalışırken hipnoanalitik tekniklerle hastanın dinamiklerini araştırabilme fırsatı doğar. Kısıtlı sayıda da olsa bu tür durumlarla ilgili deneyimlerime göre birincil kimliği hızlı bir şekilde restore etmek yerine acele etmeden hastanın anksiyetesini gidermek ve spontan remisyonun ortaya çıkmasını beklemek daha uygundur. Gördüğüm iki vakada değişken kimliğe erişmeyi başaramamıştım. Spontan bir entegrasyon olup olmadığından ya da benim çabalarımla bir düzelme sağlandığından emin olamadım.

Birincil kimliğe erişimin sağlanmasının ardından hipnoz hafızadaki kaçırılan peryodların düzeltilmesi için kullanılabilir. Fügler sıklıkla derin ruhlailişkin çatışmayla bir arada olduğundan hastanın psikodinamiklerini hipnoterapi yoluyla araştırılması ve egonun inşası gibi tekniklerin kullanılması önerilir.

Füglere ilişkin modern kaynak kısıtlıdır ve hipnozun kullanımına ilişkin çok az sistematik ve anekdotsal bilgi bulunmaktadır.

DİSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU

DKB’nun tedavisi konuya ilişkin kaynakların ana konusunu oluşturur. kaynakların çoğunda hipnoza bir atıfta bulunulmuştur. Yazar tarafından (Kluft, 1992a,b) ve daha yakın zamanda Phillips ve Frederick (1995) tarafından hipnotik yaklaşımlar çok sayıda makaleye dayanarak özetlenmiştir. DKB kimlik, bilinç ve hafıza ile ilgili değişiklik ve bozuklukları içerir. İdeal olarak tedavi farklı şahsi kimlikleri entegre ederek bütünleşmiş bir kimlik duygusuna erişmesi konusunda hastaya yardımcı olmayı esas almalıdır. Bunun yanısıra, “burada ve şimdi” ilkesi bağlamında daha net bir kimlik geliştirerek amnezi peryodlarının çözümlemelidir.

DKB için yukarıda tanımlanan üçlü model daha kompleks modeller arasında kaynaklarda daha fazla öne çıkmaktadır. Mesela Kluft (1991) tarafından öne sürülen model dokuz evre tanımlar: (a) terapinin tesis etme, (b) hazırlayıcı görüşmeler, (c) hikaye alma ve haritalama, (d) travmanın metabolizması, (e) entegrasyona doğru hareket, (f) entegrasyon/çözme, (g) yeni baş etme yeteneklerin öğrenilmesi, (h) kazanımların şekillendirilmesi ve (i) izleme. Herman’ın (1992) güvenirlik evresi ise şunları içerir: (a), (b), (c); (d) nin hatırlanması ve matemi ve (e) den (i) ye kadar olan evreleri ihata eden yeniden bağlanma.

Bir hasta a dan c ye kadar olan evrelere erişemediğinde travmaya ilişkin sistematik süreçte diğer aşamalara geçmemelidir. Travmatik materyale ulaşılmasının ardından ilerlemenin uygun olmadığı hastalarda hazırlık aşaması için yıllarca beklemek gerekebilir. Buna ilişkin kararlar konusunda bir yönerge de bulunmaktadır (Kluft, 1997c).

Hipnoterapötik görüşmelerin çoğunluğunu Tablo 13.1 de yer almaktadır.

Tablo 13.1. DKB da hipnotik olarak kolaylaştırılmış teknikler

1    Alterlere erişme

2    Alter substitüsyonları

3    Rekonfigürasyonlar

4    İdeomotor sorgulama

5    Sığınma provizyonu

6    Yoğunlaşmış afektin by-pass edilmesi ya da azaltılması

7    Slow-leak teknikleri

8    Azaltma abreaksiyonları

9    Fraksiyone abreaksiyonlar

10  Kolaylaştırıcı abreaksiyonlar

11  Öyküsel veri elde edilmesi

12  Zaman hissi değişimleri

13  Uzaklaştırıcı manevralar

14  Kolaylaştırıcı entegrasyonlar

15  Alterlerin geçici birleştirilmesi

16  Entegrasyon ritüelleri

17  Yeniden kontrol protokolleri

18  Semptom rahatlatma ve değiştirme

19  Otohipnoz öğretimi

20  Baskılayıcı ölçümler

21  Trans

22  Relaps önlenmesi

Bu tekniklerin çoğunun sabitlenmesini sağlamaya yönelik olduğunu ve masif gerileme olmaksızın abreaktif olarak çalışmanın mümkün olduğunu belirtmek önemlidir. Modern pratikler alterlerin bir araya getirilmesinden elde edilecek kazanımları ve bunların etkileriyle ilişkili semptom ve davranışlardaki rahatlamayı temel alarak alterlere ulaşılmasına ilişkindir. Buna karşın tehlikeli veya rahatsız edici semptom araştırma dışında travmatik materyal ile daha az ilişkilidir.

Alterlere ulaşmak çok önemlidir. Çünkü ek alterler çoğunlukla klinisyen tarafından bilinmeyebilir. Bir altere ulaşıldığında diğer bir alterle yer değiştirme istenebilir. Hasta bir alterin varlığıyla kaotik ve zihni o alterlerin duygularıyla empoze olmuş olabilir. Alterlerle yeniden bir konfigürasyon oluşturmak acı veren etkiyi uzaklaştırmak bakımından önemlidir ve geçişler arasında uyunması dekompansasyonu önlemede etkilidir.

Alterleri birbirleriyle konuşabilme durumuna getirmek disosiyatif bari yerleri kırmak konusunda bir fırsat verir ve daha az gerilime yol açar. Bu durum entegrasyon sürecinin daha az tehdit edici olması anlamına gelir ve Fine’nin (1991) bilişsel yaklaşımıyla örtüşür.

Tüm bunlara karşın, DKB olan hastaların tedavisinde hipnozun faydalılığını basit bir şekilde tartışmak zordur.

DEPRESONALİZASYON BOZUKLUĞU

Depersonalizasyon son derece yaygın bir psikiyatrik belirtidir. Bu nedenle öncelikli olarak hastada var olanın depersonalizasyon bozukluğu mu yoksa yalnızca bir belirti mi olduğunun belirlenmesi çok önemlidir. Depersonalizasyon bozukluğunun tedavisine ilişkin kaynak bilgisi daha ziyade anektodal bildirimlere dayanmaktadır. Kluft (1987) iki kategorili bir yaklaşım önermiştir. Bunlardan birincisi hipnoza yatkınlığı yüksek olan hastalarda olduğu gibi disosiyatif yönelimli durumda olanlar, diğeri ise kişiyi duyguları ve bedenini bir arada tutan bağlantıdan ayrı tutan obsesif ve diğer savunma düzeneklerinin işin içinde olduğu durumda olanlardır. Bunlardan ikincisi hipnoza yatkınlığı geniş bir aralık içinde olup esasında iyi hipnotik olmayan denekleri içerir. İlk grupta direk hipnotik görüşmeler, ikinci grupta ise hipnoanalitik ve Ericksonian stratejiler daha önceliklidir.

Hipnoza yatkınlıkları yüksek olan hastalarda tek bir seansla bile semptomlar ortadan kalkabilir. Kişiye oto hipnozla semptomlarını gidermesi öğretilebilir. Örneğin bir bayan hastada depersonalizasyon deneyimi sırasında hipnotik rahatlama semptomlarını gidermesi öğretilmişti. Kişi ve kendisi arasında var olan bağlantının yeniden sağlanması öğretilebilir.

DİSOSİYATİF TRANS BOZUKLUĞU

Bu tanı kategorisi hem bilinçteki geçici belirgin değişmeleri hem de kimlik kaybını içeren bir kategoridir. Sıklıkla travma ve aşırı stresle ilişkilidir. Kontrendikasyonu yoksa hipnoz oldukça başarılıdır. Otohipnoz egsersizileri öğretilir. Spontan transa girerken ya da çıkarken gerilimi nasıl azaltabileceği hastaya öğretilir. Bu dış kaynaklı kontrol yerine iç kaynaklı kontrol hissinin kazanılmasını sağlar. Hasta kontrol ve gücünün arttığını gördükçe spontan ya da tetiklenmiş trans durumlarına karşı daha güçlü bir kontrol duygusu taşır.

Trans ya da tutulum durumu geçici olduğunda tetikleyici etkenlerle mücadele etmek kültürel etkenlere daha fazla bağımlı tekniklerin uygulanması önemlidir. Tekrarlayıcı ya da süreğen olduğunda ise DKB’nda kullanılan tekniklerin kullanılması uygundur.

SONUÇ

Hipnoz DD olan hastalarda belirgin derecede faydalı bir yöntemdir. Bununla birlikte kontrendikasyonlar dikkate alınmalıdır. Gelişen olumsuzluklara rağmen, özellikle anılardaki haberlerin güvenilirliği konusunda, bunlar disosiyatif bozukluklarda tedaviyi hızlandırır.

REFERANSLAR

Allison, R. B. (1974). A new treatment approach for multiple personalities. Am. J. Clin. Hypn., 17, 15-32.Alpert, J. L. (Ed.) (I995a). Sexual Abuse Recalled: Treating Trauma in the Era of the Recovered Memory Debate. Northvale, NJ: Aronson. Alpert, J. L. (1995b). Criteria: Signposts toward the sexual abuse hypothesis. In J. L. Alpert (Ed.), Sexual Abuse Recalled: Treating Trauma in the Era of the Recovered Memory Debate (pp. 363-396). Northvale, NJ: Aronson. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association. Appelbaum, P. S. & Guthcil, T. G. (1992). Clinical Handbook of Psychiatry and the Law, 2nd edn. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Bliss, E. L. (1984). Spontaneous self-hypnosis in multiple personality disorder. Psychiat. Clinics N. America, 7, 135-148. Bliss, E. L. (1986). Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis. New York: Oxford University Press.Boon, S. & Draijer, N. (1993). Multiple Personality Disorder in the Netherlands. Amster­dam: Swets and Zeitlinger. Braun, B. G. (1983). Psychophysiologic phenomena in multiple personality and hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 26, 124-137.Braun, B. G. (1988). The BASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model of dissocia­tion. Dissociation, 1(1), 4-23. reuer, J.  &  Freud,  S.  (1955).  Studies on hysteria.  In  The Standard Edition of the Psychological Works of Sigmund Freud,   Vol. 2, ed. and trans. J.  Strachey. London: Hogarth. (Original work published 1893-1895.) Brown, D. (1995a). Pseudomcmorics, the standard of science, and the standard of care in trauma treatment. Am. J. Clin. Hypn., 37, 1-24. Brown, D. (1995b). Sources of suggestion and their applicability to psychotherapy. In J. L. Alpert (Ed.), Sexual Abuse Recalled:  Treating Trauma in the Era of the Recovered Memory Debate (pp. 61-100). Northvale, NJ: Aronson. Brown, D., Schcflin, A. & Hammond, D. C. (1997). Memory, Trauma Treatment and the Law. New York: Norton.Coons, P. M. (1992a). Psychogcnic amnesia: A clinical investigation of 25 cases. Dissocia­tion, 5, 73-79. Coons, P. M. (1992b). Dissociative disorder not otherwise specified: A clinical investigation of 50 cases with suggestion for typology and treatment. Dissociation, 5, 187-195. Coons, P. M. (1994). Confirmation of childhood abuse in childhood and adolescent cases of multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. J. Nerv. Ment.Dis., 182,461-464. Coons, P. M. & Milstcin, V (1986). Psychoscxual disturbances in multiple personality: Characteristics, etiology, and treatment. J. Clin. Psychiat., 47, 106-110. Despinc, A., Sr (1840). De I’emploi du magnetisms animal et des eaux minerales dans le tfaitement des maladies nerveitses, suivi d’une observation tres curieiise de gnerison clenevropathie. Paris: Germcr, Bailliere. Pagan, J. & McMahon, P. P. (1984). Incipient multiple personality in children: Four cases. J.Nerv. Ment. D/s., 172, 26-36. Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiat. Clinics N. America, 14, 661-676. Frischholz, E. J., Lipman, L. S., Braun, B. G. & Sachs, R. G. (1992). Psychopathology, hypnotizability, and dissociation. Am. J. Psychiat,, 149, 1521-1525. Hammond, D. C., Garver, R. B., Mutter, C. B., Crasilneck, H. B., Frischholz, E., Gravitz, M. A., Hibler, N. S., Olson, J., Scheflin, A., Spiegel, H. & Wester, W. (1995). Clinical Hypnosis and Memory: Guidelines for Clinicians and for Forensic Hypnosis. Chicago:American Society of Clinical Hypnosis Press.Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.Hornstcin,   N.   L.   &   Putnam,   F.   W.   (1992).   Clinical  phenomenology  of child  and adolescent multiple personality disorder. J. Am. Acad.  Child Adolesc.  Psychiat., 31, 1055-1077. Janet, P. (1965). The Major Symptoms of Hysteria. New York: Hafncr. (Original work published in 1907). Kluft, R.  P.  (1982).  Varieties of hypnotic  interventions in the treatment of multiple personality disorder. Am. J, Clin. Hypn., 24, 230-240. Kluft, R. P. (1984). Treatment of multiple personality disorder. Psychiat. Clinics N. America, 7,9-29. Kluft, R. P. (1986a). Personality unification in multiple personality disorder: A follow-up study. In B. G. Braun (Ed.), Treatment of Multiple Personality Disorder, (pp. 29-60). Washington DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (1986b). Preliminary observations on age regression in multiple personality disorder patients before and after integration. Am. J. Clin. Hypn., 28, 147-156. Kluft, R. P. (1987). Dissociative disorders. In I A. Talbott, R. E, Hales & S. C. Yudofsky (Eds), American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry (pp. 557-586). Washington DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (J988a). On treating the older patient with multiple personality disorder: ‘Race against time’ or ‘make haste slowly.’ Am. J. Clin. Hypn., 30, 257-266. Kluft, R. P. (1988b). Autohypnotic resolution of an incipient relapse in an integrated multiplepersonality disorder patient: A clinical note. Am. J. Clin. Hypn.,31, 91-96. Kluft, R. P. (1989). Playing for time: Temporizing techniques in the treatment of multiple personality disorder. Am. J. Clin. Hypn., 32, 90-98. Kluft,  R.  P.  (1990).  An abreactivc technique; A vigorous abreaction technique;  The fractionated abreaction technique; The slow leak technique. In D. C. Hammond (Ed.), Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors (pp. 526-530). New York: W. W. Norton. Kluft, R. P. (1991). Multiple personality disorder. In A. Tasman & S. M. Goldfinger (Eds), American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. /O, (pp. 161-188). Washington DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (1992a). Hypnosis with multiple personality disorder. Am. J. Prevent. Psychiat. Neurol.,3, 19-27. Kluft, R. P. (I992b). The use of hypnosis with dissociative disorders. Psychiat. Med., 10, 31 -46.  Kluft, R. P. (1993a). Treatment of dissociative disorder patients: An overview of discoveries, successes, and failures. Dissociation, 6, 87-101. Kluft, R. P. (1993b). Clinical approaches to the integration of the personalities. In R. P.Kluft & C. G.  Fine (Eds),  Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder,(pp, 101-133). Washington, DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (1995a). New emphases in the use of hypnosis in the treatment of multiple personality disorder. In G. D. Burrows & R. Stanley (Eds), Contemporary International Hypnosis, (pp. 69-80). Chichcster, UK: Wiley. Kluft,  R.   P.   (1995b).  The  confirmation and  disconfirmation of memories  of abuse in dissociative identity disorder patients: A naturalistic clinical study. Dissociation, 8, 253-258. Kluft, R. P (1995c). Current controversies surrounding multiple personality disorder. In L. Cohen, J. Bcrzoff & M. Elin (Eds), Dissociative Identity Disorder, (pp. 347-377). Northvale, NJ: Aronson. Kluft, R. P. (1996). Treating the traumatic memories of patients with dissociative identity disorder. Am. J. Psychiat., 153, 103-110, Festschrift Supplement.Kluft, R. P. (1997a). The argument for the reality of the delayed recall of trauma. In P. S. Appelbaum, L. Uychara, & M. Elin (Eds), Trauma and Memory: Clinical and Legal Issues, (pp. 25-57). New York: Oxford University Press.Kluft, R. P. (1997b). Overview of the treatment of patients alleging that they have suffered ritualized or sadistic abuse. In G. A. Fraser (Ed.), The Dilemma of Ritual Abuse: Cautions and Guides for Therapists, (pp. 31-63). Washington DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (1997c). On the treatment of traumatic memories of DID patients: Always? Never? Sometimes? Now? Later? Dissociation, 10, 80-90. Kluft, R. P. (in press). The management of abrcactions. In J. Turkus & B. Cohen (Eds), Dissociative Identity Disorder: Continuum of Care (in press). Northvale NJ: Aronson. Knudsen, II,, Haselrud, J., Boc, T., Draijcr, N. & Boon, S. (1995). Prevalence of dissociative disorders in a Norwegian general psychiatric department (inpaticnts and daycare). In 0. van dcr Hart, S. Boon & N. Draijer (Eds), Proceedings of the Fifth Annual Spring Meeting of the International Society for the Study of Dissociation, (p. 79). Amsterdam: Interna­tional Society of Dissociation. Nash, M. R. (1994). Memory distortion and sexual trauma: The problem of false negatives and false positives. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 42, 346-362. Ornc, M. T. (1979). The use and misuse of hypnosis in court. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 27, 311-341. Phillips, M. & Frederick, C. (1995). Healing the Divided Self: Clinical and Ei’icksonian Hypnotherapy of Post-traumatic and Dissociative Conditions. New York: W. W. Norton. Putnam, F. W. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple Personality, (pp. 37-67). Washington DC: American Psychiatric Press. Putnam, F. W. & Loewcnstcin, R. J. (1993). Treatment of multiple personality disorder: A survey of current practices. Am. J. Psychiat., 150, 1048-1052. Ross, C. A.  (1991).  Epidemiology of multiple personality  disorder and  dissociation. Psychiat. Clin. N. America, 14, 503-518. Ross, C. A. & Norton, G. R. (1989). Effects of hypnosis on features of multiple personality disorder. Am. J. Clin. Hypn., 32, 99-106. Ross, C. A., Norton, G. R, & Fraser, G. A. (1989). Evidence against the iatrogcnesis of multiple personality disorder. Dissociation, 2, 61-65. Saxe, G. N., van der Kolk, B., Berkowtiz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G. & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. Am. J. Psychiat., 150, 1037-1042.Schactcr, D. L. (1996). Searching for Memory. New York: Basic Books. Schooler, J. W. (1994). Seeking the core; The issues and evidence surrounding recovered accounts of sexual trauma. Conscious. Cogn., 3,452-469. Spanos, N. P., Wcckes, J. R. & Bcrtrand, L. D. (1985). Multiple personality: A social psychological perspective. J. Abnorm. Psycho!., 94, 362-376. Spanos, N. P., Weekes, J. R., Mcnary, E. & Bcrtrand, L. D. (1986). Hypnotic interview and age regression procedures in the clicitation of multiple personality symptoms: A simula­tion study. Psychiat., 49,298-311.Spiegel, D. (1986). Dissociating damage. Am. J, Clin. Hypn., 29,123-131. Spiegel, D. (1991). Dissociation and trauma. In A. Tasman & S. M. Goldfinger (Eds), American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 10 (pp. 261-276). Washington DC: American Psychiatric Press. Spiegel, D. & Schcflin, A. W. (1994). Dissociated or fabricated: Psychiatric aspects of repressed memory in criminal and civil cases. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 42,411-432. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment. New York: Basic Books, van dcr Kolk, B. A. (1995). The body, memory , and the psychobiology of trauma. In J. L. Alpert (Ed.), Sexual Abuse Recalled: Treating Trauma in the Era of the Recovered Memory Debate, (pp. 29-60). Northvale, NJ: Aronson.van dcr Kolk, B. A. & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study../ Traum. Stress, 8, 505-525. Watkins, J. G. (197!). The affect bridge: A hypnoanalytic technique. International J. Clin Exp.Hypn.,l9,2\-27.Watkins, J. G. & Watkins, H. H. (1997). Ego States: Theory and Therapy. New York: Norton. Williams, L. M. (1994). Recall of childhood trauma: A prospective study of women’s memories of sexual abuse. J. Consult. Clin.Psychot.,61t 1167-1176.

JOAN MURRAY-JOBSIS

İnsan Kaynakları Danışmanlığı, Chapel Hill, NC, USA

Çeviren: Uzm. Psk. Müge Akdağ

TARİHSEL SÜREÇ

İLK EVRE:CİDDİ PSİKOLOJİK SORUNLARI OLAN HASTALARDA HİPNOZUN KULLANIMINA KÖTÜMSER BAKIŞKişilik bozuklukları ve psikotik rahatsızlıkların tedavisinde klinik hipnoz uygulamaları bugünkü yerini 1800’lü yılların ortalarından bu yana birbirini izleyen safhalardan oluşan bir gelişim sürecinden geçerek almıştır. Psikotik bir hastada hipnozun başarılı olduğuna dair ilk rapor, 1838 yılında Esquirol tarafından bildirilmiştir. Esquirol hazırladığı bu raporda, 1813 ve 1816 yıllarında Abbe Faria ile birlikte ruhsal rahatsızlıklarda manyetizmanın etkisi üzerine yaptıkları deneylerden bahsetmektedir. Raporda belirtildiği üzere, bilinci bozulmuş akıl hastası ya da belli bir konu hakkında saplantısı olan onbir kadın üzerinde yapılan deneylerde, bu kadınlardan sadece bir tanesi manyetik etkiye tepkide bulunmuştur (Lavoie& Sabourin, 1980).

Daha sonraları ise, Lahey’li hekim Andries Hoek, 1868 yılında yayınladığı bir araştırmada, 1851 yılında psikotik bir hastayı hipnozla başarılı bir şekilde tedavi ettiğini bildirmiştir (Van der Hart& Van der Velden, 1987). Hoek’in yaptığı bu açıklamayı takiben, Fransız psikiyatrist Auguste Voisin de psikotik hastalarda kaydedilen olumlu klinik çalışmaları rapor etmiştir. Voisin raporunda hezeyanlı psikotik hastalarla yaptığı çalışmalardan bahsederken bu tür hastalarda hipnozun kullanımının tedavi edici etkisine dair aşırı taraftar bir yaklaşım sergilemektedir. Voisin aynı zamanda psikotiklerin %10’unun hipnoz edilebileceğine dair bir tahminde bulunmuştur.Bununla birlikte; Esquirol, Hoek ve Voisin’ın az çok ümit verici raporlarını izleyen muhtelif klinik raporlar, hipnoz ve ağır ruhsal sorunlara ilişkin farklı ve birbiriyle tutarlı olmayan sonuçlara işaret etmektedir. Pitres (1891), psikotiklerle yaptığı klinik incelemelerden yola çıkarak histerik olmayan hezeyanlara sahip kişilerde “telkine dayalı terapi”nin genellikle işe yaramadığı sonucuna varmıştır. Terrien’in (1902) kendi incelemelerinden çıkardığı sonuç ise, hipnozun genel olarak ağır ruhsal rahatsızlıkların tedavisinde faydalı olmadığı şeklindedir. Tuckey (1902) de ağır ruhsal rahatsızlıkların tedavisinde hipnozun başarılı olmasının oldukça zayıf bir ihtimal olduğunu belirtmiştir. Gilles de la Tourette (1889) ise, Pitres’in görüşüne kısmen katılarak, hipnozun sadece hezeyanlı histerikler ve manik hastalarda başarılı sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Grasset (1916) hipnozun histerik psikotiklerde (-ki hipnotize edilebilirlerse) bir miktar iyileşme sağladığını belirtmekle birlikte, dikkat sorunu yaşayan psikotiklerde veya “gerçek psikoz” (true psychosis) vakalarında faydalı olmadığı görüşündedir. Genel olarak, 1800’lerin sonu ve 1900’lerin başında, hipnozun başarılı ve yararlı olduğuna ilişkin bazı bireysel vaka çalışmalarından söz edilmesine karşın klinisyenlerin çoğu, psikotiklerde hipnozun kullanılması ve bu hastaların hipnoz edilebilirliğine ilişkin oldukça kötümser bir yaklaşım sergilemiştir (Lavoie &Sabourin, 1980).

Bu kötümser yaklaşıma bir itiraz Wetterstrand (1902)’dan gelmiş, içinde bulunduğu döneme göre sıra dışı sayılabilecek bir kavrayış ve önsezi ile ciddi ruhsal rahatsızlıkları olan hastalarda hipnozu kullanırken karşılaşılan belli başlı zorlukları dile getirmiştir. Bu zorluklardan biri söz konusu hastaların hipnozu kabul etmesini sağlamak, diğeri ise yeterli bir zaman periyodu boyunca onların dikkat ve işbirliğini devam ettirebilmektir. Wetterstrand, dikkat ve işbirliği faktörlerine bağlı olarak, psikozun belli safhalarında hipnozun uygulanabilir ve faydalı olabileceği sonucuna varmıştır. Hatta daha da ileri giderek psikotik hastalarda hipnozun başarılı olabilmesi için hastanın öznel dünyasına ulaşmanın zorunlu olduğunu ileri sürmüştür. Wetterstrand, aynı zamanda hipnozun psikotik hastalarda hallüsinasyon ve tacize uğrama fikirlerini de kapsayan çeşitli semptomlar üzerinde etkili olduğu bazı başarılı klinik uygulamalardan bahsetmektedir.

Diğer taraftan; Copeland ve Kitching’in (1937) ağır ruhsal sorunlar nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların teşhis ve tedavi sürecinde hipnozun kullanıldığı bir çalışma hakkında verdikleri raporla kötümser ses yeniden yükselmeye başlamış ve adı geçen klinisyenler, bir şekilde dolaylı bir mantık yürüterek “gerçek psikotikler”in hipnotize edilemeyeceğine karar vermişlerdir. Copeland ve Kitching bu durumu şöyle ifade etmektedir: “Eğer hipnoz istidadı gelişseydi, teşhislerimizi iptal etmek zorunda kalırdık.”1

Psikotik hastalarda hipnozu kullanmanın zorluklarından söz eden klinik raporlar 1900’lü yılların ortalarına kadar varlığını sürdürmüştür (Schilder&Kauders, 1926. 1956; Kraines,1941; London, 1947). Buna karşın, söz konusu raporları veren klinisyenler aynı zamanda psikotik hastalarda hipnozla çalışmanın sınırlı ve özel alanlarda başarılı olduğunu daha sıklıkla vurgulamaya başlamıştır. Schilder ve Kauders, hastalığın başlangıcında nevrozun klinik tablosunu sergileyen şizofreni vakalarının hipnozla müdahale karşısında uysal olduklarından bahsederken, London, paranoyak bir duruma hipnotik bir müdahale uygulamakla klinik açıdan önemli malzemelerin açığa çıktığını dile getirmektedir.

GEÇİŞ EVRESİ: CİDDİ PSİKOLOJİK SORUNLARI OLAN HASTALARDA HİPNOZUN KULLANIMINA DAHA İYİMSER BİR YAKLAŞIM

Psikotik hastalarda hipnozun gücünün anlaşılması 1945 yılında Lewis Wolberg’in Johan R. adlı bir hastasının hipnoanalizi üzerine yazdığı kitabı yayınlamasıyla başlamıştır. Hebefrenik, şizofreni teşhisi ile bir hastanenin kronik hastaların kaldığı koğuşuna yatırılan Johan R. ile Wolberg’in bir terapi ilişkisine başlangıç yapması bir yıldan fazla zamanını almıştır. Terapiye geleneksel psikanalitik tekniklerle başlayan Wolberg, hasta psikanalitik tekniklerden serbest çağrışım yapmada zorluk yaşayınca, hipnozu denemeye karar vermiş, ancak ilk hipnoz girişimleri başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bununla birlikte rüya yorumları terapinin sonuna doğru hastanın hipnozdan yararlanmasına ve neticede hipnoanalitik tedavinin olumlu bir şekilde sonuçlanmasına olanak sağlamıştır. Sonuç olarak Johan R., akıl hastalığına dair görünürde bir belirtiye rastlanmadığından taburcu edilmiş, tedavi sonrası yapılan Rorschach testi sonucunda da anksiyetenin, nevrotik veya psikotik eğilimlerin varlığını destekler bir anı elde edilememiştir. Wolberg’in 16 yıl sonra yaptığı izleme çalışması Johan R.’nin bağımsız ve üretken bir yaşam sürdürdüğünü göstermiştir.

Wolberg’in dönüm noktası niteliği taşıyan kitabını takiben, hipnozun psikotik hastalarda klinik açıdan gücünü anlamamızı sağlayan bir diğer büyük adım ise, Margarette Bowers’ın çalışmaları olmuştur. Bowers (Bowers, Berkowitz& Brecher, 1954) ciddi düzeyde ruhsal sorunları olan hastalarda hipnozun kullanılması fikrini, tek bir bireysel vakadan ağır akıl hastalıkları grubunun geneline yaymıştır. Bowers 1954 yılında 10’u psikotik olmak üzere, ağır hastalardan oluşan bir dizi hasta grubu ile yaptığı olumlu hipnoterapi çalışması üzerine bir rapor yayınlamıştır. Daha sonraki yayınlarında; 30 kronik, hastaneye yatması gerekmeyen bir dizi şizofrenle yaptığı hipnoz çalışmalarını özetlemiş ve genel bir grup olarak şizofren hastalarda hipnoz uygulamalarının sonuçlarını dile getirmiştir (Bowers, Berkowitz& Brecher, 1954; Bowers, 1961; Bowers, Brecher-Marer& Polatin, 1961; Bowers, 1964). Bowers aynı zamanda çoğul kişilik bozukluğu gösteren hastalarla yaptığı ilk hipnoz uygulamalarından elde ettiği olumlu klinik sonuçlardan da bahsetmektedir (Bowers& Brecher, 1955; Bowers, Brecher-Marer ve meslektaşları, 1971). O, yaptığı çalışmalardan yola çıkarak psikozun bir savunma olduğu sonucuna varmıştır. Bowers’a göre, terapistin görevi, sağlıklı benliğin psikotik hastanın dışarıya sergilediği savunmacı dış görünüm üzerindeki kaybolan hakimiyetini yeniden ele geçirmesine yardımcı olmaktır. Bowers, ‘sağlıklı benlikle bağlantıya geçme ve hakimiyetini yeniden kurma sürecinde terapiste yardımcı olma bakımından hipnozun güçlü bir araç olduğunu düşünmektedir.

1900’lü yılların ortalarında, Wolberg ve Bowers’ın öncülük edici ve yol gösterici bu çalışmalarını takiben kaynaklarda, ciddi düzeyde ruhsal sorunları olan hastalarda hipnozdan yararlanılan ardı arkası kesilmez bir klinik çalışma akınından söz edilmektedir. Scmidhofer (1952) psikotik mücadelede kıdemli hasta gruplarında gevşeme ve telkin aracılığıyla semptomlardan kurtulmanın söz konusu olduğunu dile getirmiştir. Danis (1961) ise, kendi şizofreni hastalarından bazılarının süregelen terapilerini devam ettirme ve bu sürece dayanabilmelerine yardımcı olmak üzere hipnozdan yararlanabildiklerinden bahsetmektedir. Stauffacher (1958) de paranoyak şizofren bir erkek hastanın hipnozla başarılı bir şekilde tedavi edildiğini tasvir etmiştir. Hastanın bastırılmış materyali açığa çıkarmasına yardımcı olmak için hipnozdan yararlanılmış, hasta geri gelen bu geçmiş yaşantılara ait malzemeden sağladığı iç görüden faydalanarak tam bir iyileşme haline ulaşabilmiştir .

Daha sonra 1959 yılında, Gill ve Brenman kendi çalışmalarındaki şizofreni hastalarının çoğunun görünürde hipnoza boyun eğmezken, bazı şizofrenlerin paradoksal bir biçimde hipnoza son derece olumlu yanıt verdiğinden söz etmektedir. Gill ve Brenman özellikle hastane personelinin çoğu tarafından ‘ümitsiz bir psikotik gözüyle bakılan ağır düzeyde şizofren bir kıza’ yapılan başarılı hipnotik müdahaleden söz etmektedir. Gill ve Brenman’ın bildirdiğine göre bu ağır derecede psikotik hastada gözlenen olumlu tepki ve klinik anlamda iyileşme, şüphe götürmez bir biçimde açık ve etkileyicidir.

Abrams (1963) da hastanede yatan ‘şizofrenik reaksiyon, ayırt edilmeyen kronik tip’ tanısı almış bir kadın hasta ile yapılan hipnoterapi çalışması ile ilgili açıklamada bulunmuştur. Hastanın semptomları halüsinasyon ve hezeyanları içermektedir. Daha önceki tedavi süreci esnasında hasta bir dizi tedavi yöntemi olan psikoterapi, elektrokonvülsif terapi ve ilaç tedavilerinden hiçbirine yanıt vermemiştir. Terapi sürecine hipnozun girmesiyle beraber, hastanın tedaviye karşı direncinde bir azalma olmuş ve böylelikle daha önceden kolayca erişilemeyen travmatik malzemeyi gündeme getirmesine imkan sağlamıştır. Sonuç olarak, tüm semptomlar yok edilmiş ve hasta kendisine hastanenin dışında bağımsız bir yaşam tahsis edebilmiştir.

Illovsky (1962) ise 80 kronik şizofrenle yaptığı grup terapisi çalışmasında hipnozdan yararlanmış ve elde ettiği ilginç sonuçları bildirmiştir. Bu hastalar ortalama 6 ile 8 yıldır hastanede yatmaktadır. Hastalarla büyük gruplar halinde görüşülmüş (bazen aynı anda 100-150 hasta), gevşeme ve egoyu yapılandırmak için telkinler verilmiştir. Hipnotik müdahaleye ek olarak hastalar trankilizanlarla tedavi edilmektedir. Hipnotik tedavi gruplarındaki hastaların iyileşme oranının hipnozla tedavi edilmeyen hastalarınkine kıyasla daha yüksek olduğu görülmüştür.

Bunun yanı sıra; Milton Erickson (1964, 1965), hipnozda dolaylı tekniklerin kullanımına ilişkin ünlü çalışmasını geliştirip yayınlarken, bir yandan da psikotik hastalarla yaptığı hipnoz çalışmalarına dair iki klinik rapor hazırlamıştır. Erickson 1964 yılında görsel ve işitsel halüsinasyonlardan yakınan 24 yaşındaki paranoyak şizofren bir kadında hipnotik müdahalenin başarılı olduğundan söz etmektedir. Erickson, hastanın direncinden istifade ederek ve dolaylı indüksiyon tekniklerini kullanarak bu son derece dirençli hastayı hipnozda tutabilmiştir. Sonrasında hasta, hipnozu terapi müdahalesi süreci için olumlu bir kaynak olarak kabul edebilmiştir. Erickson (1965) ikinci vaka raporunda, 25 yaşındaki psikotik bir erkek hasta ile yaptığı çalışmayı anlatmaktadır. Hastanın belli başlı semptomları karışıklık ve sözcük salatasından oluşmaktadır. Hastayı ilişki içinde ve nihayetinde terapide tutmak için dolaylı hipnoz teknikleri kullanılmıştır.

1967’de Biddle ciddi düzeyde psikotik bir hasta ile yapılan başarılı bir hipnoz çalışmasından bahseder. Hasta psikotik atak olduğu sırada ilk yetişkinlik dönemini seyreden bekar bir kadındır. Bu hasta, zihin bulanıklığı, hallüsinasyon, saldırgan davranış ve pisliği ile oynama, elleri ve dizleri üzerinde emekleme ve elbiselerini çıkarma gibi genel anlamda uygunsuz davranışlardan oluşan semptomlarla hastaneye yatırılmıştır. Hasta ile yapılan hipnoterapi çalışması uykuda gördüğü ve hipnoz altında telkinle oluşturulan rüyaların incelenmesi üzerine odaklanmıştır. Tedaviden 15 ay sonra Biddle hastanın hastaneden ayrılıp bir işe girerek ve evlenerek kendi yaşamının sorumluluğunu başarılı bir şekilde yeniden üstlenebildiğini belirtmiştir.

Guze (1967) ise şizofrenlerde hipnozdan yararlanabilmek için rehber terapi prensipleri formüle etmiştir. Guze, hipnozun hastanın hallüsinasyon, hezeyan ve düşünce bozuklukları gibi semptomlarının açığa çıkarılması ve daha sonra bunlara yeniden bir yön verilmesinde yararlı olduğunu görmüştür. O, hastanın imajinasyonuna (hayallerine, kuruntularına) sağlıklı bir yöne doğru rehberlik etmenin mümkün olabildiğince erken yapılmasının gerektiğini vurgulamıştır. Bununla birlikte Guze, hastanın tedavi sürecinde sadece üstesinden gelebileceği bir hızla yol almasının gerekliliği üzerinde de önemle durmuştur. Guze aynı zamanda hipnozun hastanın gizli psikotik yaşantısı ile bağlantıya geçmesinde terapiste yardım ettiğini ve bu şekilde terapistin, hastanın hem psikotik yaşantısının gerçekliğini kabul etmesine hem de onu daha sağlıklı bir yaşantı ve gerçekliğe dönüştürmeye başlamasına yardımcı olabildiğini düşünmektedir.

Worpell (1973), halüsinasyonları olan şizofren bir kadında hipnozun başarılı bir şekilde kullanıldığını anlatan bir rapor yayınlamıştır. Worpell’in belirttiğine göre, yapılan hipnoterapi uygulaması hastanın görünüşünde ve davranışlarında olumlu bir değişime yol açmıştır. Ayrıca halüsinasyonlarında da dikkate değer bir azalma olmuştur. Worpell, bu vakada uygun ilaç tedavisinin de önemli bir olduğundan söz etmiştir.

Zeig (1974) de paranoyak şizofrenlerle yaptığı çalışmasında, standart bir şekle bağlı kalmayan hipnotize etme tekniklerinden yararlandığını bildirmiştir. Şöyle der: “Hipnoza daha resmi bir başlangıç yaptığımda, psikotik hastalarla daha resmi indüksiyon tekniklerini kullandığımda görünüşe göre korkularını ve dirençlerini yavaş yavaş yatıştırmadığımdan dolayı az başarıya ulaştım.” Bu yüzden Zeig, metafor ve kelime oyunlarını kullandığı dolaylı gevşeme teknikleri hakkında açıklamada bulunmuştur. Bu dolaylı tekniklerin, paranoyak şizofren hastaların duydukları ‘sesleri’ kontrol altına almalarına veya yok etmelerine yardımcı olduğunu söylemektedir.

Scagnelli (1974, 1975, 1976, 1977) ise şizofrenler ve kişilik bozukluğu olan hastaların psikoterapi sürecine, hipnozun entegre edilmesi üzerine bir dizi çalışma yayınlamıştır. 1974 yılında yayınladığı bir makalede Scagnelli, akut şizofren bir erkek hasta ile gerçekleştirdiği başarılı bir klinik çalışmadan söz etmektedir. Hasta akut şizo-etkili bozukluk teşhisi ile iki kez hastaneye yatırılmıştır. Bu hasta birbiri ardı sıra açığa çıkan tehdit ve büyüklük hezeyanları sergilemektedir. Tehdit altında olduğuna ilişkin fikirleri içeren hezeyanlar, ölmek üzere olduğu ya da bir hayvana dönüşeceğine dair korkular etrafında dönmektedir. Büyüklük hezeyanları ise diğer hastaları iyileştirmekle görevlendirildiği hissi ile kendini göstermektedir. Bu hastanın anksiyete yüklü yetersizlik duyguları ile yüzleşmesine yardımcı olmak için hipnozdan yararlanılmıştır. Hipnoz yardımı ile hasta geçmiş yaşam deneyimlerine ulaşabilmiş ve onları yeniden çerçeveleyerek daha olumlu bir kendilik değeri algısı oluşturabilmiştir. Kullanılan özel hipnoz teknikleri şunlardır: Anksiyeteyi azaltmak için gevşeme egzersizleri, iç görü çalışması için hipnotik rüyalar, daha pozitif bir benlik kavramının gelişmesi için duyguları değiştirmeye yönelik hipnoz altında imaj dönüştürme çalışmaları ve hipnoz altında egoyu güçlendirici mesajlar verme. Hipnoterapinin yedinci ayında hasta artık hezeyanlı düşünce biçimlerinden kurtularak, yarım günlük bir işte çalışabilmiştir.

Bu bireysel vaka çalışmasını takiben Scagnelli (1975, 1976) ağır ruhsal sorunları olan çeşitli hastalarla yaptığı terapi çalışmalarını anlatan iki özet çalışma yayınlamıştır. 1976’daki çalışma, dört şizofren ve dört sınır kişilik hasta ile yapılan özel hipnoz çalışmasını anlatmaktadır. Şizofren hastalardan üçü ağır düzeyde rahatsız olup birkaç kez hastaneye yatırılmıştır. Sınır kişilik hastalardan üçü ise , 3 gün ile 3 ay arasında değişen periyotlarda hastaneye kaldırılmıştır. Sınır kişilik hastaların hepsi hipnozla tanışmadan önce birkaç yıldır terapi almıştır. Bu hasta grubu ile hipnozun kullanımında rastlanması olası özel problemler şöyle sıralanmıştır: kontrolü kaybetme korkusu, yakınlaşma korkusu, kendiyle ilgili olumsuz fikirlerden vazgeçmekten korkmak. Bu korkularla başa çıkmada izlenen yöntemler detaylı olarak anlatılmış, buna ek olarak psikotik ve sınır kişilik hastalarda başarıyla uygulanabilen özel hipnoz teknikleri ana hatlarıyla belirtilmiştir. Anksiyeteyi azaltmaya yönelik tekniklerin bu hasta gurubunda genel olarak uygulanabilir olduğu görülmüştür. Böylece hastadan hastaya değişen bireysel ihtiyaçlara göre değişiklik yapıldığı takdirde diğer hipnoz tekniklerinin de uygulanabileceği sonucuna varılmıştır. Raporda egoyu yapılandırma, iç görüyü sağlamak için serbest çağrışım, rüya üretimi ve analizi ve imaj değişimi yaratma teknikleri tanıtılmış ve detaylı bir biçimde anlatılmıştır. Scagnelli ayrıca bu raporunda ağır düzeyde ruhsal sorunu olan hastalarla gelecekte yapılacak hipnoterapi çalışmalarında ebeveyn ilişkilerini yeniden değerlendirmenin ve kendini ifade etme eğitiminin onları gelecekte de ağır rahatsızlıkları olan hastalarda hipnoterapi kullanımına yönelttiğini ileri sürmüştür.

Daha sonra 1977 yılında Scagnelli, şizofren kişilik bozukluğu gösteren bir hastanın hipnoterapi sürecini bir vaka inceleme çalışması olarak yayınlamıştır. Bu hasta ile hipnozu kullanmadığı normal terapi çalışmasında, ne zaman iç görü kazanmaya yönelik bir girişim olsa hasta yoğun anksiyete ile geri çekilme ve yetersizlik eğilimi göstermiştir. Bununla birlikte hipnoz, rüya üretimi ve analizi yöntemindeki potansiyel gücü ile terapi sürecine dahil edildiği zaman hasta, anksiyetesi azaldığı ve eskiye oranla daha az yetersizlik duygusu yaşadığı için terapide verimli bir şekilde çalışabilmiştir. Hipnotik rüya çalışmasında hasta kimlik karmaşası, belirsizlik veya birleşerek diğerinde yok olma kastrasyon ve ölüm temalarına ilişkin yoğun kaygılarının üstesinden gelebilmiştir. Diğer taraftan; hayal kurma sürecinde ‘yaratıcı kontrol’ tekniği ve oto hipnoz, hipnoz süreci esnasında hastaya kontrolünü yitirmediği hissini vermede ve bir psikotiğinkine benzeyen malzemeleriyle aşırı yüklenmeden başa çıkmasını sağlamada gerekli etkenler olarak görülmektedir. Hastanın kendi ifadesine göre, hipnoz sürecinde imgeleme, sembolleştirme ve metaforlar tek başına kelimelerle anlatamadığı şeyleri anlatmasına başka bir deyişle etkileşim kurmasına izin vermiştir.

1970’li yılların sonlarına doğru, kişilik bozukluğu gösteren hastalar ve psikotiklerle yapılan başarılı çalışmaları içeren vaka raporları yayınlanmaya devam etmiştir. 1977 yılında Berwick ve Douglas tarafından yayınlanan bir vaka raporunda iki paranoyak şizofren kadınla yapılan başarılı hipnoz uygulaması anlatılmaktadır. Kadınlardan biri eski kocasının ‘Şeytan’ olduğuna ve düşüncelerini yönettiğine inanmaktadır. Diğeri ise başına kötü şeyler gelsin diye kendisine “kara büyü” yapıldığına inanmaktadır. Her iki vakada da , geleneksel bir hipnoz tekniği olan gözü bir noktaya odaklama yöntemi kullanılmıştır. Daha sonra terapistler hastaların hezeyan sistemine girerek, onlara dış güçleri alt etmek üzere kendi güçlerinde artış olduğu şeklinde telkin vermiştir. Her iki hasta da olumlu tepki göstermiş, iç görü girişimi olmamakla birlikte, -hasta için artık- gittikçe yersiz ve gereksiz olmaya başladığı için hezeyan sistemleri ortadan kalkmıştır.

Sexton ve Maddox (1979) da psikotik olarak çöküş durumda olan üç kadın hasta ile yaptıkları hipnoz çalışmasını rapor haline getirmiştir. Hastalar karmaşık ve hezeyanlı düşünce kalıpları, kataleptik davranış, intihar etme fikri gibi semptomlar göstermektedir. Bu vakalarda resmi indüksiyon tekniklerinden hiç biri kullanılmamıştır. Bununla birlikte hastalar, problemlerine (Tanrı’ya ya da sevilen ve ölmüş birine dair) gelecekte çözüm yaratmak amacıyla zaman içinde ileriye doğru (daha ileri bir yaşa giderek) yönlendirilmişlerdir. Yazarlar, hastaların üçünde de egonun yeniden işlevini yerine getirmeye başladığını ve psikotik semptomlarda azalma olduğunu bildirmişlerdir.

ENTEGRASYON EVRESİ: HİPNOZUN KABULÜ VE TEORİ İLE TEKNİĞİN (UYGULAMANIN) BÜTÜN­LEŞMESİ

1980’li yıllarda, hem psikotik, hem de kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan başarılı hipnoz uygulamalarını anlatan klinik vaka raporları çoğalmaya devam etmiştir. Ayrıca, bu klinik vaka raporlarına ek olarak, kaynaklarda söz konusu hastalarla çalışırken kullanılabilecek yeni hipnoz tekniklerinden ve bu tekniklerin kabul edilmiş psikoloji teorileri ve kavramsal hipnoz modelleri ile bütünleştirilmesinden bahsedilmeye başlamıştır (Baker, 1981; 198a, b; Brown, 1985; Brown& Fromm, 1986; Copeland, 1986; Fromm, 1984; Murray-Jobsis, 1984, 1985, 1986, 1988, 1989, 1991 b, 1992, 1993, 1995, 1996; Scagnelli, 1980; Scagnelli-Jobsis, 1982; Vas, 1990; Zindel, 1992,1996).

1980 yılında, Scagnelli transın hem hasta hem de terapist tarafından kullanılması üzerine bir rapor yazmıştır. Scagnelli raporunda psikotik ve kişilik bozukluğu olan her iki hasta grubu ile yaptığı çalışmalardan özet hikayeler aktarmış ve bu hastaların egolarını güçlendirmek ve bilişsel ve duygusal kaynaklarını bütünleştirmek üzere hipnozdan sıklıkla istifade ettiklerinden bahsetmiştir. Scagnelli ayrıca iç görü ve bastırılmış malzemeyi açığa çıkarma çalışmalarında bu hastaların bir hayli başarılı olduğunu da bildirmiştir. Raporda belirtildiği üzere, hipnoz çalışmasında resmi ve resmi olmayan indüksiyon tekniklerinin her ikisinin de faydalı olduğuna karar verilmiştir. Scagnelli transın hasta tarafından kullanılmasına ek olarak, ciddi ruhsal sorunları olan hastalarla çalışırken değerli bir teknik olarak terapist tarafından da kullanılmasının özellikle işe yaradığını vurgulamıştır. Yazar, terapistin oto hipnotik trans kullandığında, (hastanın trans hali ile birlikte) hastayla daha fazla empati kurabildiğini ileri sürmüştür. nBu artan empatinin, terapistin kendi bedensel, zihinsel ve duygusal durumundan yararlanarak hastanın duygularını ve deneyimlerini daha fazla anlamasını ve kabul etmesini kolaylaştırması olasıdır. Böylelikle empati düzeyindeki bu artış, terapistin hasta için ve hasta ile birlikte duyguları ve deneyimleri tanımlamasına, kelimelerle ifade etmesine ve yeniden çerçevelemesine yardımcı olabilir. Hastalarla yapılan çeşitli vaka çalışmalarından bahseden kısa hikayelerde, hasta ile kurulan empatik iletişimin ve onunla birlikte duyguları yorumlamanın terapi sürecinde ilerleme kaydetme açısından ne kadar önemli olabileceği örneklerle anlatılmıştır.

Baker 1981 yılında, nesne ilişkileri kuramına dayanarak, psikotik hastalarda hipnozun kullanımı için temel bir yapı sunmuştur. Baker, psikotik hastaların hipnoanalitik tedavisi için düşünülmüş yedi adımdan oluşan bir protokol geliştirmiştir. Baker bu protokolü psikotik durumlarla bağlantısı olan nesne ile ilişki kurma ve diğer ego fonksiyonlarındaki yetersizliklere dayandırmıştır. Yedi adımdan oluşan protokol, terapi ilişkisinde ortaya çıkan transferansın pozitif yönlerini arttırmak ve hastanın dış dünya ile kurduğu gerçek ilişkileri sürdürme kapasitesini desteklemek üzere hazırlanmıştır. Terapi sürecinde kullanılan teknikler, 23 yaşındaki paranoyak şizofren bir hastanın vaka çalışmasından örnekler verilerek anlatılmıştır. Daha sonra Fromm (1984) ve Copeland (1986), Baker’in bu çalışması üzerinde itina ile durmuş ve onu geliştirmişlerdir.

Baker da ciddi ruhsal sorunları olan hastalarla yaptığı kendi hipnoterapi çalışmalarını iki ilave makale yayınlayarak geliştirmiştir. Bu makalelerden ilkinde Baker (1983a); narsis, sınır kişilik ve psikotik hastalarla yaptığı bir çalışmasından bahsetmektedir. Bu çalışmada, Baker hastanın terapisti ile ilişki kurmasını kolaylaştırmada bir geçiş işlevi gören, hipnoz altında hayal kurma tekniğinden yararlanmıştır. Ayrıca hasta terapi ortamı dışında da kendi özerkliğinin ve kendine yeterliğinin gelişmesine yardımcı olması için hipnotik hayal kurma sürecinden yararlanabilmiştir. Bu makalede Baker, geçiş süreci olarak böyle bir hipnotik rüya çalışmasını kullandığı kişilik bozukluğu gösteren bir hastanın sürecini vaka örneği olarak anlatmıştır.

Baker (1983b), ikinci makalesinde sınır kişilik, narsis ve psikotik hastalarla yapılan hipnoterapi çalışmasında açığa çıkan direncin çeşitli yönlerini ve bu dirençle başa çıkabilmek için verdiği özel telkinleri sorgulamıştır. Makalede ayrıca mesafe koyma ihtiyacından ileri gelen direnci ve hastanın anksiyetesini azaltmak için terapistin koyduğu sınırları hastadan nasıl ayrı durduğunu örnekleyerek izah etmek için şizofren bir hastanın öyküsü kısa bir şekilde anlatılmıştır.

Ciddi ruhsal sorunları olan hastaların hipnoz çalışması için özel tekniklerin geliştirilmesi ile ilgili klinik vaka raporlarının gitgide artması ile eşzamanlı olarak bu hasta nüfuzun hipnoza girme kapasitesi ve hipnozdan yararlanabildiklerine ilişkin görüş birliği de giderek artmıştır. 1980’li yılların başında, psikotik ve kişilik bozukluğu gösteren hastaların hipnoza yatkın olduğu ve hipnozdan verimli ve güvenli bir şekilde yararlanabildikleri görüşünü destekleyen kaynakları taramaya dayalı üç makale yayınlanmıştır. Scagnelli-Jobsis tarafından 1982 yılında yayınlanan bu makalelerden birinde, söz konusu hastalarda hipnozun kullanımından bahseden klinik ve deneysel kaynakların, bu hastaların hipnoza yatkın olup aynı zamanda ondan verimli ve güvenli bir şekilde yararlanabildikleri fikrini desteklediği sonucuna varılmıştır. Aynı yıl Pettinati (1982, Pettinati, Evans, Staats& Home) yazdığı makalede ‘ağır düzeyde psikotik hastalar (özellikle şizofrenler) başarılı bir şekilde hipnoz edilebilmektedir’ diyerek benzer bir yorumda bulunmuştur. 1985 yılında Lavoie ve Elie (1978 ve 1980 yılında başlattıkları bir çalışmayı temel alarak) psikotik hastaların hipnotik kapasitelerine ilişkin Scagnelli-Jobsis ve Pettinati’nin yorumlarına katılarak, yukarıda sözü edilen makalelerden üçüncüsünü yayınlamıştır. Özellikle, elde ettikleri bir bulgudan şöyle bahsetmektedirler: ‘Şizofren hastaların hipnoza yatkınlıktan aldıkları ortalama puanlar benzer yaş grubundan normal deneklerden alınan puanlarla önemli derede benzerlik göstermektedir.’. Böylece psikotik ve kişilik bozukluğu olan hastaların potansiyel olarak hipnozdan güvenli ve verimli bir şekilde yararlanma kapasitelerinin olduğu genel olarak kabul edilmeye başlayınca, 1980’lerin başı yeni bir dönemin başlangıcı olmuştur.

1984 yılında, Murray-Jobsis hipnozun ciddi ruhsal sorunları olan hastalara uygulanabilir olduğuna dair varılan görüş birliğini özetlediği ve toplumdaki bu hasta grubunun ihtiyaç duyduğu tedavi tekniklerini ve zorunlu düzenlemeleri açıkladığı bir kitap bölümü (Wester ve Smith’in editörlüğündeki bir kitapta) yazmıştır. Söz konusu bölümde bu hasta grubuna uygulanan indüksiyon teknikleri, gruba özgü tedavi teknikleri ve özel tetkikler açıklanmış ve tartışılmıştır. Ayrıca hipnozun geleneksel tedavi tekniklerine entegre edilmesinin anahatları verilerek detaylı olarak anlatılmış, ardından ciddi ruhsal sorunları olan hastalarda bu teknikler uygulanırken yapılması gereken bazı düzenlemelere açıklık getirilmiştir. Buna ek olarak, bu hasta grubu için özel olarak geliştirilen yeni hipnoz teknikleri tanıtılmış ve bu tekniklerle ilgili açıklamalarda bulunulmuştur. Tekniklerden bazılarının kullanıldığı ve uygulamalarının gösterildiği bir vaka örneği de sunulmuştur.

Brown ve Fromm (1986) da psikotik ve sınır kişilik hastaların tedavisinde kullanılabilecek, bu hastalık grubuna özel hipnoz tekniklerinden bahsetmiştir. Brown ve Fromm’un ortaya koyduğu bu teknikler gelişim kuramına dayandırılmış, beden tasarımı ve sınırların oluşumunu, nesne ve kendilik tasarımları geliştirmeyi ve duygulanımın (duyguların) açığa çıkmasını kolaylaştırmak için tasarlanmıştır (Brown, 1985; Brown ve Fromm, 1986).

Daha sonra, 1980’lerin sonunda başlayıp 1990’lara yayılan bir zaman diliminde, Murray-Jobsis gelişimsel-psikanalitik bir çerçeveye dayanarak ciddi ruhsal sorunu olan hasta ile çalışmak için başka özel teknikler geliştirmiş, bunları yaygınlaştırmış ve bu teknikleri gelişim dönemlerine ait kayıp (eksik) yaşantıların eksikliğini gidermek ve onarmak üzere oluşturmuştur. 1976 yılında ortaya çıkan terapi teknikleri ve klinik çalışmaları temel alarak, Murray-Jobsis bağlanma ve olumlu ilişki kurma kapasitesinin gelişmesi ve pozitif bir benlik tasarımının şekillenmesi için hipnotik imgelemeyi besleyici teknikler geliştirmiş ve üzerinde özenle çalışmıştır. Ayrıca terk edilmekten ziyade hakimiyete ve yetkiye dayalı çözülme/bireyselleşme sürecini beslemek için hipnozu faydalı kılan imajinasyon teknikleri de geliştirilmiştir. Bu teknikler gelişimsel bir çerçeveye dayandırılmış olup, “iyileştirici senaryolar” yaratmanın önemine işaret etmektedir. Bu “iyileştirici senaryolar”la hastalar gelişim süreci içerisinde kaybolmuş veya zarar görmüş (yara almış) gerçek yaşam deneyimlerini onarmak üzere geçmiş yaşantılarına ilişkin pozitif imajlar yaratmaya teşvik edilmiştir (Murray-Jobsis, 1984, 1986, 1989, 1991b, 1992, 11993, 1995, 1996; Scagnelli, 1976).

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE PSİKOTİK RAHATSIZLIKLARDA KLİNİK HİPNOZ UYGULAMALARININ BUGÜNKÜ DURUMU

Günümüze değin ulaşan deneysel çalışmaların ve klinik raporların çoğunluğu, psikotik ve kişilik bozukluğu olan hastaların hipnotik kapasiteye sahip olduğunu ve bu kapasiteden verimli ve güvenli bir şekilde yaralanabildikleri doğrultusunda varılan sonucu desteklemektedir. Genel hasta nüfuzu içinde hipnozla çalışmayı reddeden bazı bireysel vakalar da olacaktır. Hastaların kendi seçimlerine bağlı olarak yaptıkları itirazların dışında ağır ruhsal sorunları olan hastada hipnozun güvenli ve yararlı olması temelde terapistin bu hasta grubu ile olumlu bir ilişki ortamı yaratma yeteneğine ve duyarlılığına bağlıdır. Ciddi düzeyde rahatsız olan hastada, hipnoz kapasitesine ve hipnozun potansiyel yararını elde etmek, hasta-terapist arasında güvenin ve olumlu bir transferans ilişkisinin geliştirilip sürdürülmesine gereksinim duyar. Buna ek olarak, nasıl ki söz konusu hastalarla yapılan psikoterapi sürecinde destekleyici bir ortamda sağlam sınırlar oluşturmak için özel becerilere ve terapinin gidişatını ayarlamak üzere özel bir duyarlılığa ihtiyaç varsa, aynı beceri ve duyarlılığa hipnoterapi ile çalışırken de gereksinim duyulur. Dolayısıyla ağır hasta gruplarında hipnozla çalışırken gerekli olan temel şart, terapistin geleneksel terapide ihtiyaç duyulan bilgi ve becerilere de sahip bulunuyor olmasıdır.

Psikotik ve kişilik bozukluğu gösteren hastaların olumlu ve destekleyici bir terapi ilişkisi çerçevesinde klinik hipnoz uygulamalarından yararlanabildiklerini kabul etsek de, gerçek terapi dünyası çok daha karmaşıktır. Bu hasta grubu ile çalışan her terapist farkındadır ki, olumlu ve yapıcı bir transferans ilişkisi geliştirmek ve sürdürmek oldukça zor ve bazen de imkansız olabilmektedir. Bu yüzden, bu hastalarla iyileştirici bir hipnoz sürecinin oluşması da (transferans ilişkisine bağlı olduğundan) aynı derece de zor ve imkansız olabilir.

Ciddi ruhsal sorunları olan hastalarla yapıcı ve pozitif bir transferans ilişkisi kurmak ve sürdürmek için hipnoz çalışması genel olarak ‘kabul ve destek’ üzerinde duracaktır. Ayrıca verilen bu destek çerçevesi içinde, terapistin sınır da koyması gerekir. Bu sınırların hasta tarafından desteğin çekilmesi ve olumlu transferansın bozulacağı şeklinde değerlendirilmesi olasılığı da artacaktır. O halde, terapistin görevi, olumlu transferans ilişkisini mümkün olduğunca kalıcı kılmaya çalışırken, aynı zamanda, koyduğu yerinde ve sağlam sınırları da korumaktır. En azından söylemesi bile zor olan bu görevin yerine getirilmesi ciddi düzeyde rahatsız bir hasta ile yapılan herhangi bir terapi çalışmasında oldukça önemlidir. Buna ek olarak, terapist patolojik bağımlılık ve çaresizliğe yol açmamak ve gelişmeye doğru yol almayı sağlamak için verdiği desteği ve bağlılık ilişkisini de ayarlayabilmelidir.

Hipnozdan faydalanmayı desteklemek üzere bu ağır hasta grubu ile olumlu ilişki-transferansın yeterli düzeyde gelişebilmesi için, hastaların ilişkide güveni ve kontrolü kaybetmeye dair korku ve endişe gibi özel sorunlarının genellikle ele alınması gerekir. Tüm yakın ilişkilerde (ve anı de hipnoz ilişkisi içinde daha fazla) kontrol kaybı ve bu kayıptan duyulan kaygı potansiyel olarak mevcuttur. Ciddi ruhsal sorunları olan hastada bu kaygılar kendini, terk edilme korkusu ya da tam zıddı bir biçimde diğerinde yok olma/onu tarafından yutulma korkusu olarak gösterme eğilimindedir (Bu sebeple bu hastaların öykülerinde ve patolojilerinde bu korkulara önemli bir yer atfedilir). Bu hasta gruplarıyla çalışırken, bu iki yönlü terk edilme ve yutulma korkusunu bazı teknikler kullanarak hafifletmeyi öğrendik ki bu teknikler şöyle sıralanabilir: Oto hipnoz, hipnozda hastanın özerkliği ve hakimiyeti üzerinde önemle durmak, fiziksel olarak ayrı ve kontrolde olduğunu hissedebilmesi için hastanın gözlerini açmasına izin vermek, diğerinin içinde karışıp kaybolmaya karşı sınırları korumak, hastanın ihtiyaç duyduğu mesafeyi oluşturmak için hipnotik imajinasyon tekniğinden yararlanmak, hipnotik transın güvenli olduğuna dair terapistin model olması.

Psikotik ve kişilik bozukluğu gösteren hastalarla yapılan bugünkü hipnoz uygulamaları genel olarak, kaynağını psikanalitik ve gelişimsel yaklaşımlardan alan bir kavramsal çerçeveye dayanmaktadır. Ağır ruhsal sorunlarda görülen semptomlar, normal gelişim basamaklarında ilerleme yolunda hastanın yetersizliklerinin tezahürü olarak değerlendirildiği zaman daha iyi anlaşılmaktadır (Baker, 1981; Baker& McColley, 1982; Bowers, 1961, 1964; Brown& Fromm, 1986; Kernberg, 1968; Kohut, 1977; Murray-Jobsis, 1984, 1990, 1991b, 1992, 1993, 1996; Scagnelli, 1976, 1980; Winnicott, 1965).

Gelişimsel model bağlamında bakıldığında, ağır hastalık semptomlarının benliğin ilk farkındalığı ve çözülme-bireyselleşme temaları etrafında dönen çatışma ve problemlerle ilintili olduğu görülebilir. Bu nedenle de, kişilik bozukluğu ve psikotik rahatsızlık semptomlarının, daha önce belirtildiği gibi, normal gelişim basamaklarında ilerlemedeki bir yetersizliğin tezahürü olduğu anlamı çıkarılabilir. Bu gelişimsel çerçeve içinde, genel olarak terapinin, özelde de hipnoterapinin görevi, gelişimsel yetersizlikleri düzeltmektir. Terapide “yeterince iyi” bir çevrenin (ilişkinin) oluşması için makul ve net sınırlar koymak suretiyle destek ve kabul ortamı yaratılır. Bu yeterince iyi olarak tanımlanan ilişki ortamı; pozitif bir bağın ve benlik kavramının oluşumuna izin vermek, ayrılmanın kabulünü kolaylaştırmak, çözümlenmemiş öfke, kaygı ve çaresizlik duygularının kabulü ve bu duygularla çalışmayı desteklemek ve olumlu özerkliğe doğru gelişimi teşvik etmek için oluşturulur. Bu nedenle, ağır sorunları olan hastalarla bugünkü hipnoz uygulamaları, hastaların sağlıklı gelişme ve ilerleme potansiyellerini geri kazanmalarını sağlamak üzere eksik yaşam deneyimlerini tamamlamak, bazı yaşantıları düzeltmek ve yeniden deneyimlemek için yapılmaktadır.

Hipnozun bu hastalarla günümüzdeki kullanımında ayrıca terapi çalışmasının hastanın iç görü ve gelişim kapasitesine göre adım adım ilerleyerek yapılması vurgulanır. Terapist hastanın ilerlemesini empati yaparak izler. Hastanın terapide ağır adımlarla ilerlemesine izin vermek, onu geçmişten gelen travmatik malzeme ve zamanı gelmeden yapılan iç görü girişimleri altında ezilmekten korur. Hasta ile terapist arasındaki bu empatik ilişki, bu hasta grubu ile gerek geleneksel gerekse hipnoterapi ile yapılacak tedavi çalışmasının başarılı olması için anı de en temel koşuldur. Bununla birlikte terapide böylesi bir duyarlı empatik yol alış, terapistin baskısı ve telkini karşısında hastanın bir şekilde daha savunmasız olması sebebiyle hipnoterapi sürecinde daha da önemlidir.

Özel hipnoz telkinlerine gelince, neredeyse tüm geleneksel psikoterapi teknikleri hipnoz kullanımına adapte edilebilir. Aşamalı gevşeme, teneffüs etmeye duyarsızlaştırma, güç ve yeterlilik kazanmak için rol provası yapma gibi davranış şekillendirme tekniklerinden hipnoz sürecinde yararlanılabilmiş, hızlı ve etkili sonuçlar elde edilmiştir. Psikotik ya da kişilik bozukluğu gösteren hastalarla yapılan hipnoz çalışmalarında psikodinamik tekniklerden de yararlanılabilir. Serbest çağrışım, rüya üretimi ve analizi ve yansıtmalı tekniklerin tümü dinamik teknikler olup hipnozdaki imgeleme doğal bir şekilde ve kolaylıkla uyum sağlayabilmiştir. Ayrıca bu hasta grubu ile daha önceki ve daha ilerideki bir yaşa gitme gibi özel bazı hipnoz teknikleri de kullanılabilir. Gerideki bir yaşa dönerek bastırılmış ve hayli travmatik bir materyali meydana çıkarırken, hastanın gelişimini empatik bir biçimde izlemek şarttır. Önemli olan bir diğer durum, travma materyalini açığa çıkarmayı hedefleyen tekniklerden yararlanırken, terapistin ortaya çıkacak yoğun duyguyla başa çıkmaya, bu duyguyu zaptetmeye, hastayı yeniden örselemekten kaçınmaya, geçmişteki travmatik yaşantıyı uygun bir şekilde yeniden deneyimleyip çerçevelemeye ve imajinasyon fazla tehdit edici bir hal aldığında imajlarda dönüşüm yaratmaya hazır olmasıdır.

Buna ek olarak, ciddi düzeyde rahatsız olan hastalarla hipnoz uygulanırken günümüzde kullanılan hipnoz tekniklerinin içinde hastaların özel gelişimsel yetersizliklerle başa çıkmalarını sağlamak üzere oluşturulmuş bazı özel teknikler de yer almaktadır. Bunlardan hipnotik imajinasyonla yeniden besleme tekniğinde hastanın ilk döneme ait bağlanma ve kendini sevme kapasitesini ortaya çıkarmak üzere anne yerine geçen terapistin ve yetişkin hastanın imajlarından yararlanılmaktadır. Terk edilmekten çok yetkinlik duygusuyla oluşan ayrılma deneyimleri vasıtasıyla ‘çocuğu’ büyütmek için hipnotik imajinasyon ve senaryolar geliştirilmiş olup bunlar günümüzde de kullanılmaktadır. Son olarak, eski travmaları yeniden deneyimlemek ve iyi yönde değiştirmek üzere geniş kapsamlı ‘iyileştirme senaryoları’ adı verilen bir teknik oluşturulmuş ve günümüzde de bu teknikten faydalanılmaktadır.

Özetle, şu anda ciddi ruhsal sorunları olan hastalara nasıl ulaşıp yardım edebileceğimize dair bir anlayışa ve hipnoterapinin alanında yararlanmak üzere güçlü bir terapi tekniği donanımına sahibiz.

NOTLAR

1. Lavoie ve diğerleri (1976, 1978) en son çalışmalarında bu dairesel akıl yürütmeden söz ederek, Copeland ve Kitching’in çalışmasının, hastalar arasında ilk kez psikoz tanısı alanlar bulunduğundan hipnoz edilebilmenin gerçekte hastalığın seyriyle bağlantılı olduğu yönünde fikir verdiği sonucuna ulaşmışlardır. Öyle ki bu hastalardan bir kısmı kolaylıkla hipnoz edilip iyileşme olasılıkları artarken bazıları da hipnoz edilemeyip daha da kötüye gitmiştir. Bu yüzden, Lavoie ve diğerleri hipnoz edilebilmenin hastalığın seyriyle ilişkili olduğu fikrini desteklerken, hipnoz yapılabiliyorsa psikoz teşhisinin yeniden gözden geçirilmesi gerektiği doğrultusundaki görüşe katılmamaktadır.

2. 1982 yılına ait bu makalede, Scagnelli-Jobsis aynı zamanda, tahminen egoları zayıf olan psikotik hastalarla hipnozun nasıl başarılı bir şekilde kullanılabildiğine dair teorik bir açıklama ve gerekçe sunmuştur. Bu açıklamayı, uyum sağlayıcı regresyonu kullandığı bir hipnoz modeline dayandırmış ve Schilder ve Kauders’in ilk çalışmalarını esas almıştır. (Schilder ve Kauders, 1926; Gill& Brenman, 1959; Lavoie et al.,1976; Fromm& Shor, 1979). Daha sonraki yıllarda Murray-Jobsis 1982’deki bu makaleyi genişletmiş, uyum sağlamaya dönük gerileme ve transferansla teorik bir hipnoz modeli geliştirmiştir. Bu model, hipnozla çalışırken, psikotik ve kişilik bozukluğu gösteren hastaların klinik anlamda ortaya koydukları beceriyi (kapasiteyi) anlamamız için bir çerçeve sunmaktadır (Murray-Jobsis, 1988,1991a).

REFERANSLAR

Abrams, S. (1963). Short-term hypnotherapy of a schizophrenic patient. Am. J. Clin. Hypn., 5, 237. Baker, E. L. (1981). An hypnotherapcutic approach to enhance object rclatedness in psychotic patients. ////. J. Clin. Exp. Hypn., 29(2), 136-147. Baker, E. L, (1983a). The use of hypnotic dreaming in the treatment of the borderline patient: Some thoughts on resistance and transitional phenomena. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 31(1), 19-27. Baker, E. L, (1983b). Resistance in hypnotherapy of primitive states: Its meaning and management. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 31(2), 82-89. Baker, E. L.  & McColley, S. (1982).  Therapeutic strategies for the aftercare of the schizophrenic: an object relations perspective. InternationalJournal of Partial Hospitalszation, 1(2), 119-129. Berwick, P. & Douglas, D. (1977). Hypnosis, exorcism, and healing: A case report. Am. J. Clin. Hypn., 31, 18-27.Biddle, W. E. (1967), Hypnosis in the Psychoses. Springfield, IL: Charles C. Thomas. Bowers, M. K. (1961). Theoretical considerations in the use of hypnosis in the treatment of schizophrenia. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 9(2), 39-46.Bowers, M. K. (1964). The use of hypnosis in the treatment of schizophrenia. Psychoanai Rev., 51(3), 116-124. Bowers, M. K., Berkowitz, B. & Brechcr, S. (1954) Hypnosis in severely dependent states. J. Clin. Exp. Hypn.,2(\),2-\2. Bowers, M. K. & Brechcr, S. (1955). The emergence of multiple personalities in the course of hypnotic investigation. J. Clin. Exp. //y/w., 3(4), 188-199. Bowers, M. K., Brcchcr-Marer, S. & Polatin, A. H. (1961). Hypnosis in the study and treatment of schizophrenia: A case report. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 9(3), 119-138. Bowers, M. K., Brechcr-Marcr, S., Newton, B, W., Piotrowski, A., Spycr, T. C., Taylor, W. S. & Watkins, J. G. (1971). Therapy of multiple personality. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 19(2), 57-65. Brown, D. P. (1985), Hypnosis as an adjunct to the psychotherapy of the severely disturbed patient: An effective development approach. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 33(4), 281 -301. Brown, D. P. & Fromm, E. (1986).  Hypnotherapy and Hypnoanalysis.  Hillsdale, NJ: Erlbaum. Copeland, C. L. &. Kitching, E. H. (1937). A case of profound dissociation of the personality. J.Ment.ScL, 83, 719-726. Copeland, D. R. (1986). The application of object relations theory to the hypnotherapy of developmental arrests: The borderline patient. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 32, 157-168. Danis, G. (1961). Methodical psychotherapy in general practice: Medical hypnosis as applied in 500 cases. Br. J. Mod. Hypn., 12,23. Erickson, M. H. (1964). An hypnotic technique for resistant patients: The patient, the technique and its rationale and field experiments. Am. J. Clin. Hypn., 7, 8-32. Erickson, M. H. (1965). The use of symptoms as an integral part of hypnotherapy. Am. J. Clin. Hypn., 8, 57-65.Esquirol, J. E. D. (1838). (Cited by Lavoie, G. & Sabourin, M. 1980.) Fromm, E. (1984).  Hypnoanalysis with particular emphasis on the borderline patient. Psychoanai. Psycho!., 1, 61-76. Fromm, E. & Shor, R. E. (Eds) (1979). Hypnosis: Developments in Research and New Perspectives. New York: Aldine. Gill, M. M. & Brenman, M. (1959). Hypnosis and Related Stales: Psychoanalytic Studies in Regression. Madison, CT: International Universities Press. Gillcs de la Tourette, G. (1889). (Cited by Lavoie G. & Sabourin, M., 1980.) Grasset, 1(1916). (Cited by Lavoie G. & Sabourin, M., 1980.)Guze, H. (1967). Toward a theory of schizophrenia and schizophrenic process: The borderline of hypnosis. In M. V Kline (Ed.), Psychodynamics and Hypnosis: New Contributions to the Practice and Theory of Hypnotherapy (pp. 146-164). Springfield, IL: Charles C. Thomas. Illowsky, J. (1962). Experience with group hypnosis on schizophrenics. ,/ Ment. Sci,, 108, 685-693. Kcrnberg, G. (1968). The treatment of patients with borderline personality organization. Int. J. Psychoanai,, 49, 600-619. Kolnit, H. (1977).  The Restoration of the Self. Madison, CT: International Universities Press. Kraines, S. H. (1941). The Therapy of Neuroses and Psychoses. Lea & Fcbiger, Philadelphia, PA.Lavoie, G. & Elie, R. (1985). The clinical relevance of hypnotizability in psychosis: With reference to thinking processes and sample variances. In D. Waxman, P. Misra, M. Gibson & M. A. Baskcr (Eds), Modern Trends in Hypnosis (pp. 41-64). New York: Plenum Press.Lavoie, G, Sabourin, M., Ally, G. & Langlois, J. (1976). Hypnotizability as a function of adaptive regression among chronic psychotic patients. Int. J. Ciin, Exp. Hypn., 24(3) 238-257. Lavoie, G., Lieberman, J., Sabourin, M. & Brisson, A. (1978). Individual and group assessment of hypnotic responsivity in coerced volunteer chronic schizophrenics. In F. H. Frankcl & H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial: Selected Papers, (pp. 109-124). New York: Plenum Press. Lavoie, G. & Sabourin, M. (1980). Hypnosis and schizophrenia: A review of experimental and clinical studies. In G. D. Burrows & I. Denncrstcin (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine (pp. 377-419). New York; Elscvier/North-Holland Biomedical. London, L. S. (1947). Hypnosis, hypno-analysis and narco-analysis. Am. J. Psychother   I 443. Murray-Jobsis, J. (1984). Hypnosis with severely disturbed patients. In W. C. Wester & A. H. Smith (Eds), Clinical Hypnosis: A Multi-disciplinary Approach (pp. 368-404). Philadel­phia: Lippincott. Murray-Jobsis, J. (1985). Exploring the schizophrenic experience with the use of hypnosis Am. J. Clin. Hypn., 28, 34-42. Murray-Jobsis, J. (1986). Hypnosis with the borderline patient. In E. Thomas Dowd & J. M. Healy (Eds), Case Studies in Hypnotherapy (pp. 254-273). New York: Guilford Press. Murray-Jobsis, J. (1988). Hypnosis as a function of adaptive regression and of transference: An integrated theoretical model. Am. J. Clin. Hypn., 30, 241-247.Murray-Jobsis, J. (1989). Clinical case studies utilizing hypnosis with borderline and psy­chotic patients. Hypnos, 16, 8-12. Murray-Jobsis, J. (1990). Rcnurturing: forming positive sense of identity and bonding. In D. C. Hammond (Ed.), Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York, W. W. Norton & Co. pp. 326-328. Murray-Jobsis, J. (199la). An exploratory study of hypnotic capacity of schizophrenic and borderline patients utilizing SHSS and HIP in a clinical setting. Am. J. Clin. Hypn., 33, 150-160. Murray-Jobsis, J. (1991b). Hypnosis with a borderline and a psychotic patient: Two clinical case studies. Paper presented at the 33rd Annual Scientific Meeting of the American Society of Clinical Hypnosis, St. Louis, MO.Murray-Jobsis, J. (1992). Hypnotherapy with severely disturbed patients: Presentation of case studies. In W. Bongartz (Ed.), Hypnosis: 175 years after Mesmer: Recent develop­ments in theory and application. Proceedings of the 5th European Congress of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine (pp. 301-307). Konstanz, Germany: Univcrsitatsvcrlag Konstanz. Murray-Jobsis, J. (1993). The borderline patient and the psychotic patient. In J. W. Rhue, S. J. Lynn & I. Kirsch, (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington DC: American Psychological Association. Murray-Jobsis, J. (1995). Hypnosis and psychotherapy in the treatment of survivors of trauma. In G. D. Burrows & Robb Stanley (Eds), Contemporary International Hypnosis. Chichester, UK: Wiicy. Murray-Jobsis, J. (1996). Hypnosis with a borderline patient. In S. J. Lynn, I. Kirsch & J. W. Rhue (Eds), Casebook of Clinical Hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Pettinati, H. M. (1982). Measuring hypnotizability in psychotic patients. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 30(4), 404-416. Pettinati, H. M., Evans, F. J, Staats, J. M. & Home, R. L. (1982). The capacity for hypnosis in clinical populations. Paper presented at the 9th International Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine, Glasgow, Scotland.Pitres, A. (1891). (Cited by Lavoie G. & Sabourin M. 1980.) Scaenelli, J. (1974). A case of hypnotherapy with an acute schizophrenic. Am. J. Clin. Hypn., 17, 60-63. Scaenelli, J. (1975). Therapy with eight schizophrenic and borderline patients: Summary of a therapy approach that employs a semi-symbiotic bond between patient and therapist. £Clin.Psychol.,3l,5l9-525. Scagnelli, J. (1976). Hypnotherapy with schizophrenic and borderline patients: Summary of therapy with eight patients. Am. J. Clin. Hypn., 19, 33-38. Scagnelli, J. (1977). Hypnotic dream therapy with a borderline schizophrenic. Am. J. Clin. //V/w.,20, 136-145. Scagnelli, J- (1980). Hypnotherapy with psychotic and borderline patients: The use of trance by patient and therapist. Am. J. din. Hypn., 22, 164-169. Scagnclli-Jobsis, J. (1982). Hypnosis with psychotic patients: A review of the literature and presentation of a theoretical framework. Am. J. Clin. Hypn., 25, 33-45. Schilder, P. & Kaudcrs, O. (1956). Lchrbuch dc hypnose. (A textbook of hypnosis) In P. Schilder (Ed.), The Nature of Hypnosis, trans G. Corvin (pp. 45-184). Madison, CT: International Universities Press. (Original work published 1926.) Schmidhofcr, E. (1952). Therapeutic relaxation. Psychiat. Quart., 26, 73. Sexton, R. & Maddox, R. (1979). Age regression and age progression in psychotic and neurotic depression. Am. J. Clin. Hypn., 22, 37-41. Stauffacher, J. C. (1958). Recovery from paranoid delusions following hypnotic uncovering of repressed episodes. J. Clin. Psycho!., 14, 328. Tcrricn (1902). (Cited by Lavoie, G. & Sabourin M. 1980.) Tuckcy, L. (1902). (Cited by Lavoie, G. & Sabourin M. 1980.) Van dcr Hart, O. and Van dcr Velden, K. (1987). The hypnotherapy of Dr Andries Hoek; uncovering hynotherapy before Janet, Breuer and Freud. Am. J. Clin. Hypn., 29, 264-271. Vas, J. (1990). Mutually projective identification as a special way of communication between the schizophrenic patient and the therapist during hypnotherapy. Paper presented at the 5th European congress of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine, Konstanz, Germany. Voisin, A. (1884). Study on hypnotism and suggestions with a mentally ill patient. Annal. Med. Psychologique, 12, 289-304. Voisin, A. (1887). On hypnotism and hypnotic suggestion in their application to the treatment of nervous and mental diseases, Rev. 1’Hypnotisme, 1, 4. Voison, A. (1897a). The Use of Hypnotic Suggestion in Certain Types of Insanity. Paris: Bailliere. Voisin, A. (1897b). Treatment of certain types of insanity and related neuroses through suggestion during hypnotic sleep. Rev. Med., 6, 3-7. Wetterstrand, O. G. (1902). Hypnotism and its Application to Practical Medicine. London: Knickerbocker. Winnicott, D. W. (1965). The Matt/rational Processes and the Facilitating Environment. Madison, CT: International Universities Press. Wolberg, L. R. (1945). Hypocwalysis. New York: Grunc & Stratton. Worpell, D. F. (1973). Hypnotherapy with a hallucinating schizophrenic. Am. J. Clin. Hypn., 16,134-137. Zeig, J. K. (1974). Hypnotherapy techniques with psychotic in-patients. Am. J. Clin. Hypn., 17, 56-59. Zindcl, P. (1992). Hypnosis in psychotherapy of schizophrenic patients and borderline patients. In W. Bongartz (Ed.), Hypnosis: 175 years after Mesmer: Recent developments in theory and application. Proceedings of the 5th European Congress of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine (pp. 309-313). Konstanz, Germany: Uni-versitatsverlag Konstanz.Zindcl, P. (1996). The Active Introjection of the Therapist as a hypnoanalytic technique for severely disturbed patients. Paper presented at the 7th European Congress of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine, Budapest, Hungary

EDİTÖRÜN NOTU

Amerika Birleşik Devletlerinde, 1990’lı yıllar “beyin çağı” olarak ilan edilmiştir. Ulusal Akıl Hastalıkları Birliği (The National Alliance of Mentall Illness-NAMI) tarafından yoğun ve başarılı bir şekilde yapılan lobi çalışmalarını takiben, Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü (The National Institute of Mental Health-NIMH) şizofreni ve bi-polar bozukluk gösteren hastalarda yaptığı araştırmalara, ‘aklın’ ön planda olduğu psikoterapilerden beyin fizyolojinin incelenmesine doğru yeniden bir yön vermiştir. Nörotransmiterler ve ilaç tedavileri alternatif olarak gelen bir slogan olmuştur.

Psikotik hastalıkların ve Eksen II’deki Kişilik Bozukluklarının teşhis edilmesi için gerekli kriterlerin standardizasyon çalışmalarındaki artış, bu hastalıkların tedavisinde uygun psikotropik ve antidepresan ilaçların seçiminde esas belirleyici olmaya başlamıştır. Hastayla 15 dakikayı kapsayan seanslar yapmak yaygın hale gelmeye başlamış ve psikofarmokologlar , psikanalistleri tedavi ekibinin lideri yerine koymuşlardır.

Buna karşın bütün klinisyenler bilmektedir ki, hastalar hala yaşamlarına anlam vermek için acı çeken ve mücadele eden insanlardır. Terapötik işbirliği bu hastalıkların tedavisinde ilaç kullanılsa da kullanılmasa da tedavinin etkili olabilmesi için vazgeçilmez bir şart (sine qua non ) olarak varlığını sürdürür. Amerikan psikiyatri kaynaklarında anlatılan bir örnek bu durumu aydınlatmaktadır.

1986’da Harvard üniversitesinde okuyan genç bir öğrenci, şizofren bir hasta olarak psikoterapi sürecindeki deneyimini ismini belirtmeden kaleme almıştır. Tekrarlayıcı bir şekilde hastaneye yatmasına ve ilaç tedavisi görmesine rağmen, terapisitine şu soruyu sormuştur: “Konuşabilir miyiz?”. Psikiyatrist konuşmuş,hastanın umudunu beslemiş, başa çıkma becerileri öğretmiş fakat tüm bunlardan daha da önemlisi dinlemiştir. Hasta makalesini şöyle bitirmiştir: “ Zayıf (kırılgan) ego tek başına zayıf kalır. İlaç tedavisi ya da yüzeysel (üstünkörü) bir destek kişinin diğer insanlar tarafından anlaşıldığını hissetmesi için tek başına aracı olamaz. Ben en büyük hediyeyi terapistimin yıllarca gerçekten bana yardım ettiğinin ve bu yardımı etmeye ve benim hayatta ulaşmak isteğim şeyi elde etmem için destek olmaya devam edeceğinin farkına vardığım gün aldım. Bu farkındalıkla, bir insan olarak yaşama kabiliyetim gelişmeye başladı. İyileştiğimi iddia etmi­yorum- Hala acı, korku ve hastalığımın getirdiği engellenmeyi yaşıyorum. Biliyorum ki önümde uzun bir yol var, fakat ben dürüst bir şekilde söyleyebilirim ki artık ümitsiz değilim.” [1]

Bu kitap bölümü, ağır düzeyde akıl hastalıklarındaki hipnoz uygulamalarında oldukça yetenekli ve deneyimli bir psikolog tarafından yazılmıştır. Bu psikolog dikkatini terapötik işbirliği kurma, egoyu güçlendirme, eğer varsa eski gelişimsel yetersizlikleri (eksiklikleri) giderme, erken dönemlerdeki travmatik deneyimleri açığa çıkarma ve bunları hastanın sağlıklı yanına entegre etme metotları üzerine verir. Son olarak, psikotik hatta ağır kişilik bozuklukları olan hastaların tedavisinde yüzyıllardır kullanılan hipnoz tekniklerini araştırıp bularak ve daha sonra bu tekniklerin ayaktan tedavi edilen hastaların terapisi içinde, günümüzdeki uygulamalarını açıklamaktadır.

Okuyucularımızı ağır ruhsal sorunları olan hastaların psikofizyoloji ve psikofarmakolojiden önemli ölçüde faydalanmalarına rağmen aynı zamanda bir birey olduklarını hatırlamaya davet ediyoruz ki bu hastalar çoğu kez unutulmuş ve bazen ihmal edilmiş ruhlarına birilerinin el uzatmasını bekliyorlar. Sarkaç ileri geri sallanmaya devam ediyor . Şizofreninin bir beyin hastalığı olduğuna ilişkin bugünkü anlayışımızın sınırlılıkları ile karşı karşıya kaldığımızda, hastalarımız bize bir kez daha soracaklar, ‘Konuşabilir miyiz?’.

C.A.L. HOOGDUIN ve KARIN ROELOFS

Nijmegen Üniversitesi, Hollanda

Çeviren: Dr. Nebahat Gülcü

GİRİŞ

Trillat (1986) Histroire de L’hyslerie’ yi “Histeri ölüdür, bu aşikardır. O tüm bilinmezliklerini mezara götürmüştür” kelimeleriyle sonlandırmıştır. Mace (1992 a, b) ile aynı fikirde olmalıyız ancak bu tamamen doğru değildir. Hastalar hala sıklıkla konversiyon histerisinin garip motor semptomlarından acı çekmektedir. Son yıllarda böyle şikayetlerde uzmanlaşmış olan psikiyatrik ayakta hasta ünitemizde tedavi edilen hastalarda şu semptomlar görülmektedir. Atak bezleri sallanması ve kollar ile bacakların her iki yanda sallanması, başın öne doğru eğildiği ve bir taraftan diğer tarafa değişen hareketle titreme atakları, vücudun bir yanında paralizi, her iki bacakta paralizi, körlük, koklama veya tat alma duyusunun kaybı, kas koordinasyonunda yetersizlik, yalancı nöbetler, el veya ayakta kramplar, gözleri açamama, her iki bacakta hissizlik, konuşamama fısıltıdan daha fazla konuşamama, yalancı spastik konuşma, yutkunamama, kollarda, bacaklarda ve kafada tremorlar, duyular ve ağrıyla ilişkili çeşitli bozukluklar. Bu hastanın psikiyatri ve psikoloji alanları dışında uzun yıllar bir nörolog veya rehabilitasyon uzmanı tarafından tedavi edildiği dikkate değerdir.

 “Histeri” ve “Konversiyon” sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. “Histeri” Yunanca rahimden gelmektedir. Eski Yunanda, çoğu tamamen değişen vücut içinde dolaşan rahmin sebep olduğu düşünülürdü (Abse 1974). Abse konuyla ilgili olarak Eflatun’a (Ö.360 MÖ) atıfta bulunur. Rahim denilen ve kadın matriksi aynı şeydir, onların içindeki hayvan, çocuk yaratma arzusundandır ve uygun zaman geçildikten uzun süre sonra meyvesiz kalmaya devam ettiğinde, nahoş ve kızgın hale gelir ve vücutta her yönde gezinmeye başlar, solunum yollarını kapatarak nefes almayı engeller, uçlara yöneldiğinde her türlü hastalığı sebep olur.’. ‘Konversiyon’ terimi orta çağ kadar eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. Kadınların “rahim boğulması” (Mace,1992 a) denilen acı çektikleri döneme ait tanımlar vardı bu sendromda duygusal bir krizi takiben değişik başka sendromların gelişme eğilimi vardır, yani “kendisini başkasına çevirebilen” bir sendrom vardır. Bunda histeriye ait yansımaların varlığını fark etmek zor değildir.

DSM-IV (APA,1994)’te konversiyon bozukluğu şu şekilde tanımlanmaktadır. ‘Konversiyon bozukluğu’ teşhisi istemli kas dokusu veya duyusal fonksiyonlara ait açıklanamayan bozukluklardan ibaret şikayetler olduğunda konulabilir. Semptomlar nörolojik veya başka fiziksel bozukluğu telkin eder. Bununla birlikte, şikayetlerin fiziksel açıklaması bulunamaz ve bu sebeple yalancı-nörolojik olarak kabul edilir. Hatta psikolojik faktörler (örneğin stres) şikayetlerin başlangıcında veya alevlenmesinde eşlik etmelidir.

Konversiyon bozukluğunun başlamasını açıklamaya yönelik teoriler tabiatında spekülatiftir. İyi deneysel araştırma yoktur ancak anlaşılan teorilerde zamanın incelenmesi ortak olan önemli bir yöndür- konversiyon semptomlarının altında yatan nosyon hayatı tehdit eden veya yıkıcı yaşamış özel olaylarla ortaya çıkmaktadır. Bunlar bir defalık felaketler veya yıllarca süren hayatı tehdit edici durumlar olabilir.

Bu kabulü destekleyen bir örnek ensest kurbanları ve savaş zamanı erkeklerde görülen konversiyon olayı ile ilgili çalışmalardır. Albach (1993) ensest kurbanları (n=97) ve bir kontrol grubunda konversiyon semptomları üzerine çalışmıştır ve ensest (n=65) grubundaki kadınlarda bu fenomenin anlamlı olarak daha sık olduğu bulunmuştur. Felç, körlük, sağırlık ve benzer sorunlar bu grupta % 26 iken , kontrol grubunda % 0 görülmüştür. Yüzdeler nispi olarak % 28 ve % 0 idi. “Histerik atakların” ki olayın kusurlu hafızada hatırlanmasını takiben tekmeleme ve çığlık atma dönemlerini kastetmekte kullanılan terimdir – yüzdesi sırasıyla % 28 ve % 3 idi. Bunlar şaşırtıcı farklardır, dolaysıyla çalışmada kullanılan metodolojiyle ilgili çok şey söylenebileceğine dikkat edilmelidir.

Farley, Woodruff & Guze (1968) da yeni doğmuş bebeği olan 100 sağlıklı annedeki konversiyon semptomlarının örneğinin yüksek olduğunu bulmuştur. Yüzdeler şu şekildedir: Felç %22, baygınlık % 5, histerik atak %4. Yazarların ensest hikayesi yönünden inceleme yapmadıklarına dikkat çekilmelidir.

Savaş zamanları dışında bu bozukluk erkeklerde nadirdir. Binswanger, 1.Dünya Savaşı askerlerinin tedavisine ait deneylerini anlattığı, savaş histerisi üzerine olan kitabında “ Bu kadar fazla erkek histerisi görmemiştik” yorumunu yapmaktadır (Binswanger 1992). Carden & Schramel (1966) konversiyon semptomları travmatik bir olayın ardından (örneğin bir bombalı saldırı) kısa süre sonra ( saatler veya günler içinde ) ortaya çıkmıştı.

Yakınlardaki bir çalışmada travma ve çözülme arasındaki ilişkiye işaret edilmektedir( Boon & Draijer, 1993; Chu & Dill, 1990; Vanderlinden, van Dyck,

Vandereycken & Vertommen, 1993; bir gözden geçirme için bkz. Spiegel, 1993). Kihlstrom gibi bilişsel kuramcılar, konversiyon bozukluğunu bir çözülme bozukluğu olarak görmekte ( Kihlstrom, 1992a) ve gerçekte ICD-1 içinde gibi ( Dünya Sağlık Teşkilatı, 1992) içinde sınıflamaktadır.

Travmatik olaylara ait hafızadaki yolun, normdan çözüldüğüne dair göstergeler vardır ( Alpert, 1995; Christianson, 1992, 1992; Le Doux, 1993; van der Kolk, 1994; van der Kolk &Fisler, 1995). Van Der Kolk çözülmenin travmatik hafızanın karakteristik bir özelliği olduğunu öne sürmektedir ( Van Der Kolk & Fisher 1995). Hipokampusun merkezi rol oynadığı “hatıra kategorileme sisteminde” aşırı stresle bozulabildiği ve sonuç olarak hatıraların parçalanmış çok az sözlü ifade ile birlikte etkili ve algısal durumlar şeklinde depolanmaktadır ( Van der Kolk, 1994). Bu bireysel duysal ve tesirli etkiler tutarlı şekilde birleştirilmekte, sonra anlamsallaştırılmakta ve böylece kesin hafızayı oluşturmaktadır. Algısal özelliklerin işlenmesi anlamlı işlemeden daha hızlıdır. Algısal özellikler, kesin bilinçsiz düzeyde yer alırken anlamsal özellikler onları desteklediği düşünüldüğünden bilinçlidir ( Kihlstrom, 1992 b).

Yukarıdakilerden travmaların,çözülme bozuklukların gelişmesinde önemli rol oynadığı sonucuna ulaşılabilir. Aynısı konversiyon bozukluğu için söylenemez çünkü, ikisi de bölünme bozukluğu olarak görülse de travmalarının oluşum etiolojilerine dair sistematik araştırma yoktur.

Öncekine örnek olarak, kliniğimizdeki göremeyen fakat tamamen mobilyalarla dolu bir odada hiçbirine çarpmadan yürüyebilen hastadır. O aynı zamanda önünde bir el kaldırıldığında kaç parmak gösterildiğini “tahmin” edebiliyordu. Parmakların olduğu yöne bakması, aklına geldiğinde 1 ve 10 arasındaki ilk figürü yüksek sesle söylemesi istendi. Doğru cevabı vermekte hiçbir zaman başarısız olmadı. “Nasıl ne olduğunu bildiği” sorulduğunda, “Siz bana açıklama yapmak zorunda olacaksınız. Ben hiçbir şey göremiyorum ve siz bana doğru cevabı nasıl verdiğimi söyleyeceksiniz” diye cevapladı. Açıktır ki burada bir algı vardı ancak çoğu hasta bunun farkına varmayabilir. (Kihlstrom, 1992,b).

Bölünme bozukluklardaki bu uyumsuzluklara dair çeşitli yayınlar Kihlstrom, Tataryn ve Hoyt (1990) ve Schacter ve Khilstrom (1989) tarafından gözden geçirilmiştir. Örneğin, Lyon (1985) rastgele kendisine sorulan bir telefon numarasını unutmakta sorun yaşayan bir hasta tanımlamaktadır. Aradığı numara annesininkiyle tersyüz olmuştu. Aynı şekilde bize doğum tarihini vermekte tüm amnezisi olan bir hastayı sorguladık. Kadın cevabı bilemedi. Daha sonra ona aklına gelen ilk tarihi söylemesini istediğimizde cevap onun doğum tarihi idi.

Yukarıdakilerden görüldüğü gibi hastanın hatırlayamadıkları veya göremedikleri şeylere ait itirazlarına rağmen bu “ hatırlanmayan” veya “örülmeyen” gerçekler veya olaylar hala onların deneyim düşünce ve davranışlarını etkilemektedir (bkz. Kihlstrom, 1992b).

KONVERSİYON BOZUKLUĞU, ÇÖZÜLME VE HİPNOTİK TRANS

 Çözülme olgusu, Kihlstrom tarafından şu şekilde açıklanmaktadır. Bilgi bilinçli olarak işlenmez, hasta bilinçli olarak bir objeyi algılamaz veya olanı hatırlamaz. Bununla birlikte, bilinçsiz olarak uyarı hastanın davranışını etkilemektedir. Bu gözlemler iki hafıza sistemi; bilinçli hafıza ve bilinçsiz hafıza sistemi olduğu görüşünü desteklemektedir (Schacter,1987) veya farkındalıkla birlikte olan veya olmayan hafıza sistemleri ( Jacoby & Dallas,1981) benzer bir ayrılma algı için öne sürülmektedir (Kihlstrom 1992 b). Bilinçsiz hafıza ve algı sürecinde Kihlstrom (1992 b) bilgi prosesleri olarak bilinçsiz duygusal ve bilişsel yaşanmakta olan deneyim, düşünce ve hareketi farkındalık olgusu dışında etkileyebildiğini söylemektedir.

Çözülme ve hipnotik trans yakın ilişkilidir. Hipnoz dikkatin özel bir yöne odaklanmasının mümkün olduğu böylece kas gevşemesi halinin kolayca sağlandığı değişmiş bir bilinç hali olarak görülmektedir. Bu prosedür esnasında kişinin ağrı, soğuk, sıcak ve diğer duysal algılarına ait deneyimleri değiştirmek mümkündür (Frankel, 1978). Bu değişmiş algı durumu değişme semptomları olan hastalarda da oluşabilir. Hasta bacaklarının felç olduğunu hissederek fiziksel sebeplerle felç olan bir hasta gibi davranabilir. Felç olduklarını görür ve hissederler. Hipnoz altında değişen hastalarda görülen böylesi bozukluklar uyarılabilir ve çok yatkın hastalarda yeniden kaybolması sağlanabilir.

Bliss’in (1984) yaptığı araştırmada değişim bozukluğu olan hastaların istisnai olarak telkine yatkın olduğu ortaya konulmuştur. Stanfort Hipnotik Yatkınlık Skalası (Form C,0-12 aralığı) 18 hastanın yatkınlığını ölçmekte kullanılmıştır. Ortalama skor 9.7±0.48 olup sigara içicilerden oluşan kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (6-6±0.37). Değişim hastalarının ortalaması telkin edilebilirlik yönünden nüfusun tepesindeki %10’da yer almaktadır. Bu, kişinin hipnoz altında iken işitsel halusinasyonlar ve negatif görsel halusinasyonlar (gerçekte orada olan şeylerin görülmemesi) görmesi için gereken telkin edilebilirlik düzeyidir. Bliss (1984) kişinin kendisinin hızla transa girebilme kabiliyetinin ( hipnoid durum) ilkel bir savunma mekanizması olarak kabul edilebileceğini öne sürmektedir. Böylece değişim semptomları kendi kendine hipnozla ortaya çıkarılabilir.

Bunun bir yansıması hayvanlar aleminde bulunmaktadır.Tehlike hayvanları tehdit ettiğinde kaçabilirler veya uygun donanıma sahipse savaşabilirler. Düşmanı çok güçlü, çok kuvvetli veya çok hızlı olduğunda ise ölüm zamanıdır. Bu durumlarda bazı hayvanların üçüncü bir seçeneği vardır.”Totstell refleksi” veya İngilizce’de daha yaygın olarak bilindiği şekilde “ölüyü oynamak”. Buna iyi bir örnek faredir, fare kedi tarafından evde sıkıştırıldığında ölmüş görünür ancak daha sonra kaçar.Bu reaksiyon bok böceği gibi böceklerde örümcekler ve balıklarda görülebilir.Balıkçılar büyük bir çipuranın yakalandıktan sonra olduğu gibi bir süre hareketsiz olarak yan şekilde yüzdüğünü ve suda ilerlemediğini görmeye çok aşinadırlar.Benzer davranışlar kuşlar, timsahlar, yılanlar,tavuklar ve Gine domuzlarında görülebilir.

“Totstell refleks”e benzer bir reaksiyon bazı hayvanlardaki ani zafiyet taklidi yapmaktır. Taylor (1986) civcivleri olan çulluğun yuvasını yırtıcı bir kuşun dikkatinden uzaklaştırmak için kanadı kırık bir kuşu taklit ettiği bir örneği belirtmektedir. Benzer koordine olmayan motor davranışlar hatta şiddet tehlikeye maruz kalan çeşitli başka hayvanlarda da görülebilir. Yakalandığında bir arı, çıldırmış gibi vızıldar, bir kuş oda içinde yakalandığında hızla kanatlarını çırpar panik içinde duvarlara ve pencerelere doğru uçar.

Hayvanlarda bu fenomen tehlike ile tetiklenen hayatta kalma mekanizmalarıdır (kıs. Hoogduin, 1988). İnsanlarda da çözülme reaksiyonu aşırı durumlarla başa çıkmanın bir yolu olarak görülmektedir.

Buraya kadar bahsedilenler şu noktalarda özetlenebilir;

•     Konversiyon semptomlarına sahip hastalar ciddi şekilde hayatı tehdit eden durumlarda kaldıklarında uzun vadede veya anlık olarak bozukluk geliştirir.

•     Konversiyon bozukluğu ve çözülmenin her ikisinin de kökeninde benzer mekanizmanın yattığının göstergeleri vardır.

•     Konversiyon semptomları hipnozla indüklenebilen durumlar veya şartları andırır.

•     Konversiyon semptomları bazen aşırı tehdit anında hayvanlarda da gözlenen davranışları andırır.

HİPNOTERAPÖTİK STRATEJİ

Van Dyck ve Hoogduin (1989) hipnotik müdahaleyi iki geniş kategoriye ayırmıştır; semptoma yönelik ve tetkike yönelik. İlki daha eski olup istenen bir şekilde semptomları etkilemek üzere yükseltilmiş telkin edilebilirlik durumu oluşturmaktan ibarettir. Tetkike yönelik yaklaşımda yeniden canlandırma veya yaş geriletme gibi semptomların muhtemel sebebini keşfetmek üzere telkinler kullanılır.

Burada tanımlanan prosedürler mümkün olduğu yerlerde her iki stratejinin kombinasyonudur. İlk olarak araştırmalar değişim semptomlarının başlangıcında bazı travmatik deneyimlerin öncülük edip etmediğini araştırmaya yönelik olarak yapıldı. Eğer öyle ise yeniden canlandırma kullanıldı. Takiben direkt ve dolaylı olarak semptomları etkileme girişiminde bulunuldu. Psikolojik travma olmadığı anlaşıldığında, yaklaşım semptomların direkt ve dolaylı etkilenmesiyle sınırlandırıldı.

Burada önerilen tedavi stratejisi şu şekildedir;

•      Semptomlar hastanın ilgilenemeyeceği kadar güçlü duygular sonucu ise duyguları ortaya çıkaranın rahatlatılmasıyla, bu yeniden yaşatılacak, semptomlarda azalmaya sebep olacak şekilde başa çıkma sağlanacaktır.

•      Herhangi bir duygunun başıboş bırakılması için hasta cesaretlendirilirken yeniden canlandırma ile resmi trans indüksiyonu.

•      Son hipnotik telkinler; Seans sonunda hastanın duygularla temas etmeye devam edebileceği örneğin gece uykuda rüya formunda post-hipnotik telkini verilir.

•      Semptomları azaltmak için direkt ve dolaylı telkinler kullanılır.

•      Ses kasetleri kullanılarak oto hipnoz çalışması

•      Durumu kurtarma: Bu tercihen bir partner veya hastanın ebeveyni varlığında yeniden canlandırmanın önemi ve ağırlığı vurgulanarak sağlanabilir.

•      Havasının önemi ve ağırlığı daha önceleri hastanın böyle duygularla baş edememesi oranıyla ilişkilendirilerek tedavi verilir.

•      Rehabilitasyon: Yılladır mevcut olan semptomlarda düzelme olduğunda, iyi fizyoterapötik rehabilitasyon ve rehberlik esastır.

•      Bozukluğun başlangıcında atfedilen stres faktörlerinin etkilenmesi

•      Hastaya yakın olmakla bozukluğun muhtemel yeniden güç kazanmasının etkilenmesi.Bu sıklıkla bozukluğun fiziksel nosyonu devam ettiğinde önemli rol oynayan partner veya ebeveynin tutumunun düzeltilmesini kapsar (Taylor 1986).

•      Yeniden canlandırmanın gerekli olduğuna dair bir gösterge bulunmadığında, bu unsur prosedür dışında tutulur. Tedavi stratejisinin geri kalanı aynı kalır.Semptomların direkt ve dolaylı olarak etkisi makul oranlama, resmi trans indüksiyon ve post hipnotik telkinler, yüz koruma rehabilitasyon ve herhangi bir muhtemel önceki veya sonuç etkilenmesi de tedavi stratejisinin bir parçası olarak kalır.

ÜÇ VAKA HİKAYESİ

Her iki bacağında flask felcinden muzdarip bir kadının yeniden canlandırma ile tedavisi;

Bayan A, hayatının kolay olmadığını düşünen 40 yaşında bir öğretmendi. Evliliğini ve ailesini ve ağır bir yük olarak görüyordu. Eşiyle ilişkisi yaklaşık 10 yıldır kötü gitmekteydi. Bu süre zarfında ameliyat olmuştu, fakat operasyondan sonra bile sırtında ağrı hissetmeye devam etmişti. Bir gün korkunç bir tartışmanın ardından kocası ondan ayrılmaya karar verdi. Çaresizlik içinde kadın onun ardından koşmaya çalıştığı sırada her iki bacağı da felç oldu ve yere yığıldı. Kocası, o akşam ona geri döndü ve ayrılık hakkında daha fazla konuşma geçmedi. Felci yine de devam etti.

Hastaneye çeşitli başvurular ve bir yıl süreyle rehabilitasyon merkezinde yatarak tedaviden fayda görmedi ve hasta tekerlekli sandalyeye mahkum oldu ve bu durumdaki insanlar için özel olarak tasarlanmış bir eve taşındı.

Yıllar geçti. Felcin başlangıcından dokuz yıl sonra, böyle hastaların hipnoz kullanımıyla sıklıkla düzeldiğini duyan bir sosyal danışman bayan A’yı tedaviye kaydettirdi.

Muayenede bacakların dizden aşağısının tamamen felçli olduğu ve dizin yukarısında yalnızca minimum hareket olduğu bulundu. Çeşitli nörolojik incelemeler hiçbir açıklama getirmedi. Konversiyon sendromu akla yatkın bir tanı olarak görünüyordu. Hastaya zaman zaman bir kişi aşırı strese maruz kaldığında yaşanan gerilim ve duyguların kendilerini vücudun bir kısmını etkileyerek gösterdiği açıklandı. Daha sonra eğer böyle duygular yeniden yaşanır ve onlarla temas edilirse normal fonksiyonunun etkilenen vücut fonksiyonu tarafından muhtemelen yeniden sağlanacağı telkin edildi.

İkinci seansta, 9 yıl öncesinde olayların aşırı duygunun yeniden yaşanması sonrasında, hasta ayaklarını bilinçli hareket ettirdi. Takip eden seansta bu yeniden oldu. Kadın ayağını geçmişi düşünürken istemli olarak hareket ettirmeye başladı. Ardından post hipnotik telkinin yardımıyla hasta trans durumunda olmadığı zaman ayağını hareket ettirdi.

Kademeli olarak zafiyetin üstesinden geldi ve yaklaşık altı ay sonra pratik olarak iyileşmişti. Sonraki altı aylık takipte durumunda hiçbir yönde bozulma olmadı ve bir saat süreyle yürüyebiliyordu.

Direkt ve Dolaylı Telkinlerle Tedavi:

Bayan B sıkılmış bir yumruğun tedavisi için sunulduğunda edildiğinde 42 yaşında idi. Onbir ay süreyle durumunda değişme olmamıştı. İlk kez 16 yıl önce ortaya çıkmıştı. Bisikletine binerken aniden muhtemelen şaka amacıyla bir kamyon sürücüsü kornasına çok gürültülü bir şekilde basmıştı. Onun reaksiyonu el tutamaklarını çok sıkıca kavramaktı ve sonuç olarak her iki elinde de kramp oluşmuştu. Ellerini el tutanaklarından gevşetebildi fakat daha sonra sol eli birkaç ay boyunca kramplı kalmaya devam etti. En son dört yıl önce oldu ve sekiz ay sürdü. Bu dönemler arasında eli tamamen normaldi. Bazen sıkılmış yumruk şeklindeki eli ani olarak gevşiyordu ve bir hipnoterapist tarafından tedavi edilmesi zorunlu idi. Bununla birlikte bizim ayaktan hasta bakılan kliniğimize gönderilmeden 11 ay öncesine kadar tedavisi tamamen başarısız olmuştu.

Hasta evli ve dört sağlıklı çocuk sahibi idi. Stres veya gerilimeye maruz kalmadığını ve özel bir sorunu olmadığını söylüyordu. Hiçbir zaman böyle bir şeyin olmadığını ve aynı şekilde bir yük altında olmadığını da belirtiyordu.

Yumruk normalde bir insanın yapacağı tipte yumruk şeklinde değil garip görünüyordu. Boğumlar ileri doğru çıkmak yerine içine çökmüştü. Koldaki kas niteliği normaldi, hatta terapistin yumruğu açma çabaları ve parmakları bir milimetre bile oynatması mümkün değildi. Bir miktar hareket vardı ancak bu sadece boğumların eklemlerinde idi. Şikayet dominant sol elde parmaklar ( baş parmak değil) ile sınırlı idi.

Yaşamındaki tek değişiklik patatesleri soyamamaktan kaynaklanıyordu. Diğer günlük ev işlerini yapabiliyordu. Tedavisinde nörolojik incelemelerde hiçbir açıklama ortaya konamadı. Ancak araştırmalar geçmişte DSM-III R tanı kriterlerine göre somatizasyon bozukluğuna uygun pek çok fiziksel şikayet olduğu bulundu.

5. seansta hastaya bir objenin –plastik köpük yumurta –değişken şekilde giderek büyüdüğü ve giderek küçüldüğü telkin edildi, böylece el açılıp bir miktar kapatılıyordu. Bir buçuk saat sonra parmak uçları pembe idi ve el gevşemiş ve açılabilmişti. Daha sonra hastaya kolu hala gevşek bir durumda iken transtan çıkması söylendi. O da bunu yaptı ve semptomlar ortadan kayboldu.

Seans elin yeniden kapanması ihtimalini tartışarak sonlandırıldı. Hastaya bu olursa sakin kalmaya çalışması ve hipnozu öğrenerek durum üzerinde kontrol kazanması gerektiği söylendi.

Altıncı seansta durumu uyarmak ve tekrar kaybetmek mümkün oldu. Hasta bunun nasıl olduğunu düşündü. Derin bir trans halinde iken sağ elini kapatması ve yavaşça açması böylece sol elini açmayı da öğrenmesi sağlandı. Bu telkinin iyi çalıştığı görüldü. Sonuçta burada taslağı verilen prosedür kullanılarak resmi hipnoz olmaksızın elini açmaya başladı.

Bir yıl takipten sonra bazı prosedürler hala kramplara sebep oluyordu, fakat yardım almaksızın yumruğunun açabiliyordu. Bu sırada gözünde yanma hissinden şikayet ediyordu. Bir göz hekimi tarafından görüldü fakat şikayeti için somatik bir sebep bulunamadı.

Yalancı-ataksi Vakasında El Levitasyonunun Geri Döndürülmesi

Bayan C, 7 yıldır ataksiden muzdarip 40 yaşında bir kuaför idi. Elleriyle koordine, amaca yönelik hareketleri yapamıyordu. Örneğin, ellerini bir araya getirmeye çalıştığında birkaç santimetre ile kaçırıyordu. Bazen hareket oldukça kontrol dışı olup, ellerini duvara ya da dolaba çarpıyordu. Yardımsız olarak yiyebiliyor ve içebiliyordu. Önceki durumuna göre tek fark yüzünü tabağa çok yakın tutmasıydı. İkinci şikayet, gövde kaslarında koordinasyon bozukluğu idi. Örneğin Bayan C ayağa kalkmaya çalıştığında her yönde sallandı ve yardımsız yürüyemedi. Baston yardımıyla yürüyebildi ancak hala sallanma hareketi devam ediyordu. Bu olmadığında düşmesine yol açtı. Şikayetler aniden ortaya çıkmıştı. Yedi yıl önce bir operasyon geçirmişti. Anestezi alma fikrinden korkmuştu çünkü bir arkadaşı anestezi aldıktan sonra uzun bir süre komada kalmıştı. Operasyon sabahı Bayan C uyandığında tamamen felçti ve operasyon iptal edilmek zorunda kalındı. Kas gücü birkaç gün içinde geri döndü fakat ataksik şikayetler tekrarlanan nörolojik araştırmalara rağmen açıklanamadan kaldı. Sonunda hasta iş hayatına uygun olmadığını ifade etti. Şikayetler 6 yıl buyunca değişmeden kaldı. Yukarıda tanımlanan şikayetlere ilaveten sağ dizinde artrit ve bunun sonucunda giderek daha az yürüyebilir hale geldi. Ataksi ve ağrı kombinasyonu hastanın tekerlekli sandalyeye mahkum olmasıyla sonuçlandı ve bu durumun artması tedaviyi yapan nöroloji uzmanının sevk etmeyi önermesine yol açtı.

Kabul prosedürü sırasında (kocası da mevcuttu), psikiyatristin durumunda düzelme için yardım edebilme ihtimali hastaya hafif derecede güven vermiş göründü. Hasta iki yıl süreyle hipnoz tedavisi altına alındı, bu sırada pek çok farklı ilaç denemesi başarısızlıkla sonuçlandı. Hasta olduğu gerçeğine boyun eğdi sadece acil durumlarda kendisini sevk eden nöroloji uzmanına başvurdu.

Tedavisinde Sacerdote tarafından tanımlanan katalepsi indüksiyonu yapıldı. Şikayetlerinin açıklaması olarak, hastaya ortada belirsiz bir durumun olduğu, bunun kaynağının nöropsikolojik, psikolojik, nörofizyolojik, ve nörokimyasal süreçlerden kaynaklandığı- oldukça belli belirsiz böylece kaba nörolojik tanı prosedürleri ile tespit edilebileceği söylendi. Tedavi hipnoz yardımı ile basitçe şikayetler üzerinde bir miktar kontrolün yeniden kazanılmasına yönelik araştırmadan ibaretti, keşif hipnoterapisi için aldığı telkinin çeşidi değil telkinin direkt kaslar üzerine çalışılan bir teknik olması önemli idi. Sağ ele Sacerdote’nin tekniği uygulandı. Birkaç dakika içinde el kataleptik hale geldi ve hasta elinin çözüldüğünü hissetti. Elin nihai analjezisinin gösterilmesi bunun nasıl bir dikkate değer durum olduğunun vurgulanmasında kullanıldı.

Tedavinin sonraki fazında hastaya çözülmüş elini dikkatli şekilde hareket ettirmesinin öğretilmesi üzerinde duruldu. İlk defada elin kendi kendine pozisyonunu çok az hareket ettirebileceği telkini verildi. Bu yapıldığında ve el hala o durumda iken, hasta sağ elini her ne kadar yavaş ve sertçe de olsa nihayetinde hareket ettirebildi.

Daha sonra kocasına elin çözülmüşlük hissinin sağlamada karısına nasıl yardımcı olabileceği, bazı ev işleriyle ilgili görevleri yapabilmesi için elini yeniden kullanmayı nasıl öğreneceğine dair tasarlanan egzersiz programı öğretildi. Bunda büyük başarı sağlandı. Dört seans sonra hasta her iki kolunu adeta bir robot gibi fakat ataksisi olmadan kullanabiliyordu.

Hastanın gövdesindeki koordinasyon bozuklukları tedavideki ikinci hedefti. Burada da Sacerdote tekniği kullanıldı. Önce hasta ayakta iken her iki kolda katalepsi hali sağlandı. Sonra hastanın ellerinden biri kalça kemiğinin önüne yerleştirildi. Sonra terapist bir elini hastanın sırtına ve diğer elini kalçasındaki elin üzerine yerleştirdi. Hastayı yavaşça ileri ve geri doğru iterek önce bir sonra diğer ele basınç uygulayarak kataleptik halin tüm vücudu kaplaması sağlandı. Sonunda hasta dengesi bozulacak kadar itildi. Hastaya ‘spontan olarak’ ayaklarını bir miktar ileriye doğru kaydırıp kaydıramayacağı soruldu. Bunu her ne kadar tembelce ve cansız şekilde olsa da yaptı. Sonuç olarak hastaya kocasının yardımıyla yapabileceği bir egzersiz programı verildi böylece hasta bu sert, robot benzeri adımlarını normal hareketlerin yapabilecek kadar ilerletebildi.

Altı seans sonra, Bayan C ataksisi olmadan onbeş dakika yürüyebildi. Hala yorgunluktan şikayet ediyordu, fakat tekerlekli sandalye önce bir defalığına sonra tamamen tavan arasına konuldu. Üç yıllık takipte hala şikayeti yoktu (Hoogduin &van de Kraan, 1987).

SONUÇ

Hipnozu içeren klinik tedaviler motor konversiyon bozukluğu olan hastalarda istenen sonuçlar alınması imkanını sağlar görünmesine rağmen bazı noktalara dikkat edilmelidir.

Konversiyon semptomları olan hastanın gerçekten fiziksel bir durumdan muzdarip olma ihtimalinin hatırda tutulması önemlidir. ‘Konversiyon Bozukluğu’ tanısı sadece somatik ve nörolojik incelemelerde şikayetlere bir açıklama getirilemediğinde düşünülmeli ve bu vakada olduğu gibi yanı sıra oluşan değişiklikler konusunda uyanık olmaya devam edilmelidir. Eğer herhangi bir şüphe varsa, daima ileri nörolojik muayene istenmelidir. Hasta sadece böyle temkinli olmayı takdir edecektir.

Konversiyon bozukluğu tanısı alan hastalardan %26-60’ında sonradan şiddetli (nörolojik) bir hastalık teşhis edilmiştir (Weintraub, 1983). İki hastada bu üzücü bir tablo oluşturdu. İlkinde 40 yaşında, karnında şişkinlik hissi olan bir kadın bunu çok teatral bir tarzda ifade etmişti. Aynı zamanda sırtında biraz ağrısı ve bacaklarında nahoş hisler olduğunu da söylüyordu. Tekrarlanan (aynı zamanda klinik) nörolojik araştırmalar şikayetlere bir açıklama getiremedi. Birkaç ay sonra hasta nöroloji kliniğinden taburcu edildikten sonra belkemiği ile ilgili kord ince zarında tümörle yeniden hastaneye başvurdu.

İkinci hasta yine çok teatral bir tarzda, uygun şekilde konuşamadığını, bunu göstermeye çalıştığını söyledi ve semptomlarının fiziksel olduğuna inandırmaya çalıştı ve psikoterapistinin verdiği yönlendirmeleri takip etmeyi reddetti. Gerçekte, onunla birlikte hiçbir şey yapmak istemiyordu. Bir yıl sonra beyincik tümörü nedeniyle hayatını kaybetti.

Dikkat edilecek daha ileri bir nokta, hipnozun istenen sonucun alınmasına yönelik tedavi kapsamında esas unsur olduğunun kesin olarak bilinmemesidir. Bu alanda kontrollü çalışmalara büyük ihtiyaç vardır. Ancak davranış terapisi ve fizyoterapinin çok pozitif sonuçların ortaya koyduğunu düşündüren çok iyi belgelenmiş vaka tanımları vardır (Kop, van der Heijden, Hoogduin & Schaap, 1995; Hoogduin ve meslektaşları, 1993).

REFERANSLAR

Abse, D. W. (1974). Hysterical conversion and dissociative syndromes and the hysterical character. In S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry, Vol. 3: Adult Clinical Psychiatry (pp. 155-195). New York: Basic Books Atbach, F. (1993). Freitds Verleidingstheorie: Incest, Trauma, Hysterie. Amsterdam: Acade-misch Proefscbrift. Alpcrt, J. (i995). Trauma, dissociation and clinical study as a responsible beginning. Consciousness and Cognition, 4, 125-129.  APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Binswanger, O. (1922). Die Kriegshystcrie. In O. von Schjcrning (Ed.), Handbuch der Arztlichen Erfahnmgen im Weltkrieg 1914/1918, 4th Edn, (pp 45-68). Leipzig: Barth Verlag.

Bliss, E. L, (1984). Hysteria and hypnosis. J. Nerv. Mem. Dis., 172, 203-206. Boon, S. & Draijcr, N. (1993). Multiple personality disorder in the Netherlands: A clinical investigation of 71 patients. Am. J. Psychiat., 150, 489-494. Garden, N. L. & Schramel, D. S. (1966). Observations of conversion reactions seen in troops involved in the Vietnam conflict. Am. J. Psychiat., 123, 21-31. Christiansen, S. A. (1992). Emotional stress and eyewitness memory: A critical review. Psychol. Bull., 112, 284-309. Chu, J. A. & Dill, D. L. (1990). Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am. J. Psychiat., 147, 887-892. Dyck, R. van & Hoogduin, C. A. L. (1989). Hypnosis and conversion disorders. Am. J. Psycho/her., 43, 1-14. Farley, J., Woodruff, R. A. & Guze, S. B. (1968). The prevalence of hysteria and conversion symptoms, Br. J. Psychiat., 114, 1121-1125. Frankcl, F. (1978). Hypnosis and altered states of consciousness in the treatment of patients with medical disorders. In T. B. Karasu & R. I. Steinmullcr (Eds), Psychotherapeutics in Medicine. New York: Grime & Stratton. Hoogduin, C. A. L. (1988). On the treatment of motor conversion disorder. Directieve Therapie., 8, 224-239. Hoogduin, C. A. L., Akkermans, A., Oudshoorn, D. & Reinders, M. (1993). Hypnotherapy and contractures of the hand. Am. J. Clin. Hyp/i., 36, 106-112. Hoogduin, C. A. L. & Dyck, R. van (1990). On the hypnotherapeutic treatment of motor conversion disorder. Hypnos., 17, 214-220. Hoogduin, C. A. L, & Dyck, R. van (1992). Open trial with patients with conversion paralysis: Results and follow-up. In W. Bongartz (Ed.), Hypnosis: 175 Years after Mesmer; Recent Developments in Theory and Application. Konstanz: Universitatsverlag. Hoogduin, C. A. L. & Kraan, V van der (1987), Catalepsy applied in conversion disorders. Directieve Therapie., 7, 301-309. Jacoby, L. L. & Dallas, M. (1981). On the relationship between autobiographical memory and perceptual learning. J. Exp. Psychol., 110, 306-340.

Kihlstrom, J. F, (I992a). Dissociative and conversion disorders. In D. J. Stein & J. E. Young (Eds). Cognitive Science and Clinical Disorders (pp. 247-270). San Diego, CA: Aca­demic Press.

Kihlstrom, J. F. (1992b). Implicit perception. In R. R Bornstein & T.S. Pittman (Eds), Perception without Awareness: Cognitive, Clinical and Social Perspectives (pp. 17-54). New York: Guilford Press, Kihlstrom, J. F., Tataryn, D. J. & Hoyt, I. P. (1990). Dissociative disorders. In P. B. Sutkcr &H, E. Adams (Eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology (pp. 203-234). New York: Plenum Press. Kolk van dcr, B.  A.  (1994).  The body keeps the score.  Memory and the evolving psychobiology of post-traumatic stress. Harvard Rev. Psychiat., 1, 253-265. Kolk van dcr, B. A. & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study../ Trainn. Stress., 8, 505-525. Kop, P. R M., Heijden, H. P van der, Hoogduin, C. A. L. & Schaap, C. P. D. R. (1995). Operant procedures applied to a conversion disorder. Clinical Psychology and Psychother­apy, 2, 59-66. Le Doux, J. E. (1993). Emotion as memory: In search of systems and synapses. Ann. New YorkAcad. Sci., 702, 149- 157.

Lyon, L. S. (1985). Facilitating telephone number recall in a case of psychogenic amnesia. J. Behav. Then Exp. Psychiat., 16, 147-149.

Mace, C. J. (1992a). Hysterical conversion I: A history. Br. J. Psychiat., 161, 369-377. Mace, C. J. (1992b). Hysterical conversion II: A critique. Br. J. Psychiat., 161, 378-387. Plato (c. 360 bc). Timaeus, extract from a translation by B. Jowett. Schactcr, D. L. (1987). Implicit memory: History and current status. J. Exp. Psycho/. Learning, Mem. Cogn., 13, 501-518. Schacter, D. L. & Kihlstrom, J. R (1989). Functional amnesia. In F. Boiler & G. J. Grafman, (Eds), Handbook of Neuropsychology (pp. 209-231). Amsterdam: Elscvicr Science.

Spiegel, D. (1993). Dissociation and Trauma. Dissociative Disorders: A Clinical Review (pp. 117-132). Baltimore: Sidran Press.

Taylor, D. C. (1986). Hysteria, play-acting and courage. Br. J. Psychiat., 49, 37-41. Triilat, E. (1986). Histoire de I’hysterie. Paris: Scghers.

Vandcrlindcn, J., Dyck, R. van, Vandcrcycken, W. & Vertommen, H. (1993). Dissociation and traumatic experiences in the general population in the Netherlands. Hosp. Commitn.Psychiat., 44, 786-788.

Weintraub, M. I. (1983). Hysterical Conversion Reaction. Lancaster, PA: Falcon House.

WHO (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Description and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organisation.

DAVİD SPİEGEL

Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi, ABD

Çevirenler: Dr. Mustafa Güleç – Dr. Yavuz Selvi

Bu bölüm ilk olarak 19 Nisan 1995’te, Alfred P. Murrah Federal Ofis Binası’nın bombalanmasından 5 ay sonra, Oklahoma Psikiyatri Derneği’ne yapılan ziyaretin bir parçası olarak hazırlanmıştır. O sabah bu binanın önünde hemen hemen 200 kişiyi öldüren, Federal Bina’yı yok eden ve yarıçapı oniki bina öteye kadar uzanan bir alana zarar veren güçlü bir bomba patlamıştı. Böyle bir travmanın sonucundaki, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomlarının doğası ve toplumda görülme sıklığını, bu semptomlardaki çözülme özellikleri ve hipnozun kullanımının da dahil olduğu tedavi yaklaşımlarını tasvir edeceğim.

TRAVMANIN SONUCU

Akut ve travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB), DSM-IV’deki (APA, 1994) tanı kriterleri, bir travmatik stres faktörünün sonucunda intrüzyon, çözülme, kaçınma ve artmış uyarılmışlık semptomlarını kapsarlar. Oklahoma Şehri’ndeki bir taksi sürücüsü “Oklahoma bu saldırıda masumiyetini kaybetti, ülkenin kalbi olma, güvenli olma hissini de” demiş ve şöyle devam etmiştir “Şehir merkezinde araba kullanmayı severdim fakat artık şehir merkezinde çok çalışmıyorum. Artık orada hiçbir şey eskisi gibi değil.” Afet komitesinin başı olan bir psikiyatrist, olayların kendisine çok gerçekdışı göründüğünü, hatta o gün olanların detaylarını sonradan hatırlamakta sorun yaşadığını söylemişti: “Olayların gerçek dışı görünmesinden dolayı, kendimi bir sahtekar gibi hissetmeme rağmen çağrılarıma evrensel olarak benimseyici cevaplar alabildiğime şaşırıyordum. Bir ferahlama duygusu vardı, sanki her temas adalar arasındaki sembolik bir köprüydü” (Poarch, 1995, s. 9).

Travma sonrası stres bozukluğu yaygın bir problemdir. Örneğin, Naomi Breslau ve meslektaşlarının Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bir çalışması (Breslau, Davis ve meslektaşları., 1991; Breslau & Davis, 1992) Detroit nüfusunun %9’unda travma sonrası stres bozukluğu bulunduğunu göstermiştir. Genç erişkin ölümlerinin önde gelen nedeni otomobil kazalarıdır ve bu da fiziksel ve psikolojik travma ile çok yakından ilgilidir. Teksas’ta genç insanlar için ölümün önde gelen nedeni ateşli silahlardır. Fiziksel travma Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüm ve hastalık oranlarını artıran en büyük etkendir ve bu durum travmaya eşlik eden psikolojik sendromların tüm psikolojik tecrübemizin çok yaygın bir parçasını oluşturduğu anlamına gelmektedir. Birleşik Devletler’de 12 milyon erişkin kadına tecavüz edildiği ve diğer bir 10 milyon kadının da şiddetli bir saldırının kurbanı olduğu tahmin edilmektedir (Bowners, O’Gorman ve meslektaşları, 1991; Browne, 1993; Koss 1993a, b; Koss, Heise ve meslektaşları, 1994). Edna Foa’nın (Foa & Riggs,1993) ve diğerlerinin çalışmaları, tecavüze uğrayan kadınların üçte ikisinde travma sonrası stres bozukluğu geliştiğini, %45’inin bu bozukluğa üç ay içinde yakalandığı ve travmadan sonra ne kadar zaman geçmiş olursa olsun tüm tecavüz kurbanlarının, %15’inin travma sonrası stres bozukluğu gösterdiklerini ileri sürmüşlerdir. Travma sonrası stres bozukluğu her zaman olmasa da, hayat boyu devam edebilir. Benzer olarak Vietnam gazileri üzerinde yapılan çalışmalarda gazilerin %15 ile %25 arasındaki bir yüzdesinin travma sonrası stres bozukluğundan muzdarip olduğunu göstermiştir (Keane & Fairbank, 1983). Bu, büyük bir nüfus dilimi anlamına gelir. Sıra dışı travmaya uğrayan insanların çoğunluğu travma sonrası stres bozukluğuna yakalanmazken, önemli bir azınlıkta bu bozukluk gelişir. Bu, bizi teşhis ve tedaviye bir ilk adım olarak olguyu anlamaya zorlar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU’NUN KISA BİR TARİHİ

TSSB’yi iki ayrı, hatalı ve birbirine zıt tanıdan birinin içine koyma eğilimi vardır. Birincisi; çoğu hastanın kendi semptomlarını ikincil kazanç için geliştirdiğini ima eden klinik tutumdur. Bir örnek olarak; Bir soygunda göğsünden üç isabet alarak vurulan bir zırhlı araç sürücüsünün hikayesidir. Onun iki meslektaşı bir asansörden çıkarken öldürülmüştür. Çalıştığı şirket TSSB tanısıyla tedavi görmesi için gerekli masraflarını karşılamayı reddetmiştir. O’nun yaşadıkları çocukluğa ait cinsel tacizle ilgili fantezi değildir; O göğsüne üç kurşun almış ve iki arkadaşının ölümünü görmüştü ancak gerçek psikiyatrik semptomlara sahip olduğu hususunda şüpheler vardı. Mesleki sorumluluklarımızdan birisi böyle bir şeyi yaşamanın neye benzediğini anlamak ve bunu tanımlamak için gerekli olan eğitilmiş empatiye sahip olmamızdır. Travma sonrası semptomlar çoğu defa, travmatik olay esnasında gerçekten yapılmış olan veya öyle hayal edilen yanlışlarla ilgili ciddi ve (çoğu defa da uygunsuz olan) suçluluk duygularını kapsar. Bu, TSSB hastalarının kendi semptomları hakkında konuşma istekliliğini azaltan genelleşmiş bir utanma hissi haline gelebilir.

Diğer yandan, ikinci yaklaşım ise ‘mağduriyet’ yaklaşımı olup, mağdur edilmiş olmalarından dolayı kendi yaşamlarının tüm sorumluluklarını başkalarına yükleyen bir yaklaşımdır. Örneğin, eksen II antisosyal kişilik bozukluğu olan bazı hastalar hayattaki kendi problemleri için suçu bir başkasının üstüne atmak için bahane arıyor olabilirler.

TSSB kavramı bir hayli değişik olaylarla dolu bir tarihe sahiptir. Büyük oranda savaş sonrasında çıkma eğilimindedir. I. Dünya Savaşı boyunca ve sonrasında mermi kovanı şoku tartışması vardı. O dönemdeki tedavi savaşta işlev göremeyen hastaları mümkün olduğunca savaştan uzak tutmak suretiyle başlatılmıştır. Bu hastalar genellikle tamiri mümkün olmayan nörolojik hasara maruz kaldıkları varsayımından hareketle hayatlarının geri kalan kısmının çoğunda duygusal özürlüler olarak kalmışlardır. Daha sonra bu düşüncenin bir hata olduğu ortaya çıkmıştır. Bu yüzden II. Dünya Savaşı’nda terim ‘travmatik nevroz’ olarak değiştirilmiş ve bu dönemde insanları silah seslerinin içinde tedavi etme fikri doğmuştur (Kardiner & Spiegel, 1947). Bu daha iyi bir fikirdi çünkü şiddetli tepki gerçeğinin varlığını kabulleniyor ancak, askerleri kendi savaş bölgelerinden uzağa çekmek yoluyla, bu düşünceyi pekiştirmenin zorunlu olduğunu varsaymıyordu. Bir çok hasta bu yönteme cevap verdi ki bu büyük bir ilerlemeydi. Bununla birlikte psikanalitik modelin gelişimi ile erken çocukluk dönemi gelişimine daha çok vurgu yapılırken, yakın travmanın etkisine daha az vurgu yapılmaya başlandı. Nevrozların etiyolojisinde travma teorisinin Freud tarafından terk edilmesi ve semptomların gelişmesinde travmatik yaşantılardan ziyade bilinçdışı korkuların ve arzuların rolüne vurgu yapan meta psikolojinin gelişimiyle, pek çok şey anlaşılmaya başlandı. Bu, kişilerin TSSB’ye yakalanmasının sebebinin gelişimsel problemler olduğuna inanılmasıyla sonuçlanmıştır. Bu bakış açısı travma gerçeğinin bir inkarı gibi görünebilir. Gerçekten de TSSB’nin etiolojisinde travmatik yaşantının, gelişim öyküsünden daha az önemli olduğu fikri tartışmalı bir konudur. Çünkü bu bizim başımıza gelen her olayı kontrol edebileceğimiz ve dolayısıyla bunu hak ettiğimiz bu şekilde de kontrolümüzde olmayan olaylarla ilgili uygunsuz suçluluk duygusu yarattığımız şeklindeki yaygın fanteziyle uyum gösterir. Böyle bir düşünce bir kimsenin kendisini muhtemel kurban kategorisi içinde görmemesinin yolunu açar. Ancak bu hepimizin muhtemel kurbanlar olduğumuz şeklindeki varoluşa dayanan gerçeği inkar etmektedir.

Bununla birlikte travmatolojideki psikanalitik görüşün baskınlığı, 1944’te Eric Lindemann akut yas reaksiyonunun semptomları ve üstesinden gelinmesi üzerindeki klasikleşen makalesini yazdığı zaman sona erdi (Lindemann, 1944[94]). Lindemann yüzlerce kişinin öldürüldüğü veya kötü biçimde yaralandığı Coconut Grove Gece Kulübü yangını sonrasında yaptığı çalışmada, TSSB’nin halen bilinen semptomlarını tanımlamıştır. O, ajite, huzursuz, bir aşağı bir yukarı yürüyen, gerçek dışılık hissini yaşayan, bedensel olarak da rahatsızlık hissi duyan insanları gözlemlemiştir. Yangına ilişkin anılar bu insanların zihnine istenmeden geliyordu. Bu insanları üç grupta sınıflandırdı: (a) Aşırı semptomlara sahip olan insanlar: hiperaktif, huzursuz, uyuyamayan, psikotik belirtileri olan; (b) akut olarak ajite olan ve çok zor uyum periyodu geçiren fakat sonra iyileşen insanlar; (c) hiçbir şey olmamış gibi davrananlar. Bu son grubun bir örneği karısı öldürülen ve ertesi gün işe giden bir adamın durumudur. Bu adam ertesi gün işe gitmiş ve “O benden bu şekilde davranmamı isterdi ve işte, ben de işime devam etmeliyim” demişti. Lindemann bu üç durumdaki bireylerden en uçta bulunanların durumlarının daha kötü olduğunu ifade etmiştir. En şiddetli şekilde ajite olanların durumu çok kötüleşmiştir. Hiçbir şey olmamış gibi davranan, semptom dizisinin diğer ucunda olanların da çok kötüleşmiştir. Bazıları birkaç yıl içinde intihar etmiştir. Lindemann daha sonra travma boyunca ve travma sonrasında, kaybedilenin yasını tutma anlamına gelen yas reaksiyonunun nasıl çalıştığını belirledi. Lindemann daha önce ölen sevilen birine karşı olan zihinsel yoğunluğun azaltılmasının zorunlu olup bu yoğunluğun yeni birine karşı artırılmasının muhtemel olduğuna dikkati çekmiştir. Yas çalışması aynı zamanda bireyin ‘kendisine bir şey olmayacağı’ inancının yitirilmesi ve yaralanma nedeniyle somatik işlev kaybını kapsamalıdır. Konunun bu şekilde tasavvuru, travmatik bir deneyim yaşadıktan sonra bir rahatsızlık göstermeyen veya çok az bir rahatsızlıkla ortaya çıkan bireylerin, sonraki psikiyatrik zorluklar karşısında neden daha yüksek risk altında olabileceğini anlaşılır kılar. Travma boyunca ve sonrasında ortaya çıkan dissosiyatif semptomlar bu travma deneyimi boyunca işleyen sürece müdahale eder (Spiegel & Cardena 1991). Yani, kendi kendinin farkındalığına varmak, bölünme amnezi, uyuşukluk hissi travma sonrasında ortaya çıkması gereken duygusal ve bilişsel işlevleri engelleyebilir. Bu yüzden durumu en iyi görünenler aslında durumu en kötüye gidenler olabilir. Bu insanlar sıklıkla yardım istemezler ancak buna ihtiyaç duyarlar.

Vietnam dönemi ile birlikte TSSB’ye olan ilgi yeniden artmıştır. Savaş için toplum desteğinin eksikliği ve askerlerin rotasyon sistemi ile çalışması (kendi birimleriyle olandan ziyade askerlerin belirli bir zaman periyodu için yalnız başına dolaşmaları) nedeniyle TSSB, Vietnam’da özel bir problemdi. Askerler bir gün ormanda ölen arkadaşlarıyla birlikte ve 72 saat sonra da memleketlerinin caddelerinde konuşacak kimse olmadan yalnız başlarına yürüyor olabiliyorlardı. Ayrıca savaşın kaybedilmesi de askerlerin savaş deneyimlerinin normale dönüşümünü karmaşıklaştırdı. Pek çok Vietnam dönemi gazisi diğer savaşların gaziler tarafından kendilerine açıkça düşmanca tavırlar sergilendiği bildirmişlerdir. Bu yüzden TSSB, Vietnam Savaşı’nın bitiminden uzun süre sonra da nispeten yaygın ve kalıcı bulunmuştur.

PTSB: MEVCUT TANI KRİTERLERİ

TRAVMATİK STRES

Travma doğanın ayırım yapmamasının kurbanı, başkasının öfkesinin bir nesnesi, bir şey ve bir obje durumuna gelme deneyimi olarak anlaşılabilir.

Travmada anahtar kavram, korku ve acı olmayıp bunlardan ziyade çaresizliktir. Bir zaman periyodu için bir kimse vücuduna yönelik ne olduğu üzerinde hiçbir kontrole sahip değildir. Travma kurbanlarının, tehditin gerçekliğinden kendisini korumanın bir aracı olarak kendilerini, yaşandığı şekliyle travma deneyiminin duygusal ve bilişsel-zihinsel yönlerinden tümüyle yalıtılmış hale getirmesi nadir değildir.

Oldukça kolay hipnoz olabilen ve Hodgkin hastalığı ile ilişkili anksiyetesini kontrol etmede kendi kendine hipnozu ustaca kullanan bir genç kadın, rutin bir psikiyatrik muayene esnasında hastaneye önceki yatışını anlattı. “Evet, bir defasında bir üçüncü kat balkonundan aşağı düştüm ve pelvisimi kırdım.” Bu durumun intiharla ilgili bir durum olup olmadığını araştırdım. “Aşağı mı atladın?” diye sordum, O ise “Hayır itildim.” dedi. Paranoid olduğundan kuşkulandım, sonra O “Ben bu partideydim ve benim iki katım olan büyük, çok iri bir çocuk elinde bir birayla birden döndü ve korkuluğun üzerinden beni devirdi. Sadece aptalca bir kazaydı.” dedi. “Korkutucu olmalı,” dediğim zaman O, “Aslında oldukça hoştu.” dedi. Bu noktada daha fazla kaygılandım. “Ne demek istiyorsun?” dedim. “Sanki diğer balkondan, pembe bir bulutu, zemine doğru havada yüzerken seyrediyormuş gibi hayal ettim, hiç acı hissetmedim ve gerçekte üst kata çıkmayı denedim.” dedi.

Travmaya aşırı bölünmüş cevabın daha fazla örneklerinin ortaya çıkması travma ve çözülme arasındaki bağlantının daha sistematik incelemesine yol açmıştır. TSSB olgusu her şeyden önce travmatik olarak stresli bir olayı kapsar (APA, 1994). DSM IV’te iki unsur vardır. Birincisi gerçek bir yaşantıdır; Kişi gerçek bir ölüm ya da ölüm tehditi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir (s. 209). İkinci unsur ise, kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşmüş olmasıdır (s. 209). Bundaki amaç bu unsurları açıkça sınırlandırılmış bir tanı kriteri haline getirmekti. Yine de bu tanımla ilgili, bazı insanların korku, çaresizlik, dehşete düşme durumlarına göstereceği tepkinin travmanın kendisinden uzun süre sonra ortaya çıkabilmesi bu tanı kriterindeki problemleri yansıtmaktadır.

İNTRÜZYON, (Zorla araya giren)

O halde semptomların üç sınıfı vardır. Birincisi zorla araya giren semptomlardır. Bunlar tekrarlayan üzücü imajların, hatıraların, geriye dönüşlerin, rüyaların, kabusların, hezeyanların ya da halüsinasyonların dahil olduğu, travmatik olayın ısrarcı ve davetsiz biçimde yeniden yaşanmasıdır. Daha önce verilmiş bir örnekten hatırlanacağı gibi, vurulan zırhlı araç sürücüsü “Ben o adamı düşünmesem de, önümde ne zaman bir asansör kapısı açılsa o adamı görüyorum.’’ demiştir. Olayın sanki tekrar oluyormuşçasına yoğun bir şekilde hatırlanması, travmatik olayın bir yönünü sembolize eder ve olayı anımsatan iç ve dış kaynaklı sözler veya olaylar travma sonrası stres bozukluğu olan insanlar için tipiktir (s. 210). Tanı konulması için bu şekilde tek bir zorla araya giren semptom gereklidir.

KAÇINMA

Şehir merkezinde artık fazla araba kullanmayan Oklahoma Şehri taksi sürücüsü gibi, semptomların ikinci sınıfı kaçınma semptomlarıdır. “Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma ve hissizlik” (s. 210). Örnekler, travmatik olay hakkındaki düşünce ya da duyguları engelleme çabalarını, onun hatırlanmasına yol açacak aktivitelerden kaçınma çabalarını, travmanın önemli yönlerini hatırlamada yetersizliği, diğerlerine karşı duyguların yalıtımını, genellikle zevk veren aktivitelere ilgi azalmasını, etki kısıtlılığı ve geleceğinin kalmadığı hissini taşımayı kapsar (s. 210). TSSB tanısı için böyle üç semptomun olması gereklidir.

ARTMIŞ UYARILMIŞLIK

Dördüncü kriter, artmış uyarılmışlık semptomlarını içerir. Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük, sinirlilik, öfke patlamaları, konsantre olmada güçlük, hipervijilans ve aşırı irkilme tepkisi. Tanı için bu şekilde iki semptomun bulunması gereklidir. Okuyucu bu semptomların pek çok yönden birbiriyle uyumsuz göründüğünü fark edebilir. Birisi nasıl hissiz, soğuk ve çekingen ve aynı zamanda zorla araya giren geri gitmelere ve kabuslara sahip olabilir? Can alıcı nokta, TSSB semptomlar kümesinin zorla araya girmenin ve kaçınmanın bir kombinasyonu olduğudur. Bunlar bazen artar, bazen daha çok intrüzyon ağırlıklı olarak, bazen de daha çok kaçınma davranışlarıyla ortaya çıkarlar. Fakat normal homeostatik denge içindeki kişinin ruhsal hayatının kontrolü travmatik stres faktörleri tarafından çok fazla bozulmuştur. Zorla araya girmeler ne kadar kötüyse onlardan kaçınmak için harcanan efor da o kadar umutsuzdur. Gerçekten geri gitmeler ve artmış uyarılmışlık, tıpkı kaza ya da doğal felaketin yaptığı gibi, büyük üzüntülerin tekrarı ile travmatik durumun kendisini sembolik olarak temsil eder.

TRAVMA VE ÇÖZÜLME

Hipnotik ve çözülme durumları ile TSSB arasındaki ilişkilere artan bir ilgi vardır. Hipnozun üç ana unsuru vardır: emme, çözülme ve eğindirilebilirlik (Spiegel, 1994). Hipnozun bu bileşenleriyle yukarıda tarif edilmiş olan TSSB semptomlarının arasında açık bir benzerlik vardır.

EMME, İÇİNE ÇEKME

Emme bir kameradaki bir telefoto lensi içinden bakıyormuş gibi oldukça yoğun bir odaklaşmayı kapsar (Tellegen & Atkinson, 1974). İnsanların geri gitmeleri olduğu zaman farkında olduklarının hepsi bu kadardır. Elizabeth Loftus “Suç mağdurlarında silah odağı” olarak isimlendirdiği konu ile ilgili olarak çalışmıştır (Loftus, 1979). Polis, az önce soyulan birinin kendilerine silahın parlak bir tanımlamasını vermesine rağmen saldırganın yüzünü hatırlamamasından dolayı hayal kırıklığına uğrar. Kendilerini tehdit eden şeye o kadar konsantre olurlar ki, sıradan çevresel farkında olma, sahip olmadıkları bir şey haline gelmiştir. İnsanların uyarılmış ve stresli oldukları zaman aşırı odaklanma nedeniyle çevresel farkındalıklarının eskisi gibi olmadığını gösteren çalışmalar vardır. (Loftus & Burns, 1982). Travma boyunca olan değişimin ve yaşantının bir bölümü dikkatin odaklanmasını sınırlandırmaktadır.

ÇÖZÜLME

İkincisi kopma ya da çözülmedir. İnsanlar deneyimlerini bölmelere ayırarak kaydetme eğilimindedir. Travma, yaşantıda ani bir kesinti gibi düşünülebilir. Travmatik durumlarda yaşantının normal olan devamlılığı kesintiye uğrar. Bu zihinsel işlevde bir kesilme vasıtasıyla yansıtılabilir. Sıklıkla kişinin kendilik imajı travmatik tecrübe tarafından radikal olarak değiştirilir. Kontrolün kaybı, saldırıya maruz olma hissi, onur kırıcı durum ve korku birden bire radikal olarak farklı bir kendilik görünümü meydana getirir. Bu yaşam deneyimlerinin farklı yönlerinin birbirinden ayrı katmanlara ayrılmasına neden olabilir.

Eğer travma anındaki ruhsal durum değişir ya da hipnozdakine benzer bir hal alırsa hatıraları saklamanın bu yöntemi, dikkatteki odaklanmanın bu darlığı tarafından etkilenebilir. Çağrışımların aralığı daha dar olabilir ve bu yüzden daha yoğun olarak mevcut olurlar. Örneğin, travmatik hatıralarla ilişkili olan güçlü duygular, bu hatıraların hem depolanma hem de hatırlanmasını etkileyebilir (Cahill, Prins ve meslektaşları, 1994). Hatıraların depolandığı durumdaki ruh hali ile hatırlandıkları andaki ruh halinin birbirleriyle uyumlu olmasının bu hatıraların tekrar hatırlanmasını kolaylaştırdığına dair kanıtlar vardır (Bower, 1981). Benzer şekilde, bağımlılık durumunun bir diğer formu çözülme durumunun kendisini kapsar. Travma boyunca ani çözülme durumuna giren bireylerde, yaşantılar kısmen bu durumu yansıtacak bir tarzda hafızaya depolanabilir (çağrışımlar daha dar bir aralıkta meydana gelebilir). İlişkili diğer hatıralarla daha az çapraz bağlantı olabilir (Evans, 1988; Evans & Kihlstrom, 1973; Hilgard, 1986). Dahası, hatırlama mesela hipnoz gibi benzer bir çözülme durumuna girmek vasıtasıyla güçlendirilmelidir. Travma, yaşantıdaki birdenbire olan bir kesilme olarak ifade edilebilir. Bu, hipnoz gibi tekniklerle çözülme amnezinin geri dönüşebilirliğini açıklayabilir (Spiegel & Spiegel, 1978; Lowenstein, 1991).

Travmatik olaylarla ilgili böyle bir amnezi en inandırıcı olarak Williams tarafından gösterilmiştir. Williams, cinsel ya da fiziksel taciz için acil servise gelen 129 kadının bilgilerini almış ve onlarla ortalama 17 yıl sonra görüşmüştür. Sonuçlar dikkat çekicidir. Bireylerin %38’i kaydedilen tacizi söylememiştir ve de aynı suçlu tarafından yapılan herhangi bir cinsel taciz bildirmemişlerdir. Gerçekten de %12’si hiç taciz bildirmemiştir (Williams, 1994). Tacizi hatırlayan kadınların ilave %16’sı (tüm örneğin %10’u) hayatlarında hatırlamadıkları bir dönem olduğunu bildirmişlerdir (Williams, 1995). Gerçekte eğer analiz sadece üreme organlarına ait travmanın tıbbi kanıt olarak kaydedildiği ve anlattıkları en fazla güvenilir bulunanlarla (1970’lerde) sınırlandırılırsa %52’si cinsel tacizi hatırlamamıştır. Bu hafıza kusurunun bir çözülme bozukluğu olarak tanımlanmadığına, görüşmelerin herhangi psikiyatrik bozukluğun varlığını ya da yokluğunu ortaya çıkarmak için dizayn edilmediğine, sadece travmatik hatıraların varlığı ya da yokluğunun araştırılması için dizayn edildiğine dikkat edilmelidir. Bu, çağrışımların bir grubunu diğerinden ayıran zihinsel işlevlerin, anıların depolanması ya da hatırlanmasını oldukça zayıflatacağı anlamına gelir (Kihlstrom, 1987).

EĞİNDİRİLEBİLİRLİK

Hipnozun üçüncü unsuru etraftan gelen sosyal telkinlere arzuyla ve eleştiri olmaksızın cevap verme eğilimi anlamındaki kolaylıkla etki altına alınabilirliktir. Bu, TSSB’deki artmış uyarılmışlık durumunun benzeridir. Diğer taraftan bireyler travma boyunca kendilerini otomatizma benzeri bir tarzda tepki veren ‘bir şok durumunda bulurlar. Travmatik bir durumda insanlar dikkat odaklarını daralttıkları için sonuçları hakkında düşünmeden davranma eğiliminde olurlar. Örneğin, sıklıkla polis bir tecavüz kurbanının öyküsüne inanmaz. Çünkü kurbanların durumu polislerin hayallerindeki tecavüz kurbanlarına uymazlar. Klasik bir tecavüz kurbanının yırtılmış elbiseleriyle çürükler içinde olan ve ağlayan, dağılmış bir durumda olduğu varsayılır. Çoğu tecavüz kurbanıysa buna benzemez. Onlar umutsuzca gururlu görünüşlerini, duygusal kontrollerini ve önceki sıradan hayatlarını devam ettirmeye çabalarlar. Bunun kötü bir rüya olduğunu ve tamamen kaybolacağını dileyerek çoğunlukla duygularını dışa vurmaktansa onları güçlü bir şekilde kontrol etmeye çabalarlar. Aynı zamanda onlar travmayı hatırlamayı tetikleyen söz ve hareketlere karşı son derece hassastırlar. İşte bu aşırı duygusallık bir çeşit etki altına alınabilirliktir.

ÇÖZÜLME VE TRAVMA

Çözülmenin, özellikle fiziksel kontrol kaybolduğundaki gibi travma boyunca bir savunma düzeneği olarak, zihinsel kontrolü sürdürme girişimi olduğuna dair klinik ve deneysel bilgiler artmaktadır (Spiegel, 1984; Kluft, 1985; Putnam, 1985; Spiegel, 1988; Bremner ve Southwick ve meslektaşları, 1992; Cardena & Spiegel, 1993; Koopman, Classen ve meslektaşları, 1994; Marmar, Weiss ve meslektaşları, 1994; Butler & Spiegel, 1997; Butler, Jasiukaitis, Koopman & Spiegel, 1997). Büyük bir felaketi izleyen ilk bir ay içindeki psikolojik tepkileri konu alan onbeş çalışma, çözülme semptomların yaygınlık oranının yüksek olduğunu kanıtlamış ve bazıları TSSB gelişiminin güçlü habercileri olan semptomlar göstermişlerdir. Bu çalışmalar çeşitli felaketlerde kurtulanların, kurbanların, ailelerin ve kurtarma görevlilerinin yaşantılarını içermekte olup şu olaylardan meydana gelir: Daha önce bahsedilen Coconut Grove Gece Kulübü yangını (Lindemann, 1944[94]), bir barajın çökmesinin neden olduğu 1972 Buffalo Creek sel felaketi (Titchener & Kapp, 1976), otomobil ve diğer kazalar, ciddi hastalıklar (Noyes, Hoenk ve meslektaşları, 1977; Noyes & Kletti 1977; Noyes & Slyman, 1978), New Meksika’daki bir cezaevindeki görevlilerin rehine olarak alınmaları ve bu sırada yaşadıkları deneyimler (Hillman, 1981), Kansas şehrindeki Hyatt Regancy Oteli’ndeki bloklar arasındaki asma geçitin çökmesi (Wilkinson, 1983), arkadaşlarının yanında bir çocuğu öldüren yıldırım düşmesi felaketi (Dollinger, 1985), Kuzey Karolayna halkını harap eden 1984 kasırgası (Madakasira, 1987), bir uçağın iniş esnasında yere çakılması (Sloan, 1988), Namibya’daki savaş bölgesinde pusuya düşme (Feinstein, 1989), San Fransisko körfez bölgesinde 1989 Loma Prieta depremi (Cardena & Spiegel, 1993), Oakland-Berkeley ateş fırtınası (Kopman, 1994), bir infaza tanık olma (Freinkel, Koopman ve meslektaşları., 1994), yüksek bir ofis binasında ateş açılması olayı (Classen, Abramson ve meslektaşları., 1997).

Bu travmatik durumlarda hayatta kalanlar çeşitli dissosiyatif semptomlar bildirmişlerdir. Otomobil kazalarının hayatta kalanlarında sersemlik, hislerin körleşmesi ve davranışsal tepkilerde azalma bildirilmiştir (Noyes ve meslektaşları, 1977). Amnezi ya da hafıza bozukluğu körfez bölgesi depremi kurbanlarının %29’unda (Cardena & Spiegel, 1993) ve Namibya’da pusuya düşme olayına dahil olan askerlerden 14’ünün 8’inde (Feinstein, 1989) bildirilmiştir. Hafıza ya da konsantrasyon bozukluğu iniş esnasında yere çakılan uçaktan kurtulanların %79’unda bildirilmiştir (Sloan, 1988). Yıldırım düşmesi felaketindeyse bir çocuğun olayın tümüyle ilgili tam bir amnezisi vardı (Dollinger, 1985).

Hissizleşme, ilgi kaybı, hiçbir şey hakkında derin bir şeyler hissedememe, Hyatt Regancy asma geçitin çökmesi felaketinde sağ kalanların yaklaşık üçte birinde bildirilmiştir (Wilkinson, 1983). Kuzey denizi petrol sondaj kulesinin çöküşünden sağ kalanlarda da benzer bir oran bildirilmiştir (Holen, 1993). Bu oran Loma Prieta depreminde sağ kalanlar arasındaki bulgularımızla uyumludur (Cardena & Spiegel, 1993). Deprem esnasında ve hemen sonrasında normal öğrenci örneğinin dörtte birin belirgin bedeni dış gerçekten soyutlama bildirmiştir, %40’ı çevrenin gerçek dışı veya rüya şeklinde görülmesi olgusunu tarif etmiştir. En yaygın bildirilen hafıza problemi zorla araya giren hatırlamalar iken, %29’u günlük hafıza zorlukları bildirmişlerdir.

Aynı zamanda savaş esnasında görülen çözülme semptomları da geriye yönelik olarak bildirilmiştir. Bremner ve arkadaşları (1992) 53’ü TSSB’li 32’si tıbbi sorunlu 85 Vietnam gazisine Çözülme Yaşantılar Ölçeği (DES) uygulamışlardır. TSSB’li 53 vakanın DES puanı, tıbbi sorunlu 32 vakanın puanlarından iki kat yüksek çıkmıştır. TSSB’li gazilerin hipnoza yatkınlık ölçümlerinde de daha yüksek skor aldıkları ortaya çıkmıştır (Stutman & Bliss, 1985; Spiegel 1988).

TSSB’NİN TAHMİNCİLERİ OLARAK ÇÖZÜLME SEMP­TOMLARI

Dissosiyatif semptomların özellikle de hissizleşme olgusunun TSSB’nin oldukça güçlü tahmincileri olduğu bulunmuştur (McFarlane, 1986; Solomon, Mikulincer ve meslektaşları, 1989, Koopman ve meslektaşları, 1994, 1996; Classen ve meslektaşları, 1997). McFarlane çözülme semptomlarının zamanının, sonraki TSSB semptomlarının görülmesini tahmin açısından önemli olduğunu tespit etmiştir. Otomobil kazası kurbanlarının travma günündeki çözülme skorları sonraki TSSB skorları hakkında bir bilgi vermezken, onuncu gündeki çözülme skorları bir bilgi verebilmiştir. Bu yüzden travmadan sonra yeniden uyum sağlamadaki bir yetersizlik sonraki TSSB gelişimi için insanları daha yüksek riskli bir gruba yerleştirmektedir. Bu yüzden fiziksel travma, yaşantının çözülmesine ya da birbirinden ayrı katmanlara bölünmesine neden oluyor görünür ve sıklıkla travmatik sahnenin çözülme amnezisi gibi travma sonrası semptomlara dayanak ve zemin teşkil edebilir. Gerçekten çözülme kimlik bozukluğu gibi daha uç çözülme bozuklukları kronik TSSB gibi tasavvur edilir (Spiegel, 1984, 1986; Kluft, 1985). Birden çok travmaya maruz kalan çocukların ani trans bölümlerini kapsayan çözülme mekanizmaları kullanmaları daha fazla ihtimal dahilindedir (Terr, 1991). Travmanın hatırlanması, zorla araya giren ya da kaçınmadan birisini içeren düzenli olmayan, kısa zaman periyotlarına sahip olma eğilimindedir ki bu periyotlarda kurbanlar ya sanki travma tekrarlıyor gibi şiddetli bir biçimde travmayı yeniden yaşarlar ya da onu hatırlamakta güçlük çekerler (Horowitz, 1976). Bu yüzden fiziksel travma çözülme cevaplarına neden oluyor görünmektedir.

AKUT STRES BOZUKLUĞU

Yukarıda yeniden gözden geçirilen travmanın hemen sonrasındaki çözülme ve diğer semptomların yaygınlığı hakkındaki bu kanıtlar DSM-IV’te yeni bir tanı olarak akut stres bozukluğunun (ASB) temellerini şekillendirmiştir. Yüksek derecedeki çözülme, anksiyete ve diğer semptomlar travmanın birinci ayında olduğu ve en az iki gün sürerek stres ve işlev bozukluğuna sebep olan zaman bu hastalık tanısını alır. Bu tanıyı alan bireylerin fiziksel travmayı yaşamak ya da şahit olmakla birlikte yoğun korku, çaresizlik veya dehşete düşme şeklinde cevap vermiş olmaları gerekir. ASB için DSM-IV kriterlerinin bu A kriteri, TSSB’ninki ile aynıdır. Bireyin bu tanıyı alması için şu beş çözülme semptomdan en az üçüne sahip olması gerekir: kendini soyutlama, gerçekliği farklı algılama, amnezi, hissizleşme ve sersemleme. İlave olarak, travma kurbanı üç klasik TSSB kategorisinin her birinden bir semptoma sahip olmalıdır: kabusların ve geri dönmelerin dahil olduğu travmatik anıların zorla araya girmesi, kaçınma davranışı, anksiyete ya da artmış uyarılmışlık. Eğer semptomlar bir ayı geçerse, semptomların özelliklerine dayalı olarak kişi başka bir tanı alır. Olası tanılar çözülme, anksiyete ya da travma sonrası stres bozukluğudur.

TEDAVİ

TSSB’ye üç tip psikoterapi uygulanmıştır: psikodinamik, bilişsel – davranışçı (BDT) ve hipnotik yeniden yapılandırma. Farklı metotlar ve hedeflerle de olsa, bu yaklaşımların her birinde travma öyküsünü anlatmak ve tekrar anlatmak esas unsurdur: psikodinamik tedavide bilinçdışı temalar ve aktarımın aydınlatılması; BDT’de bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi ve nihayet hipnoz tedavisi ile de travmatik hatıraların duygusal boşalımı ve yeniden şekillendirilmesi.

Psikodinamik tedavi hastalığın, travmanın bilinçdışı içerik ve uzanımları sebebiyle karmaşık hale geldiği varsayımı ile hareket ederek travmaya ait bu bilinçdışı gizli içeriğin araştırılmasını hedef alır (Horowitz, 1976; Horowitz, Wilner ve meslektaşları, 1980). Aynı zamanda bu, semptomların bilinç dışı belirleyicilerini bilinçli farkındalık düzeyine getirmek suretiyle, ego işlevini güçlendirmeye yardım edebilir. Böylelikle semptomları daha az bunaltıcı hale getirir ve onlarla baş etmeyi kolaylaştırır (Marmar, Weiss ve Pynoos, 1995; Menninger & Wilkinson, 1988).

Travma esnasında karşılaşılan çaresizlik kendiliğin, hayatın diğer alanlarında da çaresiz kalacağı gibi bir genellemeye sebep olur ve bunun hak edilenin yaşandığı bir kader olarak görülmesine yol açar. İronik olarak, hastanın mutlak güce sahip olma düşlemleri, içinde bulunduğu bu kendilik şemasıyla çelişmekten ziyade onu güçlendirmektedir. Travmatik stresin sebep olduğu kontrolsüzlük düşüncelerini engelleme girişimleri sıklıkla suça sebep olan gerçekdışı kontrol düşlemlerine yol açar: kaza veya saldırı önceden görülebilmeli ve engellenebilmeliydi. Bu olay rastgele bir olay değil, kişilik kusurundan veya bir değerlendirme hatasından kaynaklandı. Travmaya sebep olan suçluluk düşlemleri bazıları için travmanın sebep olduğu devamlı çaresizlikten daha dayanılabilir bir durumdur.

Psikodinamik psikoterapi travma öyküsünün tekrar anlatılması yoluyla semptomların bilinçdışı belirleyicileri ile çalışmayı ve bu belirleyicileri ortaya çıkarmayı, rüyaların ve zorla araya giren anımsamaların incelenmesini ve aktarımla ilgili konuların araştırılmasını amaçlar. Travma kurbanlarının çoğu, travma ya da travma yaşatan hakkında sahip oldukları duygularını yer değiştirme yoluyla terapistlerine yansıttıklarından “travma aktarımı” önemlidir. Transferans çarpıtmalarının aydınlatılması, hastalara travmatik yaşantıları kabul etmelerine, onu entegre etmelerine ve kendilik kavramında meydana gelen hasarın tamirine yardım edebilir.

Bilişsel davranışçı yaklaşımlar kısmen sistematik duyarsızlaştırma kavramına dayanmaktadır (Foa & Rothbaum, 1989; Foa, Davidson ve meslektaşları, 1995). Uygun bir terapi ortamında travmalarla ilgili hatıraların tekrar konuşulma çabaları, yavaş yavaş bu hatıraları duygusal uyarıcı etkilerinden arındırır. Üstelik travmanın oluşturduğu çarpık kendilik değerlendirmesinin etkilerine karşı mücadele edilir: böylece, “kurbanın bu travmayı yaşamış olmasının, onu hak ettiği anlamına gelmediği” veya başka bir durumda da “travma sonrasındaki yanlış uygulanan tedaviyi hak etmediği” bu mücadelede kullanılır. Travma üzerinde tekrar konuşma, travmayla kirletilmiş idrağı aydınlatmak ve düzeltmek için bir fırsat sağlamayı ve duyguların yoğunluğunu dengelemeyi amaçlar (Keane, Fairbank ve ark., 1989; Cooper & Clum, 1989).

TSSB’li Vietnam gazilerinin hipnoza yatkınlığının diğer insanlardan daha yüksek olduğunun tespitinden sonra (Stutman & Bliss, 1985; Spiegel, Hunt ve meslektaşları, 1988) hipnozu kullanan tedavi tekniklerinin faydalı olduğu anlaşılmıştır. Özellikle travma yaşamış TSSB’li bireyler travma esnasında ve sonrasında ani çözülme durumundaysa, hipnoz o an ki zihinsel durumun bir benzerini yeniden canlandırarak travmatik hatıraların bir boşluk bulup ortaya çıkmasına yardımcı olur. Duruma dayalı hafıza ile ilgili kaynaklar (Bower, 1981) bireyin hatırlama anındaki zihinsel durumu ile bilgiyi kazandığı travma esnasındaki zihinsel durumu aynı olduğu zaman, hafıza içeriğinin daha iyi hatırlandığını göstermektedir. Bu sebeple travmaya ilgili yaşantıların hatırlanmasında, benzer (ve acı veren) etkiye tolere etme yeteneği bir gerekliliktir. Baskın durumdaki etkiye benzer olarak, yapılandırılmış bir bilinçlilik hali (çözülme ya da hipnotik bir durumda olduğu gibi) hatırlamayı kolaylaştırabilen bir zihinsel durumun oluşmasına sebep olur.

Hipnoz kullanarak yapılan tedaviler yalnızca travmayla ilgili anıların duygusal boşalımını değil, aynı zamanda hastanın onu rahatsız eden etkiyle başa çıkılmasına, travmatik anıları üzerindeki kontrolünü artırmasına ve bunların anlamını bilişsel açıdan tekrar biçimlendirmesine yardımcı olmayı hedefler (Spiegel & Spiegel, 1978; Spiegel 1981, 1992, 1997). Duygusal boşalım (katarsis) bir başlangıçtır, fakat kendi içinde bir son değildir, eğer katarsise etkili tepkiyle başa çıkılması yönünde destek verilmesi, hatıralar üzerinde kontrolü sağlama ve onlar üzerinde çalışma gibi teknikler eşlik etmezse katarsis travmanın yeniden yaşanmasına yol açabilir. Yas çalışması modeli (Lindemann 1944[94]) faydalıdır. Travmadan sonraki normal yas reaksiyonunun gözlenmesi, belirli miktarda duygusal rahatsızlık, huzursuzluk ve artmış uyarılmışlığın normal ve aynı zamanda travmatik anıları kabullenme, onlara tahammül etme ve onları bir bakış açısı oturtmanın bir parçası olarak gerçekten gereklidir. (Spiegel 1986; Spiegel & Cardena, 1990). Bu, “split screen” (ekran bölünmesi) adı verilen bir hipnotik imaj tekniği yoluyla kolaylaştırılır. Bu teknikte hastaya ekranın bir yarısına rahatsız edici etkiyle birlikte travmanın bazı yönlerini resmetmesi, bir yarısına ise kendisini korumak ve başkalarına yardım etmek için neler yaptığını resmetmesi istenir. Bu yolla travmatik anı kabul edilir fakat çaresizlik üstünde hakimiyet kurma çabalarını dahil etmek için bu travmatik hatıralar yeniden yapılandırılır.

HİPNOZLA PSİKOTERAPİNİN İLKELERİ

Bu tip psikoterapinin prensipleri aşağıda anlatılan sekiz C ile özetlenebilir:

Yüzleştirme (Confrontation). Semptomları, çok eskiye dayanan bazı aile ya da kişilik problemlerine bağlamaktan ziyade hastayı travmatik olaylarla doğrudan yüzleştirmek önemlidir.

İtiraf etme (Confession). Travma mağdurlarına, terapiste iğrenç gelebilen ve aynı zamanda hastayı utandıran eylem ve hisleri itiraf etmeleri için yardım gerekir. Bu hastalara yanlış bir şekilde yerleşmiş suçluluk duygusu ile vicdan azabını ayırmalarını sağlayarak yardım etmek önemlidir. Hastalar kimseyle tartışmadıkları travmatik olayı terapiste anlatarak daha iyi bir duruma gelebilirler.

Teselli (Consolation). Travmatik deneyimlerin yoğunluğu terapistin aktif bir şekilde teselli eden yaklaşımını gerektirir. Bu, hastanın kendisine karşı yargılayıcı olunduğunu ya da travmatik olayın sebep olduğu acının tedavisinden ziyade acı verildiğini düşünmesin diye böyledir. Sempati ve ilginin uygun dışa vurumu bu yaygın reaksiyonun kabul edilmesinde ve yoğunluğunun azaltılmasında yardımcı olabilir.

Yoğunlaştırma (Condensation). Travmatik yaşantının can alıcı yönlerini yansıtacak bir imaj bulmaktır. Travmanın bu şekilde simgeleştirilmesi, travmayı somut ve sembolik bir forma dönüştürmek suretiyle onun karşı konulamaz yönlerini daha iyi başa çıkılabilir hale getirir. Üstelik bu yaklaşım travmadan önceki farklı yaşantıların da bununla birleştirilmesi suretiyle travmatik yaşantının yeniden yapılandırılmasını kolaylaştırmak için de kullanılabilir. Örneğin, savaşta bir arkadaşın ölümü sonucu yaşanan acı ile bundan bir süre önce onunla birlikte yaşanan mutlu olayların birleştirilmesi gibi. Bu yöntem, hastaların kaybettikleri kişi ile ilgili hafızalarında kalan olumlu hatıraları sürdürerek, kayıp sebebiyle onlarda meydana gelen acıyı değiştirebilmelerini sağlar.

Bilinçlilik (Consciousness). Daha önce çözülmüş olan travma ile ilgili hatıraların hastanın tahammül sınırın aşmayacak şekilde aşama aşama bilinçli hale getirilmesidir.

Konsantrasyon (Concentration). Hipnotik durumun yoğun ve odaklanmış konsantrasyon özelliklerini kullanarak travmatik deneyimlerin ve buna bağlı sıkıntılı etkiyi koruyan sınır çizgilerinin güçlendirilmesidir. Kayıp üzerine belirgin bir şekilde odaklanmış olan dikkat, hipnotik durum sona erdiğinde travmatik yaşantıdan uzaklaşabilir.

Kontrol (Control). Şiddetli travmanın en acı verici özellikleri mutlak çaresizlik hissi, vücudunun ve olayların gidişi üzerindeki kontrolün kaybı olduğu için hastanın travmatik hatıralar üzerindeki kontrol hissinin terapi müdahalesi yoluyla artırılması özellikle önemlidir. Hastalar yeterli olduklarını hissettikleri, hipnozdan yetecek kadarını hatırlayabildikleri ve self hipnoz yaşantısından sorumlu olduklarını hissettikleri zaman terapi çalışmasını sonlandırma noktasında onlara bir fırsat verilmesi için deneyimlerini yapılandırmak gerekir. Bunu terapistle beraber hipnoz egzersizi olarak uyguladıkları gibi hastalar da kendi başlarına hipnozu kullanmayı öğrenmelidirler. Böyle prosedürler hastaya büyük bir kontrol ve ustalık hissi vererek travmayla ilgili hatıraların üstesinden gelmesine yardımcı olur.

Uygunluk (Congruence). Amaç hastaların çözülmüş veya bastırılmış travma materyallerini, kendilerinin bir parçası olarak deneyimlemeyi kaldırabilecek bir hale gelmelerine imkan verecek bir tarzda bilinçli farkındalığa getirerek yardımcı olmaktır. Bu işlem kendilerinin bir parçası olan travma hatıralarını yeniden yaşamayı tolere edebilecekleri bir yolla yapılmalıdır. Bu şekilde travmalı geçmişi, kişinin şu anki mevcut yaşantısıyla uyuşmazlık göstermez. Hastalar terapiden, sadece onlara ne olduğu değil aynı zamanda kendilerini korumak için ne yaptıkları, sadece ne kaybettikleri değil aynı zamanda neyi, neden kazandıklarını yeniden gözden geçirmiş olarak çıkmalıdırlar.

SONUÇ

TSSB çoğu yönden bir mücadeledir. Hastaların savunmalarına meydan okur, travma taşıyan yaşantılar aracılığıyla onlara müdahale ve işlevlerini bozar. Onu tedavi eden terapistler kadar aileler için de özel problemler ortaya çıkarır. Travmadan kurtulanlarla çalışmak terapistleri kendi incinebilirlikleri ile de yüzleşmeye zorlar. Böyle hastalarla empati içeren bir ilişkinin sürdürülmesi utanma ve küçük düşme hisleri duyan insanların tedavisinde en önemli noktadır. Nitekim bu, terapi yapanlarda zor duyguları uyarır. Travmatik stresör Oklohama Şehri’ndeki bombalama gibi müşterek olduğu zaman zorla araya giren, kaçınma ve artmış uyarılmışlık semptomları toplumu bir bütün olarak etkileyebilir. Aynı zamanda toplumun harekete geçmesi ve desteği, şiddet sebebiyle ortaya çıkan yaraların iyileşmesine yardım eder. İnsanlar toplandı ve hasar gören binayı çevreleyen çitlerin üzerine çiçekler, şiirler, doldurulmuş oyuncaklar gibi yüzlerce hatıra bıraktı. Bir grup insan bina yıkıntılarındaki yaralı çocuklara baktıktan sonra ölenlerin ruhlarını temsil ettiğini öne sürdükleri bulanık şekillerin de bulunduğu binanın harap duvarlarının fotoğraflarını gösterdiler. Trajediden bu tür bir anlam çıkarmak için güçlü bir insanlığa ihtiyaç vardır. Bir kısım travmayı anlamak mümkün değilken hipnoz kullanımının da dahil olduğu psikoterapi teknikleri travmatik stres sonucu meydana gelen duyguların anlaşılmasında ve onlarla başa çıkılmasında faydalı olabilir.

REFERANSLAR

APA (1994).   Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:  DSM-IV.  DC: American Psychiatric Association, Washington.

Bower, G. H. (1981). Mood and memory. Am. Psychologist, 36(2), 129-148. Bowncrs, I. T., O’Gorman, E. C. et al. (1991). Assault characteristics and post-traumatic stress disorder in rape victims. Ada Psychiat. Scand., 83, 27-30. Bremner, J. D., Southwick, S. ct al. (1992). Dissociation and post-traumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. Am. J. Psychiat., 149(3), 328-332.Breslau, N. & Davis, G. C. (1992). Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity. Am. J. Psychiat., 149(5), 671-675. Breslau, N., Davis, G. C. et al. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch. Gen. Psychiat., 48(3), 216-222. Browne, A. (1993). Violence against women by male partners. Prevalence, outcomes, and policy implications. Am. Psychologist, 48(10), 1077-1087. Butler, L. & Spiegel, D. (1997). Trauma and memory. In L. Dickstein, M. Riba & J. Oldham (Eds), Repressed Memories, (p. 71) Washington DC: American Psychiatric Press. Butler L. D., Jasiukaitis, P., Koopman, C. & Spiegel, D. (1997). Hypnotizabilily and traumatic experience: A diathesis-stress model of dissociative symptomatology. Am. J, Psychiat., 153(7), 42-63. Cahill, L., Prins, B. et at. (1994). Bcta-adrcncrgic activation and memory for emotional events. Nature, 371, 702-704. Qu-dcna, E. & Spiegel, D. (1993). Dissociative reactions to the San Francisco Bay Area earthquake of 1989. Am. J. Psychiat., 150(3), 474-478. Classen, C., Abramson, S. ct al. (1997). Effectiveness of a training program for enhancing therapists’ understanding of the supportive-expressive treatment model for breast cancer groups. J. Psychother. Prac. Res., 6,211 -218. Cooper, N. A. & Clum, G. A. (1989). Imaginational flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behav. Ther., 20, 381-391. Dollingcr, S. J. (1985), Lightning-strike disaster among children. Br. J. Med. Psycho!, S8(Pt 4), 375-383. Evans, F. J. (1988). Posthypnotic amnesia: Dissociation of context and content. In H. M. Pettinati (Ed.), Hypnosis and Memory (pp. 157-192), New York: Guilford Press. Evans, F. J. & Kihlstrom, J. F. (1973). Posthypnotic amnesia as disrupted retrieval. J. Abnorm. Psycho!., 82(2), 317-323. Fcinstein, A. (1989). Posttraumatic stress disorder: A descriptive study supporting DSM-III-R criteria. Am. J. Psychiat., 146(5), 665-666.

Foa, E. B., Davidson, J. ct al. (1995). Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. In C. O.

Gabbard  (Ed.),   Treatment of Psychiatric Disorders:  The DSM-IV Edition,  vol.   11 (pp. 1499-1520) Washington DC: American Psychiatric Press.Foa, E. B. & Riggs, D. S. (1993). Posttraumatic Stress Disorder and Rape. In J. M, Oldham, M. B. Riba & A. Tasman, (Eds), Review of Psychiatry (pp. 273-303), Washington DC: American Psychiatric Press. Foa, E. B. & Rothbaum, B. O. (1989), Behavioral psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Int. Rev. Psychiat., \, 219-226. Freinkel, A., Koopman, C. et al. (1994). Dissociative symptoms in media eyewitnesses of an execution, Am. J. Psychiat., 151(9), 1335-1339. Hilgard, E. (1986). Divided Consciousness: Multiple Controls in Hitman Thought and Action. New York: Wiley.

Hillman, R. G. (1981). The psychopathology of being held hostage. Am. J. Psychiat., 138(9), 1193-1197.

Holen, A. (1993). The North Sea Oil Rig Disaster. New York: Plenum. Horowitz, M. (1976). Stress Response Syndromes. New York: Aronson.

Horowitz, M. J., Wilncr, N. et al. (1980). Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder. Arch. Gen. Psychiat., 37(1), 85-92.

Kardiner, A. & Spiegel, H. (1947). War Stress and Neurotic illness. New York: Hoeber. Keane, T. M. & Fairbaiik, J. A. (1983). Survey analysis of combat-related stress disorders in Vietnam veterans. Am. J. Psychiat., 140(3), 348-350.

Keane, T. M., Fairbank, J. A. et al. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam Combat Veterans. Behav. Ther., 20, 245-260.

Kihlstrom, J. F. (1987). The cognitive unconscious. Science, 237(4821), 1445-1452.

Kluft, R.  P. (1985).  Childhood Antecedents Of Multiple Personality. Washington DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple Personality, (pp. 66-97) Washington DC: American Psychiatric Press. Koopman, C., Classen, C. et al. (1994). Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am. J, Psychiat., 151(6), 888-894. Koopman, C., Classen, C. et al. (1996). Dissociative responses in the immediate aftermath of the Oakland/Berkeley Firestorm. J. Traum. Stress, 9(3), 521-540. Koss, M. P. (1993a). Detecting the scope of rape: A review of prevalence research methods. J. Interpers. Violence, 8(2), 198-222. Koss, M. P. (1993b). Rape, scope, impact, interventions, and public policy responses. Am. Psychologist, 48(10), 1062-1069. Koss, M. P., Heise, L. et al. (1994). The global health burden of rape. Psychol Women Quart., 18, 509-537. Licbowitz, M., Barlow, D., Ballenger, J., Davidson, J., Foa, E., Fryer, A., Koopman, C., Kozac, M. & Spiegel, D. (1994). Final overview of the anxiety disorders section of the DSM-IV. DSM-IV Sourcebook. Washington DC: American Psychiatric Association. Lindemann, E.  (1944[94]).  Symptomatology and management of acute grief.  Am.  J. Psychiat., 151(6 Suppl), 155-160.

Loewenstein, R. L. (1991).  Dissociative amnesia and fugue. In A. Tasman & S. M, Goldfmger (Eds),  Psychiatric Press Review of Psychiatry, (p.  10) Washington DC; American Psychiatric Press.

Loftus, E. (1979). Eyewitness Testimony. Cambridge, MA: Harvard University Press. Loftus, E. F. & Burns, T. E. (1982). Mental shock can produce retrograde amnesia. Mem. Cognit., 10(4), 318-323. Madakasira, S. & O’Brien, K. F, (1987). Acute posttraumatic stress disorder in victims of a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 175, 286-290. Mannar, C., Weiss, D. S. & Pynoos, R. S. (1995). Dynamic psychotherapy of Post-Traumatic Stress Disorder. In M. J. Friedman & A. Y. Deutch (Eds), Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to Post-Traumatic Stress Disorder (pp. 495-506) New York: Lippincott-Raven. Mannar, C. R., Weiss, D. S. et al. (1994). Peri traumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans. Am. J. Psychiat., 151(6), 902- 907. McFarlane, A. (1997). The prevalence and longitudinal course of PTSD: Implications for the ncurobiological models of PTSD. In M. A. Yehuda (Ed.), Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Proc. New YorkAcad. Sci., 821, 10-23. McFarlane, A. C. (1986). Posttraumatic morbidity of a disaster. A study of cases presenting for psychiatric treatment. J. Nerv. Ment. Dis., 174(1), 4-14. Menningcr, W. W. & Wilkinson, C. B. (1988). The aftermath of catastrophe: The Hyatt Regency disaster [clinical conference]. Bull. Menninger Clin., 52(1), 65-74. Noycs, R., Jr., Hocnk, P. R. ct al. (1977). Depersonalization in accident victims and psychiatric patients. J. Nerv. Ment. Dis., 164(6), 401-407.Noyes, R., Jr. & Klctti, R. (1977). Depcrsonilization in response to life-threatening danger. Compr. Psychiat., 18(4), 375-384. Noycs, R. & Slyman, D. (1978). The subjective response to life-threatening danger. Omega, 9,313-321. Poarch, J. E. (1995). Inside Job: Diary of an Oklahoma Disaster Response Coordinator. Psychiatric Times, July, 9. Putnam, F. W. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple Personality, (pp. 6S–97) Washington DC: American Psychiatric Press. Sloan, P. (1988). Post-traumatic stress in survivors of an airplane crash-landing: A clinical and exploratory research intervention. J.Traum. Stress, 1(2), 211-229.

Solomon, Z., Mikulincer, M. et al. (1989). Combat stress reaction: Clinical manifestations and correlates. Miht. Psycho!., 1, 35-47.

Spiegel, D. (1981). Vietnam grief work using hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 24(1), 33-40. Spiegel, D. (1984). Multiple personality as a post-traumatic stress disorder. Psychiaii: Clin, North Am., 7(1), 101-110.

Spiegel, D. (1986). Dissociating damage. Am. J. Clin. Hypn,, 29(2), 123-131. Spiegel, D. (1988). Dissociation and hypnosis in post-traumatic stress disorder. J. Trawn.

Stress, 1(1), 17-33. Spiegel, D. (1992). The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiat. Med., 10(4), 2130. Spiegel, D. (1994). In J. A. Talbot, R. E. Hales & S. C. Yudofsky (Eds), Hypnosis. American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. 2nd edn. (pp. 1115-1142) Washington, DC: American Psychiatric Press. Spiegel, D. (1997). Trauma, dissociation, and memory. In M. A. Yehuda (Ed.), Psychobiol-ogy of posttraumatic stress disorder. Proc. New YorkAcad. Sci., 821, 225-237. Spiegel, D. & Cardcna, E. (1990). New uses of hypnosis in the treatment of posttraumatic stress disorder. J. Clin. Psychiat., 51(10), 39-43. Spiegel, D. & Cardcna, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. J. Abnorm. Psycho/., 100(3), 366-378. Spiegel, D., Hunt, T. ct al. (1988). Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiat., 145(3), 301-305. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978).  Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. Washington DC: American Psychiatric Press. Stutman, R. K. & Bliss, E. L. (1985). Posttraumatic stress disorder, hypnotizability, and imagery. Am. J. Psychiat., 142(6), 741-743. Tellegen, A. & Atkinson, G. (1974). Openness to absorbing and self-altering experiences (‘absorption’), a trait related to hypnotic susceptibility. J. Abnorm. Psycho!., 83(3), 268 -277. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview [see comments]. Am. J. Psychiat., 148(1), 10-20. Titchener, J. L. & Kapp, F. T. (1976). Disaster at Buffalo Creek. Family and character change at Buffalo Creek. Am. J. Psychiat., 133(3), 295-299. Wilkinson, C. B. (1983). Aftermath of a disaster: the collapse of the Hyatt Regency Hotel skywalks. Am. J. Psychiat., 140(9), 1134-1139. Williams, L. M. (1994). Recall of childhood trauma: A prospective study of women’s memories of child sexual abuse. J. Consult. Clin. Psycho!., 62, 1167-1176.

Williams, L. M. (1995). Recovered memories of abuse in women with documented child victimization histories. J. Trawn. Stress, 8, 649-673.

GRAHAM D.BURROWS ve SANDRA G.BOUGHTON

Melbourne Üniversitesi, Avustralya ; Batı Avustralya Üniversitesi

Çeviren: Uzm. Kl. Psk. Gülcan Doğru

Depresyon, kadınlar için %10-%25, erkekler için ise %5-%12 arasında değişen oranlarda, ömür boyu önemli depresyon bozukluğu riskiyle, sıklıkla yaşanan bir bozukluktur. Depresyona, kronik acı gibi başka bir çok bozukluk da önemli ölçüde eşlik eder. Bu durumda, hipnozun, depresyon yönetiminde hiç bir rolü olmadığı, hatta depresyonda uygulanmasının uygun olmadığına dair yaygın bir kanı vardır. Avustralya’da, son on yılda, Avustralya Hipnoz Topluluğu’nun araştırmaları sonucunda sunulan veya Avustralya ve Yeni Zelanda Hipnoz Dergisi’nde yayınlanan; hipnozun depresyon tedavisinde kullanılmasıyla ilgili hiçbir detaylı, klinik veya deneysel materyal yoktur. Bu konudaki inanç; uzman görüşünün hipnozun, bireylerin depresyon yönetimi ile tedavisinde uygun olmadığı görüşüdür. Bu durumun, Burrows’un (1980) ulaştığı sonuçtan beri değişmediği görülür.

Bir çok deneyimli klinisyenin görüşü, hipnozun kesinlikle ağır bir depresyonun tedavisinde uygun olmadığını desteklemektedir. Buna rağmen, depresyon, sürekli artan, ortak, tıbbi bir problem olarak görülmektedir. Bir çok modern referans kitabında, hipnoza çok az yer verilmiştir. İlgili yazarların hipnozun depresyon tedavisinde çok küçük bir yeri olduğuna inanmaları da bu durumun, olası bir yorumu olabilir. (s.167)

HİPNOZ VE DEPRESYON ARASINDAKİ İLİŞKİYE YÖNELİK GÜNCEL GÖRÜŞ

Kaynakların yeniden gözden geçirilmesi gösteriyor ki, bu konudaki ortak görüş, hipnozun depresyon tedavisinde kullanımına tamamen karşı olunmadığını desteklemektedir. Fakat yorumcular, hipnozun koşulsuz kullanımını kabul etmede değişkenlik gösteriyorlar. Yapko (1992), geniş temelli bir görüşü savunuyor:

“Hipnozun tedavide uygun olmadığın göstermelerine rağmen, benim böyle bir uygulanamama gerekliliğinden haberim yok demek, cesurca bir açıklama olur” (s.186). Clarke ve Jackson da (1983) benzer bir bakış açısı ile, hipnozun depresyon tedavisinde yeri olmadığına ilişkin inancın, klinik geleneğin bir parçası olduğu görüşünü desteklemişlerdir. Miller (1984) ‘depresyon tedavisinde hipnoz uygulaması’ bölümünü, bu yaklaşımın uygun olup olmadığını sorgulamadan oluşturdu. Crasilneck ve Hall (1985) ise, tedavide uygun olmadığına dair bazı maddeleri listelerken, daha muhafazakar bir görüşü savunmuş ve ‘şiddetle tavsiye ederiz ki; hipnozun depresyon tedavisinde kullanılabililir, ancak sadece psikodinamikte yeterli uzmanlığı olan terapistler tarafından uygulanmalı, aksi takdirde dikkatli ve özenli kullanılmalıdır’. (s.324)

Alandaki söz konusu olan yazarlarla ilgili önemli farklılıkları belirttikten sonra, bu değişikliğin nedeni ne olabilir?

DEPRESYONUN DOĞASI

DSM-IV kriterlerine göre, önemli depresyon tanısı koymak için, en az bir ana semptom ve iki haftadan fazla bir süre içinde hemen hemen her gün süren ve eşlik eden en az dört semptom gerektirir. Depresif ruh hali ve belirgin bir ilgi kaybı ya da tüm veya bir çok aktiviteden zevk kaybı, ana semptomlar olarak sayılır. İkincil semptomlar ise: (a) iştah kaybı veya beden ağırlığında değişim; (b) uyku bozukluğu; (c) psikomotor ajitasyon veya gecikmesi (d) yorgunluk veya enerji kaybı; (e) değersizlik duyguları; (f) konsantrasyonda veya karar verme becerisinde azalma (g) ölüm veya intihar düşünceleri.

DSM-IV, ana depresyonu ve distimi bozukluk ile iki kutuplu bozukluğu gibi duygu durum bozukluklarından ayırır. Bu sınıflandırmalar, anlamlı depresif duygu durumunun temsil çeşitlerini kapsamaya çalışmıştır. Güncel düşünce (örn., Parker 1996) depresyon kavramının bir dizi bozukluğu kapsadığını vurgular: “Eğer depresyonun etrafı birbirine benzemeyen değişik tür koşullarla kuşatılmışsa, çözüm için tek bir yanıt aranmamalıdır’. Parker (1996), günümüzde antidepresan ilaç tedavisi ve diğer tedavilere verilen yanıtlardan yola çıkarak, melankolik ve melankolik olmayan depresyonu birbirinden ayırmıştır. Parker (1996) hızlı ve yavaş ilerleyen alt depresyon gruplarını karıştıran çalışmaların, farklı alt grupları değerlendiren çalışmalara göre sınırlı bilgi vereceğini savunmuştur. Bu düşünce tarzı , depresyona karşı tepkimiz hakkında bizi , sanki bölünmez bir yapıymış gibi düşünmek ve depresyonla boğuşan kişilerle ilgili genellemeler yapmak konusunda uyarır.

Bazı objektif depresyon ölçümlerinin kullanılmasına rağmen, tedavi yöntemleri arasında çok az yararlı karşılaştırmalar yapılabilmektedir. Hamilton Depresyon Ölçüm Skalası (HDRS) ve Beck Depresyon Envanteri (BDI) yoğun olarak araştırmalarda kullanılırken, nadir olarak bu alana veri oluşturan vakalarda da kullanılmıştır.

HİPNOZUN TANIMI

Yapko (1992), hipnozun depresyon tedavisindeki değerinin, hipnozun modelindeki değişme miktarıyla anlaşılabileceği hakkındaki çelişkili ifadeleri tartışmıştır. Üç genel sebep açıklamıştır: geleneksel, standardize edilmiş ve faydalanma. Diğer çalışmalar Erickson’un direktif ve dolaylı telkinleri arasında ayırım yapar. Hipnozun depresyonda kullanımı ile ilgili çelişkiler, temelde geleneksel , standardize veya direktif yaklaşımlar ile eşlenmiştir ve böylece Yapko (1992), bu eşlemenin hipnozun kullanımı ile değil, hangi modelin seçildiği ile ilgili olduğu görüşünü tartışır. Bu bakış açısı, depresif kişilerle çalışılırken, bir yaklaşımın diğerine göre daha yararlı olup olmadığını sorgular.

HİPNOTİK MÜDAHALELERİN AMAÇLARI

Bu konuda yapılan yayınların incelenmesi sonucunda, hipnotik telkinlerdeki farklılığa ek olarak, terapistlerin gerçekte, depresyon yönetiminde hipnozla ne yaptıklarının çok çeşitli olduğu hakkında da görüşler bildirmişlerdir. Eldeki belgelenmiş vaka materyalleri gözden geçirildiğinde; özel olarak belirlenmiş veya hipnoz kullanımı ile eşlenmiş terapi modelini kapsayan bir çok terapötik amaç olduğu görülmüştür. Hipnoz bir araçtır, terapötik bir model değildir ve değişik terapötik yaklaşımların yararını arttırmak için kullanılmıştır. Yayınlanmış bir çok kaynakta, gerçek terapötik pratikle ilgili minimum detay sağlayan ve sonucunda hiçbir nesnel belgesi olmayan vaka raporlarını kapsar.

SEMPTOM GİDERME TELKİNİ

Birkaç klinisyen, depresyon yönetiminde direktif semptom giderme yaklaşımını açıklamışlardır. Crasilneck ve Hall (1985), semptom giderme yaklaşımından özenle kaçındıklarını ifade etmişlerdir (s. 313). Yapko’ya göre, semptom gidermek, eğer örüntüyü bozmaya yardımcı oluyorsa geçerlidir, fakat eğer ayrı bir örüntü veya yeni seçenekler veya davranışların oluşumunu destekliyorsa terapiye uyumsuzdur (s. 52).

Milton Erickson’un (Alexander tarafından 1982’de açıklanmıştır) intihar eğilimli depresyonlu genç bir bayanın depresyon yönetimi ile ilgili yaklaşımı, daha derin ve çok zarar veren depresyonu engellemek için acıyı çıkarma telkinine izin veren, zarif ve dolambaçlı bir yaklaşımdır.

DAVRANIŞ DEĞİŞİMİ VEYA BECERİ GELİŞİMİ

Alladin’in (1994) endojen olmayan tek kutuplu depresyonun bilişsel ayırıcı modeli, bu bakış açılarını kapsayan, tek geniş açılımlı tedavi stratejileridir.

Temel olarak kullanılan bilişsel stratejilerin yanı sıra, Alladin (1994); beden duruşu değişikliği, dikkati yönlendirme, sosyal beceri eğitimi ve tekrarlama kullanılaral uygulanan hipnotik indüksiyon teknikleri ile hedef belirlemeyi kapsayan çok faktörlü bir yaklaşımı açıklar.

DEPRESYON DENEYİMİNİN BİLİŞSEL OLARAK YENİDEN YAPILANDIRILMASI

Alladin’in (1994) bilişsel ayırıcı modeli, bilişsel yeniden yapılandırmayı kolaylaştırmak için hipnotik süreçten yararlanır. Alladin, hipnoz ve depresyonu ilişkilendiren teorik bir modeli açıklamış ve Beck’in (1979, 1985) modeliyle bu tedavi metodolojisinin sonuçları arasında fark olmadığını belirtmiştir. Fakat bilişsel hipnoterapi grubundaki süjeler, hızlı gelişme, anksiyete puanlarında büyük düşüş ve kendilerine güvende anlamlı artış göstermiştir. Hipnoz ayrıca, bilişsel-davranışçı veya psikodinamik teorilerdeki imgeleme tekniklerini kolaylaştırmak için kullanılır. Fromm (1976), ebeveynlerinin ölümünün ardından, bir bayanın terapisinde, doğa ve yeniden büyüme istiaresini başarıyla kullanılmıştır.

MEYDANA ÇIKARMAK, YAŞ GERİLETME YAKLA­IMLARI, RUHTA BULUNAN ÇELİŞKİLER

Bir çok vaka raporu, hipnozun depresyonlu bireylerde klinik kullanımının psikodinamik yapıdan yararlandığını gösterir. Rosen (1955), hipnotik olarak indüklenmiş geriletme kullanımını, Abrams (1964) bastırılmış materyalin meydana çıkarılmasını ve Chambers (1968) bir bayan hastasının çiğ patates yeme tutkusunu psikodinamik terimlerle açıklar. Haley (1967), Milton Erickson’un saplantılı depresyon vakasındaki otomatik çizimle birlikte hipnoz kullanımını detaylandırarak bildirir.

Anlamlı miktarda, bir çok yeni vaka materyali de psikodinamik çatı altında, hipnotik tekniklerden yararlanmışlardır. Alden (1995), otuzbeş yaşında bir erkek danışanının, uzun dönemli anksiyete semptomları, depresyonu ve çoklu travmalarını “güvenli, rahat bir çatı altında bir terapi ortamında” ortaya çıkarmak için yaş geriletme hipnozunun kullanımını raporlamıştır. Gravitz (1994), hipnotik gerileme ve canlandırma ile travmatik yaşantıların ve geçmiş anıların geri getirildiği ve yeniden yapılandırıldığı üç vakasını içeren tedavi yönetimini örneklerle açıklamıştır. Leistikov (1990), depresyonu için hipnoanalize giren bir erkek hastasının, sözcük eşleştirme, rüya telkini ve yaş geriletme tekniklerinin hipnozla birleştirildiği vakasını detaylandırmıştır. Griggs (1989) rüya analizi ve yaş geriletmenin hipnozla birleştirilen tıbbi hipnoanaliz sürecini açıklamıştır. Mendelberg (1990) ikinci intihar girişiminin ardından gelen 12 yaşındaki

depresif, astımlı bir kız çocuğunda, düzeltici imgelem ve gevşemeyle eşleştirilmiş meydana çıkarma tekniğini kullanmıştır.

ANKSİYETE YÖNETİMİ

Anksiyete düzeyindeki düşüncenin, şiddetli depresyonlu hastalardaki intihar riskine katkıda bulunduğu düşünülürken, (Crasilneck ve Hall, 1985; Burrows, 1980), hipnoz kullanımı, daha hafif düzeyde depresyon formlarında anksiyete yönetimi için tavsiye edilmiştir. Burrows’a göre (1980), hastayı anksiyeteden kurtarmak ortak bir yaklaşımdır. Daha az gergin, rahatlamış hissetmesi ve daha gerçekçi başa çıkabilmesi ile ilgili direktif telkinler yararlıdır (s.169).

ÖZSAYGI, YETKİLENDİRME VE KONTROLÜ ART­TIRMAK

Hipnozun depresyonda klinik kullanımı tartışılırken, Crasilneck ve Hall’un (1985) görüşü; ‘bizim yaklaşımımız hastanın ego gücünü ve depresyona neden olan problemlerle başa çıkma yeteneğini arttırmaktır’ (s.324). Sachs (1992) kanser hastalarının tedavisinin yönetiminde, hipnotik olarak arttırılmış zihinsel imgelemin, ilerleyen gevşeme ile birleştirilerek ego gücünü arttırdığını açıklamıştır. McBrien’ın (1990) depresyon önleme programı, oto hipnozu; güven arttırma, depresif duyguları azaltma ve yönetmede kullanılır. Hipnoz ayrıca mutlu eden olaylarda artışa neden olan, pozitif düşünce ve duyguları arttırmak içinde kullanılır.

TABANDAKİ KAYIP VE ÖFKENİN ÇÖZÜMLENMESİ

Birkaç vaka raporunda, depresyon, kayıp ve içselleştirilmiş öfke arasında kabul edilen ilişki hakkında bilgiler verilmiştir. Örneğin, Abrams (1964) hipnozu bireyin kabul etmediği öfke duygularını ifade etmeyi öğrenebildiği durumlar yaratmak için kullandığını açıklar.

İNTİHAR DÜRTÜLERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ

Hipnoz kullanımının, intihar riskini arttırabildiği görüşünü savunan bazı terapistlere rağmen, diğer araştırmacıların, intihar dürtülerini değiştirme üzerinde çabaları vardır. Hodge (1972) ve Hammond (1990) intiharı engellemek için telkin kalıplarını açıklarlar. Bunlar transa girişte, direktif telkinler ve terapistin hastanın intihar düşüncesine yanıt olarak kullanılır. Trans halindeyken, ben size izin vermedikçe, intihara teşebbüs edemeyeceksiniz; trans hali başlı başına intihar düşüncelerinizden kurtulmanızı sağlar ve bu rahatlama, problemlerinizin üstesinden gelmek için daha geçerli yollar bulmanıza yardım eder (s.332). Wright ve Wright (1987) hipnotik telkinleri intihar fantezisini geliştirip, danışanın intihar imgeleri ve etkilerini ortaya çıkarmak, yaşatmak ve kişiyi bu dürtüleri bir yana bırakarak, yerine daha gerçeğe uygun yaşam alternatifleri yaratmak için cesaretlendirmekte kullanır.

HİPNOZ SÜRECİ

Uygulamada hipnoz süreci aşırı değişkendir. Bazı istisnalar ile (örn., Yapko, 1992; Alladin, 1994) terapistlerin uygulamada ne yaptıklarını tanımlamazlar. Araştırmacıların benzer modelleri kullandıklarını açıklayıp, pratikte çok farklı uygulamalar yaptıklarını göz önüne alırsak, tedavi teknikleri ve sonuçlarının karşılaştırılmasının da çok güç olduğu açıktır.

HİPNOZ KULLANIMINDA MUHTEMEL PROBLEM­LER

Hipnotik tekniklerin depresyon yönetiminde kullanımı ile ilgili isteksizliğinin nedenleri, tediaviye uygun olmaması gibi görünen faktörlerdir. Aşağıdakiler de bu kapsama dahildir.

İNTİHAR RİSKİ

Hipnozun depresyon yönetiminde kullanımını tehlikeli kılan faktörün intihar riski olduğu tartışılmaktadır. Crasilneck ve Hall (1985), hipnozun bu riski gösteren ve ayakta tedavi edilen hastalarda uygun olmadığını tartışmışlardır. İntihar riskini arttırma olasılığı, bir çok yolla açıklanmıştır. Burrows’a göre (1980) depresif etki, anlamlı bir şekilde kaldırılmadan önce hipnozun anksiyeteyi rahatlatmak için kullanımı, depresif kişilere yeterli enerji ve anksiyetede düşüş sağlar ve bu da intihar dürtülerinin ortaya çıkmasına neden olsa (Crasilneck ve Hall, 1985) da, bu olayın sadece hipnoza atfedilmeyeceğini fakat ayrıca psikoterapi, antidepresan ilaç kullanımını da kapsayan bir çok tedavi yönteminin de sorumlu olduğunu gözlemlemiştir (s.323). Bu önermeyi destekleyen kanıt, temel olarak klinik vaka materyali formundadır ve bu da ana depresyonlu hastalardaki anlamlı intihar oranı tartışmasına, karşıt görüş getirmeyi zorlaştırır ve bu vaka materyalleri şans korelasyonunu temsil eder.

Spiegel ve Spiegel’e göre (1978) depresif kişilerin intihar potansiyelinin altında, trans halinde depresyonlarını sonlandırmak için gerçekçi olmayan umutları ve deneyimleri yatar. Bu karşılanmayan beklentiler, intihar girişimi ile sonuçlanabilir. Meares (1979), benzer bir bakış açısını tartışarak “hipnoterapi deneyimi genellikle bir hayal kırıklığına yol açar ve hastada gereksiz bir intihar riski yaratabilir. (s.293). Yapko (1992), bu alandaki telkinleri değerlendirmesini vurgulayan diğer çalışmacıları eleştirir ve bu intihar potansiyelini arttıran bir başarı veya başarısızlıktır der. Yapko’ya göre olumsuz beklentiler depresyonun merkez parçalarındandır ve risk faktörü olarak görülmek yerine hipnoz kullanımı ile tedavide veri olmalıdır.

Bu kaynakların sonucuna göre, depresyonda gelişme ile eşlenmemiş anksiyete düşüşü ve karşılanmayan tedavi beklentileri, intihar riskinin potansiyel öncüllerindendir. Gerçekte, intihar riski çok iyi araştırılmış ve temel faktörleri kapsayan çok iyi bir anlaşma ortaya çıkmıştır. Beck ve çalışma grubu (Beck, Rush, 1979; Beck, Brown, 1990) iki büyük ölçekli intihar çalışması raporlamışlardır ve Beck “Ümitsizlik Ölçeği” ile ölçülen ümitsizliğin, güçlü bir intihar öncülü olduğunu ortaya koymuştur. Fawcett, Schafter, Clark, 1987, yararlandıkları modelin ardından, ümitsizliğin, zevk ve ilgi kaybı ve duygu durum döngüsü sonucunda anlamlı bir öncül olduğunu bulmuşlardır. Fawcett (1987) ayrıca bu değişkenin tahmin edici değerini “depresif karışıklık” olarak açıklamıştır. Bunun anksiyeteye bağlı olup olmadığı çok açık değil fakat kesin bulgular, klinik kaynaklara karşıttır. Yani artan karışıklık, artan intihar riski ile eşlenirken, klinik hipoteze göre düşük anksiyete risk artışı ile eşlenmektedir.

Bize göre ümitsizlik, intihar riskinin en iyi öncülüdür. Klinisyenlerin kararı ise, bu değişkeni yüksek hastalarda, hipnoz kullanımından kaçınmak, ya da ümitsizliği değiştirmek için hipnozdan araç olarak yararlanmaktadır. Bilişsel-Davranışçı kaynaklar hipnoz alanında geçerli bazı veriler sağlamıştır. Örneğin; Rush, Beck ve Kovacs’ın 1982’de yaptıkları bir çalışmada, bilişsel terapi ile tedavi edilen hastalar, ümitsizlik puanında, antidepresan ilaçla tedavi edilen gruba göre daha hızlı düşüş göstermişlerdir.

ŞİDDETLİ DEPRESYONDAKİ KİŞİLER HİPNOZDAN YARARLANMA KAPASİTESİNİ KISITLARLAR

Depresyonda bulunan kişilerin katılmakla ilgili sorun mu yaşadıkları veya hipnoza daha az yatkın oldukları ile ilgili değişik hipotezler vardır.

Spiegel ve Spiegel’e göre (1987); yüksek düzeyde depresyonlu hastalar narsis geri çekilme yolu ile enerjiden yoksun kalıp giriş sinyallerini alamayabilir(s.148-149). Diğer araştırmacılar ise, şiddetli depresyon ve dikkat güçlüklerine değinmişler ve bu kişilerin indüksiyon sürecinde odaklanma güçlüğü yaşadıklarını düşünmüşleridir. Yapko (1992) depresyonun, danışanın odaklanma yeteneğini nasıl bozduğu hakkındaki görüşlerini dile getirmiştir. Yapko (1992) bu olguyu terapideki bir kontrendikasyon olarak görmesine rağmen bazı seansları genel rahatlama sağlayarak ve odaklanma teknikleri ile terapiden yararlanmak için yeterli dikkat süresi oluşturmak için harcamaktadır. Yapko, seans kayıtlarının sürekli kullanımının odaklanma yeteneğini anlamlı bir şekilde arttırdığını savunmaktadır (s.47).

Hipnoza giriş kapasitesinin düzeyini karşılaştıran bir çok klinik çalışma, depresif kişilerin hipnoza daha az yatkın olup olmadığı sorusuna kanıt sağlamaktadır. Pettinati, Kogan, Evans, (1990) hipnoza giriş yeteneğini beş klinik ve bir normal kolej nüfusu için iki ölçekle (Hipnotik İndüksiyon Profili-HIP, ve Stanford Hipnotik Telkiniyet Ölçeği-SHSS;C) karşılaştırmışlardır.

HİPNOZ İLERLEYEN BOZULMAYI ÇABUKLAŞTIRIR

Bu bilgi birkaç şekilde ortaya çıkar. Bir çok yorumcuyu göre (örn., Miller 1979, Terman, 1980) eğer kişinin yaşamının duygusal anlamda çökmüş yönlerine hipnotik olarak odaklanılırsa ego bölünmesi gerçekleşebilir. Hipnozun ayrıca, transferansın gelişimini çabuklaştırdığı ve hastanın belirli terapi konularına karşı aşırı tepkisel olmasına yol açabileceği de belirtilmiştir (Burrows, 1980). Bu konular psikodinamik modelle ilişkili olarak ortaya çıkmış ve terapist deneyimli klinik uzman olduğu takdirde önemli olduklarına dair hiçbir objektif kanıt yoktur.

HASTALAR DEPRESYONU ARTTIRMAK İÇİN HİPNOTİK SÜREÇTEN YARARLANABİLİRLER

Hammond (1990) anlamlı depresyonlu hastalarda ‘yaş projeksiyonu tekniğini tartışmıştır. Hammond Erika Fromm’un görüşünü referans alarak, Erickson’un bu teknikten yararlanmasına rağmen, yaş geriletme prosedürünün, şiddetli depresyonlu hastalar ve intihar eğilimli hastalarda kontrendike olduğu görüşünü savunmuştur. Hammond, bu tekniğin gelecekte kendilerini olumsuz olarak gören ağır depresyonlu hastaların gelecekteki ümitsizlik duygularını da uyaracağına önemle dikkati çekmiştir (s.543).

GÜNCEL KONULAR

Michael Yapko (1989, 1992, 1994) hipnotik tekniklerden depresyon yönetiminde büyük bir hevesle yararlanan en verimli günümüz terapistlerindendir. Ne yazık ki, O’nun çalışmasını yeniden gözden geçiren araştırmacılara (Stanley, 1994; Council,1993) göre şüphesiz, hasta yönetiminde esnek ve yaratıcı yaklaşım, deneysel verinin göz ardı edilmesi ile eşlenmiştir. Diğerleri bu eleştiriyi Erickson’un özet terapi kaynaklarını genellemişlerdir (Bloom, 1991). Hipnoz alanında, teorinin azlığından kaynaklanan eleştirilere, tanımlayıcı vaka sunumu tarafından baskı altında olana basılı materyallerin bütün olarak gösterilebilir.

Depresyon yönetiminde hipnozun değeri ile ilgili yararlı bir ifade vermek için, geniş depresyon araştırmalarını daha uzun süre incelemek ve hipnotik telkinlerin depresyon yönetiminde klinik yaklaşımları güçlendiren yollarını göz önüne almak gereklidir. Ulusal Depresyon Akıl Sağlığı Tedavisi İşbirliği araştırma Programı Enstitüsü (TDCCRP: Eklin, Parloff, Hadley & Autry, 1985), 250 tek kutuplu ayaktan tedavi edilen üç farklı bölgedeki depresyon hastasını takip ve analiz ederek, her birine tesadüfi olarak dört tedavi koşulundan biri (bilişsel-davranışçı terapi, imipramin plus klinik yönetimi, kişiler arası psikoterapi ve plasebo hap kontrol), uygulanmış ve bilginin güncel kısmına anlamlı katkıları olmuştur. Bu araştırmanın bulguları ve süre gelen tartışma (bkz., örn.; Jacobson & Hollon) alana sayısız anlamlı konu eklemiştir. Shea, Eklin ve Imber (1992), tedavi yöntemlerinden hiç birinin iyileşmede sürekliliği sağlama kapasitesi açısından başarı gösteremeyeceğine dikkat çekmişlerdir. Ana depresyon, farmakoterapi de dahil olmak üzere tüm tedavi yaklaşımlarına meydan okumaktadır. Jakopson & Hollon (1996) , ayrıca, terapötik bağlılık konusunun önemini vurgulamış ve herhangi bir belirli tedavi modeline bağlı olan terapistlerin, o tedaviyi, diğerlerinden daha etkin uygulayacakları telkininde bulunmuşlardır. Böyle incelemeler, hem bir meydan okuma, hem de artmış gücün potansiyel kaynağını temsil etmektedir.

HİPNOZUN DEPRESYON TEDAVİSİNDEKİ GÜNCEL YAKLAŞIMLARLA BİRLEŞTİRİLMESİ

Daha önce özetlendiği gibi, sayısız vaka çalışması, psikodinamik terapide hipnotik yöntemlerden yararlanma yollarını tavsiye eder. Yapko (1989, 1992, 1994) çeşitli, bilişsel- davranışçı yapı içinde çeşitli dolayla ve mecazi teknik açıklamışlardır. Fakat, Stanley’in yorumlarına göre (1994), kendisi, oldukça iyi belgelenmiş çeşitli, daha direk bilişsel-davranışçı tekniklerden pek yararlanamamıştır. Endojen Olmayan Tek Kutuplu Bilişsel Çözülmeci Depresyon Modeli (Alladin, 1994), hipnozdan ve bilişsel-davranışçı tekniklerden çok faktörlü tedavi yaklaşımı içinde yararlanmaya çalışmıştır. Hipnotik tekniklerin, bilişsel-davranışçı depresyon programı yönetimini güçlendirebilmesi, gelecek araştırmaları için başarıyı temsil etmektedir.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI DEPRESYON PROGRAMI YÖNETİMİNDE HİPNOTİK TEKNİKLERDEN YARARLANMA

Hipnozun bilişsel-davranışçı tekniklerle birleştirilmesi aşağıdaki olasılıkları ortaya çıkarır:

1. Depresyonun eksiksiz değerlendirmesi, aktivite kayıtlarını, bilişleri ve ölçekleri kapsar (Hamilton Depresyon Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Ümitsizlik Ölçeği, gibi) ve böylece kişiselleşmiş bir tedavi yaklaşımı gelişir. Depresyonun şiddeti, tedavi odağını belirlemede anlamlı bir faktör olacaktır.

2. Ana depresyonun kişisel deneyimlerinden önce, herhangi bir terapi yönelimi için ümitsizlik tanımlanmalıdır. Ümitsizliğin anlamı, bilişsel-davranışçı depresyon yaklaşımında önemli bir özelliktir. Depresyonun “Öğrenilmiş Çaresizlik Modeli” (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) ‘depresif’ tutum stilini vurgularken Beck’in (1979) depresyon teorisi, olumsuz gelecek bakış açısını, depresif üçlüsünün bir yönü olarak kapsar. Yapko (1992) ümitsizliği ortaya çıkarmak için bir çok strateji açıklamıştır. Ek A, hipnotik süreç kullanılarak ümitsizliğin değiştirilmesi için belirlenmiş olası bir yaklaşımı kapsar.

3. Ego güçlendirici teknikler, teorik olarak depresyonun değiştirilmesi için oldukça umut vericidir. Kendiliğin negatif bakış açısı, Beck’in (1979) bilişsel üçlemesinin temel parçalarındandır. Hartland (1971) ‘ego güçlendirme’ kavramını popüler yapmış, ve bir çok terapisinde kendiliğe güven ve pozitif kendilik imajını güçlendirmek için yararlanmıştır (bkz. Hammond, 1990, hipnotik yaklaşımların ego güçlendirmede yararını tartışmak için).

4. Hipnotik tekniklerin kullanımı ile bilişsel yeniden yapılandırma süreci hızlanabilecektir. Alladin (1994) hipnoz altında bilişsel yeniden yapılandırma sürecini açıklamıştır. Trans sağlanır ve danışan normalde stres veren bir durumu imgelendirir. Daha sonra danışan aşağıdaki talimatları alır

Fonksiyonel olmayan düşünce ve eşlik eden duygularınıza, fizyolojik ve davranışsal tepkilerinize odaklanın. Cesaretlendirme, ‘donmayı’ tanımlamak için verilir (bölüm bölüm, sanki bir sinema gibi) düşünceler, inançlar, imajlar, fanteziler ve gündüz düşleri formundaki tüm işlevsel olmayan bilişler. Bir işlevsel olmayan biliş seti dondurulduğu zaman, hasta daha uygun bir düşünce veya imajla yer değiştirir ve sonucunda (istenen) ‘uyumlu’ tepkilere devam eder. Bu süreç, hasta belirgin bir duruma bağlı işlevsel olmayan biliş setini güvenle yeniden yapılandırana kadar tekrar edilir (s.283).

5. Hipnoz, depresif düşünce ve davranışlarla çalışırken bilişsel ve imgeleme tekrarları hızlandırmak için de kullanılabilir. Clarke & Jackson’s (1983) atılganlık problemleri (s.256) için canlandırma ve tekrar etme stratejileri ile hipnoz kullanımı metodu, depresyondaki benzer stratejilerde yararlı başlangıç noktası olmasına hizmet edebilir.

SONUÇLAR

Hipnoz ve depresyon geleneksel olarak ‘yasaklı arkadaşlar’ olarak görülmüşlerdir (Yapko, 1992). Bu tabu, hipnozun, ortak, meydan okuyan ve güçsüz bırakan problem depresyona herhangi bir önemli katkısı olup olmadığı ile ilgili ciddi değerlendirmeye engel olmuştur. Yakın incelemeye göre, bu uzun ayrımın arkasında küçük bir temel vardır, gerçekte, temel kitaplar, dergiler ve eğitimlerin dışındaki gizli toplantılarda dikkate değer kanıtlar vardır. Hem hipnoz, hem de depresyon heterojen yapılardır ve hangi depresyon koşulunda, hangi hipnotik yaklaşımın yararlı olacağı soruları ile daha yararlı eşleşmeler sağlanabilir. Bu ilişkinin güçlü ve zayıf yanlarının açık değerlendirmesi için geç kalınmıştır.

REFERANSLAR

Abrams, S. (1964). Implications of learning therapy in treatment of depression by employing hypnosis as an adjunctivc technique. Am. J. Clin. Hypn., 6, 3 13. Abramson, L. Y, Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. J. Abn. Psycho!., 87, 49-74. Aldcn, P. (1995). Back to the past: Introducing the ‘bubble’. Contemp. Hypn., 12, 59-68. Alexander, L. (1982). Erickson’s approach to hypnotic psychotherapy of depression. In J. K. Zeig (Ed.), Ericksonian Approaches to Hypnosis and Psychotherapy. New York: Brunncr/Mazcl. Alladin, A. (1994). Cognitive hypnotherapy with depression. J.  Cogn. Psychothet:: Int. Quart., 8,275-288. American Psychiatric Association (1994).  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th cdn. Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A., Brown, G., Berchick, R., Stewart, B. & Steer, R. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with psychiatric outpatients. Am, J. Psychiat.,141, 190-195. Beck, A., Rush, J., Shaw, B. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press. Beck, A., Steer, R., Kovacs, M. & Garrison, B. (1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10 year prospective study of patients hospitalised with suicidal ideation. Am. J. Psychiat., 142,559-563.Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelsohn, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiat., 4, 561-571. Bloom, P. B. (1991). Some general comments about Ericksonian hypnotherapy. Am. J. Clin. Hypn., 33, 221-224. Burrows, G. D. (1980). Affective disorders and hypnosis. In G. D. Burrows & L. Dennerstein (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine (pp. 149-168). Amsterdam: Elsevier. Chambers, H. (1968). Oral erotism revealed by hypnosis. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 16, 151-157. Clarke, J. C. & Jackson, J. A. (1983). Hypnosis and Behaviour Therapy. The Treatment of Anxiety and Phobias. New York: Springer. Council, J. R. (1993). Book Review: Yapko, M. D. (Ed.), Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. Int. J. Clin. Exp. Hypn. ,41, 153-154. Crasilneck, H. R. & Hall, J. A. (1985). Clinical Hypnosis: Principles and Applications. New York: Grime & Stratton.Elkin, I., ParlofF, M. B., Hacllcy, S. W. & Autry, J. H. (1985). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Programme: Background and research plan. Arch. Gen. Psychia­try, 42, 305-316.Fawcctt, J., Schefter, W, Clark, D., Hcdcker, D., Gibbons, R. & Coryell, W. (1987). Clinical predictors of suicide in patients with major affective disorder: A controlled prospective study. Am. J. Psychiat., 144, 35-40.Fromm, E. (1976). Altered states of consciousness and ego psychology. Social Service Rev., 50, 557-569. Fromm, E. & Nash, M. R. (Eds) (1992). Contemporary Hypnosis Research. New York: Guilford Press. Gould, R. C. & Krynicki, V E. Comparative effectiveness of hypnotherapy on different psychological symptoms. Am. J. Clin. Exp. Hypn., 32, 110-117. Gravitz, M. A. (1994). Memory reconstructed by hypnosis as a therapeutic technique. Psychother., 31, 687-691. Griggs, N. (1989). The successful treatment of psychoncurosis and depression with medical hypnosis. Med. Hypnoanai. J., 4, 41-44. Haley, J. (Ed.) (1967). Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy. Selected Papers of Milton H. Erickson. New York: Grunc & Stratton.Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J. Soc. Clin. Psycho!., 6, 278-296. Hammond, D. C. (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York: W. W. Norton. Hartland, J. (1971). Medical and Dental Hypnosis and its Clinical Applications, 2nd cdn. London: Baillicrc Tindall. Hodge, J. (1990). Hypnotic suggestions to deter suicide. In D. Hammond (Ed.), Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York: W. W. Norton. Jacobson, N. S. & Hollon, S. D. (1996) Cognitive-behaviour therapy versus pharmacother-apy: Now that the Jury’s returned its verdict, it’s time to present the rest of the evidence. J.Consult. Clin. Psycho!., 64, 74-80.Leistikow, D. (1990). Rapid therapy. Med. Psychoanal J., 5, 163-167. McBricn, R. J. (1990). A self-hypnosis programme for depression management. Special issue: Hypnosis, Individ. Psycho/. J. Adlerian Theory, Res. Pi-act., 46,481-489. Mearcs, A. (1979). A System of Medical Hypnosis. New York: Julian Press. Mcndclberg, H. E. (1990). Hypnosis with a depressed, suicidal, asthmatic girl. Psychother. Private Pract., 8,41-48. Miller, H. R. (1984), Depression—A specific cognitive pattern. In W. C. Wester II & A. H. Smith   (Eds),   Clinical  Hypnosis.   A  Multidiscipiinary Approach.  Philadelphia:   J.   B. Lippincott.Miller, M. (1979). Therapeutic Hypnosis. New York: Julian Human Sciences Press. Parker, G. (1996). On brightening up. Triggers and trajectories to recovery from depression. Br. J. Psychiat., 168, 263-264. Pettinati, H. M., Kogan, L. G., Evans, F. J., Wade, J. H., Home, R. L. & Staats, J. S. (1990). Hypnotizability of psychiatric  inpaticnts  according to two different scales.  Am. J. Psychiat., 147,69-75. Rosen, H. (1955). Regression hypnotically induced as an emergency measure in a suicidally depressed patient. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 3, 58-70. Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M., Wcissenburgcr, J. & Hollon, S. D. (1982). Comparison of the effects of cognitive therapy and pharmacothcrapy on hopelessness and self-concept. Am. J. Psychiat., 139, 862-866.Sachs, B. C. (1992). Coping with cancer. Stress Med., 8, 167-170. Shea, M. T., Elkin, L, Imber, S. D., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Collins, J. R, Pilkonis, P. A., Bcckham, E., Glass, D. R., Dolan, R. T. & Parloff, M. B. (1992). Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treat­ment of Depression Collaborative Research Programme. Arch. Gen. Psychiat., 49, 782-787.Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment. New York: Basic Books.Stanley, R. (1994). Book Review: Yapko, M. D., Hypnosis in the Treatment of Depressions: Strategies for Change. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 42, 94-96.Tcrman, S. (1980). Hypnosis and depression. In H. Wain (Ed,), Clinical Hypnosis in Medicine. Chicago: Year Book Medical Publishers.Wright, M. & Wright, B. (1987). Clinical Practice of Hypnotherapy. New York: Guilford Press.Yapko, M. D. (Ed.) (1989). Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. New York: Brunner/Mazcl.Yapko, M. D. (1992). Hypnosis in the Treatment of Depressions. Strategies for Change. New York: Brunner/Mazel.Yapko, M. D. (1994). When Living Hurts: Directives for Treating Depression. New York: Brunncr/Mazel.   EKLERÜMİTSİZLİĞİN DEĞİŞTİRİLMESİ İÇİN BİR HİP­NOTİK İNDÜKSİYON

Depresyonu yaşayan kişiler, istila edici bir ümitsizlik duygusu tarif etmektedirler. Bugün, negatif ve eğlencesiz olarak görülmekte ve gelecekse aynısının sadece daha fazlasıdır. Başka bir yararlı çalışmadan önce depresif düşünceyle karakterize olan bu sabit negatif tutumun değiştirilmesi çabası çok önemlidir. İdeal olarak, klinisyen, ümitsizliğin değiştirilmesini amaçlayan trans indüksiyonunu hızlandıran materyali danışandan alır ve yararlanır. Bazen, danışanın değişim sürecine katılımını sağlamak için, danışanın ümitsizlik duygularından önce, daha önemsiz bilgilerle çalışmak gerekecektir. Aşağıdaki sahne olası bir yaklaşımdandır.

Depresyonun ağırlığını fark etmek için kendine izin verebilecek misin diye merak ediyorum… karanlık bir dumanın ağır tabakası gibi… Kendine izin ver… gitmene izin ver, mücadele etmene değil… seni bağlayan depresyonun ağırlığını basitçe yaşamak… Ve aklının gözü ile baktığında, sanki geride hiçbir şey bırakmayan bir yangın gibi… sanki gözün alabildiğine karanlık ve kıraç… hiç değişim olmadan… daha az yorgun olmanın başka yolu yok… ağır, koyu depresyon bulutu tarafından ağırlaştın… Hiçbir değişimin olmayacağına dair bir tarz… her zaman olabilir… sonsuz bekleme… sürekli bağlı. Ve sen bu ağırlığın bir süredir seninle birlikte olduğunu biliyorsun… ve bunun senin yaşam kalıbın olduğuna inanmalısın… ve gelecek daha fazlası olacak… ve hiçbir çıkış yolu yok.

Ve anı… bedeninin ağırlığını hissettiğinde… bazı ağırlıkların seni aşağı doğru çekmesinin gevşeme duygusunu arttırdığını ve beklemenin çözülme gibi hissettirebileceğini keşfedebilecek misin diye merak ediyorum… Farkına varman için kendine izin ver… beklemenin başladığı noktayı… merakın ağırlığı… seni bekliyor. Kendine izin verdiğinde… rahat beklemeyi yaşamaya devam ettiğinde… derin, gevşemiş, yorgunluk. Ve anı şimdi kısa bir sürede yarının bugüne bağlı olmadığını keşfetmen olası olacak… Kendini keşfetmene izin vermen olası… bir şeyler seni bekliyor… ve sen bu beklemeyi çözmeye başlayabilirsin… ileriye doğru bir yol bul.

Etrafına baktığında, daha önce sonsuz karanlık olarak gördüklerini yakından görmen için yeterli bakınca yeni büyümenin başlangıcı olarak görebilecek misin diye merak ediyorum… Çünkü bilirsin doğa her zaman yenilenmek için bir yolunu bulur.Kara parçası tamamen kıraç… her zaman değişimin işaretlerini bulmak olasıdır…Çünkü değişim çok yavaş hareket eder… anı kendine, fark etmen için izin vermeye başlarsın…gevşemenin ağırlığı ne kadar hafif görünüyor… Ve gecenin ağır karanlığı… günün hafifliği oluverir… çünkü bilirsin…sürekli ileri doğru bir hareket olacaktır… Ve kendini karanlığa daha az bağlı olarak keşfedebilirsin…ve artan hafiflik işaretleri… Daha ve daha fazla, değişimin farkına varmak olası olacaktır…yeni başlangıçların büyümesi… ışık ve gölgenin kalıpları… ve bekleyen kocaman aydınlık.

ROBB O. STANLEY. TREVOR R. NORMAN ve

GRAHAM D. BURROW

Melbourne Üniversitesi, Avustralya

Çeviren: Psk. Dan. Fatma Zengin

Stres hemen hemen her yerde rastladığımız, hepimizin bildiği ancak klinik ve popüler anlamda net olarak tanımlanmamış bir olgudur. “Stres” psikolojik ve/veya fizyolojik sıkıntı yanıtından çok, bu sıkıntının ortaya çıktığı süreçtir. “Stres” sürecinden kaynaklanan sıkıntı yanıtı, psikolojik ve fizyolojik sıkıntının fazlasıyla bireysel birleştirmelerini içeren değişken bir tepkidir.

Bütün “stres”ler olumsuz değildir. Çevreye verilen şiddetli bir yanıt olarak (ve hatta bazı insanlar için tekrarlayan şiddetli yanıt olarak) stresi eyleme yönelten bir güç de olabilir ve problem çözme ile üretkenlik için yararlı bir uyaran olarak işlev görebilir. “Eustres” kavramı da bazılarının başarılı olmasını sağlayan bu olumlu motive edici baskı ile, klinik durumlar için kullandığımız “sıkıntı” arasındaki farkı anlatmak için önerilmiştir. Doğal felaketler gibi olayların nerdeyse tüm bireyler için stresli olduğu konusunda herkes aynı fikirde olsa da, çoğu durum ancak kişi için önemine bağlı olarak bir stres sürecinin parçasına dönüşür. Birisi için basit bir problem ve uğraştırıcı olan bir şey, başka birisi için tehdit edici ve oldukça stresli bir durum olabilir. O halde “stres” ne bir tanıdır ne de psikolojik sıkıntının yeterli bir tarifidir.

İçinde bulunduğu durumun dayattığı gerçek ya da algılanan talepler, kişinin baş etme becerisini aştığında ya da o kişi tarafından aşırı olarak algılandığında, stres süreci öznel sıkıntı ve/veya hoş olmayan fizyolojik tepkilerle sonuçlanır. Talep ve baş etme arasında bir dengesizlik olduğu şeklindeki algılar, var olan ya da olması yakın psikolojik ya da heyecansal bir tehdit durumu kadar, fizyolojik tepkilerde de bir rahatsızlığa yol açar ki; eğer bu süreğen olursa bedensel ve psikolojik süreçlerin homeostatik işlevselliğine zarar verebilir. Stres sürecine verilen yanıtın örüntüsü değişkendir ve hem genetik faktörlere, hem de öğrenilmiş yanıt örüntülerine bağlıdır. Baş etme mekanizmalarının varoluşu ve kişisel hüküm sürme ana faktörlerdir ve sorunlu bir durum yerine, stresi tepki ile sonuçlandıran bir süreç olarak tanımlamak, onu daha da mantıklı kılar. Buna göre, stres yanıtı en geniş kapsamda bireysel özelliklere, yaşam deneyimlerine; diğer problemli ya da zorlayıcı durumlara; problem yaratan durumları çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığına; hastanın bunları etkin biçimde kullanmak için kendine olan güvenine ve zorlayıcı durumlara getirilen kısmi çözümlere tolere etme yeteneğine bağlı olacaktır.

Stres, birçok farklı psikiyatrik ve psikolojik rahatsızlığın hızlanmasında önemli bir etken olarak görülür. Bazıları için tekrarlanan ya da kronik bir tehdit algısı veya bununla baş edememe durumu anksiyeteye yol açarken, bazı insanlarda da çaresizlik ve depresyona neden olur. Anksiyete ve stres yanıtları arasındaki benzerlikler göz önüne alındığında, strese yol açan hassasiyetlerin anksiyete bozukluklarına neden olan hassasiyetlerle aynı olması muhtemeldir. Benzer şekilde, depresyonda da psikolojik olarak yüzleştirici, talepkar ya da problemli olan durumlar tekrar tekrar (ya da baş etme becerilerinin olmadığının algılanması nedeniyle) bir çaresizlik duygusuna yol açabilir ve kasvetli bir yanıta katkıda bulunur. Hem depresif bozukluklarda, hem de strese yatkınlıkta, hipotalamik-hipofiz ekseni ve serotonerjik ve adrenerjik mekanizmaların aynı nörotransmiter süreçlere sahip olduğu saptanmıştır. Hastalar, kronik ya da ciddi akut stresle baş etmek için kendi kendilerini tedavi ederler. Alkol kullanımı stres yanıtlarını azaltmak için yaygın bir stratejidir. Kronik stresin çözümü olarak alkole psikolojik bağımlılık, çoğunlukla alkolün kötü kullanımına ve onunla bağlantılı problemlere yol açar; marihuana ve yatıştırıcı etkisi olan diğer yasadışı maddelerle de aynı problem ortaya çıkar. Benzodiapezinin kötüye kullanımı ve bağımlılığı da stresle baş etmede yaygın bir yoldur. Benzer şekilde, nikotin gibi diğer madde kullanımları da stresin fizyolojik bileşenlerini bastırmak için kendi kendini tedavi etmenin bir parçası sayılabilir.

KRONİK STRESİN KONTROLÜ

Stresin tedavisi üç evreye bölünür (Stanley, Norman, Burrows, 1999). İlk olarak stres deneyiminin sonucu olan tıbbi, psikiyatrik ve psikolojik durumların her biri kendi içlerinde ele alınır. Anksiyete, depresyon ya da bunların yarattığı psikolojik sıkıntıyı aşmak için alkol veya madde kullanımı, öncelikle uygun bir klinik kontrol gerektirir. İkinci olarak kronik aşırı uyarılma tedavi edilir ve bu “uyarılma kontrolü” ikincil psikolojik sıkıntıları kontrol etmeye de katkıda bulunur. Üçüncü evrede, hastaya, yaşamsal stres kaynaklarıyla baş etmesi için daha etkili stratejiler geliştirilmesi, tutumları, alışılagelmiş düşünce süreçlerini ve öğrenilmiş davranış kalıplarının değiştirilmesi ve böylece stresi önlemesi konusunda destek verilir.

Terapötik bir yaklaşım olarak hipnoz, stres yönetiminin bu üç bileşenine katkıda bulunur. Hipnozun bilişsel/tutumsal değişimde, uyarılmanın alt edilmesinde ve stresin psikolojik ve fiziksel sonuçlarının tedavisinde oynayabileceği rol gözden geçirilecek ve kronik stresten kaynaklanabilecek anksiyete bozukluklarının yönetiminin genel çerçevesi çizilecektir.

BİRİNCİ EVRE: TIBBİ, PSİKOLOJİK VE PSİKİYATRİK TEDAVİ

Stres sürecinin katkıda bulunduğu tıbbi hastalıklar, stresin katkıda bulunmadığı durumlardaki tıbbi müdahalelerin aynısını gerektirir. Söz konusu durumun tedavisinde, stresin hızlandırıcı ve ağırlaştırıcı bir faktör olarak katkısı dikkate alınır. Yani kalp-damar hastalığı genelde kalp damar rahatsızlıkları nasıl tedavi ediliyorsa o şekilde tedavi edilir, solunum bozuklukları da herhangi bir solunum bozukluğu gibi tedavi edilir.

Aynısı, depresyon ve anksiyete bozuklukları için de geçerlidir. Psikiyatrik veya psikolojik bir rahatsızlığın tanısı konulduğunda ya farmakolojik ya psikolojik ya da ikisinin birden olduğu tedavi seçimleri olabilir. Bu kararı verirken var olan durumun doğası ve ciddiyeti dikkate alınacaktır. Stresin sonuçlarının tedavisinde etkili bir antidepresan ilaç kullanımı ya da benzodiapezinlerin dikkatli bir kullanımı da belli bir rol oynayabilir.

Stresle ilgili bozuklukların ya da anksiyete bozukluklarının psikolojik tedavisi psikoterapötik, davranışçı ve bilişsel ilkelere dayanan çok çeşitli teknikleri içerebilir. Davranışçı, bilişsel ve diğer psikoterapiler, var olan belirli bir durumun tedavisinde kanıtlanmış etkileri temelinde uygulanır. Eğer stres deneyiminin hızlandırdığı belli bir durum için seçilen tedavi psikoterapiyse, bu ilaç tedavisiyle birlikte ya da ilaçsız olarak uygulanabilir. Hipnoz, özellikle ikna edici bir iletişim tarzı olması nedeniyle tedaviyi güçlendirebilir. Bazı hipnoz olguları doğrudan psikolojik tedaviyi güçlendirmek için kullanılabilir.

İKİNCİ EVRE: BİLİŞSEL VE TUTUMSAL DEĞİŞİM

Bu evre, strese yatkınlığı azaltmaya odaklanır ve bireyselleşmiş bir tedaviyi kapsar. Bilişsel ve tutumsal değişim, kişilik özelliklerini, esnekliği, yaşam deneyimlerini, süregelen problemli durumları, bu problemleri çözmek için uygun baş etme stratejilerinin varlığını ve hastanın bu stratejileri kullanmasındaki güveni dikkate alır. Ayrıca, hastanın zorlayıcı durumlar karşısındaki kısmi çözümlere tolere etme yeteneğini de hesaba katmak gerekebilir. Stres önleme programları hastanın gösterdiği belli stres yanıtlarındaki etiyolojik katkılar temelinde de bireyselleştirilebilir, eğer bu programlar bir grup ortamında uygulanıyorlarsa tüm katkı unsurlarını kapsamak durumundadır. Stresin doğası ve stres yanıtlarının çeşitliliği göz önüne alındığında, hasta, eğitim programının temel bir parçası olmak zorundadır. Hasta, kendi yaşam tarzının etkisini de kapsayacak şekilde hangi olayların strese neden olduğunu fark etme konusunda desteklenir. Pek çok hasta başlangıçta olayları, bunların yorumlanışını ve yaşam tarzının katkılarını belirlemede isteksizdir ya da bunu yapamazlar ve bu konuda cesaretlendirilmeleri gerekir.

Stresin bilişsel ve tutumsal nedenlerinin temel bir nedeni olan olayların ve durumların tehdit edici olarak yorumlanmasında, acı çeken kişinin yaşadığı deneyimlerin doğasıyla ilgili varsayımların sorgulaması için yüreklendirilmeleri gerekecektir. Bu, yaygın bilişsel-davranışsal terapi yaklaşımlarının kullanılmasıyla yapılır (Beck, 1995). Uygun olmayan yorumlar, otomatik düşüncelerin sorgulanmasıyla ilgili bilişsel-davranışçı yaklaşımla ele alınır. Etkisiz problem çözme stratejileri de sürece dahilse, tedaviler etkili problem çözme stratejilerinin geliştirilmesi ve bunların alışkanlığa dönüşmesine odaklanır. Bu yaklaşımlar, problemin üstesinden gelinebilecek zorlayıcı bir fırsat olarak uygun şekilde yeniden tanımlanmasını, var olan çözüm yollarının belirlenmesini, sıkıntıyı en iyi şekilde azaltacak ve çözüm getirecek potansiyele sahip çözüm yolunun saptanmasını ve eğer çözüm istenildiği gibi değilse çıkan sonuçların değerlendirilmesini kapsar. Eylemsizlik ve problemden kaçmanın üstesinden gelinmelidir, hastanın problemleri tehdit olarak değil, yaşamın zorlayıcı fırsatlarının bir parçası olarak görmesi teşvik edilmelidir.

Mükemmeliyetçilik ve saplantılar gibi kişilik özellikleri de etkili olduğundan, hastaların durumu değerlendirirken esnek olmaları teşvik edilmelidir. Çözüm yollarının tümünü ya da bir kısmını görme yeteneklerini geliştirmek zorundadırlar. Olası çözümler arasında seçim yapmaları, seçtiklerinin doğru olmasını istemelerine rağmen bu olmadığında sadece başka bir seçim yapıp bunu bir öğrenme deneyimi olarak düşünmeleri için de desteklenmelidirler. Öz beğenilerinin ya da öz değerlerinin mükemmel çözümü bulmalarına bağlı olmadığını görmeleri gerekir. Kararsızlık ve pasifliğin, sonradan başarısız olduğunda değiştirilebilecek yetersiz bir çözümü denemekten daha kötü olduğunu belirtilir. Hayatın problemli ve zorlayıcı olduğu şekildeki gerçekçi görüşü kazanmaları desteklenir. Sevilen birinin ölümü gibi deneyimlerle baş edilmesi ve yaşamın acı ve tatlı yanlarıyla birlikte yaşanması gerekir. Çözülemez olanla uğraşma istekliliği, yaşamın hepimize dayattığı kaçınılmaz zorluklarla baş etmenin gerekli bir parçasıdır.

Çözümleri bulma ve etkileme yetenekleriyle ilgili öz beğeni ve özgüvenleri teşvik edilmelidir. Düşük öz beğeni daha derin müdahaleleri gerektiren çoktandır devam eden kişisel zorlukları yansıtıyor olabilir. Eğer gerekirse bugünkü yaşama biçimlerini etkilemeye devam eden ve böylece şimdiki stres yanıtlarını göstermelerini tetikleyen geçmişin “hayalet”lerinden kurtulmaları için hastalara psikoterapi önerilebilir.

ÜÇÜNCÜ EVRE: FİZİKSEL UYARILMA YÖNETİMİ

Belli güçlüklere karşı verilen abartılı fiziksel yanıtlar ve/veya alışkanlık sonucu artmış bir uyarılma eşiği başlangıç evresinde uygun ilaçlarla tedavi edilir.

Uzun vadede hastanın, abartılı fazik ve tonik uyarılmaları gevşeme, meditasyon, kendi kendine hipnoz, biyo-geribildirim ve egzersiz programları gibi diğer stratejilerle kontrol etmesi beklenir. Meditasyon ve gevşemeyle ilgili farklı pek çok yaklaşım vardır (Jacobson, 1929; Benson, 1975), ancak bunlar temel olarak aynı ilkelere dayanır. Arzu edilen alışkanlığa dönüşmüş bir taban ya da fazik yanıtın değişimi olduğu için hasta sabırlı olması için motive edilmelidir. 6-12 ay süreyle günlük ve daha sonra da düzenli (haftada 2-3 kere gibi) uygulama yapmak gerekebilir.

Uygun olmayan ya da uzamış uyarılmaların azaltılmasında hipnozun modern kullanımı oldukça etkili bir tekniktir. Kendi kendine hipnoz fazik yanıtları ya da taban uyarılma düzeylerinin alışkanlığa bağlı artışını değiştirmede kullanılabilir (Stanley, Norman ve Burrows, 1999). Hasta hipnozu kullanabilirse ve terapist de bu konuda uygun eğitimi almışsa, sadece tedaviyi hızlandırmakla kalmaz (üçte bir oranında), aynı zamanda, kendini kontrol duygusunu ve gelecekteki problem çözmeyi de güçlendirir, böylece stresi önleme sürecinin de bir parçası olur. Hipnozun kullanımının kontraendikasyonları da vardır, uygun olmayan kullanımı hastanın durumunu kötüleştirebilir (Stanley, 1994). Hipnozun güvenli kullanımı için etkili bir eğitim şarttır (Stanley, Rose ve Burrows, 1998).

Egzersiz ve fiziksel zindeliğin devamlılığı da stresli yaşam olaylarına verilen uygun olmayan uyarılmaları azaltır. Bu etkiler egzersizden hemen sonra ve düzenli bir egzersiz programını takiben bildirilir (Markoff, Ryan ve Young, 1982; Ransford, 1982). Artan fiziksel zindelik sonucu, hem taban hem fazik fizyolojik yanıtlar azalır. Yalnız, mantığı açıklansa da hastanın bu programa devam etme motivasyonu oldukça zor sağlanır.

Stres tehdide dönüşmüş zorlukların sonucu değilse de, stres yönetimi yaşam tarzı değişikliklerini dikkate almak zorundadır. Sabit, süregelen uyaranlar (olumlu bile olsa) aşırı uyarılma şeklindeki bir stres yanıtı olarak kendini gösterebilir. Hasta biyolojik ve psikolojik dengenin yenilenmesinin, diğer bir deyişle taban uyarılmanın orta düzeye düşürülmesinin, gerekliliğini kabul etmek durumundadır. Bu çeşit yaşam tarzı ya da davranış değişikliklerini başarmak ve sürdürmek zordur. Hastalar için yaşam tarzlarının sürekli uyarıcılığı ile acısını çektikleri ya da çekmek üzere oldukları stresle ilgili bozukluklar arasında bağlantı kurmak kolay olmaz. Varolan yaşam tarzlarından çeşitli kazançlar sağlarlar, bu nedenle ya değişime dirençli olurlar ya da iki uçlu hissederler. Önemli değişiklikler yapsalar da bedeli net olmadığı için bunları sürdürmekte güçlük çekerler (ve daha bariz ödülleri olan alışkanlıklar geri gelir). Uygun yaşam tarzı değişikliği için varolan somut veya hastanın belirlediği ödüller stres yönetimine dahil edilmelidir. Etkili zaman yönetimi, egzersiz programı, gevşeme, eğlence, diyet değişiklikleri, alkol veya diğer madde kullanımı (sigara dahil) dikkate alınmalıdır. Hastalar, yaşam tarzlarıyla sağlıkları arasında bağlantı (sadece zihinsel olarak değil) kurana kadar bunları başarmak zordur. Hatta bu bağlantı yapılsa bile, değişim motivasyonu var olmalı ya da harekete geçirilmelidir. Hipnoz bu kişisel motivasyonu geliştirmekte kullanılabilir.

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Kaygı doğal olarak tüm insanların zaman zaman yaşadığı normal bir duygu iken, aşırı ve duruma uygun olmayan “patolojik kaygı” bir kaygı bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir. Normal ve “patolojik” kaygı arasındaki ayrım her ikisi açısından da yapılmalıdır. Normal kaygı, tehdit edici durumlarda koruyucu bir işlev görür ve bu tehdidi aşma motivasyonunu güçlendirir. Diğer taraftan patolojik kaygının yararlı bir amacı yoktur ve yeterli düzeyde iş görememe ile bağdaştırılır. Nüfusun yaklaşık onunun kaygı bozukluğu yaşadığı tahmin edilmektedir.

ANKSIYETE BOZUKLUKLARINDA BİR ETKİ OLARAK HİPNOZA YATKINLIK

Hipnotik hassasiyet-hipnoza yatkınlık ile çeşitli anksiyete bozuklukları arasında bir bağlantı olduğunu öne sürmektedir. İlk olarak Frankel (1976) fobik hastaların diğer hasta gruplarına göre daha fazla hipnoza yatkın olduklarını gösteren kanıtlar sunmuştur, telkine yatkınlıkla ilgili standardize edilmiş araçları kullanarak değerlendirdiğinde 24 fobik hastanın çok büyük bölümü yüksek oranda hipnotize edilir grupta yer almıştır. Bu gözlemi destekleyen başka sonuçlar da vardır ( Frankel ve Orne, 1976; Gerschman, Burrows, Reade ve Foenander, 1979; Foenander, Burrows, Gerschman ve Horne, 1980; Frischolz, Spiegel ve meslektaşları. 1982; Robney, Hollander ve Campbell, 1983; John, Hollander ve Perry, 1983; Kelly, 1984) ancak farklı değerlendirme teknikleri kullanan iki çalışmada fobik hastalarda daha fazla hipnotik yatkınlık olduğu hipotezi desteklenmemiştir (Gerschman, Burrows, Reade, 1987; Owens, Bliss, Koester ve Jeppsen, 1989). Frankel (1974) artan hipnotik yatkınlığın fobik durumların ortaya çıkması ve devamıyla etiyolojik olarak ilgili olabileceğini de iddia etmiştir.

ANKSIYETENİN TEDAVİSİ

Anksiyete bozukluklarının yönetimi psikoterapi, farmako­terapi ya da ikisini birden içerebilir. Anksiyete bozukluklarının tedavisine yönelik psikolojik ya da hipnoza dayalı terapilerin temel amaçları: kaygıyı kışkırtan duruma hastanın (hayal gücüyle ya da gerçeklikte) maruz bırakılması (böylece şart sızlandırma, alışkanlık edinme veya duyarsızlaştırma sağlanmış olur); tehdit algısını değiştirmek için durumun bilişsel olarak yeniden değerlendirilmesi; stres veya kaygı provokasyonunun kişisel (sembolik) öneminin belirlenmesi; hastanın stres yaratan durumla ve stres veya kaygı semptomlarıyla uğraşma yetisinde, kendine karşı olan yeterlilik duygusunun arttırılması ve baş etme stratejilerinin provası. Hipnoz temelli davranışçı, bilişsel ve diğer psikoterapi müdahalelerinin uygulanabilirliği ve yeterliliğine rağmen, hasta farklılıklarını anlamaya ve tedavi müdahalelerini bireyselleştirmeye ihtiyaç duyar (Jackson ve Stanley, 1987). Her hasta için uygun klinik müdahaleye karar verirken, bunun da akılda tutulması gerekir. İç görü yönelimli terapi hastanın kaygısının kökenini bulmasını ve anlamasını ve böylece değişmesi konusunda desteklemesini hedefler. Bu yaklaşımda kaygı, hastanın yüzleşmediği ya da farkında olmadığı başka bir meselenin sembolü olarak kabul edilir. Bilişsel-davranışçı terapilerin özellikle kaygı bozukluklarının tedavisinde etkisi kanıtlandığı için, çağdaş psikoterapide iç görü-yönelimli terapi pek yaygın değildir. Bilişsel-davranışçı terapinin temel bileşenleri farklı kaygı bozukluklarında farklı şekillerde uygulanır.

Uyarılma Yönetimi

Uygun bir eğitimle hastaların çoğu kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenebilir. Böylece problem çözümüne odaklanabilir veya kaygı ve kaygıyı tetikleyen durumlar arasındaki bağlantıyı etkisizleştirebilirler. Kaygı yönetimi tekniklerinin amacı, aşağıdaki ikisinden biri ya da her ikisidir: ortalama-yani taban-anksiyete düzeyinin azaltılması ya da kaygıyı tetikleyen durumdaki akut kaygı yanıtının kontrolü. Meditasyon, yoga ya da diğer farklı meditasyon yöntemleri özellikle ortalama ya da taban kaygı ve uyarılma düzeyinin azaltılmasında çok büyük yarar sağlayabilir. Durumsal kaygılarda ise bu teknikler daha az kullanılır.

Hastaları kaygı yanıtlarının kontrolü için eğitim aşamasında pek çok başka teknik de vardır. Hepsi de kaygı bozukluğuyla uğraşabilmek için gerekli kaygı kontrolü düzeyine ulaşmak için edinilecek becerinin belli bir süre hasta tarafından denenmesini gerektirir. Hastaların kaygı kontrolünü öğrenmek için gevşeme tekniklerini kullanmalarının uzun bir tarihi vardır. Aşamalı Gevşemeyi ilk kez tanıtan Jacobson dur (1929), bu teknikte hasta vücudundaki kas gruplarını sistematik olarak kasıp gevşetmek suretiyle kaslarının gerginliğini ve bunun kontrolü arasındaki farkı öğrenir. Benson da (1975) kaygı kontrolüyle ilgili daha kısa ve etkili alternatif bir yöntem geliştirmiştir.

Hipnoz, özellikle kendi kendine hipnoz, kaygı bozukluklarının tedavisinde önemli bir rol oynar. İlke olarak hipnoz, hastayı kaygıyı tetikleyen durumda kullanılacak hızlı ipuçlu gevşeme, algılanan tehdidin doğasıyla ilgili algı değişimlerini destekleme ve bu durumla baş etme yeteneğine güvenme konusunda eğitmek için kullanılır. Hipnozun çeşitli kullanımlarının ayrıntılı bir incelemesi Stanley, Judd ve Burrows (1990), Stanley (1994) ve Stanley, Norman ve Burrows (1999)’da bulunmaktadır.

Hastalar kendi kendine hipnoza dayalı uyarımı azaltma ve gevşemeyi kullandıklarında bu onların kendi kendilerini kontrol edebilme duygularına, baş edebilme becerilerine ve güvenlerine katkıda bulunur. Daha önceden değiştirilemez olduğunu düşündükleri olguları etkileyebilmektedirler. Bu, kontrol odağıyla ilgili inançlarını değiştirir ve kendi kendine yetme duygularını artırır.

Bilişsel-Davranışçı Terapi

Bilişsel terapi, kaygı bozukluğunun devamını sağlayan durumun tehdit edici olarak yorumlanması inancına dayanır (Beck ve Emery, 1985). Üç aşamalı şema temelli bilgi işleme süreci modeli önerilmektedir (Beck ve Clark, 1997). Kaygı, panik bozukluğunda olduğu gibi kaygı semptomlarının tehdit edici olarak yorumlanması nedeniyle de ortaya çıkabilir. Özel fobi ve bazı obsesif kompulsif bozukluklarda olduğu gibi bir hayvan, mikroplar veya kan tehdit kaynağı olarak algılanabilir. Ya da algılanan tehdit, sosyal fobi, agorafobi gibi belli durumların veya travma sonrası stres bozukluğu gibi geçmişteki travmatik yaşantıların hatırlatıcılarının sonucu olabilir. Bilişsel yaklaşım hastanın gerçekçi olmayan düşünce süreçlerini ve kendisiyle ilgili önermelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili inançlarını değiştirmesini sağlar.

İkna edici bir iletişim biçimi olarak hipnoza dayalı tedaviler, bilişsel-davranışçı stratejilerin güçlü bir yardımcısıdır. Hipnotik durumdaki eleştirel düşünmeyi askıya alma, hastanın bilişsel davranışçı terapinin iknaya dayalı iletişim yollarını kabul etmeye daha yatkın olmasını sağlayabilir.

Terapötik iletişimde eleştirel ve olumsuz yorumlar yapan hastalar, hipnotik ortamda terapistin ikna edici mesajlarını normalde yapmayacakları biçimde dinlemek durumunda kalırlar; bir yorumda bulunmadan dikkat etme ve dinleme süreci, hastaların terapistin mesajlarının içeriğine daha çabuk ulaşmalarını sağlar (McConkey, 1984, s.80)

Ayrıca, bilişsel süreçlerdeki değişiklikler, hastaların olayları, onların önemini, kendi baş etme becerilerini ve umulan sonucun alternatif yorumlarını kabul etmelerine yardım edebilir.

Unutmaya Dayalı Korunmasızlık

Anksiyete, duruma özel olduğunda bilişsel davranışçı tedavide korunmasız bırakmaya dayalı tedaviler temel bir önem kazanır. Hasta kaygıyı yukarıda ayrıntıları verilen tekniklerle yönetmeyi öğrenirken, terapistin yönlendirdiği veya çoğunlukla hastanın yönlendirdiği duruma aşamalı olarak korunmasız bırakılma, kaygı yanıtının unutulmasının temelidir. Maruz bırakmaya dayalı tedavilerin aşamalı olarak yapılması gerektiğiyle ilgili kesin bir kanıt olmasa da maruz bırakmanın giderek artan bir şekilde adım adım yapılması, hastanın tedaviye devam etmesini sağlar ve terapinin travmatik bir deneyim olmasını engeller.

Birçok psikoterapi yöntemi değişim sürecini hızlandırmak için hayal gücü ve fanteziyi kullanır. Hipnozla desteklenen terapiler bazı hastaların hayal ve fanteziye gerçek olarak yanıt vermeleriyle sonuçlanabilir. Hipnoz kaygının tedavisi için uygulanan çeşitli müdahaleleri güçlendirebilir.

(i)    Sistematik duyarsızlaştırma belli fobik bozukluklar için en yaygın tedavilerden biridir. Lang (1979) sistematik duyarsızlaştırmadan yarar sağlayan hastaların bir hiyerarşi içinde hayali konularla ilgili duygusal yanıtlar üretmede daha yetenekli olduğunu göstermiştir. Hayal edilen durumun yaşanması daha gerçekçi oldukça bu tür yanıtların verilmesi de o kadar sıklaşır. Hipnoz, potansiyel olarak çok güçlü olan duyarsızlaştırmaya destek sunar çünkü hayali olaylara gerçeklik atfında bulunulması hipnotik durumun bir özelliğidir.

(ii)   Benzer şekilde baş etme denemelerinin etkinliği hipnoz aracılığıyla kurulan gerçeklik atıflarıyla da desteklenebilir. Fantezi denemelerinin artan gerçekçiliği ve bunun oluşturacağı gizli mesajın eleştirilmeden kabulü ile hastaların kaygıyı tetikleyen duruma kendilerini bırakma konusundaki beklenti ve motivasyonları yükselebilir. Kaygıyı besleyen öz yıkıcı düşüncelerin yoksunluğunda (Beck ve Emery, 1985) başarılı bir baş etme geçerli ve sürekli bir sonuç olabilir.

Kaygı Semptomlarından ve Durumlarından Ayrılma

Kaygı bozukluğu olan hastalar sık sık kaygılarına aşırı saplanmış hale gelirler. Kaygı yanıtları, semptomların sunduğu tehlikeyle ve onunla baş edemeyecekleri ile ilgili düşüncelere yol açar. Hipnoz aracılığıyla semptomlardan kurtulma, kaygı üreten duruma ve bunu izleyebilecek semptomlara olan tepkiselliği azaltmada uyumlu ve yararlı bir yöntem olabilir.

Anksiyete Bozukluklarına Tedavi Yaklaşımları

Kaygı bozuklukları çok çeşitli bölümlere ayrılır. Oldukça kabul gören sınıflandırmalardan biri olan Akıl HastalıklarınınTanısal ve İstatistik Elkitabı (DSM-4. basım) (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994), kaygı bozukluklarını; agorafobinin eşlik ettiği/etmediği panik bozukluğu, sosyal fobi, basit fobi, genellenmiş kaygı bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozukluk olarak gruplara ayırır. Tedavi, farmakoterapi ve/veya çeşitli psikolojik tedavileri içerebilir.

 Panik Bozuklukları

Panik bozukluğunun en temel klinik özelliği belirgin ya da açıkça tanımlanmış hızlandırıcı olaylar olmaksızın, kaygı semptomlarının çabucak ortaya çıkmasıdır.

Panik bozukluğunun üç önceliği arasında ilki< ortalama ya da temel kaygının azaltılması becerilerini öğretmek ve akut kaygı bölümlerinin özel kontrolünü sağlamaktır. Çoğunlukla bu, gevşeme tekniklerini ve hipnozu kapsar. Ek olarak, uygun nefes teknikleri panik bozukluğunun fizyolojik işaretlerini kontrol etmekte kullanılabilir. Panik bozukluğunun ikinci bileşeni, hastanın gerçeklik eğitimi ve hastanın kendi semptomları hakkında hayatını, sağlığını tehdit eden işaretler değil panik bozukluğunun işaretleri olarak kendi kendiyle konuşma teknikleridir. Yani, bunlar paniğe neden olacak şeylerden çok kontrol edilmesi gereken hoş olmayan şeylerdir. Mahcup olma korkusuyla da sosyal fobide olduğu gibi uğraşılır. Tedavinin üçüncü bileşeni, hastanın en çok korktuğu panik atakları tetikleyen durumlara terapistini yönlendirmesiyle artan şekilde maruz bırakılmasıdır; bu durumlar, korkunun, bazen başkalarının ne düşüneceği ama daha yaygın olarak kaygı semptomlarının üzerine odaklandığı sosyal durumlardır. Semptomlara maruz bırakma hastanın yönergelerle aşırı hızlı nefes alıp vermesi sağlanarak da ortaya çıkarılabilir ve ardından bu semptomları daha önce hastaya öğretilen gevşeme tekniği veya nefes teknikleri ile kontrol etmesi sağlanır.

Sık sık karşılaşılan agora fobik semptomlarla uğraşmada önerilen stratejiler aşağıda ayrıntılı verilmektedir. Yeterli pratikle kendi kendine hipnoz teknikleri panik durumunu azaltmaya ve bunları kontrol etmeye yardımcı olabilir. Kaygıda hızlı bir azalma ve panik durumun korkularından kurtulma, panik atak geçirmeyle ilgili ikincil kaygı yanıtını (bekleme kaygısı) kısa kesmek için kullanılabilir.

Ayrıca hipnoz panik bozukluk hastalarının yoğun kaygı durumlarıyla uğraşabilecekleri inançlarını güçlendirmek için de kullanılabilir. hipnotik kontrol gösterileri (davranış kontrolü) ile ya da panik durumların öncüllerini ikna edici bir iletişimle araştırarak yüreklendirilen baş etmeye güvenmeyle ilgili atıfsal değişimler (bilişsel kontrol) aracılığıyla gelişebilecek bu tür bir güçlenmiş öz yeterlik duygusu (Frankel, 1974) ve içsel bir denetim odağına kayma mutlaka varolmalıdır.

Agorafobi

Panik bozukluğu eşlik etsin etmesin, agorafobinin temel niteliği kaygıdan kaçınma ve kaçış olduğu için öncelik hastanın kaygılı hissettiği duruma terapist eşliğinde aşamalı olarak maruz bırakılmasıdır. Hasta adım adım bir şekilde kaygıyı tetikleyen ve kaçındıkları duruma yaklaştırılır. Kaygı semptomlarına maruz bırakma da oldukça önemlidir, özellikle de panik bozukluğu agorafobi ile bir aradaysa. Çok hayati olmasa da kaygıyı yönetme becerilerinin edinilmesi de akut kaygı üzerinde özel kontrol sağlamakla tedavinin daha az korkutucu olmasına ve aşamalı maruz bırakmanın kolaylaşmasına katkı sağlar. Kaygı yönetimi becerileri arasında (kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı maruz bırakma denemeleri dahil olarak ya da olmayarak ) gevşeme tekniklerinin ya da kendi kendine hipnozun düzenli egzersizleri vardır. Agorafobi panik bozukluğun ikincil bir uzantısı ise alternatif olarak fizyolojik işaretlerin kontrolünü desteklemek için nefes teknikleri öğretilebilir. Agorafobi tedavisinin üçüncü bileşeni, hastanın kaygısı hakkında gerçekçi bir iç konuşma yapması, gerçek tehdidin olmadığını görmesi ve kaygı belirtilerini kaçılması gereken değil baş edilmesi gereken hoş olmayan yaşantılar olarak kabul etmesidir.

Hipnotik müdahaleler, hipnozla da güçlendirilen destekleyici bir terapist ilişkisiyle emniyet ve baş etme duygusunu yeniden inşa ederek, fiziksel semptomlar ve bilişsel kaygı üzerinde bir “kontrol” duygusu kurup böylece maruz bırakmaya izin vererek ve öz yeterlik algılarını değiştirerek, gerçek –in vivo- maruz bırakmaya hazırlık olarak hayali başa çıkma provaları yaparak, semptomlardan kurtulmanın yaşam tarzı açısından anlamını araştırmak (“her zaman yapmak istediklerini yapmak”) suretiyle motivasyonu ve belirleyiciliği artırarak, genel benlik imajını değiştirerek, kaygı ve kendi veya semptomlar üzerine odaklanmadan kurtulmayı (sağlıklı bir çözülme mekanizması) güçlendirerek agorafobinin tedavisine yardımcı olabilir.

Sosyal Fobiler

Sosyal fobiler farklı etiyolojik imalarla çeşitli biçimlerde ortaya çıkar: toplum önünde konuşma, bayılma, mesane ya da bağırsakların kontrolünü kaybetme, kusma, uygun olmayan bir hareket ya da konuşmayla başkasını utandırma korkuları gibi. Jackson ve Stanley (1987) sosyal fobilerin pek çok etiyolojik açıklamasını kaydetmiştir, bunlar yetersiz sosyal becerilerden başkalarının hoşuna gitmeme ya da reddedilme korkularına, bu hoşa gitmemenin sonuçları hakkında yıkıcı varsayımlarda bulunmaya ve hatta her çeşit rahatsızlığa karşı genel bir tahammülsüzlüğe kadar uzanabilir. Ayrıca, bazı sosyal fobi türleri panik bozukluğun ikincil bir karışıklık olarak ortaya çıkabilir (Liebowitz, 1987). Sosyal fobilerde üzerinde durulması gereken ana nokta hastanın sosyal ortamlarda başkalarının değerlendirmeleriyle ilgili korkularıdır. Bu tür hastaların bilişsel süreçleri, mahcubiyetin felakete, başkalarının onayıyla ilgili normal bir onaylanma isteğinin neredeyse yaşamsal bir gerekliliğe dönüşmesine neden olur.Bilişsel terapi durumun mahcubiyetten daha fazlasını gerektirip gerektirmediğini aktif olarak araştırmalarını ve değiştirmeye çalışmalarını destekler. Beck ve Clark’ın (1997) önerdiği üç aşamalı şema temelli kaygı modeli sosyal fobileri kavramsallaştırmada yararlı bir başlangıç noktasıdır. Bilişsel yaklaşım hastanın özellikle sosyal ortamdaki mantıkdışı düşünce süreçleri ve benlik değerlendirmelerini incelemesine yardım ederek tehditle ilgili algılarını değiştirmesini sağlar. Korkulan sosyal ortama maruz kalma ödevleri sosyal fobiklerin tedavisinde zorunludur. “Utanç-saldırısı alıştırmaları” aracılığıyla sosyal kaygıyla abartılmış yüzleşmeler de bunu yapmaya yüreklendirilebilirlerse oldukça yararlıdır.

Genel kaygı azaltmanın dışında hipnotik teknikler benlik değeri ve benlik beğenisinin oluşturulmasında da kullanılabilir. Örneğin, hipnotik durumdaki bilişsel yeniden yapılandırma, algılanan felaketlerin olmayacağını ve bu problemlerle baş edilebileceğini vurgularken hastaların olumlu özelliklerine ve başarılarına karşı duyarlı olmalarını da sağlar. Ayrıca, hızla uygulanabilen kendi kendine hipnozun kullanımıyla hastalar kontrol kaybından korktukları durumlarda bedensel süreçler üzerinde kontrol geliştirmelerini sağlayabilir (Jackson ve Stanley, 1987). Sosyal ortamlara özel bir ipucu ile sakin ve gevşemiş bir duruma geçilebilir ve fantezi provalarıyla gerçekçi baş etmeler denenebilir.

Özel Fobiler

Özel fobilerde, gerçek veya hayal gücüne dayalı sistematik duyarsızlaştırma tedavinin en önemli ayağıdır. Gerçek durumda maruz bırakma tedavisi hayali tedaviden daha etkilidir ancak hastanın korktuğu durumlar kolayca tekrarlanamayacak ise (fırtına, deprem, kaza vs.) hayal gücüne dayalı tedaviler oldukça önemlidir. Terapist fobik uyaran ya da duruma hastayı aşamalı şekilde maruz bırakarak onu cesaretlendirir. hastanın fobilerin kazanılma yollarını ve şartlanmadan kurtulma sürecini anlaması büyük bir avantajdır. Fobik kaygı dört süreçten birinin sonucu olarak öğrenilir: fobik durumun travmatik yaşantıları (klasik şartlanma), rol modellerinin korkuyla davranmasının gözlenmesi (gözleyerek öğrenme); durumla ilgili gerçek bilgilerin olmaması ya da durumun tehdit edici olduğuna inanmanın desteklenmesi aracılığıyla gerçekleşen bilgi verici öğrenme (bilişsel öğrenme); ya da bir ortamdan ayrılırken kazara oluşan kaygı azalmasının sonucunda korku ve kaygının o ortama atfedilmesi (işlemsel –etkin öğrenme). Bu yeni iç görü,hastanın fobik yanıtı, fobik durumla uygun olmayan bir şekilde bağlantısı kurulan adapte olan bir kaygı olarak görmesini sağlar ve sadece öğrenmeyi tersine çevirme sürecini anlamasını sağlamakla kalmaz, kendini suçlama ve eleştirmeyi de durdurur. Aşamalı maruz bırakma fobik yanıtları tersine çevirme için hayati önemde olmasa da bu yaklaşım hasta için daha kabul edilebilirdir ve terapiye bağlılıklarını destekler. Çeşitli fobilerin bir grup fobik hastayla birlikte tedavi edilmesi ve grup desteği de özel fobilerin edinilmesi sürecini normalleştirilmesini ve öğrenmenin tersine çevrilmesini destekler. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir.

Tekil ya da çoğul özel fobiler hipnotik müdahalelere iyi yanıt verebilir. Frankel (1974)’ün gözlemlediği gibi fobik hastalar diğer hastalardan yada genel nufüzdan daha fazla hipnoza yatkındır. Hipnotik teknikler, hayali uyaranların ve baş etme becerilerinin (gizli modelleme) güçlendirilmesi ile hayali duyarsızlaştırmanın kolaylaştırmanın yanı sıra korkulan durumlarla ilgili bilişsel değişimlerin yaratılmasında da kullanılabilir. Öz kontrol duygusunun güçlenmesi, özgüvenin artması ve fobik ortamların yeniden yorumlanması da sağlanabilir (Liebowitz, 1987). Ayrıca, terapötik müdahalelerin maruz bırakma bölümünü kolaylaştırmak için hipnoz aracılığıyla korkuyu tetikleyen durumdan terapötik olarak çözülme da yaratılabilir. Bu yaklaşım, hastaların semptomların içinde kaybolma eğilimini -ki bu eğilim fobi yanıtlarının katlanarak artmasını sağlar- kontrol eder. Yaş gerilemesi şeklindeki hipnotik teknik, korkulan nesne/durumla ilgili sembolizmi araştırma veya etiyolojik olarak travma söz konusuysa bunu açığa çıkarma konusunda yardımcı olabilir (Clarke ve Jackson, 1983).

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma sonrası stres bozukluğunda iki mesele çözüm bekler. Birincisi travmatik yaşantının anıları ve o anki duygulanımlardır. Travma sonrası stres bozukluğu yaşayan hasta bu anılardan ve duygulardan kaçmaya çalışır ve bilerek ya da bilmeyerek tam veya kısmi çözülmeyi bir baş etme mekanizması olarak kullanabilir. Ardından bilinçten koparılan duygu ve anılar bilince hücum ettiğinde sanki yeniden yaşanıyormuş gibi tepki verilir. Buna ek olarak çoğu zaman bu anı ve duyguların bilince hücum edeceğiyle ilgili sürekli bir kaygı vardır. Hipnotik teknikler ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma bu çözülmüş kısmi baş etmede kullanılır ve yanı sıra travma düşüncelerinin bilişsel olarak yeniden yapılandırılması da temel hedeflerdendir (Spiegel, Hunt ve Dondershine, 1988); Shapiro, 1989).

İkinci olarak, travmatik olaylarla bağlantılandırılan uyaranlardan kaçış, fobik bir kaçış biçimi olarak aşamalı maruz bırakma yöntemiyle çalışılmalıdır. Gerçek veya hayali sistematik duyarsızlaştırma tedavinin önemli bir parçasıdır. Gerçek duruma maruz bırakma tedavisi hayal gücüne dayalı tedaviden daha etkilidir ancak hayal gücüne dayalı tedaviler travmatik bağlantıların kolayca yaratılamayacağı durumlarda oldukça önemlidir. Terapist travmatik duruma ya da uyarana aşamalı maruz bırakma sırasında hastayı yönlendirir ve yüreklendirir. Gevşeme teknikleri veya kendi kendine hipnoza dayalı kaygı yönetimi becerilerinin edinilmesi ve çok gerekli olmasa da kaygı üreten durumlara hayal gücüne dayalı provalarla ya da provasız maruz bırakma da gerçek (in vivo) aşamalı maruz bırakmayı kolaylaştırabilir.

Brett ve Ostroff(1985) travma sonrası stres bozukluğunun devamında imgelerin merkezi bir rol oynadığını öne sürmüştür. Stutman ve Bliss (1985) 126

Vietnam gazileri arasında bu bozukluğun kurbanlarının olmayanlara göre hipnotik telkine açıklık ve imgelerin canlılığı açısından daha önde olduğunu belirtmiştir. Kingsbury (1988) travma sonrası stres bozukluğunun tedavisinde hipnoz uygulamasını ayrıntılarıyla anlatır: olayların bilişsel yeniden çerçevelenmesi, acı çeken kişinin olaydan uzaklaşması için kopmanın kullanımı, olay anılarının değiştirilmesi. Abreaktif tepkilerin ve bilişsel yeniden çerçevelemenin yapılabilmesi için hipnozun kullanımı sık sık tercih edilen tedavi biçimlerindendir (MacHovec, 1985).

Travma sonrası stres bozukluğunda hipnozun psikanalitik yönelimli kullanımından da bahsedilir (Peebles, 1989). Yaş gerilemesi ve abreaktif tekniklerin kullanımı terapötik değişimin gerçekleşmesini sağlar.

Genelleşmiş Kaygı

Genelleşmiş Kaygı bozukluğunda tedavinin iki amacı vardır; birincisi ortalama kaygı düzeyinin azaltılması ve ikinci olarak kaygı yanıtını yeniden hareketlendiren düşünce, algı ve tavırların değiştirilmesi. Uygun eğitimle hastaların çoğunluğu taban kaygı düzeylerini kontrol etmeyi öğrenirler. Kaygı yanıtlarının kontrolünü hastalara öğretmede çok çeşitli yaklaşımlar kullanılır. Hepsi de, kaygı bozukluğu ile uğraşmaya yetecek yeterli kaygı kontrolünü sağlamak için, belirli bir zamanda elde edilen becerinin hasta tarafından çalışılmasını gerektirir. Hastaların kaygı yanıtlarını kontrol etmeyi öğrenmede desteklenmesi için gevşeme tekniklerinin kullanımı uzun bir geçmişe sahiptir. Yaygın olarak kullanılan gevşeme tekniklerinin (Jacobson, 1929; Benson, 1975) yanı sıra, hipnoz ve özellikle kendi kendine hipnoz genelleşmiş kaygı bozukluğunun tedavisinde oldukça önemli bir rol oynar (Stanley ve Burrows, 1998).

Fizyolojik uyarılmayı düşürmek ve kaygı semptomlarının içselleştirilmesini önlemek için kısa ve sık olarak kendi kendine hipnozun kullanımıyla genelleşmiş kaygı azaltılabilir. Genelleşmiş kaygısı olanlar hipnoz ve bilişsel yeniden yapılandırma ile öz-kontrol duygusunun güçlendirilmesi aracılığıyla desteklenebilir. Yaş gerilemesiyle birlikte kullanılan bilişsel yeniden yapılandırma “kişinin kendi evinde güvende olması” duygusunun yeniden oluşturulmasına yardım edebilir.

SONUÇ

Hipnoz, Stres ve kaygı bozukluklarının tedavisinde uygulanan çeşitli stratejilere ek olarak kullanılır. Hipnozun rolünün önemi, fobik ve travma sonrası stres bozukluklarında artan bir hipnoza yatkınlığın olduğu gözlemiyle de desteklenmektedir. Çözülme, değiştirilmiş algılar, bilişler ve anılar, kaygı semptomlarının artan kontrolü, ipuçlu kendi kendine hipnoz ve psikodinamik psikoterapide hipnotik açığa çıkarma hepsi de bu eski ve sıklıkla ihmal edilen terapötik şekil ile daha da kolaylaşabilir.

REFERANSLAR

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edn. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Beck, A. T. & Emery, G. (1985)., Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books.

Beck, A. T. & Clark, D. A. (1997). An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behav. Res. Ther., 35, 49-58.

Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press. Benson, H. (1975). The Relaxation Response. New York: William Morrow.

Brett, E. A. & Ostroff, R. (1985). Imagery and post-traumatic stress disorder: An overview. Am.J.Psychia!., 142,415.

Clarke, J. C. & Jackson, J. A. (1983). Hypnosis and Behaviour Therapy: The Treatment of Anxiety and Phobias. New York: Springer.

Focnander, G., Burrows, G. D., Gerschman, J. & Home, D. J. (1980). Phobic behavior and hypnotic susceptibility. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 8, 41.

Frankcl, F. H. (1974). Trance capacity and the genesis of phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 31, 26[.

Frankel, F. H. (1976). Hypnosis. Trance as a Coping Mechanism. New York: Plenum. Frankcl, F. H. & Orne, M. T. (1976). Hypnotizability and phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 33, 1259.

Frischolz, E. J., Spiegel, D., Spiegel, H., Balma, D. L., & Markcll, C. S. (1982). Differential hypnotic rcsponsivity of smokers, phobics and chronic-pain control patients: a failure to confirm. J. Abnonn. Psycho!., 91, 269.

Gerschman, J. A., Burrows, G. D. & Rcade, P. C. (1987). Hypnotizability and dental phobic disorders. Int. J. Psychosom., 33,42.

Gerschman, J. A., Burrows, G. D., Readc, P. C. & Focnander, G. (1979). Hypnotizability and the treatment of dental phobic illness. In: G. D. Burrows & D. R. Collison (Eds), Hypnosis 1979, pp. 33-39 Amsterdam: Elscvier.

Jackson, H. J. & Stanley, R. O. (1987). The missing factors: Influences in choice of treatment strategies. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 15, 83.

Jacobson, E. (1929). Progressive Relaxation. Chicago: University of Chicago Press.

John, R., Hollander, B. & Perry, C. (1983). Hypnotizability and phobic behavior: Further supporting data. J. Abnonn. Psycho!., 92, 390.

Kelly, S. F. (1984). Measured hypnotic response and phobic behavior: A brief communication. Int. J. din. Exp. Hypn., 32, 1.

Kingsbury, S. J. (1988). Hypnosis in the treatment of post-traumatic stress disorder: An isomorphic intervention. Am. J. Clin. Hypn., 31, 81.

Lang, P. J. (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiol., 16, 495.

Liebowitz, M. R. (1987). Social phobia. Mod. Probl PsychophannacoL, 22, 141.

MacHovcc, F. J. (1985). Treatment variables and the use of hypnosis in the brief therapy of post-traumatic stress disorders. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 33, 6.

Markoff, R. A., Ryan, P. & Young, T. (1982). Endoiphins and mood changes in long distance running. Med. Sci. Sport and Exercise, 14, 11-15.

McConkcy, K. M. (1984). Clinical hypnosis: Differential impact on volitional and non-volitional disorders. Can. J. Psychol., 25, 79.

Owens, M. E., Bliss, E. L., Kocster, P. & Jeppsen, E. A. (1989). Phobias and hypnotizability. A re-examination. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 37, 207.

Peebles, M. J. (1989). Through a glass darkly: The psychoanalytic use of hypnosis with post-traumatic stress disorder. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 37, 192.

Ransford, C. P. (1982). A role for amines in the antidcprcssant effect of exercise: A review. Med. Sci. Sport and Exercise, 14, 1-10.

Robney, J., Hollander, B. & Campbell, P, (1983). Hypnotizability and phobic behavior: Further supporting data. J. Abnonn. Psycho!., 92, 390.

Shapiro, F. (1989). Eye movement descnsitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. J Behav. Ther. Exp. Psychiat. 20, 211 -217.

Spiegel, D., Hunt, T. & Dondcrshinc, H. E. (1988). Dissociation and hypnotizability in post-traumatic stress disorder. Am J Psychiat. 145, 301-305.

Stanley, R. O. (1994). The use of hypnosis in the treatment of anxiety disorders—general considerations. In B. Evans (Ed.), Hypnosis in the Management of Anxiety Disorders. Melbourne: Monash University Press.

Stanley, R. O., Judd, F. J. & Burrows, G. D. (1990). Hypnosis in the management of anxiety disorders. In M. Roth, R. Noyes & G. D. Burrows. (Eds), Handbook of Anxiety, Vol. 4. Amsterdam: Elscvier Science Publishers.

Stanley, R. O., Norman, T. & Burrows, G. D. (1999). Stress, Anxiety and Depression. Melbourne: Adis.

Stanley, R. O., Rose, L. & Burrows, G, D. (1998). Professional training in the practice of hypnosis—The Australian experience, Am. J. Clin. Hypn., 41, 29 -37.

Stutman, R. K. & Bliss, E. L. (1985). Post-traumatic stress disorder, hypnotizability, and imagery. Am. J. Psychiat., 142, 741.