DABNEY M. EWIN
Tulane University, LA, USA
Çeviren: Dr. Serap Pamak
Ciddi biçimde yanmış hastalar yaralanma anından tam iyileşme sağlanana dek psikiyatrik yardıma gereksinim duyarlar ve bu ihtiyaç, iyileşmeyi dramatik olarak arttıran modern yanık merkezleriyle birlikte artış göstermektedir. Hipnoz olası bir psikiyatrik tedavi seçeneğidir; çünkü bu hastalar acil servise , iyi bir transa eşdeğer, odaklanmış bir durumda gelir ve tek gereken korkudan güvene iletecek bir trans deneyimine kılavuzluk etmektir. Tahmin ediyorum; çok geçmeden hipnoz konusunda ehil birini istihdam etmeksizin yanık merkezleri tam kadro hizmet veriyor sayılmayacaklar.
ABD’de yılda 731.000 kişinin yanık nedeniyle acil servislere başvurduğu sanılıyor (Frank, Berry, Wachtel & Johnson, 1987). Bunların 60.900’ü ciddi maliyetlerle hastanede yatıyor ve muazzam teknolojik gelişmeler ve ileri teknoloji ürünü bakım ünitelerine rağmen çoğu kaybediliyor.
Ciddi yanıklı hastalar her tür negatif duyguyu yaşar (Ewin,1978). Yanık kadar tedavi süreci de dayanılmaz derecede ağrılıdır ve bir sonraki tedavinin kaygısı erkenden başlar. Kaza, genellikle dikkatsizlikten (hastanın ya da bir başkasının) kaynaklanır, bu yüzden suçluluk veya öfke de işe karışır. Umutsuzluk ve çaresizlik duygusunun depresyonla sonuçlanması mutattır. Metabolizma hızı %100 artmıştır. Bulantı ve iştahsızlık metabolik ihtiyaçları karşılamak için gerekli olan fazla gıda alımını engeller. Bu hastalar için somurtkan, inatçı, olumsuz oluvermek işten bile değildir. Amerikan yanık derneği birinci başkanı ve bağımsız yanık ünitelerinin ilk savunucularından biri olan Curtis Artz’ dan bir alıntıyı (Dahinterova,1967) aşağıda bulacaksınız:
İyi motive edilmiş bir vaka, en şiddetli yanıktan sonra bile son derece memnuniyet verici bir iyileşme gösterirken, bundan yoksun olanlar ağır bir yaralanmanın sonuçlarına uyum sağlamada dikkate değer güçlük yaşadılar.
Hipnoz bu güvenlik duygusu ve motivasyonu sağlayabilir. Birkaç klinik rapor, yokuş aşağı giden tabloları tersine dönerek, hipnoz sonrası süratle iyileşen kritik yanık hastaları bildirmiştir. (Cheek, 1962; Crasilneck, Stirman et al. , 1955; LaBaw, 1973; Pellicane, 1960).
Erken hipnoz (yanığı takiben ilk iki saat içinde) termal(ısısal) yaralanmaya bağlı enflamatuar(yangısal) reaksiyonu sınırlamada özellikle değerlidir. Brauer ve Spira (1966); yanık sonrası 4 saat içinde , deneysel, standart tam kat yanık eksize edilip , deri grefti uygulandığında ; daha derin tabakaların sıcak yüzünden değil fakat yaradaki enflamasyonun ilerlemesi ile öldüğünü göstermişlerdir (Hinshaw, 1963). Chapman, Goodell & Wolff (1959a) enflamasyon göstergelerinin (sıcaklık, ağrı, kırmızılık, şişme) hastanın yaralanmaya karşı tutumundan etkilendiğini göstermişlerdir. Isısal uyaran merkezi sinir sistemine gider ve enflamatuar cevabı başlatır. Hipnotik yanık imgelemesi , gerçek bir yanık lezyonu , ağrılı bir su kabarcığı oluşturabilir (Bellis,1966; Chapman, Goodell & Wolff, 1959b; Johnson & Barber, 1976; Ullman,1947; Spanos, Mc Neil & Stam,1982). Bunun gibi , gerçek bir yakıcı uyarandan sonra , fakat doğal cevap oluşmadan önce ; hipnotik serinlik ve anestezi telkini uygulandığında , enflamatuar cevabı sınırlar ya da önler. Aynı; gerçek bir yanık üzerine buz uygulamasının yanığı sınırlaması gibi… De Camara, Raine ve Robson (1981) yanık sonrası ilk 10 dakika içinde 30 dakika süreyle buzlu suya daldırılarak tedavi edilen, standart 2.derece haşlanma tipi yanıklı kobaylarda yapılan kontrollü bir çalışmada elektron mikroskobu kullandılar. 2, 8, 24 ve 96. saatlerde soğuk uygulananlarla kontrol grubu karşılaştırıldığında, soğuk uygulanan grupta daha az ödem ve dermal aksonlarda daha az şişme olduğu, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonunun olmadığı gösterildi. 96. saatte tedavi edilmemiş yanıklarda ‘tahrip olmuş epidermis soyulmuş …..çok sayıda polimorf nüveli lökosit, dermisi mikroabselere benzer alanlar oluşturacak şekilde işgal etmişti……..normal sinirlerle kıyaslanan sinirlerde ise aksonların degranülasyonu ve myelin kılıflarda büyük ölçüde parçalanma görüldü.’ Tedavi edilmiş grupta ise 96 saat sonra , myelin kılıflardaki parçalanma (tedavisiz grupta gözlenenden farksız olarak) dışında ‘soğutulmuş yanık yarası ışık mikroskobu altında neredeyse normal görünümdeydi’
Yanık bölgesinin serin ve ağrısız olduğu telkinini kabul etmiş bir yanık hastasını tedavi etmek kolaydır, iyimserdir ve hızla iyileşir (Ewin,1978,1979). Özellikle vücudun %20’sinden azını kaplayan yanıklarda bu aşikardır. Daha geniş yanıklarda enflamatuar cevap hipnoz ile tamamen anı edilemez fakat ödem sınırlanır, erken uygulanan hipnozla , resusitasyon için gereken sıvının %50’si yeterli olabilir
(Margolis, Domangue, Ehleben & Shrier,1983). Geniş bir yanığı takiben ilk 48 saat boyunca , büyük miktarda sıvı kan dolaşımından , hasarlı dokulara kayarak ödeme yol açar. İlk iki gün kan basıncını ve idrar çıkışını idame ettirmek için sıvı takviyesi gerekirken , daha sonra tüm sıvı dolaşıma dönecektir. Kalbi zayıf olan yaşlılarda bu sıvı yüklenmesi , akciğer ödemi ve kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Şok resusitasyonu sırasında verilen sıvı miktarını emniyetli bir biçimde yarı yarıya düşürmek , potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.
Van der Does ve Van Dyke (1989), haklı olarak , yanıkta enflamatuar sürecin sınırlanması ile ilgili klinik gözlemlerimin yalnız bir vaka raporuna bağlı oluşuna ve henüz ikna edici kontrollü çalışmalar ile doğrulanmadığına dikkat çektiler. Böyle bir çalışmayı beklerken , okuyucuyu bunu denemeye davet ediyorum— hoşlanacaksınız.(Ewin,1996)
AĞRI VE KORKU
Yeni yanmış bir hasta acil servise ulaştığında , zihni konsantredir ve hipnozu indüklemek kolaydır , tabii eğer halihazırda kendiliğinden transa girmemişse…Hekim için bir yabancıdır ve ilk iletişim tanışma ve telkindir.
Sözel iletişim ve Yorum
DOKTOR: Ben doktor…….ve size Bu soru , tanımadığı fakat
bakacağım. (durakla) Bu tür yanıkların kaderin cilvesiyle aralarında nasıl tedavi edildiğini biliyor musunuz? Bulunmak zorunda kaldığı
HASTA: Hayır.
YORUM:Tıbbi ekibe dikkatini çeker İfade tarzı önemlidir, çünkü eğer Yanık tedavisi hakkında bir şey biliyor musunuz?’ şeklinde sorarsanız, tedavi gereksinimini kabul etmekten kaçınma güdüsüyle , size tereyağı, yoğurt , güneş kremi ya da öpünce geçer gibi deneyimlerinden söz edebilir.
DOKTOR: Pekala ,biz bunu nasıl Standart cevap. Nadir durumlarda iyileştireceğimizi biliyoruz. Ve siz , bir doktor veya hemşirenin gerçekte hastaneye süratle gelerek, yapmanız yanık tedavisini biliyor oldukları gereken en önemli şeyi yapmış durumdasınız halde , yanık nedeniyle hasta Şimdi güvendesiniz ve söylediklerimi olarak karşılaştığınızda , basitçe yapacak olursanız , iyileşme sürecinizi şu bilgiyi kullanabilirsiniz: hastanede huzurla istirahat ederek ‘Tıbbi bakımınızı üstlenmemiz geçireceksiniz. Söylediklerimi yapacak gerektiğini biliyorsunuz , size mısınız? en iyi şekilde bakacağız.’ Bu değişim hastanın kendini ekibin
HASTA: Evet. (ya da deneyeceğim.) ,
YORUM: Standart cevap, bir parçası gibi hissetmesine izin verir, o en iyisini yapmıştır , artık normal bağışıklık ve metabolizma ile çalışan hormonları harekete geçiren mücadele ve kaçma reflekslerini güven içinde bir kenara bırakabilir. (Zaten hastaneye kaçmıştır.)Bu ifade , eğer teslim olursa güvende ve rahat olacağı yönünde bir prehipnotik telkin içermektedir.
(Alexander, 1971) Hastanın olumlu cevabı ile her hangi bir trans kadar iyi bir hipnotik sözleşme yapılmış olur.Korkmuş hastalar , sürekli her duyguyu analiz etme ve her yeni belirtiyi doktora bildirme eğilimindedir.
Bakımını bize devretmekle (tüm ekibe) kendi sorumlulukları ve üzüntüsünden kurtulmuştur. Bir sonraki adımda dikkati daha evvel düşünmediği bir şeylere yönlendirilir.
DOKTOR: Sizden yapmanızı istediğim ilk şey , bu yanığın bakımını tamamen bize bırakmanız , böylece sizin konu hakkında endişelenmeniz gerekmeyecek. Anlamanız gereken ikinci husus ise ne düşündüğünüzün , iyileşmeniz üzerinde en büyük farkı yaratacak oluşudur. Hiç utançtan yüzü kızaran veya korkuyla beti-benzi atan birini gördünüz mü?
HASTA: Evet.
YORUM: Koyu tenli hastalar dahi açık tenli insanlardaki bu fenomenin farkındadırlar.
DOKTOR: Evet, bir düşünce ya da fikirden başka bir şey olmadığını bildiğiniz halde yüzünüzdeki küçük kan damarları açılıp teninizin rengini kızartabiliyor ya da tam tersine büzülerek soldurabiliyor. Düşünceleriniz kan damarlarınız yoluyla cildinizi etkilediği gibi iyileşmenizi de etkileyebilir ve hemen şimdi başlayabilirsiniz. İhtiyacınız olan şey, iyileşme enerjinizi tamamen serbest bırakacak, mutlu , rahatlatıcı ve hoş düşüncelere sahip olmak
Brer Rabbit der ki; ‘Herkesin güleceği bir yer vardır’ ve ben ne zaman size güldüren yerinize gitmenizi söylesem , sizin kendinizi güvende , huzur dolu bir yerde , kendinizden hoşnut , yükümlülüklerinizden tamamen azade sadece aylaklık ettiğiniz bir yerde düşlemenizi istiyorum demektir. Güldüren yer olarak nereyi seçerdiniz?
HASTA: Plaja gitmek …….ya da …………..
YORUM Hasta zihnini meşgul etmeye yarayacak şeylere gereksinim duyar. Laughing place , plaj , tv , balık tutma , golf ,nakış, oyuncaklarla oynama gibi herhangi bir aktivite olabilir. Bu daha sonraki hızlı indüksiyon gerektiren pansuman değişimi gibi durumlarda kullanılacak bir anahtar kelime olacaktır. —basitçe ‘gülümseten yerinize gidin’
DOKTOR:Gevşeyin ve biz yanığınız ile ilgilenirken siz hemen şimdi gülümseten yerinize gidin. Rahatlayın ve göz yuvarlağınızı alnınızın üstüne bakarak döndürün ve derin bir nefes Bu doktorun da gülümseten yerin alın. Derin , derin bir nefes ve ne olduğunu bilmesini ve nefesinizi tutarken , göz kapaklarınızı kaydetmesini sağlar, çünkü daha yavaşça kapatın, nefesinizi bırakırken onu görsel tasvirle zenginleştirecektir.
gözlerinizin daha da gevşemesine izin Bu basit, hızlı indüksiyon daima, verin. Vücudunuzdaki her sinir , her lif neredeyse derhal derin bir trans gevşesin ( yavaş ve ahenkle), güçsüz ve temin eder.
uyuşuk , kol ve bacaklarınız kurşun gibi ağırlaştı. Artık bırakın zihniniz gülümseten yere (= huzur bahçenize) dalsın ve………( gülümseten yerin görsel imgelemesi).
YORUM: Bu doktorun da gülümseten yerin ne olduğunu bilmesini ve kaydetmesini sağlar, çünkü daha sonra onu görsel tasvirle zenginleştirecektir. Bu basit, hızlı indüksiyon daima , neredeyse derhal derin bir trans temin eder.
Bu kadar kısa bir konuşma genellikle acil hastane bakımını geciktirmez. Sıklıkla , hasta acil servise geldiğinde ağrı kesici verilip kan alınır. Damar yolu açılıp serum verilir. Soğuk su uygulaması doktor gelinceye kadar zaman kazandırır. Olmazsa bu konuşma cereyan ederken de bu işlemler yapılabilir. Buzlu suya batırılmış bir havlu taze yanıklardan hemen sonra görülen yanık ağrısını ivedi biçimde rahatlatır. Soğuk yanığı , sıcak yanığı kadar kötü bir yaralanma olduğundan hasta anı buza yatırılmaz ancak soğuk su ile yapılmış kompresler yararlı olabilir. Gerçekten, Chapman (Chapman, Goodell & Wolff, 1959a) buzlu su uygulamanın enflamatuar cevabı birkaç saat için dizginlediğini gösterdi. O halde , hastanın tedavisinden öncelikle sorumlu olan hekimin hipnoz konusunda deneyimi yok ise, ehil bir hipnotistin yardımını istemek için yeterince zaman var demektir
DOKTOR: Şimdi , siz buradan uzakta , gülümseten yerinizde iken , yaralı yerlerinizin rahat ve serin oluşuna dikkat etmenizi istiyorum. Dikkat edin, gerçekten ne kadar serin ve rahat, ve siz gerçekten böyle hissedebildiğinizde , bunu anlayabilmem için, bu parmağınız (işaret parmağına dokunulur) , yara yerlerinizin serin ve ağrısız olduğunun göstergesi olarak yavaşça yükselecek
YORUM: Bu sırada , soğuk kompres ve ağrı kesicilerin etkisi ile hasta gerçekten rahatlar ve serin, ağrısız hisseder. Hipnotik olarak var olan bir duyguyu sürdürmek , aksini hayal etmekten hiç kuşkusuz daha kolaydır. ‘Serin ve ağrısız’ telkini anti-enflamatuardır. Hasta bunu kabul ederse sıcak ve ağrı olmaz. Bundan sonra mümkün olduğunca yanık kelimesi yerine yaralanmış, incinmiş gibi kelimeler kullanılmalıdır. Çünkü hastalar yanma deyimi ile ağrılarını da ifade ederler. (Özellikle boyun, el gibi özel bir alanı belirtmeyin. Çünkü bu alanlar iyiye gidebilirken , unuttuğunuz diğer alanlar kötüleşebilir.)
DOKTOR:(İdeomotor sinyali aldıktan sonra)
Şimdi, bırakın , içsel zihniniz serin ve ağrısız olma duygusu üzerinde kilitlensin. Siz tüm hastanede kalış süreniz boyunca bu durumu koruyabileceksiniz. İstediğiniz kadar sık gülümseten yerinize gitmekten hoşlanabilirsiniz ve yapmak zorunda olduğumuz tüm rahatsız edici şeyleri ve söylenen olumsuz her hangi bir şeyi görmezden gelebileceksiniz (İdeomotor sinyali aldıktan sonra) koruyabileceksiniz. İstediğiniz kadar sık gülümseten yerinize gitmekten hoşlanabilirsiniz ve yapmak zorunda olduğumuz tüm rahatsız edici şeyleri ve söylenen olumsuz her hangi bir şeyi görmezden gelebileceksiniz.
YORUM:Sonra hastayı trans halinde bırakırım, birincil tedavisiyle ilgilenmeye devam ederim ve yanık ünitesine naklettiririm. Sıklıkla uykuya dalacaktır.
DOKTOR: Gülümseten yerinize gidin.
YORUM: Takip eden günlerde, bu, genellikle hastanın ihtiyaç duyduğu hipnoidal duruma girivermesini ve fizyoterapiyi ve benzeri başucu prosedürlerini tolere etmesini sağlayacak bir sinyaldir.
Vücut yüzeyinin %20’sinden azını kaplayan yanıklarda , ilk trans genellikle yeterlidir. Daha geniş yanıklarda tekrarlanan telkinler, ağrı, iştahsızlık ve işbirliği yapmama(uyumsuzluk) gibi sorunları kontrol etmeye yardım eder ( Crasilneck et al. , 1955; Ewin, 1973; Schafer, 1975; Wakeman & Kaplan 1978; Knudson-Cooper, 1981; Patterson, Everett, Burns & Marvin,1992). Multipl cerrahi müdahale gerektiren daha geniş yanıklarda, hasta narkoz altında iken bilinçaltının işiteceği karamsar konuşmalardan etkilenebilir. (Ewin, 1986a,b)
SUÇLULUK VE ÖFKE
Madem ki bir düşünce yanık oluşturabiliyor (yukarıya bakınız), devam eden suçluluk veya öfke duyguları da iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir, ve hastaneye girişten itibaren bir veya iki gün boyunca duygusal karşı şokun (Mattson, 1975) üstesinden gelinmelidir. Eğer hasta, yanığa kendisi neden olduysa ve suçluluk duygusu hakimse , kazanın kasıtsız olduğunu, yeterince cezalandırılmış olduğunu ve bir daha asla unutmayacağı ve tekrarlamayacağı bir ders aldığını vurgularım. Eğer bir başkası hatalı ise ve kızgınlık duyuyorsa , asıl önceliğimizin iyileşmesi olduğuna işaret ederim. İyileşme yasal haklarında bir değişmeye neden olmayacak ve onlarla daha sonra ilgilenecektir. Eğer olay bir kaza ise , olayın failini affetmesini isterim , hatta yasal hak arama sürecini planlasa bile… Gülümseten yerde öfkeye yer yoktur ve bu gibi hisleri iyileşmeden sonraya ertelemelidir.
AĞRI-DİNLENME VE İŞLEMSEL
Hastanede yatış süresi boyunca , yanık hastası iki farklı ağrı deneyimine katlanır. Dinlenme ya da arka plan , ağrı halihazırda mevcut olup düşük ya da orta yoğunluktadır. Opioidler , nadiren tam iyileşme sağladıkları halde seçilecek tedavidir. Yanık yarasının iyileşmesinde opioid kullanımına bağlı yan etki veya bağımlılık oluşma riski çok azdır (Melzack,1990). Hipnoz , ilave yarar sağlayabilir bu yüzden hipnotizebilitesi düşük olan hastalardan bile esirgenmemelidir ( Patterson, Questad & deLateur, 1989; Schafer, 1996).
İşlemsel ağrı , kısa süreli ve dayanılmaz derecede acı veren vasıftadır. Sıklıkla , opioidleri de içeren birçok ağrı kesici yöntemle kontrol edilemez (Perry, Heidrich & Ramas, 1981) . Günlük küvet , yara bakımı ve pansumanlarda, hastayı incitmemek için, genel anestezi uygulanamaz. Patterson , Goldberg ve Ehde (1996); ‘bu ağrıyı tekrar yaşamaktansa ölmeyi yeğlerim’ diyerek günlük pansumanlara devam etmeyi reddeden bir hasta bildirmişlerdir. İki kez hipnotize edildi ve bir sonraki pansumanda iki saat uyudu. Yazarlar , o zamandan beri, birkaç hastanın çarpıcı biçimde cevap verdiğine dikkat çekiyorlar. Bununla birlikte , bu vaka , yüksek ağrı skorlu yanık hastalarında ; hipnotize edilmeyen veya düşük ağrı skorlu kontrol grubuna göre hipnozla daha fazla subjektif iyileşme elde edildiğin e dair kontrollü çalışmalarının klinik değerini göstermektedir (Patterson, Questad & deLateur,1989; Patterson et al., 1992; Patterson & Ptacek, 1997; Everett, Patterson & Chen, 1990) .
Amerikan Klinik Hipnoz Derneği Kütüphanesinde , pansuman değişimi sırasında şiddetli ve tahammül edilmez ağrısı olan bir hastanın video kaydı bulunmaktadır (Dane,1988). Bu bantta , hasta hipnotize edildikten sonra küvette ve pansuman yapılırken sessizce dinlenmekte , sonra odasına iki ayağı üzerinde yürüyerek dönebilmektedir.
ENFEKSİYON
Yanık hastalarında ölümlerin dörtte üçü sepsise bağlıdır (Simmons & Howard,1982). Mekanizması karanlık olmakla beraber , hipnoz enfeksiyon üzerinde son derece etkili olmaktadır. 1847’de Esdaile (yeniden basım 1957) , Hindistan’da hipnozu kullanmaya başladıktan sonra cerrahi enfeksiyondan ölüm oranı %45’ten %5’e düştü. Schafer (1975) yanık ünitesinde , hipnotize edilen vakaların enfeksiyonsuz iyileştiklerine dikkat çekti. O nazik bir şekilde bunu iyi cerrahi bakıma bağladı , fakat tabii cerrahlar daha iyi biliyor. Chong (1975) , katılımcıların sterilize edilmemiş şişleri yanak ve vücutlarına , trans halindeyken batırdığı Maymun Tanrısı ayinlerini anlatmıştır.Bunlarda ne sepsis ne de tetanos vakası bildirilmediğini yorumlamıştır. Kendi deneyimlerimde , hayati önem taşıyan siğiller (Ewin,1974) ve uçukta (Ewin & Hill,1981) hipnoz etkili bir müdahaledir. Feller, Flora and Bawol (1976) , 21000 yanık vakasını inceledikleri ortak çalışmada hangi tür topikal antibiyotik kullanıldığının ya da kullanılmamasının hayatta kalma süresini istatistiksel olarak etkilemediğini gösterdiler.
Hipnoz enfeksiyonu nasıl etkileyebilir? Mikroorganizmanın virulansı ve hastanın direnci başrolü oynar ve tahminen bizim kelimelerle etkileyebildiğimiz tamamen hastanın direncidir . Mukayeseli fizyolojiden ilham alan mantıklı bir teori de şöyledir : Bir çok yaşam formları hayatta kalma süresini arttıran özel bir inaktif duruma sahiptir. Spor halindeki tetanos mikrobu , kurutmaya , kaynatmaya 5 dakika dayanabilir ve antibiyotiklerden etkilenmez.Vejetatif formları ise çoğu antibiyotiğe ve hatta oksijene bile duyarlıdır. Amip kisti kurutulduktan kırk yıl sonra canlandırılmış ve içme suyundaki olağan klordan veya bilinen tıbbi uygulamalardan zarar görmemiştir. Trofozoit formunda ise bir çok amip öldürücü ilaçla tahrip edilebilir.Bitkiler ve ağaçlar , kışın uykudadırlar ve güvenle budanabilir, aşılanabilir bir yerden bir yere nakledilebilirler. Aksine baharda aktif büyüme periyodunda bu tür uygulamalar zarar verebilir. Afrika ciğer balığı (African lung fish) (Protopterus) yaz uyuşukluğu veya (estivation) yaz uykusu denilen canlılık faaliyetlerinin geçici bir süre durdurulması halinde; suyun dışında birkaç yıl yaşayabilir. Yer sincabı kışın dondurucu soğuğa ve besin kıtlığına dayanabilmek için kış uykusuna yatar , kalp hızını dakikada 300’den 10’a indirir ve metabolizmasını 30-100 kez azaltır. Derin bir somnambulistik trans , insanlarda , belirgin bir şekilde , potansiyel , ölümcül dış tehlikelere karşı benzer bir koruma sağlar. Mikro kimya ve immünolojideki daha yeni çalışmalar; sinir dokusundan salınan , kimi enflamasyon ve bağışıklığı etkileyen sitokinler gibi rol oynayan ‘bilgi maddeleri’ (nöropeptitler)ne işaret etmiştir (Pert, Ruff, Weber & Herkenham, 1985; Pennisi,1997). Bunlar katekolaminler, kortizon ve glukagon gibi karşı düzenleyici hormonlar ile beraber Substans P (Payan, 1989) , İnterlökin-I ve İnterlökin-6’yı içerir (Fong, Moldawer, Shires & Lowry, 1990; Silver, Gamelli, O’Reilly & Hebert,1990). Bir eleştiri makalesinde, Solomon (1987) , kranionervöz sistem-immün sistem etkileşiminin anlamı konusunda 30’un üzerinde varsayım ileri sürer. En çarpıcı olanı, Ader’in(1981), sıçanlarda immün sistemin Pavlovian şartlanması ile ilgili çalışmasıdır.
Kendi deneyimim , Esdaile’inkiyle karşılaştırıldığında; erken hipnotize edilmiş ve ayaktan tedavi edilmiş yanık hastalarında uzun süre profilaktik sistemik antibiyotik kullanmadım. Hastanede yatış gerektiren daha geniş yanıklar bir yanık merkezine gönderilmelidir.
GERİLEME (REGRESSION) VE DEPRESYON
Ciddi biçimde yanmış hastalarda, kolayca çaresizlik duygusu ve çok sayıdaki ağrılı pansuman değişimleri ile küvet banyoları yüzünden korku gelişebilir. Çocuklarda özellikle bebekliklerine gerileme ve idrar ve dışkılarını yataklarına kaçırma , yaraları üzerine bırakma, mevcut sıkıntılara eşlik eder (LaBaw,1973). Sadece yatakta yatma bile gerileyicidir durumdur. Nadiren ayak tabanında yanık görülür, ve hipotansiyon olmaksızın dikey pozisyonu korumaya yetecek kadar şok kontrol altına alınır alınmaz (3 veya 4 gün), hasta ‘iki ayağı üzerinde durmaya’ ve yatağı terk edip en azından yardım ile yatak etrafında yürümeye yüreklendirilmelidir. Bu gerileme ve depresyonu önler ve fiziksel ve duygusal rehabilitasyonu başlatır.
BESLENME
Metabolik hız , yanıkta belirgin biçimde yükselir, ve yanık , vücut yüzeyinin %60’ından fazlasını işgal ettiğinde normalin iki misline varır. İyi bir yara iyileşmesi için kalori gereksinmesinin karşılanması zorunludur, ve son çalışmalar beslenmenin endotoksemiden koruyabileceğini ve intravenöz beslenmeye göre tercihe şayan olduğunu göstermiştir. Yanık hastaları, sıklıkla sekresyonlarının kokularına karşı duyarlıdır ve bulantı ve iştahsızlık yaşarlar. Hipnoz, kemoterapiye bağlı bulantı-kusmayı kontrolde yaygın bir şekilde kullanılır, ve Crasilneck (Crasilneck et al., 1955) zayıf düşmüş, yanık hastalarında tabağındaki her şeyi yemesi yönünde hipnotik telkinler verilerek günde 8000 kcal alımı sağlandığını bildirmiştir.
BEDEN ALGILAMASI VE FİZİK REHABİLİTASYON
Çirkinleşmek , asla hoş bir şey değildir, ve bu vücut geliştirme , dudak büyütme , göğüs silikonları ve bikiniler çağında, en hafif bir kusur veya nedbe hastanın kendisini ‘Operadaki Hayalet’ gibi hissetmesine neden olabilir. Eğer hasta dindar bir kimse ise bu güçlü bir imkan olabilir ve gerçek kişiliklerinin hala orada olduğunu ve gerçekte tanımadığı ve şüpheyle baktığı birini affedebileceğini vurgularım. Manevi kaynaklardan yoksun hastalar için, hangi ego kuvvetleri mevcutsa onları kullanarak yaklaşmak suretiyle Ericksonian teknikleri kullanmak daha uygundur.
Fiziksel rehabilitasyon, kontraktürleri açmak, nedbedeki kaşıntı ve irritasyon algısını kaldırmak veya değiştirmek ve sıcağa tahammülsüzlüğün üstesinden gelebilmek azim gerektirir (Wakeman, 1988). Bilhassa , maksimum düzelme elde edilene kadar hasta fizik tedavide sebat etmelidir. Doktorlar bunu fizyoterapistlere bırakma eğilimindedir. Oysa bu hastayı neredeyse tamamen terk etmek gibidir. Hipnotik telkinlerin, tedavinin sonunda bu problemlere yönlendirilmesi ilgi ve teşviğin son bir ifadesi olur, ve hekime, hastanın hayatının kontrolünü kendi eline alarak bu sonuca katkısını kutlamak için eşsiz bir fırsat verir
ÖZET
Hipnozun, yanıkların tedavisinde, başlangıçtan taburcu olana değin paha biçilmez bir değeri vardır. Yanık sonrası ilk 2-4 saat içinde, yanığın 1.dereceden 2. dereceye ya da 2.dereceden 3.dereceye ilerlemesine yol açan enflamatuar cevabı azaltır. Bundan , dinlenme ağrısı için faydalı olduğu gibi özellikle bu hastalarda en dayanılmaz olan işlemsel ağrıyı kontrol etmekte etkilidir. Enfeksiyon minimize edilir, baskılanmış olan iştah düzelir, ve beden algısı ve fiziksel rehabilitasyona katılım iyileştirilir.
Son olarak, Amerikan Yanık Derneği’nin eski başkanının sözleri cesaret vericidir.On yıl sonrayı görüp , yanık bakımındaki değişikleri tahmin ederek konuya dikkat çekmiş ve geleceğe dair görüşlerini şöyle ifade etmişti: “Hipnoz ve gevşeme tedavisi yaygın kullanılacaktır.” (Heimbach,1988)
REFERANSLAR
Adcr, R. (Ed.) (1981). Psychoneuroimmunology. New York: Academic Press.Alexander, L. (1971). The prchypnotic suggestion. Comprehens. Psycho!., 12, 414-418.Bellis, J. M. (1966). Hypnotic pseudo-sunburn. Am. J. Clin. Hypn., 8, 310-312.Braucr, R. O. & Spira, M. (1966). Full thickness burns as source for donor graft in the pig.Plast. Recons. Surg., 37, 21-30. Chapman, L. R, Goodcll, H. & Wolff, H. G. (1959a). Augmentation of the inflammatoryreaction by activity of the central nervous system. Am. Med. Assoc. Arch. Neural., 1,557-572. Chapman, L. R, Goodcll, H. & Wolff, H. G. (1959b). Changes in tissue vulnerability inducedduring hypnotic suggestion. J. Psychsom. Res., 4, 99-105, Check, D. B. (1962). Icleomotor questioning for investigation of subconscious ‘pain’ andtarget organ susceptibility. Am. J. Clin. Hypn., 5, 30-41. Chong, T. M. (1975). Trance states in Singapore. Br. J. Clin. Hypn., 5, 102-107. Crasilneck, H. B., Stirman, J. A., Wilson, B. J., McCranie, E. J. & Fogelman, M. J. (1955).Use of hypnosis in the management of burns. J. Am. Med. Assoc., 158, 103-106. Dahintcrova, J. (1967). Some experiences with the use of hypnosis in the treatment of burns.Int. J. Clin. Exp. Hypn., 15,49-53. Dane, J. R. (1988). Hypnosis for pain, anxiety, and healing with a burn patient. VideoLibrary, American Society of Clinical Hypnosis, 2200 East Devon Ave, Suite 291, DesPlainesIL 60018. de Camara, D, L., Raine, T. & Robson, M. C. (1981). Ultrastructural aspects of cooledthermal injury. J. Trauma, 21, 911-919.Dcitch, E. A. (1990). The management of burns. New Eng. J. Med., 323, 1249-1253. Esdailc, J. (1957). Hypnosis in Medicine and Surgery (originally titled Mesmerism in India,1847). New York: Julian Press. Everett, J. J., Patterson, D. R. & Chen, A. C. N. (1990). Cognitive and behavioural treatmentsfor burn pain. Pain Clin., 3, 133-145.Ewin, D. M. (1973). Hypnosis in industrial practice. J. Occup. Med., 15, 586-589. Ewin, D. M. (1974). Condyloma acuminatum. Successful treatment of four cases byhypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 17, 73-78. Ewin, D. M. (1978). Clinical use of hypnosis for attenuation of burn depth. In F. H, Frankel& H.S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial. Selected papers from the SeventhInternational Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. New York: PlenumPress. Ewin, D. M. (1979). Hypnosis in burn therapy. In G .D. Burrows, D. R. Collison &L. Dcnncrstcin (Eds), Hypnosis 1979. New York: Elscvier/North-Holland. Ewin, D. M. (1984). Hypnosis in surgery and anesthesia. In W.C. Wester, II & A.H. Smith, Jr(Eds), Clinical Hypnosis: A MulUdisciplinary Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott. Ewin, D. M. (1986a). Emergency room hypnosis for the burned patient. Am. J. Clin. Hypn.,26, 5-8. Ewin, D. M. (1986b). The effect of hypnosis and mental set on major surgery and burns.Psychiatric Ann., 16, 115-118. Ewin, D. M. (1996). Editorial comment. Am. J. Clin. Hypn., 38, 213.Ewin, D. M. & Hill, F. E. (1981). Analytical hypnotherapy of recurrent herpes genitalis:Report of four cases. Presented at the 24th annual meeting of the American Society ofClinical Hypnosis, Boston, 14 November 1981. Feller, I., Flora, J. D. Jr & Bawol, R. (1976). Baseline results of therapy for burned patients.J. Am. Med. Assoc., 236, 1943-1947. Fong, Y., Moldawer, L. L., Shires, G. T. & Lowry, S. F. (1990). The biologic characteristicsof cytokincs and their implication in surgical injury. Surg. Gym. Obs., 170, 363-378. Frank, B. A., Berry, C., Wachtel, T. L. & Johnson, R. W. (1987). The impact of thermalinjury. J. Burn Care Rehab., 8, 260-262.Heimbach, D. M. (1988). ‘We can see so far because …’ J. Burn Care Rehab., 9, 340-346. Herndon, D. N., Curreri, P. W., Abston, S., Rutan, T. C. & Barrow, R. E. (1987). Treatment ofburns. Cuir. Probl. Surg., 24, 341-397.Hinshaw, J. R. (1963). Progressive changes in the depth of burns. Arch. Surg., 87, 993-997. Johnson, R. F. Q. & Barber, T. X. (1976). Hypnotic suggestions for blister formation:Subjective and physiological effects. Am. J. Clin. Hypn., 18, 172-181. Knudson-Cooper, M. S. (1981). Relaxation and biofccdback training in the treatment ofseverely burned children. J. Burn Care Rehab., 2, 102-104. LaBaw, W. L. (1973). Adjunctive trance therapy with severely burned children. Int. J. ChildPsychother.,1, 80-92. Lcvitan, A. A, (1991). The use of hypnosis with cancer patients. Psychiatric Med., 10(1),119-131. Margolis, C. B., Domanguc, B.B., Ehleben, C. & Shricr, L. (1983). Hypnosis in the earlytreatment of burns: A pilot study. Am. J. Clin. Hypn., 26, 9-15. Mattson, E. I. (1975). Psychological aspects of severe physical injury and its treatment../ Trauma, 15,217-234.Melzack, R. (1990). The tragedy of needless pain. Sci. Amer., 282(2), 19-25. Patterson, D. R., Everett, J. J., Burns, G. L. & Marvin, J. A. (1992). Hypnosis for thetreatment of burn pain. J. Cons. Clin. Psycho)., 60, 713-717. Patterson, D. R., Goldberg, M. L. & Elide, D. M. (1996). Hypnosis in the treatment ofpatients with severe burns. Am. J. Clin. Hypn., 38, 200-212. Patterson, D. R. & Ptacek, J. T. (1997). Baseline pain as a moderator of hypnotic analgesiafor burn injury treatment. J. Cons. Clin. Psycho!., 65, 60-67. Patterson, D. R., Questad, K. A. & dc Lateur, B.J. (1989). Hypnotherapy as an adjunct tonarcotic analgesia for the treatment of pain for burn debridement. Am. J. Clin. Hypn., 31,156-163. Payan, D. G. (1989), Substance P: A modulator of ncurocndocrinc-immune function. Hasp.Pract., 15 February, 67-80. Pcllicanc, A. J. (1960). Hypnosis as adjunct to treatment of burns. Am. J. Clin. Hypn.t 2,153-156. Pennisi, E. (1997). Tracing molecules that make the brain-body connection. Science, 275,930-931. Perry, S., Heidrich, G. & Ramos, E. (1981). Assessment of pain in burn patients. J. BurnCare Rehab., 2, 322-326. Pert, C., Ruff, M., Weber, R. & Hcrkcnham, M. (1985). Neuropeptidcs and their receptors: Apsychosomatic network. J. Immun., 135, 820s-826s.Schafcr, D. W. (1975). Hypnosis use on a burn unit. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 23, 1-14. Schafcr, D. W. (1996). Relieving Pain: A Basic Hypnotherapeulic Approach, Appendix B.Northvale, NJ and London: Jason Aronson. Silver, G. M., Gamclli, R. L., O’Reilly, M. & Hebert, J. C. (1990). The effect ofintcrlcukin 1 alpha on survival in a murine model of burn wound sepsis. Arch. Surg.,
125, 922-925.
