C.A.L. HOOGDUIN ve KARIN ROELOFS
Nijmegen Üniversitesi, Hollanda
Çeviren: Dr. Nebahat Gülcü
Trillat (1986) Histroire de L’hyslerie’ yi “Histeri ölüdür, bu aşikardır. O tüm bilinmezliklerini mezara götürmüştür” kelimeleriyle sonlandırmıştır. Mace (1992 a, b) ile aynı fikirde olmalıyız ancak bu tamamen doğru değildir. Hastalar hala sıklıkla konversiyon histerisinin garip motor semptomlarından acı çekmektedir. Son yıllarda böyle şikayetlerde uzmanlaşmış olan psikiyatrik ayakta hasta ünitemizde tedavi edilen hastalarda şu semptomlar görülmektedir. Atak bezleri sallanması ve kollar ile bacakların her iki yanda sallanması, başın öne doğru eğildiği ve bir taraftan diğer tarafa değişen hareketle titreme atakları, vücudun bir yanında paralizi, her iki bacakta paralizi, körlük, koklama veya tat alma duyusunun kaybı, kas koordinasyonunda yetersizlik, yalancı nöbetler, el veya ayakta kramplar, gözleri açamama, her iki bacakta hissizlik, konuşamama fısıltıdan daha fazla konuşamama, yalancı spastik konuşma, yutkunamama, kollarda, bacaklarda ve kafada tremorlar, duyular ve ağrıyla ilişkili çeşitli bozukluklar. Bu hastanın psikiyatri ve psikoloji alanları dışında uzun yıllar bir nörolog veya rehabilitasyon uzmanı tarafından tedavi edildiği dikkate değerdir.
“Histeri” ve “Konversiyon” sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. “Histeri” Yunanca rahimden gelmektedir. Eski Yunanda, çoğu tamamen değişen vücut içinde dolaşan rahmin sebep olduğu düşünülürdü (Abse 1974). Abse konuyla ilgili olarak Eflatun’a (Ö.360 MÖ) atıfta bulunur. Rahim denilen ve kadın matriksi aynı şeydir, onların içindeki hayvan, çocuk yaratma arzusundandır ve uygun zaman geçildikten uzun süre sonra meyvesiz kalmaya devam ettiğinde, nahoş ve kızgın hale gelir ve vücutta her yönde gezinmeye başlar, solunum yollarını kapatarak nefes almayı engeller, uçlara yöneldiğinde her türlü hastalığı sebep olur.’. ‘Konversiyon’ terimi orta çağ kadar eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. Kadınların “rahim boğulması” (Mace,1992 a) denilen acı çektikleri döneme ait tanımlar vardı bu sendromda duygusal bir krizi takiben değişik başka sendromların gelişme eğilimi vardır, yani “kendisini başkasına çevirebilen” bir sendrom vardır. Bunda histeriye ait yansımaların varlığını fark etmek zor değildir.
DSM-IV (APA,1994)’te konversiyon bozukluğu şu şekilde tanımlanmaktadır. ‘Konversiyon bozukluğu’ teşhisi istemli kas dokusu veya duyusal fonksiyonlara ait açıklanamayan bozukluklardan ibaret şikayetler olduğunda konulabilir. Semptomlar nörolojik veya başka fiziksel bozukluğu telkin eder. Bununla birlikte, şikayetlerin fiziksel açıklaması bulunamaz ve bu sebeple yalancı-nörolojik olarak kabul edilir. Hatta psikolojik faktörler (örneğin stres) şikayetlerin başlangıcında veya alevlenmesinde eşlik etmelidir.
Konversiyon bozukluğunun başlamasını açıklamaya yönelik teoriler tabiatında spekülatiftir. İyi deneysel araştırma yoktur ancak anlaşılan teorilerde zamanın incelenmesi ortak olan önemli bir yöndür- konversiyon semptomlarının altında yatan nosyon hayatı tehdit eden veya yıkıcı yaşamış özel olaylarla ortaya çıkmaktadır. Bunlar bir defalık felaketler veya yıllarca süren hayatı tehdit edici durumlar olabilir.
Bu kabulü destekleyen bir örnek ensest kurbanları ve savaş zamanı erkeklerde görülen konversiyon olayı ile ilgili çalışmalardır. Albach (1993) ensest kurbanları (n=97) ve bir kontrol grubunda konversiyon semptomları üzerine çalışmıştır ve ensest (n=65) grubundaki kadınlarda bu fenomenin anlamlı olarak daha sık olduğu bulunmuştur. Felç, körlük, sağırlık ve benzer sorunlar bu grupta % 26 iken , kontrol grubunda % 0 görülmüştür. Yüzdeler nispi olarak % 28 ve % 0 idi. “Histerik atakların” ki olayın kusurlu hafızada hatırlanmasını takiben tekmeleme ve çığlık atma dönemlerini kastetmekte kullanılan terimdir – yüzdesi sırasıyla % 28 ve % 3 idi. Bunlar şaşırtıcı farklardır, dolaysıyla çalışmada kullanılan metodolojiyle ilgili çok şey söylenebileceğine dikkat edilmelidir.
Farley, Woodruff & Guze (1968) da yeni doğmuş bebeği olan 100 sağlıklı annedeki konversiyon semptomlarının örneğinin yüksek olduğunu bulmuştur. Yüzdeler şu şekildedir: Felç %22, baygınlık % 5, histerik atak %4. Yazarların ensest hikayesi yönünden inceleme yapmadıklarına dikkat çekilmelidir.
Savaş zamanları dışında bu bozukluk erkeklerde nadirdir. Binswanger, 1.Dünya Savaşı askerlerinin tedavisine ait deneylerini anlattığı, savaş histerisi üzerine olan kitabında “ Bu kadar fazla erkek histerisi görmemiştik” yorumunu yapmaktadır (Binswanger 1992). Carden & Schramel (1966) konversiyon semptomları travmatik bir olayın ardından (örneğin bir bombalı saldırı) kısa süre sonra ( saatler veya günler içinde ) ortaya çıkmıştı.
Yakınlardaki bir çalışmada travma ve çözülme arasındaki ilişkiye işaret edilmektedir( Boon & Draijer, 1993; Chu & Dill, 1990; Vanderlinden, van Dyck,
Vandereycken & Vertommen, 1993; bir gözden geçirme için bkz. Spiegel, 1993). Kihlstrom gibi bilişsel kuramcılar, konversiyon bozukluğunu bir çözülme bozukluğu olarak görmekte ( Kihlstrom, 1992a) ve gerçekte ICD-1 içinde gibi ( Dünya Sağlık Teşkilatı, 1992) içinde sınıflamaktadır.
Travmatik olaylara ait hafızadaki yolun, normdan çözüldüğüne dair göstergeler vardır ( Alpert, 1995; Christianson, 1992, 1992; Le Doux, 1993; van der Kolk, 1994; van der Kolk &Fisler, 1995). Van Der Kolk çözülmenin travmatik hafızanın karakteristik bir özelliği olduğunu öne sürmektedir ( Van Der Kolk & Fisher 1995). Hipokampusun merkezi rol oynadığı “hatıra kategorileme sisteminde” aşırı stresle bozulabildiği ve sonuç olarak hatıraların parçalanmış çok az sözlü ifade ile birlikte etkili ve algısal durumlar şeklinde depolanmaktadır ( Van der Kolk, 1994). Bu bireysel duysal ve tesirli etkiler tutarlı şekilde birleştirilmekte, sonra anlamsallaştırılmakta ve böylece kesin hafızayı oluşturmaktadır. Algısal özelliklerin işlenmesi anlamlı işlemeden daha hızlıdır. Algısal özellikler, kesin bilinçsiz düzeyde yer alırken anlamsal özellikler onları desteklediği düşünüldüğünden bilinçlidir ( Kihlstrom, 1992 b).
Yukarıdakilerden travmaların,çözülme bozuklukların gelişmesinde önemli rol oynadığı sonucuna ulaşılabilir. Aynısı konversiyon bozukluğu için söylenemez çünkü, ikisi de bölünme bozukluğu olarak görülse de travmalarının oluşum etiolojilerine dair sistematik araştırma yoktur.
Öncekine örnek olarak, kliniğimizdeki göremeyen fakat tamamen mobilyalarla dolu bir odada hiçbirine çarpmadan yürüyebilen hastadır. O aynı zamanda önünde bir el kaldırıldığında kaç parmak gösterildiğini “tahmin” edebiliyordu. Parmakların olduğu yöne bakması, aklına geldiğinde 1 ve 10 arasındaki ilk figürü yüksek sesle söylemesi istendi. Doğru cevabı vermekte hiçbir zaman başarısız olmadı. “Nasıl ne olduğunu bildiği” sorulduğunda, “Siz bana açıklama yapmak zorunda olacaksınız. Ben hiçbir şey göremiyorum ve siz bana doğru cevabı nasıl verdiğimi söyleyeceksiniz” diye cevapladı. Açıktır ki burada bir algı vardı ancak çoğu hasta bunun farkına varmayabilir. (Kihlstrom, 1992,b).
Bölünme bozukluklardaki bu uyumsuzluklara dair çeşitli yayınlar Kihlstrom, Tataryn ve Hoyt (1990) ve Schacter ve Khilstrom (1989) tarafından gözden geçirilmiştir. Örneğin, Lyon (1985) rastgele kendisine sorulan bir telefon numarasını unutmakta sorun yaşayan bir hasta tanımlamaktadır. Aradığı numara annesininkiyle tersyüz olmuştu. Aynı şekilde bize doğum tarihini vermekte tüm amnezisi olan bir hastayı sorguladık. Kadın cevabı bilemedi. Daha sonra ona aklına gelen ilk tarihi söylemesini istediğimizde cevap onun doğum tarihi idi.
Yukarıdakilerden görüldüğü gibi hastanın hatırlayamadıkları veya göremedikleri şeylere ait itirazlarına rağmen bu “ hatırlanmayan” veya “örülmeyen” gerçekler veya olaylar hala onların deneyim düşünce ve davranışlarını etkilemektedir (bkz. Kihlstrom, 1992b).
KONVERSİYON BOZUKLUĞU, ÇÖZÜLME VE HİPNOTİK TRANS
Çözülme olgusu, Kihlstrom tarafından şu şekilde açıklanmaktadır. Bilgi bilinçli olarak işlenmez, hasta bilinçli olarak bir objeyi algılamaz veya olanı hatırlamaz. Bununla birlikte, bilinçsiz olarak uyarı hastanın davranışını etkilemektedir. Bu gözlemler iki hafıza sistemi; bilinçli hafıza ve bilinçsiz hafıza sistemi olduğu görüşünü desteklemektedir (Schacter,1987) veya farkındalıkla birlikte olan veya olmayan hafıza sistemleri ( Jacoby & Dallas,1981) benzer bir ayrılma algı için öne sürülmektedir (Kihlstrom 1992 b). Bilinçsiz hafıza ve algı sürecinde Kihlstrom (1992 b) bilgi prosesleri olarak bilinçsiz duygusal ve bilişsel yaşanmakta olan deneyim, düşünce ve hareketi farkındalık olgusu dışında etkileyebildiğini söylemektedir.
Çözülme ve hipnotik trans yakın ilişkilidir. Hipnoz dikkatin özel bir yöne odaklanmasının mümkün olduğu böylece kas gevşemesi halinin kolayca sağlandığı değişmiş bir bilinç hali olarak görülmektedir. Bu prosedür esnasında kişinin ağrı, soğuk, sıcak ve diğer duysal algılarına ait deneyimleri değiştirmek mümkündür (Frankel, 1978). Bu değişmiş algı durumu değişme semptomları olan hastalarda da oluşabilir. Hasta bacaklarının felç olduğunu hissederek fiziksel sebeplerle felç olan bir hasta gibi davranabilir. Felç olduklarını görür ve hissederler. Hipnoz altında değişen hastalarda görülen böylesi bozukluklar uyarılabilir ve çok yatkın hastalarda yeniden kaybolması sağlanabilir.
Bliss’in (1984) yaptığı araştırmada değişim bozukluğu olan hastaların istisnai olarak telkine yatkın olduğu ortaya konulmuştur. Stanfort Hipnotik Yatkınlık Skalası (Form C,0-12 aralığı) 18 hastanın yatkınlığını ölçmekte kullanılmıştır. Ortalama skor 9.7±0.48 olup sigara içicilerden oluşan kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (6-6±0.37). Değişim hastalarının ortalaması telkin edilebilirlik yönünden nüfusun tepesindeki %10’da yer almaktadır. Bu, kişinin hipnoz altında iken işitsel halusinasyonlar ve negatif görsel halusinasyonlar (gerçekte orada olan şeylerin görülmemesi) görmesi için gereken telkin edilebilirlik düzeyidir. Bliss (1984) kişinin kendisinin hızla transa girebilme kabiliyetinin ( hipnoid durum) ilkel bir savunma mekanizması olarak kabul edilebileceğini öne sürmektedir. Böylece değişim semptomları kendi kendine hipnozla ortaya çıkarılabilir.
Bunun bir yansıması hayvanlar aleminde bulunmaktadır.Tehlike hayvanları tehdit ettiğinde kaçabilirler veya uygun donanıma sahipse savaşabilirler. Düşmanı çok güçlü, çok kuvvetli veya çok hızlı olduğunda ise ölüm zamanıdır. Bu durumlarda bazı hayvanların üçüncü bir seçeneği vardır.”Totstell refleksi” veya İngilizce’de daha yaygın olarak bilindiği şekilde “ölüyü oynamak”. Buna iyi bir örnek faredir, fare kedi tarafından evde sıkıştırıldığında ölmüş görünür ancak daha sonra kaçar.Bu reaksiyon bok böceği gibi böceklerde örümcekler ve balıklarda görülebilir.Balıkçılar büyük bir çipuranın yakalandıktan sonra olduğu gibi bir süre hareketsiz olarak yan şekilde yüzdüğünü ve suda ilerlemediğini görmeye çok aşinadırlar.Benzer davranışlar kuşlar, timsahlar, yılanlar,tavuklar ve Gine domuzlarında görülebilir.
“Totstell refleks”e benzer bir reaksiyon bazı hayvanlardaki ani zafiyet taklidi yapmaktır. Taylor (1986) civcivleri olan çulluğun yuvasını yırtıcı bir kuşun dikkatinden uzaklaştırmak için kanadı kırık bir kuşu taklit ettiği bir örneği belirtmektedir. Benzer koordine olmayan motor davranışlar hatta şiddet tehlikeye maruz kalan çeşitli başka hayvanlarda da görülebilir. Yakalandığında bir arı, çıldırmış gibi vızıldar, bir kuş oda içinde yakalandığında hızla kanatlarını çırpar panik içinde duvarlara ve pencerelere doğru uçar.
Hayvanlarda bu fenomen tehlike ile tetiklenen hayatta kalma mekanizmalarıdır (kıs. Hoogduin, 1988). İnsanlarda da çözülme reaksiyonu aşırı durumlarla başa çıkmanın bir yolu olarak görülmektedir.
Buraya kadar bahsedilenler şu noktalarda özetlenebilir;
• Konversiyon semptomlarına sahip hastalar ciddi şekilde hayatı tehdit eden durumlarda kaldıklarında uzun vadede veya anlık olarak bozukluk geliştirir.
• Konversiyon bozukluğu ve çözülmenin her ikisinin de kökeninde benzer mekanizmanın yattığının göstergeleri vardır.
• Konversiyon semptomları hipnozla indüklenebilen durumlar veya şartları andırır.
• Konversiyon semptomları bazen aşırı tehdit anında hayvanlarda da gözlenen davranışları andırır.
Van Dyck ve Hoogduin (1989) hipnotik müdahaleyi iki geniş kategoriye ayırmıştır; semptoma yönelik ve tetkike yönelik. İlki daha eski olup istenen bir şekilde semptomları etkilemek üzere yükseltilmiş telkin edilebilirlik durumu oluşturmaktan ibarettir. Tetkike yönelik yaklaşımda yeniden canlandırma veya yaş geriletme gibi semptomların muhtemel sebebini keşfetmek üzere telkinler kullanılır.
Burada tanımlanan prosedürler mümkün olduğu yerlerde her iki stratejinin kombinasyonudur. İlk olarak araştırmalar değişim semptomlarının başlangıcında bazı travmatik deneyimlerin öncülük edip etmediğini araştırmaya yönelik olarak yapıldı. Eğer öyle ise yeniden canlandırma kullanıldı. Takiben direkt ve dolaylı olarak semptomları etkileme girişiminde bulunuldu. Psikolojik travma olmadığı anlaşıldığında, yaklaşım semptomların direkt ve dolaylı etkilenmesiyle sınırlandırıldı.
Burada önerilen tedavi stratejisi şu şekildedir;
• Semptomlar hastanın ilgilenemeyeceği kadar güçlü duygular sonucu ise duyguları ortaya çıkaranın rahatlatılmasıyla, bu yeniden yaşatılacak, semptomlarda azalmaya sebep olacak şekilde başa çıkma sağlanacaktır.
• Herhangi bir duygunun başıboş bırakılması için hasta cesaretlendirilirken yeniden canlandırma ile resmi trans indüksiyonu.
• Son hipnotik telkinler; Seans sonunda hastanın duygularla temas etmeye devam edebileceği örneğin gece uykuda rüya formunda post-hipnotik telkini verilir.
• Semptomları azaltmak için direkt ve dolaylı telkinler kullanılır.
• Ses kasetleri kullanılarak oto hipnoz çalışması
• Durumu kurtarma: Bu tercihen bir partner veya hastanın ebeveyni varlığında yeniden canlandırmanın önemi ve ağırlığı vurgulanarak sağlanabilir.
• Havasının önemi ve ağırlığı daha önceleri hastanın böyle duygularla baş edememesi oranıyla ilişkilendirilerek tedavi verilir.
• Rehabilitasyon: Yılladır mevcut olan semptomlarda düzelme olduğunda, iyi fizyoterapötik rehabilitasyon ve rehberlik esastır.
• Bozukluğun başlangıcında atfedilen stres faktörlerinin etkilenmesi
• Hastaya yakın olmakla bozukluğun muhtemel yeniden güç kazanmasının etkilenmesi.Bu sıklıkla bozukluğun fiziksel nosyonu devam ettiğinde önemli rol oynayan partner veya ebeveynin tutumunun düzeltilmesini kapsar (Taylor 1986).
• Yeniden canlandırmanın gerekli olduğuna dair bir gösterge bulunmadığında, bu unsur prosedür dışında tutulur. Tedavi stratejisinin geri kalanı aynı kalır.Semptomların direkt ve dolaylı olarak etkisi makul oranlama, resmi trans indüksiyon ve post hipnotik telkinler, yüz koruma rehabilitasyon ve herhangi bir muhtemel önceki veya sonuç etkilenmesi de tedavi stratejisinin bir parçası olarak kalır.
ÜÇ VAKA HİKAYESİ
Her iki bacağında flask felcinden muzdarip bir kadının yeniden canlandırma ile tedavisi;
Bayan A, hayatının kolay olmadığını düşünen 40 yaşında bir öğretmendi. Evliliğini ve ailesini ve ağır bir yük olarak görüyordu. Eşiyle ilişkisi yaklaşık 10 yıldır kötü gitmekteydi. Bu süre zarfında ameliyat olmuştu, fakat operasyondan sonra bile sırtında ağrı hissetmeye devam etmişti. Bir gün korkunç bir tartışmanın ardından kocası ondan ayrılmaya karar verdi. Çaresizlik içinde kadın onun ardından koşmaya çalıştığı sırada her iki bacağı da felç oldu ve yere yığıldı. Kocası, o akşam ona geri döndü ve ayrılık hakkında daha fazla konuşma geçmedi. Felci yine de devam etti.
Hastaneye çeşitli başvurular ve bir yıl süreyle rehabilitasyon merkezinde yatarak tedaviden fayda görmedi ve hasta tekerlekli sandalyeye mahkum oldu ve bu durumdaki insanlar için özel olarak tasarlanmış bir eve taşındı.
Yıllar geçti. Felcin başlangıcından dokuz yıl sonra, böyle hastaların hipnoz kullanımıyla sıklıkla düzeldiğini duyan bir sosyal danışman bayan A’yı tedaviye kaydettirdi.
Muayenede bacakların dizden aşağısının tamamen felçli olduğu ve dizin yukarısında yalnızca minimum hareket olduğu bulundu. Çeşitli nörolojik incelemeler hiçbir açıklama getirmedi. Konversiyon sendromu akla yatkın bir tanı olarak görünüyordu. Hastaya zaman zaman bir kişi aşırı strese maruz kaldığında yaşanan gerilim ve duyguların kendilerini vücudun bir kısmını etkileyerek gösterdiği açıklandı. Daha sonra eğer böyle duygular yeniden yaşanır ve onlarla temas edilirse normal fonksiyonunun etkilenen vücut fonksiyonu tarafından muhtemelen yeniden sağlanacağı telkin edildi.
İkinci seansta, 9 yıl öncesinde olayların aşırı duygunun yeniden yaşanması sonrasında, hasta ayaklarını bilinçli hareket ettirdi. Takip eden seansta bu yeniden oldu. Kadın ayağını geçmişi düşünürken istemli olarak hareket ettirmeye başladı. Ardından post hipnotik telkinin yardımıyla hasta trans durumunda olmadığı zaman ayağını hareket ettirdi.
Kademeli olarak zafiyetin üstesinden geldi ve yaklaşık altı ay sonra pratik olarak iyileşmişti. Sonraki altı aylık takipte durumunda hiçbir yönde bozulma olmadı ve bir saat süreyle yürüyebiliyordu.
Direkt ve Dolaylı Telkinlerle Tedavi:
Bayan B sıkılmış bir yumruğun tedavisi için sunulduğunda edildiğinde 42 yaşında idi. Onbir ay süreyle durumunda değişme olmamıştı. İlk kez 16 yıl önce ortaya çıkmıştı. Bisikletine binerken aniden muhtemelen şaka amacıyla bir kamyon sürücüsü kornasına çok gürültülü bir şekilde basmıştı. Onun reaksiyonu el tutamaklarını çok sıkıca kavramaktı ve sonuç olarak her iki elinde de kramp oluşmuştu. Ellerini el tutanaklarından gevşetebildi fakat daha sonra sol eli birkaç ay boyunca kramplı kalmaya devam etti. En son dört yıl önce oldu ve sekiz ay sürdü. Bu dönemler arasında eli tamamen normaldi. Bazen sıkılmış yumruk şeklindeki eli ani olarak gevşiyordu ve bir hipnoterapist tarafından tedavi edilmesi zorunlu idi. Bununla birlikte bizim ayaktan hasta bakılan kliniğimize gönderilmeden 11 ay öncesine kadar tedavisi tamamen başarısız olmuştu.
Hasta evli ve dört sağlıklı çocuk sahibi idi. Stres veya gerilimeye maruz kalmadığını ve özel bir sorunu olmadığını söylüyordu. Hiçbir zaman böyle bir şeyin olmadığını ve aynı şekilde bir yük altında olmadığını da belirtiyordu.
Yumruk normalde bir insanın yapacağı tipte yumruk şeklinde değil garip görünüyordu. Boğumlar ileri doğru çıkmak yerine içine çökmüştü. Koldaki kas niteliği normaldi, hatta terapistin yumruğu açma çabaları ve parmakları bir milimetre bile oynatması mümkün değildi. Bir miktar hareket vardı ancak bu sadece boğumların eklemlerinde idi. Şikayet dominant sol elde parmaklar ( baş parmak değil) ile sınırlı idi.
Yaşamındaki tek değişiklik patatesleri soyamamaktan kaynaklanıyordu. Diğer günlük ev işlerini yapabiliyordu. Tedavisinde nörolojik incelemelerde hiçbir açıklama ortaya konamadı. Ancak araştırmalar geçmişte DSM-III R tanı kriterlerine göre somatizasyon bozukluğuna uygun pek çok fiziksel şikayet olduğu bulundu.
5. seansta hastaya bir objenin –plastik köpük yumurta –değişken şekilde giderek büyüdüğü ve giderek küçüldüğü telkin edildi, böylece el açılıp bir miktar kapatılıyordu. Bir buçuk saat sonra parmak uçları pembe idi ve el gevşemiş ve açılabilmişti. Daha sonra hastaya kolu hala gevşek bir durumda iken transtan çıkması söylendi. O da bunu yaptı ve semptomlar ortadan kayboldu.
Seans elin yeniden kapanması ihtimalini tartışarak sonlandırıldı. Hastaya bu olursa sakin kalmaya çalışması ve hipnozu öğrenerek durum üzerinde kontrol kazanması gerektiği söylendi.
Altıncı seansta durumu uyarmak ve tekrar kaybetmek mümkün oldu. Hasta bunun nasıl olduğunu düşündü. Derin bir trans halinde iken sağ elini kapatması ve yavaşça açması böylece sol elini açmayı da öğrenmesi sağlandı. Bu telkinin iyi çalıştığı görüldü. Sonuçta burada taslağı verilen prosedür kullanılarak resmi hipnoz olmaksızın elini açmaya başladı.
Bir yıl takipten sonra bazı prosedürler hala kramplara sebep oluyordu, fakat yardım almaksızın yumruğunun açabiliyordu. Bu sırada gözünde yanma hissinden şikayet ediyordu. Bir göz hekimi tarafından görüldü fakat şikayeti için somatik bir sebep bulunamadı.
Yalancı-ataksi Vakasında El Levitasyonunun Geri Döndürülmesi
Bayan C, 7 yıldır ataksiden muzdarip 40 yaşında bir kuaför idi. Elleriyle koordine, amaca yönelik hareketleri yapamıyordu. Örneğin, ellerini bir araya getirmeye çalıştığında birkaç santimetre ile kaçırıyordu. Bazen hareket oldukça kontrol dışı olup, ellerini duvara ya da dolaba çarpıyordu. Yardımsız olarak yiyebiliyor ve içebiliyordu. Önceki durumuna göre tek fark yüzünü tabağa çok yakın tutmasıydı. İkinci şikayet, gövde kaslarında koordinasyon bozukluğu idi. Örneğin Bayan C ayağa kalkmaya çalıştığında her yönde sallandı ve yardımsız yürüyemedi. Baston yardımıyla yürüyebildi ancak hala sallanma hareketi devam ediyordu. Bu olmadığında düşmesine yol açtı. Şikayetler aniden ortaya çıkmıştı. Yedi yıl önce bir operasyon geçirmişti. Anestezi alma fikrinden korkmuştu çünkü bir arkadaşı anestezi aldıktan sonra uzun bir süre komada kalmıştı. Operasyon sabahı Bayan C uyandığında tamamen felçti ve operasyon iptal edilmek zorunda kalındı. Kas gücü birkaç gün içinde geri döndü fakat ataksik şikayetler tekrarlanan nörolojik araştırmalara rağmen açıklanamadan kaldı. Sonunda hasta iş hayatına uygun olmadığını ifade etti. Şikayetler 6 yıl buyunca değişmeden kaldı. Yukarıda tanımlanan şikayetlere ilaveten sağ dizinde artrit ve bunun sonucunda giderek daha az yürüyebilir hale geldi. Ataksi ve ağrı kombinasyonu hastanın tekerlekli sandalyeye mahkum olmasıyla sonuçlandı ve bu durumun artması tedaviyi yapan nöroloji uzmanının sevk etmeyi önermesine yol açtı.
Kabul prosedürü sırasında (kocası da mevcuttu), psikiyatristin durumunda düzelme için yardım edebilme ihtimali hastaya hafif derecede güven vermiş göründü. Hasta iki yıl süreyle hipnoz tedavisi altına alındı, bu sırada pek çok farklı ilaç denemesi başarısızlıkla sonuçlandı. Hasta olduğu gerçeğine boyun eğdi sadece acil durumlarda kendisini sevk eden nöroloji uzmanına başvurdu.
Tedavisinde Sacerdote tarafından tanımlanan katalepsi indüksiyonu yapıldı. Şikayetlerinin açıklaması olarak, hastaya ortada belirsiz bir durumun olduğu, bunun kaynağının nöropsikolojik, psikolojik, nörofizyolojik, ve nörokimyasal süreçlerden kaynaklandığı- oldukça belli belirsiz böylece kaba nörolojik tanı prosedürleri ile tespit edilebileceği söylendi. Tedavi hipnoz yardımı ile basitçe şikayetler üzerinde bir miktar kontrolün yeniden kazanılmasına yönelik araştırmadan ibaretti, keşif hipnoterapisi için aldığı telkinin çeşidi değil telkinin direkt kaslar üzerine çalışılan bir teknik olması önemli idi. Sağ ele Sacerdote’nin tekniği uygulandı. Birkaç dakika içinde el kataleptik hale geldi ve hasta elinin çözüldüğünü hissetti. Elin nihai analjezisinin gösterilmesi bunun nasıl bir dikkate değer durum olduğunun vurgulanmasında kullanıldı.
Tedavinin sonraki fazında hastaya çözülmüş elini dikkatli şekilde hareket ettirmesinin öğretilmesi üzerinde duruldu. İlk defada elin kendi kendine pozisyonunu çok az hareket ettirebileceği telkini verildi. Bu yapıldığında ve el hala o durumda iken, hasta sağ elini her ne kadar yavaş ve sertçe de olsa nihayetinde hareket ettirebildi.
Daha sonra kocasına elin çözülmüşlük hissinin sağlamada karısına nasıl yardımcı olabileceği, bazı ev işleriyle ilgili görevleri yapabilmesi için elini yeniden kullanmayı nasıl öğreneceğine dair tasarlanan egzersiz programı öğretildi. Bunda büyük başarı sağlandı. Dört seans sonra hasta her iki kolunu adeta bir robot gibi fakat ataksisi olmadan kullanabiliyordu.
Hastanın gövdesindeki koordinasyon bozuklukları tedavideki ikinci hedefti. Burada da Sacerdote tekniği kullanıldı. Önce hasta ayakta iken her iki kolda katalepsi hali sağlandı. Sonra hastanın ellerinden biri kalça kemiğinin önüne yerleştirildi. Sonra terapist bir elini hastanın sırtına ve diğer elini kalçasındaki elin üzerine yerleştirdi. Hastayı yavaşça ileri ve geri doğru iterek önce bir sonra diğer ele basınç uygulayarak kataleptik halin tüm vücudu kaplaması sağlandı. Sonunda hasta dengesi bozulacak kadar itildi. Hastaya ‘spontan olarak’ ayaklarını bir miktar ileriye doğru kaydırıp kaydıramayacağı soruldu. Bunu her ne kadar tembelce ve cansız şekilde olsa da yaptı. Sonuç olarak hastaya kocasının yardımıyla yapabileceği bir egzersiz programı verildi böylece hasta bu sert, robot benzeri adımlarını normal hareketlerin yapabilecek kadar ilerletebildi.
Altı seans sonra, Bayan C ataksisi olmadan onbeş dakika yürüyebildi. Hala yorgunluktan şikayet ediyordu, fakat tekerlekli sandalye önce bir defalığına sonra tamamen tavan arasına konuldu. Üç yıllık takipte hala şikayeti yoktu (Hoogduin &van de Kraan, 1987).
Hipnozu içeren klinik tedaviler motor konversiyon bozukluğu olan hastalarda istenen sonuçlar alınması imkanını sağlar görünmesine rağmen bazı noktalara dikkat edilmelidir.
Konversiyon semptomları olan hastanın gerçekten fiziksel bir durumdan muzdarip olma ihtimalinin hatırda tutulması önemlidir. ‘Konversiyon Bozukluğu’ tanısı sadece somatik ve nörolojik incelemelerde şikayetlere bir açıklama getirilemediğinde düşünülmeli ve bu vakada olduğu gibi yanı sıra oluşan değişiklikler konusunda uyanık olmaya devam edilmelidir. Eğer herhangi bir şüphe varsa, daima ileri nörolojik muayene istenmelidir. Hasta sadece böyle temkinli olmayı takdir edecektir.
Konversiyon bozukluğu tanısı alan hastalardan %26-60’ında sonradan şiddetli (nörolojik) bir hastalık teşhis edilmiştir (Weintraub, 1983). İki hastada bu üzücü bir tablo oluşturdu. İlkinde 40 yaşında, karnında şişkinlik hissi olan bir kadın bunu çok teatral bir tarzda ifade etmişti. Aynı zamanda sırtında biraz ağrısı ve bacaklarında nahoş hisler olduğunu da söylüyordu. Tekrarlanan (aynı zamanda klinik) nörolojik araştırmalar şikayetlere bir açıklama getiremedi. Birkaç ay sonra hasta nöroloji kliniğinden taburcu edildikten sonra belkemiği ile ilgili kord ince zarında tümörle yeniden hastaneye başvurdu.
İkinci hasta yine çok teatral bir tarzda, uygun şekilde konuşamadığını, bunu göstermeye çalıştığını söyledi ve semptomlarının fiziksel olduğuna inandırmaya çalıştı ve psikoterapistinin verdiği yönlendirmeleri takip etmeyi reddetti. Gerçekte, onunla birlikte hiçbir şey yapmak istemiyordu. Bir yıl sonra beyincik tümörü nedeniyle hayatını kaybetti.
Dikkat edilecek daha ileri bir nokta, hipnozun istenen sonucun alınmasına yönelik tedavi kapsamında esas unsur olduğunun kesin olarak bilinmemesidir. Bu alanda kontrollü çalışmalara büyük ihtiyaç vardır. Ancak davranış terapisi ve fizyoterapinin çok pozitif sonuçların ortaya koyduğunu düşündüren çok iyi belgelenmiş vaka tanımları vardır (Kop, van der Heijden, Hoogduin & Schaap, 1995; Hoogduin ve meslektaşları, 1993).
Abse, D. W. (1974). Hysterical conversion and dissociative syndromes and the hysterical character. In S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry, Vol. 3: Adult Clinical Psychiatry (pp. 155-195). New York: Basic Books Atbach, F. (1993). Freitds Verleidingstheorie: Incest, Trauma, Hysterie. Amsterdam: Acade-misch Proefscbrift. Alpcrt, J. (i995). Trauma, dissociation and clinical study as a responsible beginning. Consciousness and Cognition, 4, 125-129. APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Binswanger, O. (1922). Die Kriegshystcrie. In O. von Schjcrning (Ed.), Handbuch der Arztlichen Erfahnmgen im Weltkrieg 1914/1918, 4th Edn, (pp 45-68). Leipzig: Barth Verlag.
Bliss, E. L, (1984). Hysteria and hypnosis. J. Nerv. Mem. Dis., 172, 203-206. Boon, S. & Draijcr, N. (1993). Multiple personality disorder in the Netherlands: A clinical investigation of 71 patients. Am. J. Psychiat., 150, 489-494. Garden, N. L. & Schramel, D. S. (1966). Observations of conversion reactions seen in troops involved in the Vietnam conflict. Am. J. Psychiat., 123, 21-31. Christiansen, S. A. (1992). Emotional stress and eyewitness memory: A critical review. Psychol. Bull., 112, 284-309. Chu, J. A. & Dill, D. L. (1990). Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am. J. Psychiat., 147, 887-892. Dyck, R. van & Hoogduin, C. A. L. (1989). Hypnosis and conversion disorders. Am. J. Psycho/her., 43, 1-14. Farley, J., Woodruff, R. A. & Guze, S. B. (1968). The prevalence of hysteria and conversion symptoms, Br. J. Psychiat., 114, 1121-1125. Frankcl, F. (1978). Hypnosis and altered states of consciousness in the treatment of patients with medical disorders. In T. B. Karasu & R. I. Steinmullcr (Eds), Psychotherapeutics in Medicine. New York: Grime & Stratton. Hoogduin, C. A. L. (1988). On the treatment of motor conversion disorder. Directieve Therapie., 8, 224-239. Hoogduin, C. A. L., Akkermans, A., Oudshoorn, D. & Reinders, M. (1993). Hypnotherapy and contractures of the hand. Am. J. Clin. Hyp/i., 36, 106-112. Hoogduin, C. A. L. & Dyck, R. van (1990). On the hypnotherapeutic treatment of motor conversion disorder. Hypnos., 17, 214-220. Hoogduin, C. A. L, & Dyck, R. van (1992). Open trial with patients with conversion paralysis: Results and follow-up. In W. Bongartz (Ed.), Hypnosis: 175 Years after Mesmer; Recent Developments in Theory and Application. Konstanz: Universitatsverlag. Hoogduin, C. A. L. & Kraan, V van der (1987), Catalepsy applied in conversion disorders. Directieve Therapie., 7, 301-309. Jacoby, L. L. & Dallas, M. (1981). On the relationship between autobiographical memory and perceptual learning. J. Exp. Psychol., 110, 306-340.
Kihlstrom, J. F, (I992a). Dissociative and conversion disorders. In D. J. Stein & J. E. Young (Eds). Cognitive Science and Clinical Disorders (pp. 247-270). San Diego, CA: Academic Press.
Kihlstrom, J. F. (1992b). Implicit perception. In R. R Bornstein & T.S. Pittman (Eds), Perception without Awareness: Cognitive, Clinical and Social Perspectives (pp. 17-54). New York: Guilford Press, Kihlstrom, J. F., Tataryn, D. J. & Hoyt, I. P. (1990). Dissociative disorders. In P. B. Sutkcr &H, E. Adams (Eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology (pp. 203-234). New York: Plenum Press. Kolk van dcr, B. A. (1994). The body keeps the score. Memory and the evolving psychobiology of post-traumatic stress. Harvard Rev. Psychiat., 1, 253-265. Kolk van dcr, B. A. & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study../ Trainn. Stress., 8, 505-525. Kop, P. R M., Heijden, H. P van der, Hoogduin, C. A. L. & Schaap, C. P. D. R. (1995). Operant procedures applied to a conversion disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 59-66. Le Doux, J. E. (1993). Emotion as memory: In search of systems and synapses. Ann. New YorkAcad. Sci., 702, 149- 157.
Lyon, L. S. (1985). Facilitating telephone number recall in a case of psychogenic amnesia. J. Behav. Then Exp. Psychiat., 16, 147-149.
Mace, C. J. (1992a). Hysterical conversion I: A history. Br. J. Psychiat., 161, 369-377. Mace, C. J. (1992b). Hysterical conversion II: A critique. Br. J. Psychiat., 161, 378-387. Plato (c. 360 bc). Timaeus, extract from a translation by B. Jowett. Schactcr, D. L. (1987). Implicit memory: History and current status. J. Exp. Psycho/. Learning, Mem. Cogn., 13, 501-518. Schacter, D. L. & Kihlstrom, J. R (1989). Functional amnesia. In F. Boiler & G. J. Grafman, (Eds), Handbook of Neuropsychology (pp. 209-231). Amsterdam: Elscvicr Science.
Spiegel, D. (1993). Dissociation and Trauma. Dissociative Disorders: A Clinical Review (pp. 117-132). Baltimore: Sidran Press.
Taylor, D. C. (1986). Hysteria, play-acting and courage. Br. J. Psychiat., 49, 37-41. Triilat, E. (1986). Histoire de I’hysterie. Paris: Scghers.
Vandcrlindcn, J., Dyck, R. van, Vandcrcycken, W. & Vertommen, H. (1993). Dissociation and traumatic experiences in the general population in the Netherlands. Hosp. Commitn.Psychiat., 44, 786-788.
Weintraub, M. I. (1983). Hysterical Conversion Reaction. Lancaster, PA: Falcon House.
WHO (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Description and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organisation.
