ROBB O. STANLEY ve GRAHAM D. BURROWS

Mellbourne Üniversitesi, Avustralya

Çeviren: Deniz Şenelt

Yıllar boyunca bazıları hipnozun kendisinin hassas bireyler için bazı riskler ortaya çıkartabileceğini savunmuş (Meares, 1961) diğerler bir bazıları da hipnoz kullanımında hiç bir risk olmadığını ileri sürmüşlerdir (Le Cron, 1961). Ters etkiler konusunda bir sonuca varmak için herzaman için hipnoz tekniklerinin hangi koşullar altında, kim tarafından ve kime kullanıldığı göz önünde bulundurulmalıdır (Stanley, 1994).

MacHovec (1988) bu ters etkileri hipnoz uygulamaları ile ilişkili olarak özel olarak belirlemeye çalışmıştır.

Hipnozun komplikasyonları/sorunları, hipnoz sırasında veya sonrasında ortaya çıkan, üstünde anlaşmaya varılmış hedeflerle çelişen ve normal zihinsel işleve zarar vererek hipnotik sürece engel oluşturan, beklenemedik ve istenmeyen düşünceler, duygular veya davranışlardır. Bunların geçmişten gelen veya tekrarlanan benzer zihinsel veya fiziksel bulguları yoktur. Bunlar sağaltıcı olmayan, ya da sağaltım dışı şeylerdir. (Tedavisi yoktur). (MacHovec, 1988, sf.46)

Hipnozun herhangi bir alanda kullanılmasından ters etkiler doğduğuna yönelik kanıt var mıdır ve bu ters etkiler nelere bağlanabilir? Bir durum veya bir seri olgu olarak hipnozun bizzat kendisinin bu alanların herhangi birinde zarara sebep olabileceğine kanıt var mı, yoksa ters etkiler hipnozun kullanılış yolunun ve trans sırasında verilen telkinlerin bir sonucu mu?

HİPNOZ TECRÜBESİNİN TERS ETKİLERİ

Hipnozun olası ters etkileri ile ilgili ilk endişeler, irade kontrolü konusu ve hipnoz edilmiş öznenin başka koşullarda yapmayacağı ve kabul etmeyeceği şekilde davranma olasılığı ile ilgiliydi. Özel olarak bu konudaki ilgi ve endişe, saldırı suçları komisyonuna ve yetkililerin dikkatini çeken cinsel taciz ve tecavüz vakalarındaki irade kontrolü değişiklikleri üzerinde toplanmıştı. Bu kaygılar, Fransız Hükümetinin kurduğu Mesmerizmi Araştırma Komisyonu tarafından 1784 yılında dile getirilmiştir.

İrade kontrolü ve hipnoz konusu bu bölümün kapsamı dışındadır. Bununla ilgili olarak ‘Öznelerin, hipnoz yoluyla, normalde kabul edilemez buldukları veya kendilerine/diğerlerine zarar vermesi olası bir şekilde davranmaları sağlanabilir mi?’ sorusunun cevabı belirsiz kalmakta olduğu yorumunu yapmak yeterlidir. Bu sorunun cevabı, bulunulan bağlam, öznenin özellikleri, kullanılak teknik ve belki de katılımcının farkındalığının dışında olan psikolojik süreçler dolayısıyla cevap, ‘Belki evet, belki hayır’ gibi gözükmektedir.

Hipnozdan kaynaklanan değişen bilişsel süreçler durumu kendi başına bir tehlike ortaya çıkartabilir mi? Çoğu insanın psikolojik işleyiş dağarcığında mevcut olan bir ‘durum’un kendisine fiziksel olarak zararlı olması muhtemel değildir. Tabiat bir tür canlıya, doğası gereği kendi türünün bir üyesinin zarar görmesine neden olan bir özelliği çok nadiren verir.

Bu durumun yaratıldığı bağlam bazı problemlere sebep olabilir. Eğer bilişsel süreçlerin değişikliği kişinin kendi güvenliğini korumak için yapması gerekenleri engellerse zararlı olabilir. Böyle bir durum, katılması gereken aktivitelerden uzaklaşmasında tehlikenin yattığı, sözde ‘anayol hipnoz’ ile ortaya çıkar. Böyle kendiliğinden olan durumlar ile burada ilgilenmiyoruz. Benzer zorlukların, hipnotik olguların kasıtlı yaratılmasında ortaya çıkması da mümkündür, ancak bu olgunun sonucu değil, ama içinde kullanıldığı bağlamın sonucudur.

Benzer şekilde, özel telkinlerin kullanılması, kişinin olağan kendini koruma kabiliyetini engelleyebilir. Özellikle, ağrı algılamada değişiklik dikkatli yapılmamışsa, hastada yeni bir ağrı kaynağına koruyucu bir karşılık verememe riski ya da tedavi edilen bozuklukla ilgili değişiklik yaratabilir.

Hipnoz herkesin psikolojik sağlığı ve iyiliğine karşı bir risk ortaya çıkartır mı? Hipnozun profesyonel olarak terapi amaçlı kullanımının başlamasından bu yana (hatta Marquise de Puysegar’ın 1784’deki çalışmasından beri), klinik hipnozun (Conn, 1981; Eastabrooks, 1943; Rosen, 1960; Meares, 1960, 1961; Orne, 1965, Weitzenhoffer, 1957; Williams, 1953; Wolberg, 1948) ve özellikle, eğitimsiz uygulayıcılar tarafından veya eğlence aracı olarak hipnozun kullanımının (Weitzenhoffer, 1957; Wolberg, 1948) olası ters etkileriyle ilgili dile getirilen endişeler vardır.

Bildirilmiş ters etkiler bunalımlı/depresif tepkiler, panik atak telaşı ve psikoz atakları kapsar. Ancak klinisyenlerle araştırmacılar bu konurda fikir birliği içinde değildir. Bazıları hipnozun hiç bir tehlikesi olmadığını savunurlar (Janet, 1925; Le Cron, 1961). Diğerleri ise hipnozun sadece yanlış uygulandığında risk ortaya çıkartabileceğini ileri sürer (Yapko,1992). Başka bir grup ise hipnozun, yapısı gereği bazı hastalarda potansiyel olarak tehlikeli olduğunu belirtirler.

Bu ters etkilerin var olduğunun kanıtı nedir? Üç çeşit kanıt bulunmakta: klinik veriler veya vaka raporları, hipnoz uygulayıcılarının incelemeleri ve katılımcılarla klinik, araştırma ve eğlence ortamlarına yapılan görüşmeler

KLİNİK OLAYLAR

Marquise de Puysegar 1784’de ‘geçici uyurgezerliği’ yarattığında hipnozun potansiyel ters etkileriyle ilgili kaygıları dile getirdi (Conn, 1981). 19. yüzyılın ortasına kadar, ilkbaşta bu hastaların iradeleri dışında hareket etmeye yönlendirilmeleri ya da kandırılmaları/iğfal edilmeleri ile ilgili olsa da, hipnoz kullanımına karşı yaygın kaygılar ortaya atıldı (Conn, 1981; Reiter, 1958).

Hipnozdan kaynaklanan klinik sorunlar seyrek olarak ortaya çıktı ve Marceus (1959) hipnozdaki gerçekler ve kurgular üzerine olan dönüm noktası metninde 11 ana kaygı hoktasına dikkat çekti. Bunlar konuya dahil olan öznenin psikolojik sağlığı; telkin edilen fizyolojik sonuç; histerik boyutlara varan akut sıkıntı ve hipnotik olarak onerilen sağırlık, körlük veya hafıza kaybı ile ilgiliydi. Bunlar genelde konuya dahil olan hipnoterapistin tecrübesizliğinden ve hipnozun kendi doğasından çok kullanılan telkinler ve metaforlardaki sorunlardan kaynaklandı.

Bu yüzyılın ilk yarısında hipnozun yan tesirleri hakkında birçok rapor ortaya çıktı. Hilgard, Hilgard, ve Newman (1961) başağrıları, titreme, nevrotik ve psikotik bulguların hipnozun klinik uygulamalarından ortaya çıkabileceğini iddia eden bu alandaki literatürü gözden geçirdiler. Son 50 yılda, psikotik bulguların gelişmesiyle ilgili 15 hipnoz vakası buldular ve birçok vakada bu ters etkilerin, daha önceden varolan rahatsızlıklardan oluşan uzun bir tarihçesi olan hastalarda meydana geldiği savını ortaya attılar.

Meldman (1960) uçma fobisine karşı hipnoz temelli bir tedaviyi takiben bir ‘kişilik yetersizliği’ vakası raporladı. Rosen (1960) duygusal boşalımla etkisiz bir şekilde başa çıkmaya ve belirsiz psikolojik yan etkilere karşı uyarı yaptı. Meares (1961) bağımlı kişilik tipiyle, önpsikotik şizofren hastayla; şizoid kişilik tipiyle; ve depresyondaki hastayla hipnoz uygulaması hakkındaki kaygılarını dile getirdi. Akut panik tepkilerle, duygusal boşalımlarla, tedavi edici olmayan telkinlerin tamamen kaldırılmamış olmasıyla ve transı ve semptom değişimini sona erdirmeyle ilgili zorluklarla uğraşmaktan kaynaklanabilecek problemlere dikkat çekti. Benzer şekilde, Haberman (1987) psikotik sorunları varolan bir hastaya profesyonel olmayan bir doktor hipnoz uyguladığında psikolojik işleyişin kötüye gittiğini rapor etti.

Depresyondaki hastanın içindeki intihara eğilimli düşünceleri harekete geçirmeyi cesaretlendirmek için hipnozun kullanılma potansiyeli hakkındaki kaygılar bir çok klinik tedavi uzmanı ve araştırmacı tarafından dile getirilmiştir. Cheek ve Le Cron (1968) depresyondaki hastalarda hipnozun kullanılmasına karşı uyardı. Benzer şekilde, Spiegel ve Spiegel (1978), Miller (1979), Burrows (1980), Crasilneck ve Hall (1985) ve Watkins (1987) hipnoz temelli tedavilerin hastaları intihar düşüncesi yönünde hareket etmeye cesaretlendirme potansiyeli hakkında aynı kaygıları dile getirdiler. Bu görüşler başta dolaylı hipnoz tekniği kullananlar tarafından (Gilligan, 1987; Yapko, 1992) olmak üzere evrensel kabul görmemiştir. Ancak bu durumda dahi uygun tekniğin seçilmesine özen gösterilmesi gereğine dikkat çekilmiştir.

Diş tedavisi alalında, Kleinhauz ve Eli (1987) klinik hipnoz uygulamasından sonra endişe, bunalım, hipnoz sonrası karmaşa ve idrak zayıflığı üzerine dört vaka bildirmiştir.

Kleinhauz ve Beran (1981) ‘sahne hipnozu’nun hastanın fiziksel sağlığını tehdit eden ve hastanelik olmasıyla sonuçlanan, şiddetli bir psikolojik tepkiyi hızlandırdığının ortaya çıktığı bir vaka bildirmiştir. Kleinhauz, Dreyfuss, Beran ve Azikri (1984), travma geçmişi olan bir öznede, anksiyete, depresyon ve ‘episodik psikotik dekompansasyon’u da içeren psikolojik sıkıntılara neden olan bir ‘sahne hipnozu’ vakası bildirdiler. Kleinhauz ve Beran (1984) hipnozun sırasıyla depresyon ve antisosyal davranışı hızlandırdığının ortaya çıktığı iki ileri vaka tanımladılar. Benzer şekilde, Allen (1995) ‘eğlence’ ortamında hipnoza katılmanın ertesinde ‘şizofrenik psikozun’ açıkça görülen hızlanmasını raporladı.

Page ve Handley (1990) araştırma ortamında iki ters etki vakası raporladılar.

UYGULAYICILARIN İNCELEMELERİ

Averback (1962) yaptığı anketle 828 psikiyatristi inceledi ve hipnoz uygulaması hakkında kaygılarını belirten 120 doktordan hipnoz kullanımıyla aynı zamana gelen 210 ters etki ortaya çıkardı. Sürekli rapor edilen psikotik dekompansasyon (N=119) diğer çalışmalardan belirgin şekilde yüksekti. Ancak bu, diğer zorluklar profesyonel yardım gerektirmeyebilirken, bu zorlukların tedavi için bir psikiyatriste gönderilmesinden kaynaklanmış olabilir.

Levitt ve Hershman (1962) en önde gelen iki Amerikan Hipnoz Birliğinin üyelerine postalanan 2500 anketten 866’sına karşılık aldı. Gelen yanıtların 301’i hipnotik müdahalelere ‘alışılmışın dışında tepkiler’ bildirdi, bunların en yaygın olanları: anksiyete, panik, depresyon (%9,63); başağrısı, kusma, baş dönmesi, bayılma (%4,98); ağlama ve histeri (%2,99); ve overt psikozlar ‘dır(%1,66). Bu çalışma pek çok metodoloji problemi içerdiğinden sonuçlarını yorumlamak zordur.

Judd, Burrows ve Dennerstein (1985), Avustralya Hipnoz Birliğinin 1086 üyesinin katılımıyla yaptıkları ankette, alınan 202 yanıttan 88 ters etki bildirdiler. Yine sorunların en yaygın görülenleri; panik ve anksiyete (%60); bağımlılık (%28), transı sonlandırma zorlukları (%28) ve kötüleşen veya hızlanan psikozlardı. (%15)

HİPNOZ ARAŞTIRMALARINDA DENEKLER ÜZERİNDEKİ ANKET İNCELENMESİ

Hilgard, Hilgard, ve Newman (1961), hipnoza yatkınlığı Stanford Hipnotik Klinik Skalası (SHSS) ile test ettikten sonra 220 deneğin %8’inin kısa süreli başağrısı, başdönmesi ve bilinç bulanıklığı bildirdiklerini buldular. Hilgard’ın (1976) hipnoza yatkınlığı SHSS kullanılarak test edilen 120 denekteki olumsuz etki çalışması, %15’i olumsuz etkileri bir saatten uzun bir süreçte deneyimlerken, %16’sının kısa süreli olumsuz etkiler gösterdiğini ortaya koydu. Crawford, Hilgard ve MacDonald (1982) Harvard Grup Hipnotik Klinik Skalası (HGSHS) uygulandıktan sonra bildirilen olumsuz etkileri, daha fazla bilişsel materyalin kullanıldığı Stanford Hipnotik Klinik Skalasıyla (SHSS) karşılaştırdılar. HGSHS kullanımı 107 deneğin %5’inin olumsuz olaylar raporlaması ile sonuçlandı, %1’i bunun bir saatten fazla sürdünü bildirdi. Aksine SHSS kullanımı, deneklerin %29’unun olumsuz etkiler bildirmesi ile sonuçlandı, bu etkilerin %12’si bir saatin üstündeydi. Hipnoza daha yatkın öznelerde daha fazla bilişsel çarpıtma bulunma eğilimi vardı. Brentar ve Lynn (1989) HGSHS kullandığı 240 deneklik bir çalışmada bu bağlantıyı destekleyemediler.

Echterling ve Emmerling (1987) ‘hipnoz sahne şovu’na katılmış 105 öğrenciyle görüştü. Bu deneklerden %33’ü, genelde geçici olmakla beraber olumsuz olaylar bildirdi. Misra (1985) ‘sahne hipnopzu’na katılan 2000 katılımcıdan 16’sının olumsuz etkilerden sözettiğini bildirdi ve yine bu etkilerin çoğu geçici bir yapıdaydı. Crawford, Hilgard ve MacDonald (1992) ‘eğlence’ ortamında hipnoza katılan denekler üzerindeki araştırmalarında, çalışmaya katılanların yaklaşık üçte birinin, genelde geçici olmakla beraber, ortadan şiddetliye yan etkiler bildirdiğini raporladılar. Anksiyete ve bilinç dağınıklığı raporlanan olumsuz etkiler içinde belirgin sayıdaydı.

SONUÇ

MacHovec (1986, 1988) eleştirilerinde hipnozun ters etkilerine dair, %50’si klinik ortamda meydana gelen, 86 vaka örneği bildirdi ki bunların %25’i araştırma ortamında ve %25’i ise sahne gösterisi sonucunda ortaya çıkmıştı. Genelde hipnozun orta dereceden şiddetliye varan ard etki riskinin, araştırma ve klinik örneklerde %7; sahne gösterisiyle ilgili olanlarda ise %15 olduğu sonucuna vardı. Hipnozun komplikasyonlarıyla ilgili değerlendirmesi, hipnozun yan etkileriyle ilgili klinik ortamda olandan daha az rapor edildiğini kaydederek başlamıştır. Bu, çoğu klinik uzmanın yan etkilerle karşılaştığında onlarla terapi becerilerini kullanarak başa çıkması ve bu nedenle sorunların kısa ömürlü olması nedeniyle olabilir. Komplikasyonlar üzerindeki ikinci eleştirisinde MacHovec (1988) daha önce böyle bir problemi olmayan katılımcılar tarafından bildirilen 48 yan etki semptomunu listeledi.

Eğer hipnozu değiştirilmiş bilinç durumu ve bir ikna edici iletişim şekli (Yapko, 1992) olarak kabul edersek, o zaman böyle bir zarara sebep olabilen bizzat hipnozun kendisi değildir, ama hipnoz süreciyle alakalı olan iletişim, hipnozun oluştuğu bağlam ve verilen telkinlerin yönetilmesindeki yeterliliktir (kullanılan telkinlerin uygunluğu, telkinlere veya duruma ilişkin bireysel istenmeyen çağrışımlar, ve telkinin yeterli bir şekilde sonlandırılmasında başarılı olamamak). Yapko’nun (1992) belirttiği gibi, bu tedaviye aykırı olabilen diğer deneyimlere irade dışında yönelen çağrışımlardır.

Ters etkilerin riskleri ruhsal hastalıklar, daha önce çözümlenmemiş duygusal travma ve hipnoza yatkınlık gibi öznel özelliklere bağlanabilir. Ters etkiler ayrıca hipnoz uygulayan kişinin, risk altındaki kişileri gözlem eksikliği, rahatsızlıkların yanlış teşhisi, muğlak telkinler, uygunsuz müdahaleler, etkisiz trans sonlandırma ve yetersiz bilgilendirme gibi özelliklerine de bağlanmıştır.

Klinik ve araştırma yazınını gözden geçirmek bizi şu sonuçlara ulaştırır:

1.    Hipnozun klinik veya diğer ortamlarda kullanılmasında doğabilen ters etkileri vardır.

2.    Çoğu ters etkiler geçici ve orta derecede ıstırap verici iken, psikotik dekompansasyon, depresif ve panik tepkiler ve intihara teşebbüs gibi ciddi sağlığa zararlı etki ihtimali/potansiyeli de vardır.

3.    Bu sağlığa zararlı etkilere hipnozun bizzat kendisinin neden olduğuna dair hiç bir kanıt yoktur. Ters tepkiler hastanın varolan hassasiyetlerinden, terapistin psikoterapik problemlerle başa çıkmadaki tecrübesizliğinden, uygun olmayan telkinlerin ve metaforların kullanımından, istenmeyen tedavi dışı telkinlerin bırakılmasındaki yetersizlikden, hastayı tamamen yönlendirmede eksiklikden ve hastayı yeterli şekilde bilgilendirmedeki başarısızlıktan kaynaklanabilir.

4.    Bu problemlerin ortaya çıkması, eğer bağlam bu problemlerle yeterince ilgilenmey olanak vermiyorsa (sahne gösterilerinde olduğu gibi) veya eğer uygulayanın eğitim ve tecrübesi ortaya çıkan problemleri çözmesi için yeterli değilse (hipnoz ve psikolojik işlev alanlarında yetersiz eğitim) daha olasıdır.

5.    Uygun düzeyde psikolojik ve klinik eğitimden yoksun olan profesyonel eğitim görmemiş uygulamacılar ters reaksiyonlarla daha büyük olasılıkla karşılaşır ve bunlara sebep olurlar. Terapik olarak onlara karşılık verebilmeye ve hastanın bu yan etkiden kurtulmasını sağlamada daha yetersizdirler.

6.    Hipnoz uygulaması belli bir düzeyde bilgi ve beceri kullanmayı ve hitabedilen problemle ilgili terapi yaklaşımları üstüne denetlenen bir eğitim gerektirir. Çoğu uzmanlık, üyelerinin sadece uygun eğitimi aldıkları alanlarda tedavi sunmalarını gerektirir. Hastanın korunması bu sınırlamalara riayet edilmesini gerektirir.

7.    Hastanın, uygulayanın yeterli anlayışa sahip olmadığı tedavi yaklaşımlarına konu olmamasını sağlamak için yeterli eğitim ve yetkilendirme prosedürlerinin yerinde olması gerekir.

8.    Halkın korunması için, yüksek tehlike ortaya çıkaran bağlamlarda hipnozun kullanımının kontrol edilmesi veya engellenmesi gerekir. Karşı iddialara rağmen, sahnede hipnoz uygulamalarını takiben rapor edilen önemli sayıda ciddi yan etkiler vardır.

Transın oluşturulduğu bağlam bazı problemler ortaya çıkartabilir. Eğer bilişsel işleyişteki değişimlerin herhangi biri, kişinin kendi güvenliğini sürdürmesi için yapması gereken şeye engel olursa, o zaman zararlı olabilir. Hipnotik durumu kolaylaştıran uygun olmayan çağrışımlar veya bilişsel fonksiyonunun her zamanki haline geri dönmeyi başaramamak, eğer kişi tam bir dikkat gerektiren bir durumda ise potansiyel olarak risk olusturabilir. Bu etkiler hipnozun bizzat kendisinin bir sonucu değil, ancak bazı potansiyel olarak riskli bağlamlarda hipnotik dikkat değişikliğini kolaylaştırabilen belirtileri farketmedeki başarısızlığın sonucudur. Benzer şekilde, hipnoz edilen kişiyi bilişsel fonksiyonunun normal durumuna geri döndürmeyi başaramamak hipnozun bir problemi değil, ama uygulanışının problemidir.

REFERANSLAR

Allen, D. S. (1995). Schizophreniform psychosis after stage hypnosis. Bi: J. Psychiat., 166,  680. Avcrback, A. (1962). Attitudes of psychiatrists to the use of hypnosis. J. Am, Med. Assoc., 180,917-921. Brentar, J. & Lynn, S. J. (1989). Negative effects and hypnosis: A critical examination. Br. J.din. Exp. Hypn., 6, 75-84. Burrows G. D. (1980). Affective disorders and hypnosis. In G. Burrows & L. Dcnnerstein (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine (pp. 149-170). Amsterdam: EIsevier/North Holland.Cheek, D. & Le Cron, L. (1968). Clinical Hypnotherapy. New York: Grime & Stratton. Conn, J. H. (1981). The myth of coercion through hypnosis: A brief communication. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 29, 95-100. Crasilncck, H. B. & Hall, J. A. (1985). Clinical Hypnosis: Principles and Applications. New York: Grunc & Stratton. Crawford, H. J., Hilgard, J. R. & MacDonald, H. (1982). Transient experiences following hypnotic  testing and  special termination procedures.  Int.  J.   Clin.  Exp.  Hypn., 30, 117-126. Crawford, H. J., Kitncr-Triolo, M., Clarke, S. W. et al. (1992) Transient positive and negative experiences accompanying stage hypnosis. / Abnorm. Psycho!., 101, 663-667. Eastabrooks, G. H. (1943). Hypnotism. London: Dutton. Echterling, L. G. & Einmcrling, D. A. (1987). Impact of stage hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 29, 149-154.Gilligan, S. (1987). Therapeutic Trances: The Cooperation Principle in Ericksonian Hyp­nosis. New York: Brunner/Mazel. Haberman, M. A. (1987). Complications following hypnosis in a psychotic patient with sexual dysfunction treated by a lay hypnotist. Am. J. Clin. Hypn., 29, 166-170. Hilgard, J. R. (1974). Sequelae to hypnosis. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 22, 281-298.Hilgard, J. R., Hilgard, H. R. & Newman, M. R. (1961). Sequelae to hypnotic induction with special reference to earlier chemical anesthesia. J. Nerv. Men!. Dis., 133,461-478. Janet, P. (1925). Psychological Healing. New York: Macmillan. Judd, F. K., Burrows, G. D. & Dennerstcin, L. (1985). The dangers of hypnosis: A review. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 13, 1-15. Kleinhauz, M. & Beran, B. (1981). Misuses of hypnosis: A medical emergency and its treatment. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 29, 148-161. Kleinhauz, M. & Beran, B. (1984). Misuse of hypnosis: A factor in psychopathology. Am. J. Clin. Hypn., 26, 283-290. Klcinhauz, M., Drcyfuss, D. A., Beran, B. & Azikri, D. (1984). Some after-effects of stage hypnosis: A case study of psychotic manifestations. Am. J. Clin. Hypn., 27, 219- 226. Klcinhauz, M. & Eli, I. (1987). Potential deleterious effects of hypnosis in the clinical setting. Am. J. Clin. Hypn., 29, 155-159. Le Cron, L. (1961) Techniques of Hypnotherapy. New York: Julian Press. Levitt, E. E. & Hcrschman, C. (1962). The clinical practice of hypnosis in the United States: A preliminary survey. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 32, 55-65.MacHovec, F. J. (1986). Hypnosis Complications: Prevention and Risk Management. Spring­field, IL: Charles C. Thomas. MacHovec, F. J. (1988). Hypnosis complications, risk factors, and prevention. Am. J. Clin.Hypn., 31,40-49.Marcusc, F. L. (1959). Hypnosis: Fact and Fiction. Baltimore: Penguin Books. Meares, A. (1960). A System of Medical Hypnosis. New York: Julian Press. Meares, A. (1961). An evaluation of the dangers of medical hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 4, 90-97. Meldman, M. J. (1960). Personality decompensation after hypnosis symptom suppression. J. Am. Med. Assoc., 173, 359-364.Miller, M. M. (1979). Therapeutic Hypnosis. New York: Human Sciences Press. Misra, P. (1985). Psychiatric casualties of stage hypnosis. Paper presented at the 10th International Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine, Toronto, Canada. Orne, M. T. (1965). Undesirable effects of hypnosis: The determinants and management. Int.J. Clin. Exp. Hypn., 13,226-237. Page, R. A. & Handley, G. W. (1990). Psychogenic and physiological sequelae to hypnosis: Two case reports. Am. J. Clin. Hypn., 32, 250-256. Reiter, P. J. (1958). Antisocial or Criminal Acts and Hypnosis: A Case Study. Springfield, IL: Charles Thomas. Rosen, II. (1960). Hypnosis: Applications and misapplications. J. Am. Med. Assoc., 172, 683-687. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment; Clinical Uses of Hypnosis. New York: Basic Books. Stanley, R. O. (1994) Adverse effects of hypnosis: Inappropriately or ineptly applied. In B. J. Evans and R.O. Stanley (Eds), Hypnosis and the Law: Principles and Practice (pp. 189-197). Melbourne: Australian Society of Hypnosis. Watkins, J. G. (1987). Hypnotherapeutic Techniques. New York: Irvington. Weitzenhoffcr, A. M. (1957).  General Techniques of Hypnotism. New York: Grune & Stratton.Williams, G. W. (1953). Difficulties in dehypnotizing. J. Clin. Exp. Hypn., 1, 3-12. Wolberg, L. R. (1948). Medical Hypnosis. New York: Game & Stratton. Yapko, M. D. (1992). Hypnosis and the Treatment of Depression—Strategies for Change. New York: Brunner/Mazel.

DANİEL P. KOHEN

Minnesota Üniversitesi, ABD

Çeviren: Psk. Nesteren Gazioğlu

KONUNUN TARİHİNE GENEL BAKIŞ

Hipnozun çocuklarda uygulanması, antik çağlardan beri kayıtlara geçmiştir. Pek çok kültür çocuklarla ilgili trans ya da trans benzeri olguların yer aldığı zengin bir iyileştirme, dini ve/veya insiyatif ayinleri tarihine sahiptir. Modern çağlarda, Dr. Franz Mesmer’in hayvansal manyetizması uygulaması, yetişkinlerin yanı sıra çocukların tedavisinde de kullanılmıştır. Franklin Komisyonu’nun 1784’teki Mesmer soruşturması, söz konusu klinik etkilerin manyetizma nedeniyle olmadığı sonucuna varmıştır. Bu soruşturma gözlemlerini özellikle imgeleme dayandırmaktaydı ki artık bu yöntem, çocuk hipnozunda kritik işlevsel unsurlardan biri sayılmaktadır.

Jack A. GERSCHMAN

Melbourne Üniversitesi, Avustralya

Çeviren: Psk. Nesteren Gazioğlu

Daha önceki bölümde hastaların trans haline spontane geçiş kapasiteleri ve diş hekimlerinin bu gibi potansiyel olarak ya da patolojik vasıfları tespit etme ve bunları kontrol etme becerileri konusuna değinmiştik.

Bu fenomenin doğası ve kullanımı, daha sonrasında diş anksiyetesi bozuklukları ve sebepleri ile birlikte hipnotize olabilirlik konularına değinilerek genişletilecektir

DİŞ KORKULARI VE FOBİLERİ

Azot monoksit (1844), eter (1846) ve sinir anestezisi (1855) gibi anestezik bileşenler bulununcaya kadar diş tedavisi özellikle de diş çekimi herkes için büyük bir ızdırap kaynağı idi.

O zamandan beri bu meslek ağrı kontrolünü ilerletmiştir. Diş bilimindeki bütün bu gelişmelere rağmen diş hekimi korkusu ve diş tedavisinden kaçış, diş hekimleri için bir merak konusu olmaya devam etmektedir.

Dişçi korkusu insanların sahip olduğu genel korku listesi içinde ilk beşte, en yoğun korkular içerisinde ise ilk onda yer almaktadır. Diş tedavisi ile ilişkili bir korku veya en azından bir endişe yaşamamış olan çok az insan vardır. Lautch (1971)’a göre diş tedavisi korkusu o kadar genel bir şeydir ki gerekli olan bir müdahaleyi olumsuz etkilemeyecek kadar olanı normal kabul edilebilir. Diş hekimine giden bireylerin % 89’unun tedavide korku yaşadığı tahmin edilmektedir.( Scott & Humpreys, 1987)

DİŞ KORKULARININ SINIFLANDIRILMASI

Diş korkusunun sınıflandırılmasında iki önemli eğilim vardır. Birincisi, hastaların fobi sahibi oldukları varsayılır. “Odontofobi”, Borland tarafından türetilmiş bir kelimedir ve ‘Diş Fobisi’nin yerine kullanılmıştır. (Borland 1963). Diğeri ise, diş hastalarının taşıdığı korkuyu daha yaygın bir kategori içerisinde diş hekimi korkusu veya diş hekimi anksiyetesi olarak ifade eder ve “orantısız diş anksiyetesi ” ifadesini tercih ederler. (Molin & Seaman 1970)

Çağdaş diş anksiyetesinin sınıflandırması, American Psikiyatri Kurumu’nun ‘Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu’ kitabının dördüncü baskısında yer almaktadır. (DSM-IV, APA,1994)

Anksiyete bozuklukları, agorafobili veya agorafobisiz panik bozuklukları, panik bozukluklar olmaksızın agorafobi veya belli bazı fobiler, sosyalfobi, obsesif-kompalsif bozukluk, akut stress bozukluğu, genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve tıbbi şartlardan doğan anksiyete bozukluklarını ihtiva eder.

DİŞ KORKULARININ SEBEPLERİ

Diş korkularının ilk açıklaması psikodinamik kişilik teorileri açısından yapılmış olup bunlar, “ağız bölgesi” denilen veya “ağız ve yüz bölgesi” olarak da bilinen, „çocuklukta çok hassas bir bölge“ olan ağız ve etrafının, “bilinçaltı dürtülerinin sembolik temsilcileri’ olması „ciddi oranda duygusal yükü olması „yüz-ağız bölgesi’ ifade edilen bölgenin temel dürtüler ve tutkular veya bunların yara alması tehtidiyle ilgili olduğunu vurgulamaktaydı. Son yıllardaki davranışcı araştırmalar, negatif olaylara karşı öğrenilmiş veya şartlanılmış tepkilerin önemini ortaya koymuştur. Bunlar, aile tutumları, yaşanmış diş travmaları, ağrıya tahammül edememek, evvelki fayda vermemiş diş tedavileri ve daha genel aksiyetelerdir. Hastaların çoğunluğu birden çok değişkeni olan sebepler öne sürmektedir.

Gesherman ve arkadaşları (1979,1980,1989,1991), orta veya derin hipnoz olabilen fobik bireylerin gerçek veya hissedilen diş travmalarının kaynağında ve tedavisinde spontane trans halinin önemini ortaya koymuştur.

KONTROL

Tedavi ilk önce önleyici olarak hedeflenmelidir. Bu da ilk olarak diş sağlığı eğitimi ve diş tedavisini mümkün olduğunca stressiz bir hale getirme teşebbüsleri ile mümkün olacaktır.

Ağrı dindirici müdahaleler psikolojik tedavi stratejileri ve ilaç tedavisinin kombinasyonunu içerir. Ön şart olarak iyi bir hasta-hekim iletişimi kurulmalıdır.

ANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KONTROLÜNDE HİPNOZ

Anksiyete bozukluklarının psikolojik tedavisi bilişsel, davranışsal ve psikoterapik temellere dayalı çok değişik teknikler içerir Hipnoz, bunlara ek olarak bu stratejilerin etkisini arttıracak başka yaklaşımlar sağlayacaktır. ( Stanley, Burrow & Judd, 1990)

Anksiyete için yapılan psikolojik terapilerin birincil amacı: hastayı anksiyeteyi harekete geçiren durumla (imajinasyon yoluyla veya gerçek olarak) yüzleştirerek bu şartlanmayı bozmak, buna alışkanlık kazandırmak ve hassasiyeti azaltmak; tehdit algısını değiştirmek için ilgili durumların tekrar tekrar bilişsel değerlendirmesini yapmak, anksiyeteyi provoke eden sembolik kişisel imgeleri saptamak; bilişsel veya davranışsal olarak kararlılık yetisini arttırabilmek, anksiyeteyi ve semptomlarını ortaya çıkartma ve bunlar ile başedebilme ile ilgili provalar yaparak hastanın bu tür becerilerini arttırmaktır.

Hipnoz daha özel olarak çözülme (disosiyasyon) ve algılar, düşünme süreçleri ve hafıza verilerini değiştirme, anksiyete belirtileri üzerinde kontrolü güçlendirme ve telkine dayalı kontrol tekniklerinin kullanımını kolaylaştırabilir.

HİPNOZA YATKINLIK VE KLİNİK POPÜLASYON

Hipnoz olabilme, yani kişilerin hipnoza yatkınlık kapasitesi, genel olarak, değişikliğe kaşı nisbeten dirençli olan sabit bir özellik olarak anlaşılır ve açıklanır (Hilgard,1975). Buna karşı bir fikir ise hipnoza yatkınlık için pozitif eğilimler aşılama ve uygun kişilerarası ortam oluşturma amacına yönelik bilişsel beceri eğitiminin hipnoza duyarlığı çok önemli ve ciddi ölçüde artıracağına işaret etmektedir. ( Spanos, Cross, Menary & Smith, 1988). Ama varyans yerine kovaryans ile tekrar yapılan analizler (Frischolz, 1997) sonucunda, tutumlar veya kişisel etkiler yüzde 50 olarak tespit edilirken durumdan kaynaklanan etkiler (telkin seremonisi türü) sadece yüzde 17’de kalmıştır ve bu, Spano’nun iddialarını çürütmekte, hipnoza yatkınlığın değişime karşı nisbi direnci olan bir özellik olduğunu doğrulamaktadır.

Hipnozun normal bilişsel fonksiyona sahip olan bir bireyin becerisi olarak tarif edilmesine rağmen, bazı psikiyatrik bozukluğu olanların da değişik düzeylerde hipnoz olabileceği görülmüştür. Frankel (1974) başka gruplara kıyasla fobi hastalarının hipnoz olabilme oranlarının çok yüksek olduğunu kayda geçenlerin ilkidir. Bu bulgular, karma bir klinik popülasyonda tekrarlanmaktadır. ( Foenander, Burrows, Gerschman & Horne, 1980; Gerschman v.d. 1979, 1987; Gerschman & Burrows, 1989; John, Hollander & Perry, 1983, Kelly, 1984) Fakat Frischolz, Spiegel ve diğerleri (1982) ve Oven, Bliss, Koester & Jeppsen (1989) bu bulguların tekrarlandığını ispat edememişlerdir. (Tablo 21.1)

Yüksek derecede hipnoza yatkınlık ile tanımlanabilen daha ileri bozukluklar vardır. Bunlar histeri, çok kişilik, akut travmatik stres bozuklukları ve (bulimia) doymama gibi bazı yeme bozuklukları katagorileridir (Coman, 1992).Bu gibi hipnoz edilebilir gruplar, şizofrenlerin tam tersidir (Spiegel v.d., 1982) Obsesif ve anoraksia olan insanların ise hipnoza daha düşük seviyede yatkın oldukları bulgulanmıştır. ( Coman,1992).

Günümüzde, psikiyatrik popülasyonun psikiyatrik olmayanlara oranla daha düşük oranda hipnoza yatkın oldukları ve daha şiddetli bozukluklarda bu seviyenin daha da düşeceği kabul edilmektedir. Ama hala psikiyatrik gruplar arasındaki hipnoz olabilirlik farkları tam olarak anlaşılabilmiş değildir.

Bazı araştırmacılar, hipnoza yatkınlık ile hipnoz ile tedavinin olumlu sonuçları arasında bir ilişki olduğunu ifade etseler de, bütün hastalar için bu tamamen aynı değildir. Hipnozun kronik ağrı problemleri, psikosomatik durumlar, astım gibi değişik bir çok dermatolojik durum ( Hilgard, 1975) ve diş fobisinde de olumlu bir etkisinin olduğu belirtilmiştir ( Gerschman, Burrows & Reade, 1987).

Bu sonuçlar obezite, sigara ve alkol bağımlılıkları gibi hipnoza yatkınlık seviyesiyle sonucun ilişkisiz olduğu bozuklukların tedavisinin değerlendirilmesiyle zıtlık içindedir. ( Perry v.d., 1979).

Tablo 21.1 Hipnoza yatkınlık ve fobi bozuklukları arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalar.

HİPNOZ OLABİLİRLİK VE FOBİK BOZUKLUKLAR

Frankel (1974) bu ilişkiyi ilk olarak ifade eden kişidir. Harvard Hipnoza Duyarlık Grup Ölçeği, Form A (HGHS:A, Shore & Orne, 1962) ile hipnoz hassasiyeti değerlendirildiğinde 24 kişilik fobik bir grubun yüzde 58’i gibi yüksek oranının olumlu tepki verdiği görülmüştür. Fobik olan grup, sigarayı bırakmak isteyen kontrol grubuna kıyasla hipnoz çok daha yatkın bulunmuştur. Daha sonra da, hipnoz ve bu fobilerin sebebi arasında ilişki olduğunu öngörmüştür. Bunları destekleyici veriler Frankel & Orne (1976) ve Frankel (1974, 1976) tarafından ortaya konulmuştur.

Gerschman v.d. (1979) diş fobisi olanlar ile benzeri sonuçlar bulmuştur – 40 hastanın yaklaşık yüzde 48’i tanı ölçüm işlemlerine göre yüksek derecede hipnoza duyarlı bulunmuştur (Diyagnostik ölçüm prosedürü, DRP; Orne & O’Connel, 1977). Daha sonraki bir çalışmada Foenander v.d. (1980), 33 kişilik karışık bir grupta benzer sonuçlar bulmuştur, HGSHA:a’ya göre hastaların yüzde 45.5’inin çok duyarlı olduğu tespit edilmiştir. John, Hollander & Perry (1983), HGSH:a’yı kullanarak yılan, örümcek ve fare fobisi olan 20 kişilik bir hasta grubunun hipnoza çok olumlu tepki verdiğini bulmuştur (Kelly, 1984). 112 değişik şikayeti olan hastayı 22 fobik hastayla kıyasladığımızda, hipnotik indüksiyon profilini (HIP, Speigel, 1974 ) ve Stanford Hipnotik Klinik Ölçeğini ( SHCS, Morgan & Hilgard, 1975) kullandığımızda bulduğumuz şey, fobik hastaların genel popülasyona ve fobik olmayanlara göre hipnoz açısından daha olumlu tepki verdiğidir.

İki araştırma bu bulguları desteklemekte başarısız oldu. Frischolz ve meslektaşları (1982), Hipnıtik İndüksiyon Profilini kullanarak 95 fobik, 226 sigara içen ve 65 kronik ağrı çeken kişi arasında anlamlı bir ilişki bulamadı. Owens ve meslektaşları (1995) 25 sosyal fobik hastayı kıyasladığındafobiklerin kontrol grubundan anlamlı ölçüde düşük hipnotize edlebilirllekleri olduğunu saptamıştır.

DİĞER ONAYLAYICI DİŞ ÇALIŞMALARI

Gerschmen, Burrow & Reade (1987) ve Gerschmen & Burrow (1989), fobik davranışları ölçen çok daha farklı metodlarla, daha büyük ölçekte örnekler kullanarak yaptıkları çalışmalarda fobik bozukluklar ve hipnoz olabilme arasındaki ilişkiyi araştırmıştır.

Bu çalışmanın popülasyonu, diş fobisi olan 130 (% 67.7’si bayan, % 33.3’ü erkek) hastadan oluşmaktadır. Ortalama yaş 27,2 ve ortalama semptom süresi 134,7 aydır. Dental fobik hastalarda, diğer genel popülasyona veya hipnoz ile tedavi edilmiş kronik yüz ağrıları olan diğer 35 hastaya göre çok daha yüksek bir hipnoza duyarlık gözlemlenmiştir. Hipnoza yatkınlık ve fobik bozuklukların şiddeti arasında çok yakın bir ilişki tespit edilmiştir; birden çok fobik semptomu olanlar sadece bir fobisi olanlara göre çok daha duyarlı bulunmuştur. Hipnoz edilebilirlik ve başarılı bir tedavi sonucu arasında güçlü bir ilişki vardır. Halihazırdaki bu çalışma hipnoz olabilme ve fobik bozuklukların ilişkisini bulmaya çalışan altıncı çalışmadır. Bu da, sağlam bir teori oluşturabilmek için laboratuvarlar ve kültürler arası yakınlaşmanın önemini göstermektedir.

TARTIŞMA

Yapılan çalışmaların çoğu Frankel’in (1974) hipnoza yatkınlık ve fobiler arasındaki ilişki üzerine olan tezini desteklemiştir. Özel olarak dişle ilgili fobiler hipnoza yatkınlık ile hep olumlu ilişki göstermiş ve tekrarlanma noktasında da problem tekil etmemiştir. Ama Frischolz ve ark. (1982) ve Owens ve ark. (1989) bu ilişkiyi tespit edememiştir. Bu farklılığın sebeplerinin açıklaması ayrıca yapılmıştır (Gerschman & Burrows, 1995).

Dental fobik popülasyonun hipnotize olabileceğine dair anlamlı ve çok güçlü bir yığın gösterge vardır ve bunlar hipnoza yatkınlığın fobik bozuklukların kontrolü ve edinimi ile nedensel bir ilişki göstermektedir. Bu, fobik semptomların birden çok sebebi olabileceğini, psikoanalitik, davranışsal, bilişsel ve biyolojik özellikleri olabileceğini reddetmek anlamına gelmez.

Fobik bozuklukların ve hipnoz olabilirliği destekleyen çok canlı bir hayal gücüne sahip olmak ile ilgili daha belirgin kanıtlar, yüksek dalma yeteneği ve bilgi işlem stratejileri yeteneğinde bu her iki popülasyonun da esnek olduğunu ortaya koymuştur (Crawford & Barbasz, 1993). Crawford (1997). Daha sonra, hipnoz kabiliyeti yüksek olanların düşük olanlara oranla daha verimli bir dikkat veya ilgi sistemi olduğunu, aynı şekilde bilgi işleme kabiliyetlerinin de daha hızlı olduğunu ortaya koymuştur.

DİŞ FOBİLER VE HİPNOZA YATKINLIK ARASIN­DAKİ İLİŞKİSİ ÜZERİNE İZLENİMLER

Bulgulardan elde edilen izlenimler dental fobilerin kaynağı kadar, kontrolü açısından da çok önemli olmuştur.

Fobik hastaların zihinsel fonksiyonlarının hipnotik indüksiyona da aynı tepkiler veren bir tür eğilim gösterdikleri düşünülebilir. Ayrıca Frankel (1979) tarafından bu hastaların, hipnoza yatkın bireylerin özelliği olan bazı bilişsel fonksiyonları sergileme kabiliyeti olduğunu öngörmüştür.

Yararlı bulunan tedavi stratejilerden biri de şudur: Eğer spontan trans halleri için fobik hasta eğilimi tanınıyorsa bu, semptomların tekrar ortaya çıkabileceği bir ortam hazırlayabilir.

Terapik olarak yaklaşım ne bu semptomları bir kenarı atar ne de belirgin olan bu dinamik faktörleri aramak için birincil olarak hipnoza dayanır. Bunun yerine, hipnoz, hastanın kendisinin bu özel zihinsel fonksiyon modunu anlamayı kolaylaştırmasında kullanılır. Hipnoz durumu imajinasyona dayanan duyarsızlaştırma programını ivmelendirecek bir çalışma ortamı sağlayabilir (Frankel, 1976) veya cerrahide bireyler için en sıkıntılı psikopatalojik anormal örneklere benzer semptomlar üretmekte kullanılabilir. Eğer birileri bu semptomu oluşturabilir ve hastaya bir dereceye kadar aşinalık kazandırır ve deneysel olan bu durum üzerinde kontrol sağlayabilirse, o kişi psikopatalojik durumların kontrolü ve sebeplerini içeren fonksiyonlar hakkında yeni birşeyler öğrenmeye başlamış olur.

Daha ötesi, otohipnozun dikkatli kullanımı ile kendini daha etkili kontrol edecek olan hasta, inancını tazeler. Bu metod, ayrıca karşı şartlanma ve davranışların şekillenmesi işlemlerini destekler.

Diş hekimliği ile ilgili durumlara ait bazı özel çıkarımlar, dişçi fobisi olan hastalıkların kaynağını ve bunların kontrolünü içerir. Hipnoza yatkınlığın dişci fobisinin ediniminde kolaylaştırıcı rolü olduğu bilinmelidir. Özellikle çoçuklarda spontan trans durumunun tanınması ve kontrolü özel bir dikkat gerektirmektedir.

Çocukların özellikle hipnoz edilebilir olduğu düşünülmektedir (London & Cooper, 1969). Trans durumlarının gerçek veya algılanan diş travmalarıyla olan ilişkisi özenli bir müdahaleyi garanti etmektedir. Özellikle fobik çocuklardaki hipnoz çalışmaları, hipnotik telkin açısından dişçi fobisi alanındaki gelişmelere daha fazla katkılar sağlayabilir.

Elde edilen sonuçlar ve hala devam etmekte olan tartışmalar hipnozun dişci fobisi kontrolünde fazlasıyla uygun olacağını öngörmektedir. Literatür, diş tedavilerinde bu tür teknikler ve uygulamaların yüzlercesi ile doludur.

Son zamanlarda dental analjezi üretimi ile hipnoza yatkınlık arasındaki ilişkiyle ilgili teşebbüsler bir çok mükemmel çalışmalarla genişletilmiştir ki hipnoz ile ağrı azaltma arasında bazı ilişkiler bulan Gottfredson’ın (1973) bulguları ve hipnozun sadece hipnoz olabilirlik değil, hemen hemen bütün durumlarda ağrı azaltmakta etkili olduğunu bulan Barber’ın (1977) dikkate değer iddiaları bunlardandır.

Diş alanında bundan sonraki araştırmalar, dişci fobisi rahatsızlıkları DSM- IV sınıflandırmasına göre, diş fobisinin kazanıldığı yaş ve bu çocukların hipnoza yatkınlığını ilişkilendirme, biyolojik yönler ve ikiz çalışmaları hedefleniyor olmalıdır.

Forgione (1988) direkt ve dolaylı hipnoz telkinlerinin algıda bozulmalara, sezgide değişimlere yol açtığını, fobik ve normal popülasyonda beklenti modifikasyonuna sebep olduğunu vurgulamıştır. Diş hekimleri için bu bulgulardaki bir uyarı; eğer bu konuda eğitimli değillerse veya hipnoz veya hipnoz gibi teknikler kullanmaya çok istekli değillerse bu popülasyonun büyük bir bölümü buna karşı tepki vereceğinin farkında olmalıdırlar. Bu yüzden tedaviye karşı tepki verecek olan bu tür hastalara telkin yapılmamalıdır. Aksi takdirde yanlışlıkla tedavi zorlukları ve süreğen problemler ortaya çıkarılmış olur. Açık ya da üstü örtülü, simgesel veya doğrudan, çarpıcı veya derinden yapılan telkinler davranışı ve hastalığı etkileyebilir.

REFERANSLAR

APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th cdn). Washington, DC: American Psychiatric Association. Barber J. (1977). Rapid induction analgesia: A clinical report. Am. J. Clin. Hypn., 19, 138-147. Borland, L. R. (1963). Odontophobia–inordinate fear of dental treatment. Dent. din. N. Am., 1,683-690. Coman, G, (1992). Hypnosis in the treatment of Bulimia—A review of the literature. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 20, 89-104.Crawford, H. (1997). Lecture, 14th International Congress of Hypnosis, San Diego, USA. Crawford, H. J. & Barbasz, A. F. (1993). Phobias and intense fears: Facilitating their treatment with hypnosis. In J. W. Rhuc, S. J. Lynn & 1. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Focnander, G., Burrows, G. D., Gerschman, J. A. & Home, D. J. (1980). Phobic behavior and hypnotic susceptibility. Aust. J, Clin. Exp. Hypn., 8, 41 -48. Forgionc, A. (1988). Hypnosis in the treatment of dental fear and phobia. Dent. Clin. N. Am., 32,745-761. Frankel, F. M. (1974). Trance capacity and the genesis of phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 31, 261-263.Frankct, F. M. (1976). Hypnosis: Trance as a Coping Mechanism. New York: Plenum Press. Franke!. F. M. (1979). Hypnotic responsiveness—Clinically a mixed blessing. Aust. J. Clin. Exp. Hypn.,1, 117-123. Frankel, F. H. & Ornc, M. T. (1976). Hypnotizability and phobic behavior. Arch. Gen. Psychiat., 31, 26\.Frischolz, E. J, (1997). Lecture, 14th International Congress of Hypnosis, San Diego, USA. Frischolz, E. J., Spiegel, D., Spiegel, H., Balma, D. L. & Markell, C. J. (1982). Differential hypnotic rcsponsivity to smokers, phobics and chronic pain control patients. A failure to replicate. J. Abn. Psycho!., 91, 269-272. Gcrschman, J. A. (1983). An investigation of chronic orofacial pain and dental phobic illness. PhD Thesis, Melbourne University, Melbourne, Australia. Gerschman, J. A. (1988). Dental fears and phobias. Aust. Fain. Phys., 17(4), 261-266. Gerschman, J. A. & Burrows, G. D. (1989). Dental phobic disorders and hypnotizabitity. J. Dent. Res., 68, (4), Abst. S13, 553. Gcrschman, J. A. & Burrows, G. D. (1995). Hypnotizability and dental phobic disorders. In G. D. Burrows & R. O. Stanley (Eds), Contemporary International Hypnosis (pp. 309-379). Chichester Wiley. Gcrschman, J. A. & Burrows, G. D. (1997). Dental anxiety disorders and hypnotizability. In M. Mchrstadt & P. O. Wikstrom (Eds), Hypnosis in Dentistry (pp. 25-31). Hypnosis Internationa] Monographs. Gerschman, J. A., Burrows, G. D. & Reade, P. C. (1980). Hypnosis in dentistry. In G. D. Burrows & L. Dcnncrstcin (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine (pp. 443-479). Amsterdam: Elsevicr/North Holland, Biomedical Press. Gerschman, J. A., Burrows, G. D. & Reade, P. C. (1987). Hypnotizabilhy and dental phobic disorders. Int. J. Psychosom., 33,42.Gerschman, J. A., Burrows, G. D., Reade, P. C. & Foenander, G. (1979). Hypnotizability and the treatment of dental phobic illness. In G. D. Burrows & D. R. Collinson (Eds), Hypnosis 1979 (pp. 33-39). Amsterdam: Elsevier. Gcrschman, J. A. & Giebartowski, J. (1991). Effect of electronic dental anesthesia on the pain tolerance levels of human teeth subjected to stimulation with an electronic pulptester. Anesth. Prog., 38,45-49. Gottfredson, D. K. (1973). Hypnosis as an anaesthetic in dentistry. Doctoral Dissertation. Department of Psychology. Brigham Young University. Dissertation Abstracts Interna­tional 1973,33: 7.B:3303, 152, 162, 163.Hilgard, E. R. (1975). The alleviation of pain by hypnosis. Pain, 1, 213-231.John, R, Hollander, B. & Perry, C. (1983). Hypnotizability and phobic behavior. Further supporting data. J. Abn. Psycho!., 92(3), 390-392.Kelly, S. F. (1984). Measured hypnotic response and phobic behavior. A brief communica­tion. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 32, 1-5. Klcinknccht, R. A., Kelpac, R. K. & Alexander, L. D. (1973). Origins and characteristics of fear in dentistry. J. Am. Dent. Assoc., 86, 842-842. Lautch, H. (1971). Dental phobia. Br. J. Psychiat,, 142, 199-151. London, P. & Cooper, L. M. (1969). Norms of hypnotic susceptibility in children. Devel Psycho!.,I, 113-124. Molin & Seeman (1970). Disproportionate dental anxiety. Acta Odontol.  Scand., 28, 197-212. Morgan, A. H. & Hilgard, R. J. (1975). Stanford Hypnotic Clinical Scale. In E. R. Hilgard & J. R. Hilgard (Eds), Hypnosis in the Relief of Pain (pp. 209-221). Los Altos, CA: Kaufman. Orne, M. T. & O’Conneli, D. N. (1977). Diagnostic ratings of hypnotizability. Int. J. Clin. Exp. Hypn.,15, 125-133. Owens, M. E., Bliss, E. L., Koester, P. & Jeppsen, E. A. (1989). Phobias and hypnotizability: A re-examination. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 37(3), 207-216. Perry, C., Gelfand, R. & Marcovitch, P. (1979). The relevance of hypnotic susceptibility in the clinical context. J. Abn. Psycho!., 88, 592-603.Scott, J, & Humphreys, M. (1987). Psychiatric aspects of dentistry. Br. Dent. J., 163, 81-87. Shore, R. E, & Orne, E. C. (1962). The Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility:Form A. Palo Alto, CA: Consult. Psychol. Group. Spanos, N., Cross, W., Menary, E. & Smith J. (1988). Long term effects of cognitiveskill training for the enhancement of hypnotic susceptibility. Br. J. Exp. Clin, Hypn., 5(2),73-88. Spiegel, H. (1974) Manuals for Hypnotic Induction Profile: Eyeroll Levitation Method(rev. edn). New York: Soni Medica. Spiegel, D., Dctrick, D. & Frischholz, E. (1982). Hypnotizabilily and psychopathology. Am.J. Psychiatry, 139, 431^37. Stanley, R., Burrows, G. D. & Judd, F. K. (1990). Hypnosis in the management of anxietydisorders. In R. Noycs, Jr, M. Roth & G. D. Burrows (Eds), Handbook of Anxiety, Vol. 4,

The Treatment of Anxiety (pp. 537-548). Amsterdam: Elsevier.

DOV GLAZER

New Orleans,LA, USA

Çeviren: Dt. Bülent Oranlıer

GİRİŞ

Bu bölüm ortalama ömrü azaltmada en büyük suçlu olan insan anatomisi ile ilgilidir. Ağız bununla birlikte,sigara,alkol ve uygunsuz besinlerin hepsi ağız boşluğundan geçer.

Yanlış beslenmeye bu ciltte başka bir yerde değinilirken (bkz. bölüm 15) burada odak diş ve zihin sağlığı doktorlarına ağız problemlerinin hipnotik yönetimi için anlayışlı çözümler sağlamaktır.Bir yaklaşım önerilir ve yoğun özel pratik ortamında hipnoz stratejilerinin uygulanışını etkili, vakit kazanan ve pratik yapmak için senaryolar sağlanıyor.hasta konforunu artırmak, iyileşme sürecini hızlandırma,ilaç alınımını azaltma ve zaralı ağız alışkanlıkları (parmak ve baş parmağı emme, aşırı bulantı refleksi, bruksizm ve sigara içme) ile ilgili stratejiler okuyucunun ilgisine sunuluyor.Bu hipnotik stratejileri uygulamak, bakımın kalitesini ve onu sağlamadaki tatminini artırabilir.

AĞIZ BOŞLUĞUNUN MERKEZLİLİĞİ

Ağız boşluğunu insanın varlığının merkezi olarak görmek için zorlayıcı nedenler var.Freud’cu psikoseksüel teoriye göre psikolojik gelişme 3 aşamaya ayrılır. Oral aşama (ilk yıl), anal aşama (2. ve3. yıl) ve genital aşama (yaklaşık 13 veya 14 yıl) genellikle önceki aşamaların bir yada her ikisin dede bireyin hayatının geri kalanını etkileyen libidal enerji mevcuttur. Freud’un kendi anlatımı ile, ağız; bebek ve çevresi arasında ilk aracılık görevi yapar. Sadece doğru besini alma aracı olarak değil ayrıca cinsel zevk sağlayan erogenous bölgesi olarak da görev yapar. Eğer bebek oral aktiviteyle alakalı anksiyete hissederse oral bir bağımlılık sonuç verebilir. Bağımlılık birey tarafından ‘’oral karakter’’ olarak tanımlanan bir kişiliğe sahip birey üretir. Oral bağımlılığının diğer sonucu doyurucu (tatmin edici ) beslenmedir . Birey oral aşama boyunca çevresine bir güven yada güvensizlik duygusu geliştirir.

Güven annenin bebeğin biyolojik ihtiyaçlarını karşılayabilme yeteneğine dayanır, ki bu bebeği onun arzuladığı gibi beslemektir.

Çağdaş diş hekimi onaylar ki; bu sağlık bakım alanında uzmanlık ağız boşluğundaki yumuşak ve sert dokuların cerrahi ve tıbbi yönetimin ötesindedir. Hastanın psikolojik bakımında iyi olması etkili, kapsamlı bakımın ayrılmaz bir parçasıdır. Hastanın ağız boşluğunu fiziksel olarak iyi bir durumda olmasının ötesinde, başarılı tedavide ilgili bir faktör ağız boşluğuyla ilgili hastanın psikolojik olarak iyi bir durumda olması hastanın bir bütün olarak iyi olmasının ön şartıdır .

DİŞ HEKİMİNİ ZİYARET ETMEK BÜYÜLEYİCİDİR

Hipnoz diş hekiminin hastalarla olan ilişkisinde her gün önemli bir rol oynar.diş muayene odasına yürüyen korkmuş hasta çok kesin olarak bir trans halindedir.Klinik hipnozda eğitimli bir diş hekimi bu yoğun güçsüzlük ve korku durumunu ister bir rahatlama ve konfor durumuna dönüştürebilir. Muhtemelen klinik hipnozun diş hekimine en büyük yararı bilinç durumunu far etme ve hastanın konforunu artırmak için sözlü ve sözsüz hipnoz stratejilerini uygulama yeteneğinidir.

Diş hekimi hastanın dikkatini başka yöne çekmek ve dişçi koltuğunda incinebilir kişi olma korkutucu duygusundan uzaklaşmak için mevcut çeşitli araçlara sahiptir. Kişiselleştirilmiş 3d monitörde eğitimsel veya eğlendirici bir video programı sunmak görsel olan fakat görsel işitsel hayal etmede gönülsüz hastalar için aşırı derecede etkilidir. İşitsel kasetçalarlı bir kulaklık . İşitsel olan ve gözlerini kapamaya hazır olan bir hasta için etkilidir.Kimyasal mistik bir deneyim yaratmak isteyen bir hastaya nitrükoksit,oksijen bilinç sakinleştirici önerilebilir. Bu yatıştırıcı tekniklerin her birinin etkililiği diş hekimi ve operatör tarafından önerilen hipnotik telkinlere bağlıdır.Söylenen hissedilen etkiler diğer hangi araçların kullanıldığından bağımsız olarak,en önemli değişmez ,doktorun sözleri ve tutumudur.Hastaya hipnotik olarak olumlu fikirler ve telkinler önerme dövüşme uçma ve ısırma tepkisi ve sakin serin kanlı ve rahatlamış deneyim arasındaki farkı yaratır. Olumlu hipnotik fikirler ve telkinler hastaya diş çekiminden hemen sonra hemostasis yaratma , iyileşme hızını artırma ve operasyon sonrası rahatsızlığı azaltmada hastaya yardımcı olur.Klinik hipnoz stratejileri ayrıca bruksizm, parmak emme ve tırnak yeme gibi zararlı ağız alışkanlıklarını azaltmada çok faydalıdır. Ek olarak, hipnoz hiperaktif bulantı refleksinden muzdarip veya sadece gerekli diş randevularını gerçekleştirmede başarısız ‘’zor’’ hastaların kontrolünde de aşırı derecede yararlıdır.

Klinik hipnozu kullanmada 3 aşama vardır.İlk olarak, diş hekimliği pratiğinden daha yüksek derecede uzmanlık ve zevk almaya yöneltebilmek kendi kendine farkındalığı daha yüksek seviyeye çıkarmada araç olarak.

Kendi kendine hipnozu öğrenme, tecrübe etme ve pratik etme inanılmaz derecede ödüllendirici bir kişisel gelişim aracıdır.Bunun ötesinde, diğer tıp alanlarında doktorlarla görüşmek aşırı derecede eğitici ve aydınlatıcı olabilir.Bizim cemiyetimizde klinik hipnoz amerikan topluluğunun eleman bölümü 2 ayda bir gelişmeleri ve klinik hipnozun durum çalışmalarını tartışmak için toplanır.Resmi görüşmelerin yanında, bu yazar diğer 3 meslektaşı ile (bir genel cerrah,bir çene cerrah, bir psikiyatrist) ile ayda bir kez temel olarak hipnoz tekniklerinin küçük grup pratiklerini gerçekleştirmek için toplanır.Sıra ile (OPERATÖR)ve (denek) olur. Toplantıları videoya kaydeder ve kişisel deneyimlerimizi gözden geçiririz. Bu grup bu toplantıları 1993 den beri gerçekleştiriyor ve bizim hala düzenli olarak toplanmamız hipnoz üzerine araştırma yapmamın değerinin bir kanıtıdır.Hastanın konforunu ve ortak çalışmasını artırmak için direk ve dolaylı sözlü ve sözsüz mesajların sunulduğu hipnotik olarak sakin diş hekimliği çevresi yaratılarak 2. seviye başarılır.Bu seviyede dış kaynaklar veya doktor tarafından üretilen işitseller ve video kasetler sunulabilir.Arka fon müziğinden havadaki aroma ekibin cana yakınlığı ve hastaya olan gerçek ilgiye kadar olan ofisin ambiyansı dişsel tecrübeyi etkileyecektir.Yeteri dozdaki pozitif hipnotik telkinlerle nitrükoksit oksijen bu aşamada etkilidir.Klinik hipnozda ileri düzeyde eğitimli bir diş hekimi hipnotik müdahalenin 3. aşamasını önerebilir.Bu aşamada açık hipnotik etkileşimler kullanılır.Hastayla görüşülür, hipnoz terimi gerçekten kullanılır, bir tarih alınır,rıza formları imzalanılır, toplantı video kasete alınır,hipnotik indüksiyon profili uygulanır ve eğer uygunsa hastaya hipnozun nasıl yararlı olduğunun öğretilmesini isteyip istemediği sorulur.Diş hekimlerinin hastaların davranışlarından ziyade dişlerine şekil verirken çok daha rahat hissetmelerine ve zihin sağlık profesyonellerine uygun göndermeler yapmaya karar vermelerine rağmen kısa hipnotik müdahalenin diş hekimi tarafından yapılmasının uygun olduğu durumlarda vardır.Bazı aşamalarda her dişsel pratik hastayı korkutmuştur.Ve rahatlatmak için telkin önermek isteyen bir diş hekimi bu bölümün içeriğinden faydalanmalıdır.

GİZLİ HİPNOTİK ETKİLEŞİM

İlk doktor hasta göz göze etkileşim en can alıcı olandır.Genellikle, hasta kavga –uçuş- ısırma tepkisinin bir derecesindedir.Ve diş hekimi hastanın diş durumundaki konforunu artırmak için bu hipnotik hali bastırma fırsatına sahiptir.Hipnotik etkileşim ilk kelime söylenmeden başlar. Hipnozun etkileşimin bir parçası olduğu adına yazılı ve sözlü bir kontrata girmek için açık bir gayrete girmeye gerek yok ve hasta anında trans durumuna geçer.Diş hekiminin ilk adımı hastanın sandalyesini doktorunki ile aynı seviyeye çıkartmaktır.Kişisel mesafenin ihlal edilmediği ve durumu kontrolde hastaya eşitlik duygusunu iletmek için doktor sandalyesini 5-6 fit geriye çeker.

Tıbbi diş hekimliği sağlık geçmişini gözden geçirildikçe ve dişlerle ilgili sorunlar

Tartışılırken doktor hastaya doğru yaklaşır.Bir noktada hastaya arkadaşlarının onu hangi isimle çağırdığı sorulur. Ve bu ismi kullanmak için izin istenir.Tıbbi ağız incelemesi yapılmadan ve herhangi bir operatif prosedür uygulanmadan hastanın kontrol duygusunu artırmak için aşağıdaki sözler kullanılır.

Jane sana çok ilginç bir şey göstermek için elimi omzuna koymak istiyorum Omzuna biraz basınç uygulayabilir miyim ? (izin genelde bir baş sallaması şeklinde gösterilir.ve vücudun yüzden uzak parçaları nazikçe fakat yinede sertçe sıkılır.Bunu hissedebiliyorsun değil mi?) Hissetmek doğru, aynı şekilde yaptığımız her şeyin senin için olduğunu hissedebilirsin.Hissetmek doğru ,herhangi bir nedenle durmamızı istersen yada herhangi bir şey hakkında sorun varsa, sadece sol elini kaldır.(sağ elini kullanan diş hekimi için sol el bilekten nazikçe kaldırılarak kucaktan 15 cm yukarıya kaldırılır.)Bilmek istediğin her şeyi sana her zaman söyleyeceğiz.Eğer merak ediyorsan senin seyretmen için bir el aynamız var. (10 cm lik aynayı sağ elde tutulması için öner.) Bir çok insan sadece gözlerini kapatmayı tercih eder.Sen ne istersin.

Şu not edilmelidir ki bu hasta-yetki verme etkileşiminde , ağrı, acı ve rahatsızlık kelimeleri hiç kullanılmamıştır. Hasta:’’ doktor hiçbir şey hissetmek istemiyorum ‘’ dediği zaman ima acı hissetmekten kaçınma arzusudur. Hissetmek ve acı terimleri kendi arasında değişebildiği için , büyülenmiş hastaya uygun değişik bir tutum sunulur.Hasta daha pozitif bir tavsiye için hazırdır ve diş hekimi koltuğu geriye yatarken aşağıdaki telkinler önerilir:

Koltuğun arkası yavaşça geriye doğru yaslanırken ne kadar rahat olduğunu fark et.Bu koltuk sana mükemmel bir destek veriyor.Bu sadece kendinin harika rüya gibi rahatlatıcı duruma geçmesine izin vermen için mükemmel bir fırsat.Telefon araması,senin üzerinde bir ısrar yok,sadece senin dişlerin veya dişetin ile ilgileniyorken kendinin gevşemesine izin vermek,senin için doğru olacaktı? Gözlerinin kapanmasına izin ver,derin bir nefes al ,çenenin ve dudaklarının ayrılmasına ve gevşemesine izin ver. Yer çekimi gücünün ağzını doğal olarak açmasına üzün ver .Senin rahatlatıcı yerinde olman ne kadar rahat hissettiriyor ve ne kadar eğlenceli hoşa gider bir şekilde şaşır. Senin sıcak ,güvenli ve güvende hissettiğin mükemmel yer. Daha önce bulunduğun veya ziyaret etmeyi dört gözle beklediğin yer.Anı dağların zirvesinde yüksekte veya deniz kıyısında onu bütün hislerinle tecrübe et her an oradaymış gibi dokun, kokla duy,gör ve hisset .Bu özel zamanın keyfini çıkar.

Hastaya ağzını genişçe açmayı denemesini söylemek yerine,dişsel prosedürü başlamışken , yüz ifadelerinin bütün kaslarının gevşemesine izin verirken bu görevi yer çekiminin yapmasına izin vermek için nazik telkinler önerilir.

Bu prosedürün sonunda hastaya yaptığı ortak çalışma için teşekkür edilir ve sakin olma ve gevşeyebilme yeteneği övülür. Bir sonraki ziyarette eli omuzda hissetmenin derin bir nefes almak, ağza bakım yapılıyorken derin rahatlama tecrübesinden hoşlanmak için bir başlama işareti olarak görev yapabileceği telkini önerilir.

POST OPERATİF HEMOSTAZ TEDAVİ TELKİNLERİ;

Cerrahi müdahale yapılacak hastalarda ilave telkinler verilmelidir.Kanamaya neden olabilecek diş çekimi yumuşak doku lezyonlarının çıkartılması ve periodental cerrahi sonrasında oluşabilecek kanamalar hakkında hastaya önceden bilgi verilmeli ve aşağıdaki telkinlerde bulunulmalıdır.

Proses olması genellikle olması gerektiği gibi oldu,eğer bir problem varsa hasta detaylı bir şekilde bilgilendirilmelidir ve şimdi tedavi zamanıdır.Lütfen çekim Boşluğunun hafifçe kanamasına izin verir ki,akan sıvı gereksiz birikintileri ve toksinleri yıkayarak dışarıya atsın .O zaman kanamayı durdur ki çekim boşluğu kan pıhtısıyla dolsun ve pıhtı oluşabilsin. Vücudun bunu nasıl yapacağını bilir(2*2 boyutlarında çekim boşluğuna gaz tampon koyun) herhangi bir yeriniz kesildiğinde yaptığımız gibi önce kesilen yere basınç uyguladığınız gibi çekim boşluğuna gaz tampon yerleştirerek ısırın.Çekim boşluğunu dış etkenlerden koruyun , çekim boşluğunda çok kısa bir sürede koruyucu bir tabaka oluşacak ve ileriki günlerde bu tabaka kat kat çoğalacaktır.Takip eden aylarda ise çekim boşluğu kemikle dolacaktır.Amacınız çekim boşluğunun iyileşmesini doğal yolla sağlamaktır.Nasıl kolumuzda herhangi bir kesik olduğunda yarayı korumak için elinizden geleni yapıyorsanız çekim boşluğunu korumak içinde Zaralı şeylerden kaçınmanız ve sağlıklı yiyecekler tüketmeniz gerekir.24 saat boyunca sigara içmeyiniz, baharatlardan sakınınız, serin ve tatlı yiyecekler tüketiniz.Soğuk gereksiz şişmelere engel olur ve şeker iyileşmeyi hızlandırır. Dondurma ve süt ürünleri kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlar ve iyileşme sürecini hızlandırır. Tükürüklerimizin immünglabülinler ve yıkama etkisi nedeniyle ağız boşluğu mukozası vücudun en çabuk iyileşen bölgesidir.Yaraya gereken özeni gösterin ve ne kadar hızlı iyileştiğini görün. Eğer herhangi bir sorununuz olursa evden muayenehaneyi arayın.(hastaya çekim sonrası hazırlanmış bakım broşürü verin ve ev telefonunuzu kendi el yazınızla yazın ) Hastaya ağrı kesici amaçlı değil kendini daha rahat hissetmesi için önerin

GERÇEKTEN SİGARAYA BAŞLAMAK İSTİYOR MUSUNUZ

Hipnozun kullanılabileceği alanlardan biride 3 dak. Da sigara bıraktırmaktır. Fakat bu çok iyi bilinmemektedir.Oral muayene ve kanser taraması sırasında eğer hastanın sigarayı bırakacağına dair bir belirti var ise aşağıdaki diyalog çok yararlı olabilir.

Doktor: en son sigaranı ne zaman içtin?

Hasta cevap veriyor:muayenehaneye gelirken yolda yarım saat önce

Doktor: yani son sigaranı 6 mayıs 1997 saat 3 de içtin. Gerçekten sigara içmeye başlamak istiyor musun?

Hasta(duraksayarak) 18 yaşımda sigaraya başladığımda hiç hoşuma gitmemişti.Her seferinde bir sigara yaktım ve içime dumanı çektim,sigaraya başladım.Şu anki bilgimle bugün yeniden başlama isteği duymuyorum.

Doktor:başlama tercihi tamamen size ait.derin bir nefes aldığınızı düşünün tuttuğunuzu ve yavaşça bıraktığınızı farz edin.Günde 8 fincan su içmenin ne kadar iyi bir alışkanlık olduğunu farz edin. Ağzınızı temiz ve sağlıklı hissetmeniz için dişlerinizi ve dilinizi günde birkaç kez nazikçe fırçalayın.

İnsanlar bir şeyi bırakmaktan nadiren hoşlanırlar. İnsanlar bırakmaktan başlamaya odaklanmalıdır. Bu strateji bırakmadaki başarısızlık korkusunu ortadan kaldırır, doktor hasta ilişkisini germez.Eğer daha yoğun bir etkileşim istenirse hasta bir psikiyatriste veya sigara bırakma kliniğine yönlendirilmelidir.

Ulusal kanser enstitüsüne göre diş hekimleri eğer hastalarını sigarayı bırakma konusunda gerekli ilgiyi gösterirlerse hastalarını sigarayı bırakmalarında önemli rol oynayabilirler .Sigara içenlerin %95’i herhangi bir sigarayı bıraktırma programıyla bağlantısı olmadan sigarayı bırakmışlardır.Bunda motivasyonlarının yüksek olması ve kendilerine güvene ilaveten ailelerinden arkadaşla doktor ve diş hekimlerinden aldıkları cesaret rol oynamıştır.Gerçekte,klinik çalışmalar hastalarına sigarayı bırakma konusunda kısa mesajlar verilmesinin olumlu sonuçları 2-10 kez artırdığını göstermektedir.

AERATÖR SESİNDEN HİÇBİR ŞEY DUYAMIYORUM.

Şunu yapmanızı istiyorum değil, olumlu güçlü telkinler şeklinde olmalıdır. Örneğin: her gün diş ipi kullanmayı unutma yerine, her gün diş ipi kullanmak diş etlerinin sağlıklı kalmasını sağlar biçiminde telkinler daha olumlu cevaplar alınmasını sağlar. ( Gevşeme) Rahatlık, nefes alımı uzaklıkta.

Eğer hasta diş hekimi muayenesinde belirgin bir endişe duyuyorsa ve hipnozla kısa bir sürede sakinleşmek isterse, 1982 yılında bir müellifin geliştirdiği bir 5 dakikada gevşeme egzersizi önerilir. Hasta bu egzersizi yaparken doktora gerek yoktur. Bu kasetin bir kopyası hastaya evde çalışma yapması için verilebilir ve ya bu hastanın tedavisinin 1.seansı olarak muayenede dinletilebilir.

I.     GİRİŞ

 Önümüzdeki 5 dakika içinde Hipnotik transa girmek için etkili bir teknikle karşılaşacaksınız.Sadece telkinleri dinleyiniz, önerileri yapınız, tekniğin sürpriz ve eğlendirici etkisini görünüz.

II.    UYGULAMA

A-   Gerilim

Dikkatinizi ellere odaklayınız. El avuçlarını birbirine yapıştırın ve parmakların temasını sağlayın. Ellerinizi çene hizasına kadar, dirsekler vücuttan ayrı olacak şekilde kaldırınız. Gerginliği parmaklarınızda, ellerinizde, kollarınızda omuzlarınızda, boynunuzda hissedecek kadar basıncı artırın. Dişlerinizi sıkın, gerilimi çenenizde, yüzünüzde ve başınızda hissedin.

Gözlerinizi sıkınız, kafanızı sıkıca bastırınız.

Gerilimi hissedin.

B-    Gevşeme

Şimdi gevşeyin, eller aşağıya, gözler kapalı. Burnunuzdan derin bir nefes alın ve tutun, şimdi yavaşça bırakın. Rahat, huzurlu, gevşemiş . Dudaklar bir arada, çene gevşemiş ve rahatlamış. Gözler kapalı, kollar ve bacaklar rahat bir pozisyonda vücudunuzun rahatça koltuğa gömülmesine izin verin. Gerilimin tepeden tırnağa aktığını hissedin, başınızın çevresindeki kasların, şakaklarınızın, alnınızın, kaşlarınızın, gözlerinizin, burnunuzun, yanaklarınızın, dudaklarınızın, çenenizin, çene ucunun, kulakların, boynun omuzların, kolların ellerin, parmakların gevşediğinin arkına varın.

III.  TELKİNLER

Gevşemeyi tümüyle hissedin, kendinizi sıcak emin ve güvende hissedin. Yeniden burnunuzdan çok çok derin nefes alın tutun, yavaşça nefesinizi bırakarak gerginlikten kurtulun. Kendinizi gerginlikten kurtulmuş, iyi rahatlamış ve güvende hissetmenin sadece bir nefes uzakta olduğunu hissedin. Bunun gerçekleşmesini isteyin, olmasını umun, olacaktır. Sakinliğin huzurun tadını çıkarın.

IV.   UYANMA

Şimdi eğlendirici gevşemiş dinlenmeden, sonra uyanma zamanıdır. Kendinizi doğal olarak yenilenmiş, zinde canlı hissedin. Bedenen, zihnen sağlıklı hissedin. Gözler açık ve parlak uyanık ve tazelenmiş. Uygulamaya, tedaviye hazır.

Bu teknik, baş, yüz ve ağız gibi innervasyonun çok yoğun olduğu vücut bölgesine odaklandığı için çok etkilidir. Beyin beden ve beden beyin etkilerinin en belirgin baş, yüz ve ağız çevresinde görülür. Ağız çevresindeki oblik kasların hafifçe kasılmasıyla ortaya çıkan gülümseme insanların keyfinin yerinde olduğunu gösterir. Massater ve temporal kasların kasılması ise sadece ağız çevresinde ya da yüzde değil, Fakat bütün vücutta gerginlik hissedilmesine sebep olur. Doktor kasette hastalarına yalnızca gevşemeyi değil, kas gerilimlerine bağlı baş ağrıları ve bruksizme engel olmayı öğretebilir.

AĞRI GERÇEKTEN SADECE BEYİN KAYNAKLI MIDIR?

Baş ağrısı ile uğraşan doktorların tüm tıbbi ve diş hekimliği üzerine araştırmalar sonucunda herhangi bir neden bulamayıp buna psikolojik açıdan bakmaları ilginçtir. Temporal bölgedeki gerilime bağlı baş ağrıları bruksizme veya maloklüzyonlara bağlanabilmektedir.

Kas gerilemelerine bağlı baş ağrıları ile ağız ilişkisini anlatmak için, sağ elinizin parmak uçlarını hastanın sağ şakağına, sol elinizi parmak uçlarını da sanki masaj yapacakmış gibi yerleştirin. Dişleri kenetlensin, kaslarındaki şişkinliği hissedin. Ağız kapağında, dişler rahatça düzgün kenetleniyor mu? Her iki tarafta da kaslar eşit olarak kasılıyor mu? Eğer dişler rahatça kenetleniyorsa soğuğa ya da basınca duyarlıysa, çene yana kaymadan ağız yeteri kadar açılamıyorsa, çene açılıp kapanırken kulak çevresinden anormal sesler geliyorsa, çiğneme kasları hiperaktif ve perküsyona duyarlı ise, mandibuler eklem fonksiyon bozukluğu açısından değerlendirilmelidir. (T.M.O.) (Tempora mandibuler diş arden )

T.M.D, daha popüler olan T.M.J. Tempora Mandibuler Jant Pain Dysfunction, Syndrome için kısaltılmış şeklidir, nin yerini anlamaktadır.

Bu bozukluk mandibulanın kafatasıyla iskeletsel uyumsuzluğu ve çiğneme kaslarının baş boyun bölgesi kaslarıyla nöromusküler dengesizliğiyle karakterine ortopedik bir sorun olarak da görülebilir. Eğer alt çene asılmış kapanma örneği kapatılmaya çalışılırsa, dişler karşılıklı düzgün kapanamazlar, sadece birkaç diş üzerine anormal basınç gelir.

Nöromüsküler sistem, tam kenetlenmeye engel olarak bu dişleri aşırı basınçtan korur, ama bu çiğneme kaslarının aşırı yorgunluğu ile sonuçlanır. Bu fizyolojik olmayan durumun devamında altçene disfonksiyonu kas spazmı ve ağrı meydana gelir.Bu siklus karşıt dişler rahat kapanış sağlayacak hale gelinceye kadar ve ağrısız kapanış alışkanlığı edinilene kadar devam eder.

T.M.D. nin etkili tedavisinde iki pronged yaklaşıma ihtiyaç vardır. Bunla Noious dental uyanmaların elimine edilmesi ve çiğnem ve yüz kaslarının tıbbi olarak gevşetilmesidir.

İlaç kullanımı ve masan sore kasların tedavi sürecini kısaltabilir. (etpediale). Fiziksel etkenlerin ortadan kaldırılması zamanla genleşmiş ya da pürüzlenmiş dolgu yüzeylerinin cilalanması kadar basit olabilir. Tedavi komple ortodantik tedaviden ızro köprü yada implant yapımına çene koruyucusuna kadar değişebilir. Fakat bazen bu kasların sıkılması ve diş teli takılması pozisyonları nedeniyle mümkün olmaz. Bu sorunun çözümü koordineli bir çaba gerektirir. Hasta çiğneme kaslarını nasıl gevşeteceğini öğrenmeli ve diş hekimi de kapanışı optimum rahatlama sağlayacak şekilde ayarlamalıdır. Kasların nasıl gevşetileceğini öğrenmek, gündüz ve gece kasılmalarına engel olmak ve dişleri aşındırmak çok kolay iş değildir. Yaklaşımlar ortodantik aletlerin ve splintten, trisiklik, antidepressan kullanımına konsültasyonundan hipnozla gevşeme eğitimine kadar değişebilmektedir.

Daha önce tanımlanan 5 dakikada gevşeme egzersizinin hastanın rahatlamasına yardımcı olduğu ve dişlerinin dengeli kapanmasını sağladığı kanıtlanmıştır. Dişler ayarlandıktan sonra, egzersizin çenenin yeni pozisyonunda gevşemeye yardımcı olduğu saptanmıştır. Eğer kaslar hala gerginse masajla kasları gevşetmek doğrudur.

Akut baş, yüz ve alt çeneye egzersizler gün boyu birçok kez tekrar edilmelidir. Daha sonra ise baş ağrısı tekrar ederse yinelenmelidir.

Bruksizmin sebebi abscure ve dispuled dir. Varsayılan nedenlerden birisi dişlerin fonksiyon ve ya dinlenme esnasında anatomik etkileşimidir.

Zihinsel bozuklukları olan çocuklarda bruksizm daha sık görülmektedir. (Pedenson ve Schneider, 1991)

Çocukluk çağında bruksizm çeşitli …….. neden olmaktadır. Diğer kalıcı olarak hasar görebilmektedir. Uzun süreli şiddetli bruksizm diş yüzeyi aşınmalarına, fraktürlere veya pulpanın açılmasına ya da nekroza neden olabilmektedir. Periodonsiyum ve dişlerde yarattığı yıkıcı etki çiğneme esnasındaki ağrı ve rahatsızlık oluşturmak için yeterlidir. Eğer alışkanlık uygun şekilde sayılması veya gerektiğinde alışkanlıkların değiştirilmesinde klinik hipnoz yararlı olur.

ALIŞKANLIKLARIN KONTROLÜ

İstenmeyen alışkanlıklardan kurtulmada ya da azaltmada kullanılan teknikler yok olması, önceki davranışlarını kötüleme, geçici olarak ayrıcalıkları inkar etme, cezalandırma, direkt olumsuz tepki nedenini soruşturma, alternatifleri gözden geçirme, davranış bırakıldığında ödüllendirmedir. (Peterson ve Schneider 1991 ) Diş hekimleri genellikle bu zaman alıcı metotları uygulayamazlar. Ama koltukta birkaç dakikada uygulayabilecekleri hipnoz teknikleri sayesinde dramatik sonuçlar elde edebilirler.

PARMAK EMMEKTEN VAZGEÇİME

Oral alışkanlıklar kitabının yazarlarına göre (Peterson ve Schneider 1991) davranışsal bir yaklaşımla çocukların % 13-45 arasında parmaklarını emdikleri bildirilmektedir. Pratikte bütün çocuklar bu alışkanlığı yaşamlarının ilk birkaç ayında başlarlar. 3-5 yaş arasında çocukların çoğu bu alışkanlıklarını kendiliğinden bırakırlar.

Parmak emmelerin ciddiyeti ve oluşturacağı sorunlar emme sıklığına, sürecine, yoğunluğuna ve parmağın ağız içindeki pozisyonuna bağlıdır. Parmak emmeye bağlı olarak dentaalueoler bölgede antorior açık bileve alveoler kemik büyümesinde azalma görülür. Eğer bu alışkanlık puberledöneminin ötesine taşınırsa bu sorunlar kendi kendine geri dönemeyecek safhaya ilerler.

Parmak emmeye engel olmak değişik yollarla mümkündür. Parmak emmeye genellikle eşlik eden oyuncak gibi objeler vardır. Ağza sokulan bu cisimlerin, uzaklaştırılmasının parmak emmeyi de engellediği gösterilmiştir. Çocuğu obje ile parmak emme arasındaki ilişki izah edilip takiben objenin uzaklaştırılması parmak emme sorununu çözmeye yardımcı olabilir. Emilen baş parmağa acı bir solüsyon sürülmesi ampirile bir çözüm olabilir. Oklüzyona engel olmayacak tarzda molalarla tutturularak damaktan geçirilen bar, çocuğa alışkanlığını hatırlatmakta ve yoğun alışkanlıkların bırakılmasında oldukça etkili olmaktadır. Üst kesicilere uygulanan dil önleyicilerde çocuğa alışkanlıklarını hatırlatmaktadır.

Psikoterapinin, etkisinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu terapi entelektüel, duygusal ve hipnotik yaklaşımlar içermektedir.

Yaş gerileme’nin kullanılmasının çok etkili olduğu Crasilneck ve Holl(1995-1990) tarafından gösterilmiştir.

Eğer parmak emmesinin altında yatan travmatik ya da sembolik bir neden varsa bu genellikle hipnoz altında karşılıklı konuşmayla açığa çıkarılabilir. Bunun için fantastik tiyatro teknikleri yada parmak emme alışkanlığının başladığı döneme geri döndürme tekniği ile sorun anlaşılır. Sorun anlaşıldığında tedavi bu amaca yönelik uygulanır.

Hipnoz altında çocuğa baş parmağının tadının acı olmaya başladığı söylenir. Bu etki parmak emme arzusu gidinceye kadar hatırlanacaktır. Çocuğa parmak ağza gittiğinde, parmağın acı tadının onu uzaklaştırması için motive etmesi söylenir.

Çocukla ebeveyn arasındaki etkileşim düşmanca hale gelmesine izin vermeden, herhangi bir olumlu gelişme hemen ödüllendirilmelidir. Bu sorunun çözülmesinde sıklıkla kendi kendine hipnoz önerilmektedir.

Tedavide bir başka yaklaşım ise Milton H.Erickson’ un Parmaklarına Adil Davran yöntemidir. Çocuğa açıklama sol baş parmağına gösterdiği ilgiyi, sağ baş parmağına da göstermen gerekir şeklinde yapılır. Dolayısıyla sol baş parmak % 50 oranında daha az emilmiş olur. Alışkanlık doğal olarak azalır. Çocuğa diğer parmaklarını da emerek onlara da adil davranması söylenir. ( Erickson 1990)

Çocuğa bu telkinler verildikten sonra aile içeriye alınır ve çocuğa bütün parmaklarını emmesi gerektiğini hatırlatması konusunda yardımcı olması istenir. Çocukla aile bu yaklaşımdan oldukça memnun kalmaktadırlar, çünkü çocuk bütün enerjisini ne yapmaması istenen şeylere değil, yapılması istenen olumlu şeylere yöneltir. Sonuçlar oldukça iyidir.

ABARTILMIŞ ÖĞÜRTÜ, BULANTI

Normal fizyolojik bulantı refleksi diş hekimliğin de önemli bir yere sahiptir. Castro bağırsak girişin yabancı cisimlerle hayati tehdit edici şekilde tıkanmasını engeller. Diş hekimliğinde forinkse istenmeyen materyalin sızdığını haber verir. Bununla birlikte bazı hastalar oral uyaranlara karşı çok aşırı tepki abartılmış reaksiyon gösterirler. Aşırı bulantı diş hekimlerinin hastayı muayene etmesine ve ya herhangi bir işleri yapmasına engel olabilmektedir. Diş hekimlerinin kullandığı delici kesicidiş tedavisinde kullanılan aletler ağız boşluğunu daraltarak hastanın boğulma hissine kapılmasına neden olarak refleks olarak bulantı başlar.

2- Daha önce hastada aşırı bulantıya sebep olmuş koşulların oluştuğunda, hastanın kendisini bulantıya meyilli hissetmesi.

3-Doktorların hastayı, kronik sorunlu olarak damgalamaları, hastanın kendisini problemli olarak görmesine neden olur.

Aşırı bulantı refleksi olan hastaları iyileştirmenin pek çok etkili yolu vardır. İlk olarak hastaya ağızları açıkken de , ağızlarından nefes alabileceklerini gösterin.Hastaya ağzını yavaşça kapamasını ve burnundan sakince nefes alıp vermesini söyleyin.Biraz sonra, hastanın burnundan nefes alıp vermeye devam etmesini ve ağzını açmasını Son olarak hastanın iznini alarak ağzı açıkken ve burnundan nefes alırken,ağızda çalışmayı deneyin. Hava su şırıngası ile hastanın ağzına yavaşça bir miktar su sıkın.

Hastanın ağzı su ile doluyken bile rahat nefes alabileceğini görmesini, denemesini sağlayın.

Protez kullanmaya,radyografi çekmeye ölçü almaya engel olacak kadar bulantı refleksi olan hastalara yardımcı olmak için aşağıdaki Dr. Harold Golan’ın Klasik notlarına (Golan 1990 a) dayanan aşağıdaki değişiklik yapılan yazı veya benzerleri diş hekimi tarafından önceden kaydedilerek hastaya muayenehanede dinletilebilir yada hastaya bir kopya verilerek evde dinlemesi istenebilir.

Beden insanın en değerli varlığıdır.İyi ve sağlıklı olmayı hak eder Yeni dişler yada protezle yüz daha güzel görünür. İnsanların yeni gülüşünüze nasıl sıcak cevap verdiklerini görün yeni dişlerinizle daha iyi yemek yiyebilir,daha doğal yutabilir, sindirime yardımcı olursunuz .Unutmayın yaşamak için doğru düzgün çiğnenmiş ve sindirilmiş yiyeceklere ihtiyacınız var.

Solunumun nasıl yavaşladığının farkına vararak kendinizi iyi hissedin.Tepeden tırnağa bütün kaslarınızın (kasların isimlerini söyleyerek ) kolaylıkla gevşediğini görün, bu eğlenceli sakin nefes alma egzersizini günde en az 6 kez , doğal alışkanlık haline gelinceye kadar tekrarlayın. Bunun belirli bir süre sonra gözler açık veya kapalı tekrar edin, çünkü yemek yerken insanın gözleri açık olmalıdır.

Bu muhteşem yeteneğinizi ne zaman ihtiyacınız olursa kullanın. İnsanın bedenini kontrol edebilmesi memnuniyet vericidir. Gülün, sınırsız güven ve gurur duygusunu hissedin. Ağız ve boğaz dokularınıza gülümseyin bu bedenin tadabileceği en büyük rahatlık. Şimdi sıkı bir yumruk yapın kolunuz rijit,güçlü ve sıkı olsun. Daha güçlü, daha sıkı. Gerilimi hissedin. Şimdi gevşeyin (el kol gevşer).Bulantı öğürme anında olanda budur. Boğaz kaslarını gerip, kasları gevşetmeyi unutmaktır. Şimdi diğer el ve kolunuzu önce gerdirin sonra gevşetin. Kasları nasıl kasıp gevşetebileceğini bilmek şahane bir yetenektir. Ağız ve boğazın her bir bölgesi sıkılaştırılıp gevşetilebilir. Ağzınızı gevşetin, damağınızı boğazınızı ,ağız tabanınızı ve yanaklarınızı gevşetin. Gevşemeyi hissetmeye devam edin , gözleri açın, ağzınızı açın, temiz parmağınızla ağzınızın değişik bölgelerine dokunun ve rahatlığı fark edin . Ağzınızın her tarafına dokunabilmenin verdiği büyük güven duygusunu tadın, deneyin

 Şimdi, sanki tatlı bir uykudan uyanırmışçasına kendinizi dinlenmiş yenilenmiş hissedin , birkaç dakika içinde gözlerinizi açın, içinizdeki gülümsemenin büyümesine izin verin.

AZOT OKSİTLE ŞUURLU SEDASYON

Azot oksit öforik hipnotik safha oluşturmada ve pozitif hipnotik telkin almada hayati bir rol oynar.Azot oksitle bilinçli sedasyon, çağdaş diş hekimliğinde önemli bir yardımcı unsurdur.

Diş hekimi korkusu ve ağrıya duyarlılık ilişkisinin araştırıldığı çeşitli çalışmalarda,endişe arttıkça, hissedilen ağrının da arttığı saptanmıştır.Diş hekimi korkusu ilaç kullanılmadan da ortadan kaldırılabilir. Holdan(1983), diş hekimliğinde endişenin ortadan kaldırılması ve ağrının azaltılması için ilaç kullanılması gerektiği inancının yanlış olduğunu yazmaktadır. Yazar,psikosomatik prensipler ve hipnotik telkinleri de içeren yada içermeyen psikolojik uygulamalarla, ilaç kullanımının azaltılabileceği yada ortadan kaldırılabileceğini ileri sürmektedir.

Azot oksitin/oksijenin faydaları geniş olarak bilinmektedir. Giovanetti (1985) yaptığı ilk çalışmalarda % 20lik azot oksitin , 15mg subkütan morfin uygulanmasına eşdeğer etki yaptığını saptamıştır. En son çalışmalar azot oksitin ağrının bütün kompanentlerinin etkisini azalttığını göstermiştir.

Ampirik olarak azot oksit / oksijen başarısını önemli ölçüde artırmıştır.Quarnstrom ve miligram (1989) yaptıkları bir klinik çalışmada sadece transcutaneus elektriksel sinir uyarılması % 53 hastada (TENS) anestezik olarak kullanarak kabul edilebilir seviyede (hafif veya hiç ) başarı elde etmişlerdir.Bunun yanında tens le birlikte azot oksit kullanarak hastaların % 82 sinde kabul edilebilir ağrı seviyeleri yakalanmıştır. Azot oksite bağlı morbidite ve mortalite ,azot oksit konsanstrasyonunun %80 nin üzerine çıkması durumunda ortaya çıkan arterial hipoksiyle ilişkilendirilmektedir.

Azot oksidin hipnotik safhaya benzer bir etki gösterdiği saptanmıştır.Goepherd ve ark (1985) hipnotik telkin azot oksitle birlikte verildiğinde genel olarak hastalar , terapötik safhaya , öfori safhasına veya sedasyon safhasına daha düşük azot oksit seviyesinde geçmektedirler ilaveten azot oksit kullanımında dirençli hastalar bile telkinlere cevap vermektedirler.

Gazın transa geçişi sağlayan aşikar etkisinin yanında, gaz derin, tendon ve koruyucu refleksleri korur ve hava yolunun açık kalmasını sağlar.

SONUÇ

Çağdaş diş hekimi yüksek kaliteli bir hizmet sağlamak için zamanı etkili kullanmalıdır.Bu bölümde yazar, diş hastalarının bakım ve tedavisi için hipnotik prensipler uygun fikir ve önerilerde bulunmaktadır.Sesli kaset , video başlık ve hipnotik telkinle azot oksit kullanımı zaman içinde test edilmiş ve etkileri kanıtlanmıştır.

Bu işe karşı olanların hipnozun çok uzun zaman aldığı gerekçeleri daha fazla geçerli olmayacaktır.Bu konuda mesleki tatmin ve tedavi kalitesini artırmak için daha fazla eğitim ve klinik çalışma yapmak modası geçmiş bir uğraşı olmayacaktır.

REFERANSLAR

Crasilncck, H. B. & Hall, J. A. (1985). Clinical Hypnosis: Principles and Applications.Orlando, FL: Grime & Stratton. Crasilneck, H. B. & Hall, J. A. (1990). Hypnosis with naifbiting. In D. C. Hammond (Ed.)Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors, (p. 429). New York: W. W. Norton. Eli, liana (1992). Oral Psychophysiology: Stress, Pain, and Behavior in Dental Care. BocaRaton, FL: CRC Press.Erickson, M. D. (1990). Milton H. Erickson’s suggestions for thumbsucking. In D. C. Hammond (Ed.) Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors, (p. 498). New York: W. W. Norton.Erickson, M. H., Hersbman, S. & Sector, I. I. (1990). The Practical Application of Medicaland Dental Hypnosis. New York: Brunner/Mazcl. Giovannitti, J. A., Jr (1985). Pain control in dentistry: Oral prcmedicatioti and nitrous oxide.Compendium, (October), 653.Goepferd, S. ct al. (1985). In R. B. Simpson (Ed.) Hypnosis in Dentistry (pp. 45-46)Illinois: Charles C. Thomas, pp. 45-46. Golan, Harold P. (1990ji). Gagging. In D. C. Hammond (Ed.)  Handbook of HypnoticSuggestions and Metaphors. (pp. 185-187) New York: W. W. Norton. Golan, Harold R (I990b) Suggestions with TMJ and bruxism. In D. C. Hammond (Ed),Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. (p. 183), New York: W. W. Norton. Holden, G. P. (1983) Dental pain and anxiety control. In M. P. Coplans & R. A. Green (Eds),Anaesthesia and Sedation in Dentistry, Vol. 12 (p. 207), of Monographs in Anacsthcsiol-ogy. Amsterdam: Elsevier Science Publishers. Peterson, J. E. Jr & Schneider, P. E. (1991). Oral habits: a behavioral approach. Pediat. Clin.N. Amer., (October), 1289-1307. Quarnstrom,  F. C. & Milgrom, P.  (1989) Clinical experience with TENS and TENScombined with nitrous oxide-oxygen. Anesth. Prog., (March-April), 66.

DABNEY M. EWIN

Tulane University, LA, USA

Çeviren: Dr. Serap Pamak

Ciddi biçimde yanmış hastalar yaralanma anından tam iyileşme sağlanana dek psikiyatrik yardıma gereksinim duyarlar ve bu ihtiyaç, iyileşmeyi dramatik olarak arttıran modern yanık merkezleriyle birlikte artış göstermektedir. Hipnoz olası bir psikiyatrik tedavi seçeneğidir; çünkü bu hastalar acil servise , iyi bir transa eşdeğer, odaklanmış bir durumda gelir ve tek gereken korkudan güvene iletecek bir trans deneyimine kılavuzluk etmektir. Tahmin ediyorum; çok geçmeden hipnoz konusunda ehil birini istihdam etmeksizin yanık merkezleri tam kadro hizmet veriyor sayılmayacaklar.

ABD’de yılda 731.000 kişinin yanık nedeniyle acil servislere başvurduğu sanılıyor (Frank, Berry, Wachtel & Johnson, 1987). Bunların 60.900’ü ciddi maliyetlerle hastanede yatıyor ve muazzam teknolojik gelişmeler ve ileri teknoloji ürünü bakım ünitelerine rağmen çoğu kaybediliyor.

Ciddi yanıklı hastalar her tür negatif duyguyu yaşar (Ewin,1978). Yanık kadar tedavi süreci de dayanılmaz derecede ağrılıdır ve bir sonraki tedavinin kaygısı erkenden başlar. Kaza, genellikle dikkatsizlikten (hastanın ya da bir başkasının) kaynaklanır, bu yüzden suçluluk veya öfke de işe karışır. Umutsuzluk ve çaresizlik duygusunun depresyonla sonuçlanması mutattır. Metabolizma hızı %100 artmıştır. Bulantı ve iştahsızlık metabolik ihtiyaçları karşılamak için gerekli olan fazla gıda alımını engeller. Bu hastalar için somurtkan, inatçı, olumsuz oluvermek işten bile değildir. Amerikan yanık derneği birinci başkanı ve bağımsız yanık ünitelerinin ilk savunucularından biri olan Curtis Artz’ dan bir alıntıyı (Dahinterova,1967) aşağıda bulacaksınız:

İyi motive edilmiş bir vaka, en şiddetli yanıktan sonra bile son derece memnuniyet verici bir iyileşme gösterirken, bundan yoksun olanlar ağır bir yaralanmanın sonuçlarına uyum sağlamada dikkate değer güçlük yaşadılar.

Hipnoz bu güvenlik duygusu ve motivasyonu sağlayabilir. Birkaç klinik rapor, yokuş aşağı giden tabloları tersine dönerek, hipnoz sonrası süratle iyileşen kritik yanık hastaları bildirmiştir. (Cheek, 1962; Crasilneck, Stirman et al. , 1955; LaBaw, 1973; Pellicane, 1960).

Erken hipnoz (yanığı takiben ilk iki saat içinde) termal(ısısal) yaralanmaya bağlı enflamatuar(yangısal) reaksiyonu sınırlamada özellikle değerlidir. Brauer ve Spira (1966); yanık sonrası 4 saat içinde , deneysel, standart tam kat yanık eksize edilip , deri grefti uygulandığında ; daha derin tabakaların sıcak yüzünden değil fakat yaradaki enflamasyonun ilerlemesi ile öldüğünü göstermişlerdir (Hinshaw, 1963). Chapman, Goodell & Wolff (1959a) enflamasyon göstergelerinin (sıcaklık, ağrı, kırmızılık, şişme) hastanın yaralanmaya karşı tutumundan etkilendiğini göstermişlerdir. Isısal uyaran merkezi sinir sistemine gider ve enflamatuar cevabı başlatır. Hipnotik yanık imgelemesi , gerçek bir yanık lezyonu , ağrılı bir su kabarcığı oluşturabilir (Bellis,1966; Chapman, Goodell & Wolff, 1959b; Johnson & Barber, 1976; Ullman,1947; Spanos, Mc Neil & Stam,1982). Bunun gibi , gerçek bir yakıcı uyarandan sonra , fakat doğal cevap oluşmadan önce ; hipnotik serinlik ve anestezi telkini uygulandığında , enflamatuar cevabı sınırlar ya da önler. Aynı; gerçek bir yanık üzerine buz uygulamasının yanığı sınırlaması gibi… De Camara, Raine ve Robson (1981) yanık sonrası ilk 10 dakika içinde 30 dakika süreyle buzlu suya daldırılarak tedavi edilen, standart 2.derece haşlanma tipi yanıklı kobaylarda yapılan kontrollü bir çalışmada elektron mikroskobu kullandılar. 2, 8, 24 ve 96. saatlerde soğuk uygulananlarla kontrol grubu karşılaştırıldığında, soğuk uygulanan grupta daha az ödem ve dermal aksonlarda daha az şişme olduğu, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonunun olmadığı gösterildi. 96. saatte tedavi edilmemiş yanıklarda ‘tahrip olmuş epidermis soyulmuş …..çok sayıda polimorf nüveli lökosit, dermisi mikroabselere benzer alanlar oluşturacak şekilde işgal etmişti……..normal sinirlerle kıyaslanan sinirlerde ise aksonların degranülasyonu ve myelin kılıflarda büyük ölçüde parçalanma görüldü.’ Tedavi edilmiş grupta ise 96 saat sonra , myelin kılıflardaki parçalanma (tedavisiz grupta gözlenenden farksız olarak) dışında ‘soğutulmuş yanık yarası ışık mikroskobu altında neredeyse normal görünümdeydi’

Yanık bölgesinin serin ve ağrısız olduğu telkinini kabul etmiş bir yanık hastasını tedavi etmek kolaydır, iyimserdir ve hızla iyileşir (Ewin,1978,1979). Özellikle vücudun %20’sinden azını kaplayan yanıklarda bu aşikardır. Daha geniş yanıklarda enflamatuar cevap hipnoz ile tamamen anı edilemez fakat ödem sınırlanır, erken uygulanan hipnozla , resusitasyon için gereken sıvının %50’si yeterli olabilir

(Margolis, Domangue, Ehleben & Shrier,1983). Geniş bir yanığı takiben ilk 48 saat boyunca , büyük miktarda sıvı kan dolaşımından , hasarlı dokulara kayarak ödeme yol açar. İlk iki gün kan basıncını ve idrar çıkışını idame ettirmek için sıvı takviyesi gerekirken , daha sonra tüm sıvı dolaşıma dönecektir. Kalbi zayıf olan yaşlılarda bu sıvı yüklenmesi , akciğer ödemi ve kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Şok resusitasyonu sırasında verilen sıvı miktarını emniyetli bir biçimde yarı yarıya düşürmek , potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

Van der Does ve Van Dyke (1989), haklı olarak , yanıkta enflamatuar sürecin sınırlanması ile ilgili klinik gözlemlerimin yalnız bir vaka raporuna bağlı oluşuna ve henüz ikna edici kontrollü çalışmalar ile doğrulanmadığına dikkat çektiler. Böyle bir çalışmayı beklerken , okuyucuyu bunu denemeye davet ediyorum— hoşlanacaksınız.(Ewin,1996)

AĞRI VE KORKU

Yeni yanmış bir hasta acil servise ulaştığında , zihni konsantredir ve hipnozu indüklemek kolaydır , tabii eğer halihazırda kendiliğinden transa girmemişse…Hekim için bir yabancıdır ve ilk iletişim tanışma ve telkindir.

Sözel iletişim ve Yorum

DOKTOR: Ben doktor…….ve size Bu soru , tanımadığı fakat

bakacağım. (durakla) Bu tür yanıkların kaderin cilvesiyle aralarında nasıl tedavi edildiğini biliyor musunuz? Bulunmak zorunda kaldığı

HASTA: Hayır.

YORUM:Tıbbi ekibe dikkatini çeker İfade tarzı önemlidir, çünkü eğer Yanık tedavisi hakkında bir şey biliyor musunuz?’ şeklinde  sorarsanız, tedavi gereksinimini kabul etmekten kaçınma güdüsüyle , size tereyağı, yoğurt ,  güneş kremi ya da öpünce geçer  gibi deneyimlerinden söz edebilir.

DOKTOR: Pekala ,biz bunu nasıl Standart cevap. Nadir durumlarda iyileştireceğimizi biliyoruz. Ve siz , bir doktor veya hemşirenin gerçekte hastaneye süratle gelerek, yapmanız yanık tedavisini biliyor oldukları gereken en önemli şeyi yapmış durumdasınız halde , yanık nedeniyle hasta Şimdi güvendesiniz ve söylediklerimi olarak karşılaştığınızda , basitçe yapacak olursanız , iyileşme sürecinizi şu bilgiyi kullanabilirsiniz: hastanede huzurla istirahat ederek ‘Tıbbi bakımınızı üstlenmemiz geçireceksiniz. Söylediklerimi yapacak gerektiğini biliyorsunuz , size mısınız? en iyi şekilde bakacağız.’ Bu değişim hastanın kendini ekibin

HASTA: Evet. (ya da deneyeceğim.) ,

YORUM: Standart cevap, bir parçası gibi hissetmesine izin  verir, o en iyisini yapmıştır , artık  normal bağışıklık ve metabolizma  ile çalışan hormonları harekete  geçiren mücadele ve kaçma  reflekslerini güven içinde bir  kenara bırakabilir. (Zaten  hastaneye kaçmıştır.)Bu ifade , eğer teslim olursa güvende ve  rahat olacağı yönünde bir  prehipnotik telkin içermektedir.

(Alexander, 1971) Hastanın olumlu cevabı ile her hangi bir trans kadar iyi bir hipnotik sözleşme yapılmış olur.Korkmuş hastalar , sürekli her duyguyu analiz etme ve her yeni belirtiyi doktora bildirme eğilimindedir.

Bakımını bize devretmekle (tüm ekibe) kendi sorumlulukları ve üzüntüsünden kurtulmuştur. Bir sonraki adımda dikkati daha evvel düşünmediği bir şeylere yönlendirilir.

DOKTOR: Sizden yapmanızı istediğim ilk şey , bu yanığın bakımını tamamen bize bırakmanız , böylece sizin konu hakkında endişelenmeniz gerekmeyecek. Anlamanız gereken ikinci husus ise ne düşündüğünüzün , iyileşmeniz üzerinde en büyük farkı yaratacak oluşudur. Hiç utançtan yüzü kızaran veya korkuyla beti-benzi atan birini gördünüz mü?

HASTA: Evet.

YORUM: Koyu tenli hastalar dahi açık tenli insanlardaki bu fenomenin farkındadırlar.

DOKTOR: Evet, bir düşünce ya da fikirden başka bir şey olmadığını bildiğiniz halde yüzünüzdeki küçük kan damarları açılıp teninizin rengini kızartabiliyor ya da tam tersine büzülerek soldurabiliyor. Düşünceleriniz kan damarlarınız yoluyla cildinizi etkilediği gibi iyileşmenizi de etkileyebilir ve hemen şimdi başlayabilirsiniz. İhtiyacınız olan şey, iyileşme enerjinizi tamamen serbest bırakacak, mutlu , rahatlatıcı ve hoş düşüncelere sahip olmak

Brer Rabbit der ki; ‘Herkesin güleceği bir yer vardır’ ve ben ne zaman size güldüren yerinize gitmenizi söylesem , sizin kendinizi güvende , huzur dolu bir yerde , kendinizden hoşnut , yükümlülüklerinizden tamamen azade sadece aylaklık ettiğiniz bir yerde düşlemenizi istiyorum demektir. Güldüren yer olarak nereyi seçerdiniz?

HASTA: Plaja gitmek …….ya da …………..

YORUM Hasta zihnini meşgul etmeye yarayacak şeylere gereksinim duyar. Laughing place , plaj , tv , balık tutma , golf ,nakış, oyuncaklarla oynama gibi herhangi bir aktivite olabilir. Bu daha sonraki hızlı indüksiyon gerektiren pansuman değişimi gibi durumlarda kullanılacak bir anahtar kelime olacaktır. —basitçe ‘gülümseten yerinize gidin’

DOKTOR:Gevşeyin ve biz yanığınız ile ilgilenirken siz hemen şimdi gülümseten yerinize gidin. Rahatlayın  ve göz yuvarlağınızı alnınızın üstüne bakarak döndürün ve derin bir nefes Bu doktorun da gülümseten yerin alın. Derin , derin bir nefes ve ne olduğunu bilmesini ve nefesinizi tutarken , göz kapaklarınızı kaydetmesini sağlar, çünkü daha yavaşça kapatın, nefesinizi bırakırken onu görsel tasvirle zenginleştirecektir.

gözlerinizin daha da gevşemesine izin Bu basit, hızlı indüksiyon daima, verin. Vücudunuzdaki her sinir , her lif neredeyse derhal derin bir trans gevşesin ( yavaş ve ahenkle), güçsüz ve temin eder.

 uyuşuk , kol ve bacaklarınız kurşun gibi ağırlaştı. Artık bırakın zihniniz gülümseten yere (= huzur bahçenize) dalsın ve………( gülümseten yerin görsel imgelemesi).

YORUM: Bu doktorun da gülümseten yerin ne olduğunu bilmesini ve kaydetmesini sağlar, çünkü daha sonra onu görsel tasvirle zenginleştirecektir. Bu basit, hızlı indüksiyon daima , neredeyse derhal derin bir trans temin eder.

Bu kadar kısa bir konuşma genellikle acil hastane bakımını geciktirmez. Sıklıkla , hasta acil servise geldiğinde ağrı kesici verilip kan alınır. Damar yolu açılıp serum verilir. Soğuk su uygulaması doktor gelinceye kadar zaman kazandırır. Olmazsa bu konuşma cereyan ederken de bu işlemler yapılabilir. Buzlu suya batırılmış bir havlu taze yanıklardan hemen sonra görülen yanık ağrısını ivedi biçimde rahatlatır. Soğuk yanığı , sıcak yanığı kadar kötü bir yaralanma olduğundan hasta anı buza yatırılmaz ancak soğuk su ile yapılmış kompresler yararlı olabilir. Gerçekten, Chapman (Chapman, Goodell & Wolff, 1959a) buzlu su uygulamanın enflamatuar cevabı birkaç saat için dizginlediğini gösterdi. O halde , hastanın tedavisinden öncelikle sorumlu olan hekimin hipnoz konusunda deneyimi yok ise, ehil bir hipnotistin yardımını istemek için yeterince zaman var demektir

DOKTOR: Şimdi , siz buradan uzakta , gülümseten yerinizde iken , yaralı yerlerinizin rahat ve serin oluşuna dikkat etmenizi istiyorum. Dikkat edin, gerçekten ne kadar serin ve rahat, ve siz gerçekten böyle hissedebildiğinizde , bunu anlayabilmem için, bu parmağınız (işaret parmağına dokunulur) , yara yerlerinizin serin ve ağrısız olduğunun göstergesi olarak yavaşça yükselecek

 YORUM: Bu sırada , soğuk kompres ve ağrı kesicilerin etkisi ile hasta gerçekten rahatlar ve serin, ağrısız hisseder. Hipnotik olarak var olan bir duyguyu sürdürmek , aksini hayal etmekten hiç kuşkusuz daha kolaydır. ‘Serin ve ağrısız’ telkini anti-enflamatuardır. Hasta bunu kabul ederse sıcak ve ağrı olmaz. Bundan sonra mümkün olduğunca yanık kelimesi yerine yaralanmış, incinmiş gibi kelimeler kullanılmalıdır. Çünkü hastalar yanma deyimi ile ağrılarını da ifade ederler. (Özellikle boyun, el gibi özel bir alanı belirtmeyin. Çünkü bu alanlar iyiye gidebilirken , unuttuğunuz diğer alanlar kötüleşebilir.)

DOKTOR:(İdeomotor sinyali aldıktan sonra)

Şimdi, bırakın , içsel zihniniz serin ve ağrısız olma duygusu üzerinde kilitlensin. Siz tüm hastanede kalış süreniz boyunca bu durumu koruyabileceksiniz. İstediğiniz kadar sık gülümseten yerinize gitmekten hoşlanabilirsiniz ve yapmak zorunda olduğumuz tüm rahatsız edici şeyleri ve söylenen olumsuz her hangi bir şeyi görmezden gelebileceksiniz          (İdeomotor sinyali aldıktan sonra) koruyabileceksiniz. İstediğiniz kadar sık gülümseten yerinize gitmekten hoşlanabilirsiniz ve yapmak zorunda olduğumuz tüm rahatsız edici şeyleri ve söylenen olumsuz her hangi bir şeyi görmezden gelebileceksiniz.

YORUM:Sonra hastayı trans halinde bırakırım, birincil tedavisiyle ilgilenmeye devam ederim ve yanık ünitesine naklettiririm. Sıklıkla uykuya dalacaktır.

DOKTOR:    Gülümseten yerinize gidin.

YORUM: Takip eden günlerde, bu, genellikle hastanın ihtiyaç duyduğu hipnoidal duruma girivermesini ve fizyoterapiyi ve benzeri başucu prosedürlerini tolere etmesini sağlayacak bir sinyaldir.

Vücut yüzeyinin %20’sinden azını kaplayan yanıklarda , ilk trans genellikle yeterlidir. Daha geniş yanıklarda tekrarlanan telkinler, ağrı, iştahsızlık ve işbirliği yapmama(uyumsuzluk) gibi sorunları kontrol etmeye yardım eder ( Crasilneck et al. , 1955; Ewin, 1973; Schafer, 1975; Wakeman & Kaplan 1978; Knudson-Cooper, 1981; Patterson, Everett, Burns & Marvin,1992). Multipl cerrahi müdahale gerektiren daha geniş yanıklarda, hasta narkoz altında iken bilinçaltının işiteceği karamsar konuşmalardan etkilenebilir. (Ewin, 1986a,b)

SUÇLULUK VE ÖFKE

Madem ki bir düşünce yanık oluşturabiliyor (yukarıya bakınız), devam eden suçluluk veya öfke duyguları da iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir, ve hastaneye girişten itibaren bir veya iki gün boyunca duygusal karşı şokun (Mattson, 1975) üstesinden gelinmelidir. Eğer hasta, yanığa kendisi neden olduysa ve suçluluk duygusu hakimse , kazanın kasıtsız olduğunu, yeterince cezalandırılmış olduğunu ve bir daha asla unutmayacağı ve tekrarlamayacağı bir ders aldığını vurgularım. Eğer bir başkası hatalı ise ve kızgınlık duyuyorsa , asıl önceliğimizin iyileşmesi olduğuna işaret ederim. İyileşme yasal haklarında bir değişmeye neden olmayacak ve onlarla daha sonra ilgilenecektir. Eğer olay bir kaza ise , olayın failini affetmesini isterim , hatta yasal hak arama sürecini planlasa bile… Gülümseten yerde öfkeye yer yoktur ve bu gibi hisleri iyileşmeden sonraya ertelemelidir.

AĞRI-DİNLENME VE İŞLEMSEL

Hastanede yatış süresi boyunca , yanık hastası iki farklı ağrı deneyimine katlanır. Dinlenme ya da arka plan , ağrı halihazırda mevcut olup düşük ya da orta yoğunluktadır. Opioidler , nadiren tam iyileşme sağladıkları halde seçilecek tedavidir. Yanık yarasının iyileşmesinde opioid kullanımına bağlı yan etki veya bağımlılık oluşma riski çok azdır (Melzack,1990). Hipnoz , ilave yarar sağlayabilir bu yüzden hipnotizebilitesi düşük olan hastalardan bile esirgenmemelidir ( Patterson, Questad & deLateur, 1989; Schafer, 1996).

İşlemsel ağrı , kısa süreli ve dayanılmaz derecede acı veren vasıftadır. Sıklıkla , opioidleri de içeren birçok ağrı kesici yöntemle kontrol edilemez (Perry, Heidrich & Ramas, 1981) . Günlük küvet , yara bakımı ve pansumanlarda, hastayı incitmemek için, genel anestezi uygulanamaz. Patterson , Goldberg ve Ehde (1996); ‘bu ağrıyı tekrar yaşamaktansa ölmeyi yeğlerim’ diyerek günlük pansumanlara devam etmeyi reddeden bir hasta bildirmişlerdir. İki kez hipnotize edildi ve bir sonraki pansumanda iki saat uyudu. Yazarlar , o zamandan beri, birkaç hastanın çarpıcı biçimde cevap verdiğine dikkat çekiyorlar. Bununla birlikte , bu vaka , yüksek ağrı skorlu yanık hastalarında ; hipnotize edilmeyen veya düşük ağrı skorlu kontrol grubuna göre hipnozla daha fazla subjektif iyileşme elde edildiğin e dair kontrollü çalışmalarının klinik değerini göstermektedir (Patterson, Questad & deLateur,1989; Patterson et al., 1992; Patterson & Ptacek, 1997; Everett, Patterson & Chen, 1990) .

Amerikan Klinik Hipnoz Derneği Kütüphanesinde , pansuman değişimi sırasında şiddetli ve tahammül edilmez ağrısı olan bir hastanın video kaydı bulunmaktadır (Dane,1988). Bu bantta , hasta hipnotize edildikten sonra küvette ve pansuman yapılırken sessizce dinlenmekte , sonra odasına iki ayağı üzerinde yürüyerek dönebilmektedir.

ENFEKSİYON

Yanık hastalarında ölümlerin dörtte üçü sepsise bağlıdır (Simmons & Howard,1982). Mekanizması karanlık olmakla beraber , hipnoz enfeksiyon üzerinde son derece etkili olmaktadır. 1847’de Esdaile (yeniden basım 1957) , Hindistan’da hipnozu kullanmaya başladıktan sonra cerrahi enfeksiyondan ölüm oranı %45’ten %5’e düştü. Schafer (1975) yanık ünitesinde , hipnotize edilen vakaların enfeksiyonsuz iyileştiklerine dikkat çekti. O nazik bir şekilde bunu iyi cerrahi bakıma bağladı , fakat tabii cerrahlar daha iyi biliyor. Chong (1975) , katılımcıların sterilize edilmemiş şişleri yanak ve vücutlarına , trans halindeyken batırdığı Maymun Tanrısı ayinlerini anlatmıştır.Bunlarda ne sepsis ne de tetanos vakası bildirilmediğini yorumlamıştır. Kendi deneyimlerimde , hayati önem taşıyan siğiller (Ewin,1974) ve uçukta (Ewin & Hill,1981) hipnoz etkili bir müdahaledir. Feller, Flora and Bawol (1976) , 21000 yanık vakasını inceledikleri ortak çalışmada hangi tür topikal antibiyotik kullanıldığının ya da kullanılmamasının hayatta kalma süresini istatistiksel olarak etkilemediğini gösterdiler.

Hipnoz enfeksiyonu nasıl etkileyebilir? Mikroorganizmanın virulansı ve hastanın direnci başrolü oynar ve tahminen bizim kelimelerle etkileyebildiğimiz tamamen hastanın direncidir . Mukayeseli fizyolojiden ilham alan mantıklı bir teori de şöyledir : Bir çok yaşam formları hayatta kalma süresini arttıran özel bir inaktif duruma sahiptir. Spor halindeki tetanos mikrobu , kurutmaya , kaynatmaya 5 dakika dayanabilir ve antibiyotiklerden etkilen­mez.Vejetatif formları ise çoğu antibiyotiğe ve hatta oksijene bile duyarlıdır. Amip kisti kurutulduktan kırk yıl sonra canlandırılmış ve içme suyundaki olağan klordan veya bilinen tıbbi uygulamalardan zarar görmemiştir. Trofozoit formunda ise bir çok amip öldürücü ilaçla tahrip edilebilir.Bitkiler ve ağaçlar , kışın uykudadırlar ve güvenle budanabilir, aşılanabilir bir yerden bir yere nakledilebilirler. Aksine baharda aktif büyüme periyodunda bu tür uygulamalar zarar verebilir. Afrika ciğer balığı (African lung fish) (Protopterus) yaz uyuşukluğu veya (estivation) yaz uykusu denilen canlılık faaliyetlerinin geçici bir süre durdurulması halinde; suyun dışında birkaç yıl yaşayabilir. Yer sincabı kışın dondurucu soğuğa ve besin kıtlığına dayanabilmek için kış uykusuna yatar , kalp hızını dakikada 300’den 10’a indirir ve metabolizmasını 30-100 kez azaltır. Derin bir somnambulistik trans , insanlarda , belirgin bir şekilde , potansiyel , ölümcül dış tehlikelere karşı benzer bir koruma sağlar. Mikro kimya ve immünolojideki daha yeni çalışmalar; sinir dokusundan salınan , kimi enflamasyon ve bağışıklığı etkileyen sitokinler gibi rol oynayan ‘bilgi maddeleri’ (nöropeptitler)ne işaret etmiştir (Pert, Ruff, Weber & Her­kenham, 1985; Pennisi,1997). Bunlar katekolaminler, kortizon ve glukagon gibi karşı düzenleyici hormonlar ile beraber Substans P (Payan, 1989) , İnterlökin-I ve İnterlökin-6’yı içerir (Fong, Moldawer, Shires & Lowry, 1990; Silver, Gamelli, O’Reilly & Hebert,1990). Bir eleştiri makalesinde, Solomon (1987) , kranionervöz sistem-immün sistem etkileşiminin anlamı konusunda 30’un üzerinde varsayım ileri sürer. En çarpıcı olanı, Ader’in(1981), sıçanlarda immün sistemin Pavlovian şartlanması ile ilgili çalışmasıdır.

Kendi deneyimim , Esdaile’inkiyle karşılaştırıldığında; erken hipnotize edilmiş ve ayaktan tedavi edilmiş yanık hastalarında uzun süre profilaktik sistemik antibiyotik kullanmadım. Hastanede yatış gerektiren daha geniş yanıklar bir yanık merkezine gönderilmelidir.

GERİLEME (REGRESSION) VE DEPRESYON

Ciddi biçimde yanmış hastalarda, kolayca çaresizlik duygusu ve çok sayıdaki ağrılı pansuman değişimleri ile küvet banyoları yüzünden korku gelişebilir. Çocuklarda özellikle bebekliklerine gerileme ve idrar ve dışkılarını yataklarına kaçırma , yaraları üzerine bırakma, mevcut sıkıntılara eşlik eder (LaBaw,1973). Sadece yatakta yatma bile gerileyicidir durumdur. Nadiren ayak tabanında yanık görülür, ve hipotansiyon olmaksızın dikey pozisyonu korumaya yetecek kadar şok kontrol altına alınır alınmaz (3 veya 4 gün), hasta ‘iki ayağı üzerinde durmaya’ ve yatağı terk edip en azından yardım ile yatak etrafında yürümeye yüreklendirilmelidir. Bu gerileme ve depresyonu önler ve fiziksel ve duygusal rehabilitasyonu başlatır.

BESLENME

Metabolik hız , yanıkta belirgin biçimde yükselir, ve yanık , vücut yüzeyinin %60’ından fazlasını işgal ettiğinde normalin iki misline varır. İyi bir yara iyileşmesi için kalori gereksinmesinin karşılanması zorunludur, ve son çalışmalar beslenmenin endotoksemiden koruyabileceğini ve intravenöz beslenmeye göre tercihe şayan olduğunu göstermiştir. Yanık hastaları, sıklıkla sekresyonlarının kokularına karşı duyarlıdır ve bulantı ve iştahsızlık yaşarlar. Hipnoz, kemoterapiye bağlı bulantı-kusmayı kontrolde yaygın bir şekilde kullanılır, ve Crasilneck (Crasilneck et al., 1955) zayıf düşmüş, yanık hastalarında tabağındaki her şeyi yemesi yönünde hipnotik telkinler verilerek günde 8000 kcal alımı sağlandığını bildirmiştir.

BEDEN ALGILAMASI VE FİZİK REHABİLİTASYON

Çirkinleşmek , asla hoş bir şey değildir, ve bu vücut geliştirme , dudak büyütme , göğüs silikonları ve bikiniler çağında, en hafif bir kusur veya nedbe hastanın kendisini ‘Operadaki Hayalet’ gibi hissetmesine neden olabilir. Eğer hasta dindar bir kimse ise bu güçlü bir imkan olabilir ve gerçek kişiliklerinin hala orada olduğunu ve gerçekte tanımadığı ve şüpheyle baktığı birini affedebileceğini vurgularım. Manevi kaynaklardan yoksun hastalar için, hangi ego kuvvetleri mevcutsa onları kullanarak yaklaşmak suretiyle Ericksonian teknikleri kullanmak daha uygundur.

Fiziksel rehabilitasyon, kontraktürleri açmak, nedbedeki kaşıntı ve irritasyon algısını kaldırmak veya değiştirmek ve sıcağa tahammülsüzlüğün üstesinden gelebilmek azim gerektirir (Wakeman, 1988). Bilhassa , maksimum düzelme elde edilene kadar hasta fizik tedavide sebat etmelidir. Doktorlar bunu fizyoterapistlere bırakma eğilimindedir. Oysa bu hastayı neredeyse tamamen terk etmek gibidir. Hipnotik telkinlerin, tedavinin sonunda bu problemlere yönlendirilmesi ilgi ve teşviğin son bir ifadesi olur, ve hekime, hastanın hayatının kontrolünü kendi eline alarak bu sonuca katkısını kutlamak için eşsiz bir fırsat verir

ÖZET

Hipnozun, yanıkların tedavisinde, başlangıçtan taburcu olana değin paha biçilmez bir değeri vardır. Yanık sonrası ilk 2-4 saat içinde, yanığın 1.dereceden 2. dereceye ya da 2.dereceden 3.dereceye ilerlemesine yol açan enflamatuar cevabı azaltır. Bundan , dinlenme ağrısı için faydalı olduğu gibi özellikle bu hastalarda en dayanılmaz olan işlemsel ağrıyı kontrol etmekte etkilidir. Enfeksiyon minimize edilir, baskılanmış olan iştah düzelir, ve beden algısı ve fiziksel rehabilitasyona katılım iyileştirilir.

Son olarak, Amerikan Yanık Derneği’nin eski başkanının sözleri cesaret vericidir.On yıl sonrayı görüp , yanık bakımındaki değişikleri tahmin ederek konuya dikkat çekmiş ve geleceğe dair görüşlerini şöyle ifade etmişti: “Hipnoz ve gevşeme tedavisi yaygın kullanılacaktır.” (Heimbach,1988)

REFERANSLAR

Adcr, R. (Ed.) (1981). Psychoneuroimmunology. New York: Academic Press.Alexander, L. (1971). The prchypnotic suggestion. Comprehens. Psycho!., 12, 414-418.Bellis, J. M. (1966). Hypnotic pseudo-sunburn. Am. J. Clin. Hypn., 8, 310-312.Braucr, R. O. & Spira, M. (1966). Full thickness burns as source for donor graft in the pig.Plast. Recons. Surg., 37, 21-30. Chapman, L. R, Goodcll, H. & Wolff, H. G. (1959a). Augmentation of the inflammatoryreaction by activity of the central nervous system. Am. Med. Assoc. Arch. Neural., 1,557-572. Chapman, L. R, Goodcll, H. & Wolff, H. G. (1959b). Changes in tissue vulnerability inducedduring hypnotic suggestion. J. Psychsom. Res., 4, 99-105, Check, D. B. (1962). Icleomotor questioning for investigation of subconscious ‘pain’ andtarget organ susceptibility. Am. J. Clin. Hypn., 5, 30-41. Chong, T. M. (1975). Trance states in Singapore. Br. J. Clin. Hypn., 5, 102-107. Crasilneck, H. B., Stirman, J. A., Wilson, B. J., McCranie, E. J. & Fogelman, M. J. (1955).Use of hypnosis in the management of burns. J. Am. Med. Assoc., 158, 103-106. Dahintcrova, J. (1967). Some experiences with the use of hypnosis in the treatment of burns.Int. J. Clin. Exp. Hypn., 15,49-53. Dane, J. R. (1988). Hypnosis for pain, anxiety, and healing with a burn patient. VideoLibrary, American Society of Clinical Hypnosis, 2200 East Devon Ave, Suite 291, DesPlainesIL 60018. de Camara, D, L., Raine, T. & Robson, M. C. (1981). Ultrastructural aspects of cooledthermal injury. J. Trauma, 21, 911-919.Dcitch, E. A. (1990). The management of burns. New Eng. J. Med., 323, 1249-1253. Esdailc, J. (1957). Hypnosis in Medicine and Surgery (originally titled Mesmerism in India,1847). New York: Julian Press. Everett, J. J., Patterson, D. R. & Chen, A. C. N. (1990). Cognitive and behavioural treatmentsfor burn pain. Pain Clin., 3, 133-145.Ewin, D. M. (1973). Hypnosis in industrial practice. J. Occup. Med., 15, 586-589. Ewin, D. M. (1974). Condyloma acuminatum.  Successful treatment of four cases byhypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 17, 73-78. Ewin, D. M. (1978). Clinical use of hypnosis for attenuation of burn depth. In F. H, Frankel& H.S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial. Selected papers from the SeventhInternational Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. New York: PlenumPress. Ewin, D. M. (1979). Hypnosis in burn therapy. In G .D. Burrows, D. R. Collison &L. Dcnncrstcin (Eds), Hypnosis 1979. New York: Elscvier/North-Holland. Ewin, D. M. (1984). Hypnosis in surgery and anesthesia. In W.C. Wester, II & A.H. Smith, Jr(Eds), Clinical Hypnosis: A MulUdisciplinary Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott. Ewin, D. M. (1986a). Emergency room hypnosis for the burned patient. Am. J. Clin. Hypn.,26, 5-8. Ewin, D. M. (1986b). The effect of hypnosis and mental set on major surgery and burns.Psychiatric Ann., 16, 115-118. Ewin, D. M. (1996). Editorial comment. Am. J. Clin. Hypn., 38, 213.Ewin, D. M. & Hill, F. E. (1981). Analytical hypnotherapy of recurrent herpes genitalis:Report of four cases. Presented at the 24th annual meeting of the American Society ofClinical Hypnosis, Boston, 14 November 1981. Feller, I., Flora, J. D. Jr & Bawol, R. (1976). Baseline results of therapy for burned patients.J. Am. Med. Assoc., 236, 1943-1947. Fong, Y., Moldawer, L. L., Shires, G. T. & Lowry, S. F. (1990). The biologic characteristicsof cytokincs and their implication in surgical injury. Surg. Gym. Obs., 170, 363-378. Frank, B. A., Berry, C., Wachtel, T. L. & Johnson, R. W. (1987). The impact of thermalinjury. J. Burn Care Rehab., 8, 260-262.Heimbach, D. M. (1988). ‘We can see so far because …’ J. Burn Care Rehab., 9, 340-346. Herndon, D. N., Curreri, P. W., Abston, S., Rutan, T. C. & Barrow, R. E. (1987). Treatment ofburns. Cuir. Probl. Surg., 24, 341-397.Hinshaw, J. R. (1963). Progressive changes in the depth of burns. Arch. Surg., 87, 993-997. Johnson, R. F. Q. & Barber, T. X. (1976). Hypnotic suggestions for blister formation:Subjective and physiological effects. Am. J. Clin. Hypn., 18, 172-181. Knudson-Cooper, M. S. (1981). Relaxation and biofccdback training in the treatment ofseverely burned children. J. Burn Care Rehab., 2, 102-104. LaBaw, W. L. (1973). Adjunctive trance therapy with severely burned children. Int. J. ChildPsychother.,1, 80-92. Lcvitan, A. A, (1991). The use of hypnosis with cancer patients. Psychiatric Med., 10(1),119-131. Margolis, C. B., Domanguc, B.B., Ehleben, C. & Shricr, L. (1983). Hypnosis in the earlytreatment of burns: A pilot study. Am. J. Clin. Hypn., 26, 9-15. Mattson, E. I. (1975). Psychological aspects of severe physical injury and its treatment../ Trauma, 15,217-234.Melzack, R. (1990). The tragedy of needless pain. Sci. Amer., 282(2), 19-25. Patterson, D. R., Everett, J. J., Burns, G. L. & Marvin, J. A. (1992). Hypnosis for thetreatment of burn pain. J. Cons. Clin. Psycho)., 60, 713-717. Patterson, D. R., Goldberg, M. L. & Elide, D. M. (1996). Hypnosis in the treatment ofpatients with severe burns. Am. J. Clin. Hypn., 38, 200-212. Patterson, D. R. & Ptacek, J. T. (1997). Baseline pain as a moderator of hypnotic analgesiafor burn injury treatment. J. Cons. Clin. Psycho!., 65, 60-67. Patterson, D. R., Questad, K. A. & dc Lateur, B.J. (1989). Hypnotherapy as an adjunct tonarcotic analgesia for the treatment of pain for burn debridement. Am. J. Clin. Hypn., 31,156-163. Payan, D. G. (1989), Substance P: A modulator of ncurocndocrinc-immune function. Hasp.Pract., 15 February, 67-80. Pcllicanc, A. J. (1960). Hypnosis as adjunct to treatment of burns. Am. J. Clin. Hypn.t 2,153-156. Pennisi, E. (1997). Tracing molecules that make the brain-body connection. Science, 275,930-931. Perry, S., Heidrich, G. & Ramos, E. (1981). Assessment of pain in burn patients. J. BurnCare Rehab., 2, 322-326. Pert, C., Ruff, M., Weber, R. & Hcrkcnham, M. (1985). Neuropeptidcs and their receptors: Apsychosomatic network. J. Immun., 135, 820s-826s.Schafcr, D. W. (1975). Hypnosis use on a burn unit. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 23, 1-14. Schafcr, D. W. (1996). Relieving Pain: A Basic Hypnotherapeulic Approach, Appendix B.Northvale, NJ and London: Jason Aronson. Silver, G.  M., Gamclli,  R.  L., O’Reilly, M.  & Hebert, J.  C.  (1990). The effect ofintcrlcukin 1 alpha on survival in a murine model of burn wound sepsis. Arch. Surg.,

125, 922-925.

Leonard Rose

Melbourne Ağrı Kliniği, Avustralya

Çeviren: Prof. Dr. Okan Bal

Bir hastanın ağrıya karşı tepkisini birçok faktör etkiler, bunlar ağrıya sebep olan fiziksel zararın büyüklüğü kadar önemlidir. Bu faktörlerin arasında kişilik, kültürel geçmiş, önceki tecrübeler, ilgili organın önemi ve fiziksel şartlar vardır. Sosyal konuların da bir değerlendirilmesi ile birlikte öykü ve fiziksel muayene ciddi bir şekilde incelenmelidir. Ağrının psikolojik ve duygusal sonuçlarını düşünmeden, fiziksel etkenlerini tedavi etmek en iyi sonucu vermeyecektir.

Ağrı ile uğraşırken karşılaşılan sorun hem tanı, hem de tedavinin başarısı açısından ağrının değerlendirilmesidir. En basit ölçü Visual Analogue Scale [Görsel Analog Ölçütü] (VAS)’tır. Bu bir ucunda ‘ağrı yok’ diğer ucunda ‘tecrübe ettiğim en büyük ağrı’ yazılı olan dikey ya da yatay bir çizgidir. McGill Ağrı Anketi (MAA) (Melzack, 1975) detaylı bir şekilde incelenmiş ve onaylanmıştır. MAA içinde, orijinal olarak Melzack tarafından tanımlanan üç yüksek merkez ile kıyaslanabilecek üç ana kategoriyi oluşturan ağrı tanımlayıcılar grupları vardır. Bu kategoriler şöyledir: duyusal (zonklama, yanma, kramp vb); duygusal (bulantı, korkutucu, görme bozukluğu vb); değerlendirici (sinir bozucu, berbat, dayanılmaz vb). Çeşitli araştırmalar göstermiştir ki, ağrıyı tarif ederken hastanın kullandığı terimler, acının şiddetini ölçmek için son derece önemlidir, duygusal kelimeler en önemlileridir.

Böylece ağrıyı hipnoz yaklaşımları ile uygun bir şekilde tedavi etmenin ipuçları hastanın kullandığı terimlerle verilmiş olmaktadır. Teşhisin şekillenmesinde kullanılan sıfatların bile önemli bir rolü olabilir. Sinir hasarından kaynaklanan ağrı genelde keskin, batıcı ya da şimşek çakar şekilde tarif edilir; casualgia, refleks sempatetik distrofi (RSD) ve post-herpetik nöralji gibi durumlar ‘soğuk ateş’ ya da ‘yanan buz’ olarak tarif edilir (Merskey & Bogduk, 1994). Ağrının yakıcı olarak tarif edildiği durumlarda hipnoz, serinletici özellikleri olan maddelerden bahsedilmesi ile olumlu yanıt alabilir. Eldiven anestezisinde söz konusu bölgeyi kar ya da serin bir esinti ile serinletme imajları ile telkinler verilir. Soğukluk hissi uyandıran acılarda ya da vaso-constriction nun gerçekleştiği vakalarda kişi sıcaklık fikrine yanıt verebilir, örneğin ‘(etkilenen bölgeyi) bir şöminede yanmakta olan ateşe yaklaştırdığını düşün, etkilenen bölge oradaki tüm sıcaklığı emiyor ve artık soğukluk hissi kalmıyor’.

Teşhis açısından, hastanın devamlı mı yoksa aralıklarla mı gerçekleşen ağrıdan şikayet ettiğini bilmek, ağrının bir hareketten, pozisyondan vb etkilenip etkilenmediğini bilmek kadar önemlidir. Hastalar, hiç bitmeyecekmiş gibi süren acı dönemlerinden ve nispeten acısız olan dönemlerin çok kısa olmasından şikayet ediyorsa, zaman değişimleri telkinleri yararlı olabilir. Bu tür hastalara hipnoz sırasında ‘şiddetli ağrı zamanları sadece kısacık bir süre devam ediyormuşçasına uçup gidebilir, ağrısız zamanlar da bu özel hipnoz zamanlarında sonsuza kadar sürebilir’ denebilir.

Sürekli baş ağrıları genelde başın etrafında sıkıca bağlanmış bir şeyin vereceği his olarak tarif edilir ve çoğunlukla stresin ikincil bir etkisi olan kas kasılmalarından kaynaklanır; rahatlama telkinleri ya da etkilenen kasların ‘serbest bırakılmakta olduğu ve gereksiz sıkılık, stres ya da baskıyı bıraktıkça daha da gevşediği’ telkinleri kullanılabilir.

Ağrı şikayeti fiziksel, duygusal ya da maddi stresin genel bir ifadesi olabilir. Bu sık sık ağrı ve engellenme için ekonomik takviye sistemi ile artış gösterir-engelli olma için emekli maaşı, araba kazaları ya da iş kazalarından kaynaklanan yaralanmalar için üçüncü tarafın bir ödeme yapması gibi.

KRONİK AĞRI TEDAVİSİ

Kronik ağrı durumu olan hasta ile uygun bir şekilde ilgilenilmesi doğru bir teşhis ve en etkili tedavi için gereklidir. Bunun için farklı ağrı sendromlarının etiolojisi, mekanizması, patofizyolojisi ve semptamolojisi hakkında bilgi ve farklı tedavi türlerinin bulunması gereklidir. Çoğu durumda başarı, çok alanlı yaklaşıma bağlıdır.(Working Party of Management of Severe Pain, 1988). Sternbach (1968) özellikle iki tür bozukluğun da genelde bulunduğu kronik ve kontrol edilemez ağrı vakalarında tedavi edilebilir psikolojik ya da fiziksel anormallikler olup olmadığını teşhis etmenin önemini vurgular,.

Kronik ağrı durumu olan hastalarla uygun bir şekilde ilgilenmek çok zaman ve çaba ister, bunlar olmadan iyi sonuçlar alınamaz ve hatta iyatrojenik problemler de oluşabilir. Avustralya’da farklı eyaletlerde Avustralya Hipnoz Derneği tarafından yürütülen doktorlara, dişçilere ve psikologlara hipnoz hakkında bilgi veren çok başarılı eğitim programları vardır : Fields, 1975; Working Party of Management of Severe Pain, 1988. Bu yaklaşımların uygun bir şekilde kullanımıyla birlikte, uygun psikoterapik ilaç tedavisi, psikolojik danışmanlık ve gerektiğinde kronik ağrısı olan hastalarının çok alanlı ağrı merkezlerine yönlendirilmesi (Rose & Fitzgerald, 1987; Rose, 1990) bu zor alanda hem hasta hem de meşgul danışman için gelişmiş bir yaklaşım olacaktır.

AĞRI, STRES VE BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ

Melzack’a göre (1993), ağrı insan hayatında büyük bir stres kaynağıdır ve tüm stres yaratan etkenlerle aynı psikolojik tepkilere neden olur. Ne var ki farklı ağrı uyarıcıları ya da durumları farklı seviyelerde ağrının algılanmasına neden olur dolayısıyla da psikolojik tepkiler farklılık gösterir. Ağrı stresinin bağışıklık sistemi üzerinde zararlı etkileri olduğu açıkça kanıtlanmıştır, 1993 Padua Konferansında Liebskind ve başkalarının değerlendirdiği gibi. Geniş bir kanıt tabanı gösterir ki stres genel olarak bağışıklık işlevi üzerinde baskı yaratır, buna göre de şiddetli ve sürekli ağrının ciddi derecede sağlığa zarar veren sonuçları vardır. Çoğunlukla ameliyat sonrası ya da başka sebeplerden dolayı yaşlı insanlarda ağrıya daha çok rastlandığı için, ağrı artık ‘eh bu sadece ağrı, seni öldürmez ya’ diyerek kenara atılamaz.

Çoğu veri akut ağrının psikolojik etkilerini anlatır. Kronik ağrının psikolojik etkileri hakkında çok daha az bilgimiz var. Öte yandan kronik ağrının psikolojik etkisi iyi bilinmektedir. Kronik ağrı depresyon, endişe ve korku yaratır. Bu ters psikolojik sonuçlar kişiyi, aileyi ve tıp ve sosyal yardımın pahalı olması da tüm toplumu etkiler.

Yıkıcı psikolojik ve sosyal etkileri olan kronik ağrıyı tedavi etmek için elimizdeki tüm teknikleri kullanmalıyız, ancak genelde bunu yapmada başarısız oluyoruz, bu da gereksiz ağrı trajedisine neden olmaktadır. (Melzack, 1990)

Hipnotik Analjezinin Fiziksel Etkileri Gösterilebilir mi?

Bu bölümün ilk kısmında görüldüğü gibi, hipnozun ağrıyı hafifletmesindeki etkinliğini destekleyen çok sayıda araştırma yapılmıştır. Bu birçok farklı ağrı deneyiminde ve hatta hipnotize edilebilme oranları düşük olan hastalarda bile gösterilmiştir.

Spiegel, Bierre & Rooteberg (1989), ağrı kontrolünde hipnozun etkisi konusunda iyi tanımlanmış fizyolojik etkiler bulmuşlardır. Kendilerine ağrı engelleyici imajların betimlendiği hipnoz hastalarındaki nörofizyolojik tepkilerin büyüklüğünün, hipnotize edilmeyen hastalara oranla daha az olduğu gördüler. Bu fenomene göre, hipnoz aracılığıyla ağrı engelleme için tanımlanabilir nörofizyolojik bir temel olduğunu ileri sürmektedirler.

Hipnoz ve endorfinler-doğal narkotikler veya morfin benzeri maddeler- arasında bir ilişkinin olduğuna dair gerçek kanıt bulunamamıştır. 1975 yılında Goldstein & Hilgrad tarafından yapılan bir araştırma hipnotik analjezinin, plasebo tepkisini azaltmada etkin olan dozda morfinin analjezik etkilerini tersine çeviren bir ilaç olan nalokson (naloxone) tarafından tersine çevrilmediğini göstermiştir. Öte yandan ağrı kontrolündeki plasebo tepkisinin, beynin kendi narkotiklerini üretmesini sağlaması ile işe yaradığı görülmüştür (Portenoy, 1994).

1995 yılında Kiernan, Dane, Philips & Price hipnotik ağrı kontrolü hakkında bir araştırmayı yayınladı. Gracely (1995), Pain dergisinin aynı sayısındaki bir yazısında şöyle demiştir; ‘Öznel bir tepkiye dayanmak zorunda kalma olan ikincil yükü kısa süreli olarak kaldırmakla, Kiernan ve diğerleri aynı zamanda, hipnotik analjezinin geçerliliği ve özgünlüğünün birincil yükünü de kaldırmıştır.’

Kiernan ve takımı hipnotik sürecin fizyolojik ölçüleri, susal sinirin elektrik uyarıcısından çıkan nosiseptif refleksi, de kayda değer ölçüde hafiflettiğini gösterdiklerini iddia eder. Ağrı hissinin yoğunluk ve rahatsızlık bileşenlerinin hem nosiseptif refleksini hem de ayrı sözel ölçülerini, hipnotik süreç tarafından her seviyede aktif hale getirilen üçlü bir ağrı kontrol sistemi geliştirmek için kullandılar. Hipnozun üç sistemi de aktif hale getirdiğini buldular. Duyusal yoğunluğun %30’undaki azalma, nosiseptif refleksteki %20’lik azalmadan çoktu, o zaman ekstra %10 supraspinal çekingenlikten oluşuyordu. Aynı şekilde rahatsızlık hissi oranlarındaki %40’lık azalma, duyusal oranlardaki azalmadaki %10’luk artışın belirli bir duyusal büyüklükteki rahatsızlık bağlantısındaki azalmanın sonucuydu. Kiernan, yazısının sonunda, araştırmalarının sonucunun hipnotik telkinler aracılığıyla çeşitli ağrı mekanizmalarında bir azalma olduğunu gösterdiğini söyler ve bu mekanizmaların başka psikolojik aracılı ağrı tedavi yöntemlerinde geçerli olabileceğini belirtmektedir.

AĞRI TEDAVİSİNDE HİPNOZDA ESNEKLİK

Hipnoz sıklıkla anksiyete hafiflemesine de katkıda bulunur ancak bu etki ağrı hafiflemesinden ayırt edilebilir. Anksiyete ağrı ile ilintilidir ancak ayrıdır; akut ağrısı olan bir kişi endişeli olur ancak kronik ağrı genellikle depresyon ile bağdaştırılır. Benzodiyazepin ilaçlarının anksiyeteyi hafifletmekle ağrıyı hafiflettikleri görülmüştür. Ağrıyı tolere etme duyusal acıyı ve ağrı çekmeyi aşan bir şeydir, öyle ki bazı durumlarda hipnoz analjezik olarak işlev görmektense sakinleştirici yerine geçer.

Hipnoterapi psikolojik doğası olan ağrıda genellikle etkisizdir, özellikle ağrı depresyonla özdeş olarak algılanıyorsa. Gizlenmiş depresyon vakalarında hipnozdan kaçınmak gerek, hipnoz uygulayan ilaç tedavisi ve psikoterapi ile doğru şekilde depresyonla ilgilenmediği sürece. Hastanın uyku bozuklukları, yorgunluk, cinsellikle ilgilenmeme ya da genel bir ilgisizlik, çalışamama ya da yatakta kalma eğilimi öyküsü varsa depresyondan şüphelenmek gerek. Hasta özellikle öncesinden etkin bir şekilde çalışıyor idiyse bu geçerlidir; bu tür hastalar antidepresan tedaviye dramatik bir şekilde yanıt verir. Hipnoz, depresyon kontrol altına alındıktan sonra kullanılabilir.

Tedavi yöntemleri kişinin hipnotik yetilerine göre uyarlanmalıdır. Hastanın ilgi alanlarına, becerilerine ve motivasyon seviyelerine bağlıdırlar. Hipnotize edilemeyen kişiler bile, hipnozun kendisinden olmasa dahi tedavinin terapi açılarından yararlanabilirler.

Hipnotik ağrı azaltıcı süreçler, ağrının kısa dönemlerle geldiği durumlarda kullanılabildiği gibi, örneğin diş tedavisinde; doğum ve ameliyat gibi daha uzun süren ama biteceği bilinen durumlarda da kullanılabilir. Ağrı günler veya haftalar sürdüğünde bile, yanık hastalarında ya da kanser vakalarındaki gibi, kullanışlı olabilir.

HEDEF OLARAK KENDİNİ HİPNOTİZE ETMEK

Hasta bakımı ve otonomi konusundaki modern yaklaşımlarla uyumlu olarak, hastaların kendi durumlarını kontrol etmeleri teşvik edilir, hem kendi fantezilerini seçmelerinde hem de hipnoz uygulayan ile ikili bir iletişimi devam ettirmekte. Doğal yöntemlere doğru bir eğilim vardır ve otoriter hipnoz uygulayanın yerini daha esnek bir rehber almaktadır, ve hipnoz edilen kişinin kendisi inisiyatifi alacak duruma gelene kadar onu bu yeni ve değişmiş durumu içinde yönlendirir. Hipnotik ağrı kontrolüne modern yaklaşım daha kişiseldir, klinisyen hastanın özel ihtiyaçlarını karşılar ve hastanın başa çıkma kapasitesini güçlendirerek onu gelecek olanlara hazırlar. Son zamanlarda tanıtılan hipnoza sözde doğrudan olmayan yaklaşımlar, hipnoz tedavisine daha natüralist etmenler getirmiştir ve hipnotize edilmeye karşı direncin de yenilebileceği söylentilerini ortaya çıkarmıştır.

Araştırmalara göre hipnoza yüksek yatkınlık gösteren kişilerin hayal güçlerinin geniş olması muhtemeldir. Öte yandan geniş bir hayal gücü hipnoza yatkınlık konusunda pek bir şey göstermez. Bowers (1976), şu sonuca varmıştır: ‘imaj betimlemeleri ve fantezilerin farklı bilişsel işlevler olduğunu göz önünde bulundurursak, hipnoz fanteziden çok imaj betimlemeleriyle ilintili olabilir.’

İmaj betimlemeleri ve fantezi göstergesi, hipnotize edilen kişinin belirli beceriler ve yetiler edinmesi gerektiğini ima eder. Kişinin becerilerini ve yetilerini gösterebilmesi için en iyi ortamı yaratmaya istekli olan hipnoz uygulayan hayal gücüne izin verir. Böylece hastanın nasıl davranmayı seçeceği konusunda hem gerçeklik hem de fantezi beraber etkili olur. Başarı motivasyona bağlıdır.

Organik kaynaklı ağrı genelde hipnoz bazlı teknikler için uygundur. Bu, hastanın ağrı çekme durumunu uzatmasını istemesine neden olacak ekonomik veya sosyal sebepler olduğunda bile geçerlidir. Bir davada kazanacağı tazminat miktarının mümkün olduğu kadar çok olması için olabilir bu, ya da hasta profesyonel bir ağrı hastası olarak yeni bir hayata adım atmıştır, sürekli olarak kronik bir ‘hasta’ olma rolünü üstlenmiş olabilir. Psikolojik kaynaklı ağrı genelde bir tür stresten kaynaklanır ve kişinin stresini ifade etmesinin tek yolu olabilir. Dolayısıyla da hipnozun bu durumu başarılı bir şekilde tedavi etme olasılığı düşüktür.

Motivasyonları ağrının kendisi olunca, hipnotize olmaya uygun görülmeyen hastalar bile etkili bir ağrı kontrolü geliştirebilir. Dolayısıyla hipnotik telkinlerin en etkili olduğu zamanlar hastaların hipnotize edilmeye müsait olduğu ve başarılı olmak konusunda motive olunduğu durumlardır.

AĞRI DUYAN HASTANIN HİPNOTİK TEPKİSİNDEKİ POTANSİYELİ ÖLÇMEK

Hipnotik ağrı kontrolünün sonuçlarını tahmin etmesinde terapiste yardımcı olacak birkaç etken şöyledir:

•      Ağrının özelliği ve kaynağı, temel olarak organik sebepli midir yoksa psikolojik sebepli midir?

•      Hastanın/müşterinin hipnoza inanıp inanmadığı-ve ağrılarını hafifleteceğine inanıp inanmadığı

•      ‘İkincil kazanç’ varlığı-ağrı sorunun sürmesinden kazanacakları sosyal ya da maddi yarar

•      Hastanın iyileşme motivasyonu

•      Terapist ve hasta/müşteri arasında olumlu ve güven dolu bir ilişkinin geliştirilmesi-dostça ilişki

•      Hastanın kendini hipnotize etmeye razı olması ya da olmaması

Derin bir hipnoz durumu yaratabilmek her zaman önemli değildir ve iyi sonuçlar bazen hafif hipnoz anlarında ve hafif uyku benzeri durumlarda gerçekleşebilir. Kendini hipnotize etmede eğitilme hastaya ağrısı üzerinde kontrol hissi verir ve terapistten bağımsız hale gelirler. Alternatif olarak terapi sonrası için ses kayıtları da verilebilir.

HİPNOZ İLE AĞRI KONTROLÜ İÇİN TEKNİKLER

Hipnotik ağrı hafifletmesi için kullanılan teknikler, genelde başa çıkma mekanizmaları olarak bilinen tanıdık psikolojik savunma mekanizmaları ile ilginç benzerlikler gösterir. Bunlar, amnezi (bastırma), ornatma, inkar, yerinden çıkma ve fanteziye geri çekilmedir. Böylece semptomların yerine başka bir şey koyulabilir: ağrı bir karıncalanma hissi ya da ‘acısız ağrı’ olabilir. Ağrı kliniklerinde bazen görülen bir problem, motosiklet kazaları sonrası kontrol edilemez şiddetli ağrıdır. Tipik olarak, kişinin omzu yere vurunca ve sert bir şekilde aşağıya itilince brakiyal pleksus omurilikten kopar. Kontrol edilemez şiddetli ağrı genelde sinir yollarının engellenmesinden doğan felç sonucu meydana gelen ‘sallanan kol’ ile bağdaştırılır. Bu tür yaralanmalardan kaynaklanan ağrı hayali kol-bacak ağrıları olan hastalarda görülen ağrıya benzerdir ve tam durumdaki sinir yollarına bağlı olan normal endojen ağrı kontrollerinin yokluğundan kaynaklanır. Böyle durumlarda hastanın ‘tıpkı yazın yüzüp sudan çıkınca bir esintinin serinlettiği gibi, koluna su fışkırtıldığını sonra da serin bir esintinin onu serinlettiğini’ hayal etmesi istenir.

VAKA ÖYKÜSÜ 1

Orta yaşlı bir adam 10 yıl önce Herpes Zoster döneminden sonra başlayan, infra-orbital sinirleri tarafından beslenen yüz bölgesinde 10 yıllık kontrol edilemez yanıcı ve kaşındırıcı ağrıcı öyküsü ile ağrı kliniğine geldi. Ağrısı o kadar şiddetliydi ki pasif olarak intihar eğilimi vardı ve yıllardır sol yanağına dokunamıyordu. Antidepresanlar kullandıktan sonra sıkıntısı hafiflemişti ve eldiven anestezisi kullanılan üç seanslık hipnozdan sonra ilk defa acısını kontrol edebildi. Kullanılan imaj betimleme tekniğinde kişi Avrupa’daki çocukluğuna geri götürüldü ve yüzünün etkilen tarafında bir kar topu tuttuğunu hayal etmesi istendi.

Bu yaklaşım, hipnotik yatkınlığı ölçebilmek için Wilson & Barber (1977) Yaratıcı Hayal Gücü Ölçütünü kullanmıştır. Bu ölçütteki maddelerden birinde hastanın elinin yan tarafına bir lokal anestezi iğnesi yapıldığını ve etkilenen parmakların hissizleştiğini hayal etmesi istenir. Klinik kullanımda bu madde Eldiven Anestezisi olarak tercüme edilir. 10 maddeden oluşan bu ölçütteki diğer maddeler, hastanın zaman değişimi, yaşta gerileme, trans işi için müzik kullanımı ve rahatlama imaj betimlemeleri gibi telkinlere olası tepkisini ölçmek için kullanılabilir.

VAKA ÖYKÜSÜ 2

Birkaç yıl önce ağrı kontrolünde inanılmaz bir iyileşme görüldü. 50 yaşındaki bir otel aşçısı belindeki ağrısı ve sol taraflı siyatiğinin fiziksel bir sebebi olduğuna yıllardır doktorları ikna etmeye çalışıyordu. Derin araştırmalar sonrası, lumbar ponksiyon ve miyelografi dahil, belirgin bir yara bulunamadı ancak kadın hala devamlı olarak bacaklarından birinde keskin bir ağrı ve paraestezisi olduğunu söylüyordu.

Hipnoz altındayken ondan şu istendi:

Plajda ılık kumlar üzerinde yattığını ve kumun hafifçe bacağın üzerinde uçuştuğunu hayal et. Bu kumun özel etkileri var ve bacağın kumun sıcaklığını emdikçe bacağındaki ağrı kuma geçiyor, içine geçiyor!

Kum, önceki acılarını alıp yerine sıcaklık ve rahatlama getiriyor. Uyanık duruma döndüğünde bütün bu rahatlığı yanında getireceksin ve bu rahatlık tamamen uyanık duruma döndükten uzun süre sonra bile seninle olacak.

Hasta bu tekniği, kalabalık bir otobüste ev ve iş arasında gidip gelirken bile kullanabiliyordu. Sonunda önceki doktorların verdiği yüksek dozdaki antidepresanları (günlük 300mg’a kadar çıkan amitriptilin), başka psikotropik adjuvan ve analjezikleri almayı bırakabildi.

Ne var ki bu başarılı vaka uyarıcı bir notu da yanında getiriyor-taburcu olmasından 6 ay sonra tam felç ile sokakta yere yıkıldı ve sonraki araştırmalarda yüksek sırt omurilik meningiyal tümörü bulundu. Bu başarılı bir şekilde alındıktan sonra tüm semptomları geçti.

İMAJ BETİMLEME TEKNİKLERİ VE KRONİK AĞRI-PRATİK BİR EL KİTABI

ÖZEL ACI KONTROL TEKNİKLERİ

1. Kendilerinde derin rahatlama telkinleri, ağrının yanında gelen endişeyi hafifletebilir. Hoş, doğal ortamların mümkün olduğunca çok görsel ve duyusal imaj betimlemeleri ile bu telkinler güçlendirilebilir. Örneğin hastaların karlar içinde bir dağ kulübesinde olduklarını hayal etmelerini istemek kendi içinde terapötik olabilir ya da ‘eldiven anestezisi’ için bir başlangıç olabilir. Bu, hastanın karda yürüdüğünü, eline biraz kar aldığını ve karı acıyan yere tutup soğuğun ve hissizliğin acının yerini aldığını hayal etmesi ile gerçekleşebilir.

2. Doğrudan acı hafiflemesi telkinleri. Basitçe hipnoz altındaki hastaya, tam uyanıklık durumuna döndüklerinde ağrıyı hissetmeyeceklerini ve ağrının dönmeyeceğini söylemek ağrının hafiflemesine neden olabilir.

3. Ağrının vücudun bir yerinden, daha az etkisi olacağı başka bir yerine hipnotik transferi, ya sempati ya da daha büyük maddi tazminat yüzünden ağrının devam etmesine psikolojik bir şekilde ihtiyaç duyan hastalar için yararlı olabilir. Örneğin böyle kişiler karınlarındaki ağrıyı parmaklarına transfer edebilirler.

4. Hipnoz, ağrı hislerini daha kolay bir şekilde tolere edilecek bir hisse değiştirmek için kullanılabilir. Ağrının akut ya da derin bir his yerine hoş bir ‘karıncalanma’ ya da ‘sıcaklık’ olarak hissedileceği telkin edilebilir.

5. Hastalardan, kendilerine lokal anestezi verildiğini hayal etmeleri istenerek bölgede hissizlik telkini ile ağrı kontrol edilebilir. Daha önce bahsedilen başka bir yöntem ‘eldiven anestezisidir’, bu da ağrıyan bölgeye transfer edilebilir. Örneğin dişçide anestetik bir jel bir çocuğun parmağında kullanılabilir. Çocuğa ‘sihirli’ bir parmağı olduğu ve bu parmakla dişçide olduğu süreç boyunca hissettiği tüm rahatsızlıkları alabileceği söylenir. Anestezi de terapistin telkinlerini güçlendirir.

Ayırıcılık hastayı ağrısından ayırmakta kullanılabilir. Hastalar iyi eğitilmişse ve motivasyonları varsa, kendilerinin bir kısmını ya da tamamını hoş ve gerçekçi imaj betimlemeleri ile ağrılarından ayırmaları mümkündür. Ağrı verici süreçler boyunca hastalar vücutlarından bile ayrılabilirler.

6. Ayırıcılık hoş bir manzara hayal ederek başarılabilir. Anı sıcak, cezp edici kumlar olan bir sahil kenarı, ya da serin, yeşil gölgeli bir orman, bu yerlerde hastaların küçüldüklerini ve bir kelebeğin sırtına binip uçabildiklerini hayal etmeleri istenir! Onlar küçüldükçe acıları da küçülür.

Bu tekniklerin birçok hastada özellikle kanser hastalarında faydalı olduğu görülmüştür.

7. Hipnoz halinde hastalar ağrılarını ilginç bir deneyim-yarattığı ağrıdan farklı ve nötr- olarak görmek için hayal güçlerini kullanırlar.

8. Ağrının ‘hoş bir hisse’ dönüştüğü telkin edilebilir. Hastaların bu hisleri halüsine etmeleri istenebilir, ya da hayal güçlerinde onları bir film perdesine yansıttıklarını düşünebilir, hayal edebilirler. Örneğin hastaya: ‘Bir ekranın önünde rahatça oturduğunu düşün. Şimdi de ekranda kendini gördüğünü düşün-şu anda olduğun gibi değil ama olmak istediğin şekilde, ağrısız biri olarak, maksimum kapasitede çalışabilecek biri olarak’ denebilir.

9. Hipnoz altındayken hastanın zamanda geriye gittiğini hayal etmesi istenebilir, ‘uzun zaman önceye, ağrı ve rahatsızlığın olmadığı, enerji dolu ve tam anlamıyla sağlıklı olduğu bir döneme–normal uyanıklık anına döndüğünde de yine o sağlıklı zamandaki gibi hissedeceksin.’telkini verilebilir.

10. Hipnotik zaman değiştirmesi hastanın pek rahatsızlık hissetmediği zamanları uzatmak veya şiddetli acı hissettiği zamanları azaltmak için kullanılabilir: ‘Rahatlama konusundaki yeni yetilerin sayesinde, artık şiddetli ağrı hissettiğin zamanlarda zaman hemen uçup gidecek. Öte yandan rahatsızlık hissinin en az olduğu zamanların tadını çıkarabilmen ve o zamanları iyi kullanabilmen için de zaman çok yavaş geçecek ve her saniye uzayacak.’

11. Başka teknikler arasında ağrıyı hayal gücünüzde yöneterek bir görsel imaja çevirmek vardır. ‘Şimdi ağrını gör. Hangi şekilde? Üçgen mi? Daire mi? Anı bir piramit ya da bir küp? Rengini görüyor musun? Kırmızı mı? Sarı mı? Mor mu? Başka bir renk mi? Şimdi şeklini ve rengini değiştir. Yeni şekil ve renk ağrının tam tersidir.’

Yukarıda sayılan ağrı hafifletme yöntemlerinin yanında başka tekniklerin de işe yarar olduğu görülmüştür, bunlardan birinde hasta bir gökkuşağında bir yolculuğa götürülür, kriz zamanlarında gökkuşağının renkleri kişiyi kaldırmak için kullanılır. Bu resimde kırmızı sıcaklık hissi ve iyileşme enerjisi ile bağdaştırılır, şeftali rengi tam ve mükemmel huzur, sarı mutluluk ve sağlık, yeşil sevinç ve coşku, su mavisi su ve özgürlük, mor da tam ve mükemmel sakinlik ile bağdaştırılır.

GİZLİ ODA VEYA İÇTEKİ YER (ELTON & BURROWS, 1978)

Hastaya şu telkinde bulunulur: ‘Aklındaki bir koridorda yürüdüğünü hayal et. Yürümeye devam ediyorsun ta ki bir kapıya gelene kadar. Daha önce hiç görmediğin bir kapı bu. Kapının ardında senin gizli odan var. Senin sığınağın var, ağrıyla zıt olan bir yer. Kapıyı açıp içeri giriyorsun ve kapıyı kapatıyorsun, ağrı ve rahatsızlık kapının dışında kalıyor. Huzur ve sakinlikle dolu bu yerde kendini olduğun gibi görmüyorsun, olmak istediğin gibi görüyorsun.’

MİGRENLER VE YUNUSLAR

Applied Hypnosis and Hyperempiria [Uygulanmış Hipnoz ve Hiperempiri] adlı kitabında Gibbons (1979) kullanışlı imaj betimlemeleri tekniklerinin bulunduğu bir katalog sunar. Gibbons, imaj betimlemelerinin duyusal deneyimleri güçlendirebildiğine inanır. Böylece hastalar, ağrılarının hafiflemesi-hatta davranışlarında ciddi bir değişimin olabilmesi- için onlara bulunulan telkinleri daha iyi kullanabilir. Bunların arasında yunus imajı vardır, hastanın kendini denizde yüzen bir yunus olarak hayal etmesi istenir. Gibbons’a göre, bu imajın yarattığı kalp atışlarındaki yavaşlama ve kan basıncındaki düşme, kafadaki dolaşım tıkanıklığını giderir böylece de migren ve diğer stres kaynaklı baş ağrıları olan bazı hastaların baş ağrısı semptomlarını giderir.

SONUÇ

Tabi ki bu ağrı kontrolü ve hipnoz konusuna sadece kısa bir bakıştır. Umuyoruz ki zor hasta gruplarıyla ilgilenen uzmanlar, pratik deneyimlerini kurmaları için belli bir bilgi birikimi kazanmıştır.

REFERANSLAR

Bonica, J. J. (1993). Pain: The Neglected Pathogen, Lecture notes, Conference on Pain,

Stress and the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August 1993. Bowers, K. S. (1976). Hypnosis for the Seriously Curious, New York: W. W. Norton. Elton, D. & Burrows, G. D. (1978). Specific use of imagery in treatment by hypnosis: ‘the

secret room1. Aust. J. Gin. Exp. Hypn., 6, 17-26. Fields, H. L. (Ed.) (1995). Taskforce on Professional Education. Washington, DC: Core

Curriculum For Professional Education in Pain, IASP Press. Gibbons, D. (1979). Applied Hypnosis and Hyperempiria. New York: Plenum Press. Goldstein, A. & Hilgard, E. R. (1975). Lack of influence of the morphine antagonist

naloxone on hypnotic analgesia. Proc. Nat. Acad. Sci., 71, 2041-2043. Gracely, R. H. (1995). Hypnosis and hierarchical pain control systems: Editorial comment. Pain,6Q, 1-2

Kiernan, B. D., Dane J. R. , Philips L. H. & Price D. D. (1995). Hypnotic analgesia reducesthe R HI reflex nociccptivc reflex: Further evidence concerning the multi-factorial natureof hypnotic analgesia. Pain, 6, 39-47. Liebeskind, J. C. (1993). Studying Pain and Stress in the Laboratory Animal. Lecture notes,Conference on Pain, Stress and the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August1993. Melzack, R. (i975). The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods.Pain, 1,277.Melzack, R. (1990). The tragedy of needless pain. Sci. Amer.t 282(2), 19-25. Melzack R. (1993). Pain as a Strcssor in Humans Lecture notes, Conference on Pain, Stressand the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August 1993. Merskey, H. (1979). Pain and personality. In The Psychology of Pain (p. 111). New York:Raven Press. Mcrskcy, H. & Bogduk, N. (1994). Classification of Chronic Pain: Descriptions of ChronicPain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd edition. Washington, DC: 1ASP Press. Portcnoy, R. K. (1994). Opioid therapy for chronic non-malignant pain: Current status. InH. L. Fields & John C. Liebeskind (Eds), Progress in Pain Research and Management,Vol. 1 (p. 247-287) Seattle: ISAP Press.Rose, L. (1990). Overcoming Pain. Melbourne: McCulloch Publishing. Rose, L. & Fitzgerald, P. (1987). Manage Your Pain. Sydney: Angus & Robertson Pub­lishers. Spiegel, D., Bicrrc, P. & Rootenbcrg, J. (1989). Hypnotic alteration of somatoscnsoryperception. Am. J. Psychiaf., 146, 749-754.Sternbach, R. (1968). Pain: A Psychophysiological Analysis, New York: Academic Press. Wilson, C. & Barber, T. X. (1977). The Creative Imagination Scale as a Measure ofHypnotic Responsiveness: Applications to Clinical and Experimental Hypnosis, revd. edn.Hadfield MA: Madficld Foundation. Working Party on Management of Severe Pain (1988). Report of the working party onManagement of Severe Pain, Australian Government Publishing Service, Canberra.

FREDERIC J. EVANS

Pathfinders, İnsan Davranışında Danışmanlar, Lawrencewille, NJ, USA

Çeviren: Dr. Cenk Kiper

İskoçyalı hekim Esdaile (1850-1957), muhtemelen, hipnozun ağrı kontrolünde kullanımını ilk belgeleyen kişidir. Kimyasal anestezinin geliştirilmesinden kısa bir süre önce, Esdaile, Hindistan’da amputasyon, tümör alınması ve birtakım karmaşık cerrahi prosedürlerde, hipnozu tek başına anestezi yöntemi olarak başarıyla uyguluyordu. Esdaile’in raporlarında gözden kaçan bir nokta, hastalarının çoğunun ameliyattan sağ çıkabilmiş olmalarıydı ki bu durum kanama, şok ve ameliyat sonrası ağrı gibi nedenlerden ötürü o günlerde sık rastlanılan bir durum değildi. Hipnozun, cerrahi ve operasyon sonrası ağrıların kontrolünün dışında, otonom sinir sistemi ve /veya bağışıklık sistemi üzerinde, cerrahi prosedürlerin komplikasyonlarını minimize eden etkileri olmuş olabilir.

Tıbbi raporlar, hipnozun, kronik ağrıların azaltılmasında (Sacerdote, 1970), yanan hastaların ağrılarının azaltılmasında ,yanık dokunun alınması işlemlerinin kolaylaştırılmasında (Edwin, 1976; bkz. bu kitabın 19. bölümü) ve ölümcül hastalıklı (kanser) kişilerin ağrılarının kontrolünde yardımcı olarak (Domangue ve Margolis, 1983) kullanılmış olduğunu göstermektedir. Hipnozun şiddetli ağrıların ve kronik ağrıların kontrolündeki yararlılığı hakkında göreceli olarak çok az sayıda, iyi kontrol edilmiş deneysel araştırma vardır. Araştırmalar, ölümcül kanser hastalarının yüzde 50’sinde (Hilgard ve Hilgard, 1975) ve diş hastalarının yüzde 95’inde (J. Barber, 1977) ağrı kontrolüne destek olarak hipnoz tekniklerinin kullanılabileceğini göstermektedir. Yakın dönemde, Ulusal Sağlık Teknolojileri Konferansı Enstitüsü (1995) tarafından, “davranışsal ve rahatlama yaklaşımlarının kronik ağrı ve uykusuzluk tedavisinde birleştirilmesi” ile ilgili yayınladığı yıllık faaliyet raporunda hipnozun “çok çeşitli kanser hastalıklarına haiz kronik ağrıların azaltılmasında….[ve] duyarlı bağırsak sendromu, ağızdaki enflamatuar durumlar, temporomandibular bozukluklar ve tansiyon kökenli baş ağrılarında”etkili olduğunun şiddetle altı çizilmiştir. Bu sonuçlara varmış olan araştırmaların çoğu Large (1994) ve Holroyd (1996) tarafından incelenmiştir.

Melzack ve Perry (1975), kronik ağrı çeken hastalardan oluşturulmuş karma gruplarla yaptıkları araştırmalarda, hipnoz ve biyo-geri beslemenin beraber uygulanmasının ağrıların azaltılmasında, tek başlarına olduklarından daha etkili olduğunu bulmuşlardır (N=24). Elton, Burrows ve Stanley (1980) hipnozun davranışsal terapiden ve plasebo ilaç tedavisinden daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. James, Large ve Beale (1989) çoklu dayanak araştırmalarını kullanarak hipnoz statejilerini, beş kronik ağrı hastası üzerinde etkili bir şekilde kişiye özel kılmışlardır.

Crasilneck (1979) bel ağrısı çekmekte olan, peş peşe 29 hastanın yüzde 80’ninin ayakta tedavisinde, 9 aya varan kişiye özel uygulanmış hipnozla, öznel ağrıların azaltılmasında yüzde 69 oranında olumlu sonuç rapor edildiğini ortaya koymuştur. Mc Cauley, Thelen, Frank, Willard ve Callen (1983) sırt ağrısı çeken hastalarda hipnoz ve rahatlatma terapilerinin birlikte olumlu sonuç verdiğini belirtmişlerdir.

Ağrılı, duyarlı bağırsak sendromunda, hipnozun etkili olduğunu gösteren iki araştırma vardır. Whorwell, Prior ve Faragher (1984) hipnozun 30 hastada öznel ağrı ve karın şişliği şikayetlerini yardımcı psikoterapiye göre daha fazla azalttığını bulgulamıştır. Aynı araştırmacılar (Prior, Colgan ve Whorwell, 1990) daha sonra hipnozun ishale eğilimli 15 hastada rektal duyarlılığı azalttığını bulmuştur.

Fiziksel terapi ile karşılaştırıldığında hipnoz, 40 fibromalji hastasında ağrıların azaltımında ve uykunun iyileştirilmesinde hassas noktalar haricinde etkili olmuştur (Haanen, Hoenderdos, van Romunde ve diğerleri, 1991). Hipnozla tedavi edilen hastaların yüzde 80’inde ilaç tedavisi gerekliliğinde azalma gözlemlenmiştir. Bilimsel gözlem olmadan hazırlanmış pek çok rapor (Margolis, kişisel görüşme; Finer, kişisel görüşme; Gainer 1992; Evans 2001), hipnozun erken dönem sempatik adele gelişmezliği refleks kaybında etkili olabileceğini öne sürmüştür. Fakat bilimsel araştırmalar henüz tamamlanmamıştır.

Hipnotize edilebilirliğin ölçülmesi ile ilgili yapılmış az sayıda araştırmandan birinde, Stam, Mc Grath ve Brooke (1984), 61 çeneyle ilintili eklem rahatsızlığı hastası içinde hipnoz ve rahatlama terapileri ile hipnoz edilebilirliğin artışına paralel olarak kontrol grubuna göre daha fazla ağrı azaltımı sağlandığı bulunmuştur. Hipnotize edilebilirliği düşük olan kimselerde iki terapi şeklinde de çok az ağrı azaltımı kaydedilmiştir.

Syrjala, Cummings ve Dolandson (1992) kemik iliği nakli görmüş 67 hastada hipnozun, bilişsel-davranışsal terapiye göre, mide bulantısı ile kusmaya karşı ve uyuşturucu olarak kullanım haricinde ağrı azaltımında daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, hipnozun erken hamilelik, blumik ve kanser tedavisi kaynaklı kusma isteği de dahil olmak üzere birçok hasta topluluğunda mide bulantısı ve kusma tedavisinde çok etkili bir araç olduğuna dair geniş kabul görmüş, sistematik bilimsel gözleme dayanmayan raporlar ışığında biraz şaşırtıcıdır (Evans, 1991).

 Birçok araştırma, kronik baş ağrısı tedavisinde hipnozun önemli bir yeri olduğu göstermiştir. Olness, MacDonald ve Uden (1987) 28 çocuk migren hastasında hipnozun propranolol ve plasebo ilaç tedavisinden üstün olduğunu belirtmişlerdir. Cedercreutz (1976) 100 şiddetli migren hastasını hipnozla tedavi etmiştir. Hastaların, migren rahatsızlıkları 3 ay içinde azalan yüzde 55’lik kısmının çoğu, yüksek derecede hipnoz edilebilir durumdaydı. Hangi hipnotize edilebilirlik ölçüm yönteminin kullanıldığı açık değildir, kontrol grubu da kullanılmamıştır. Basker, Anderson ve Dalton (1976) rasgele hipnoz ve ilaç tedavileri (proklorperazin) uygulanmış 47 migren hastasını karşılaştırmıştır. İlaç tedavisi grubuna göre hipnoz grubunda 3 ay içinde ağrılarda tamam bir hafifleme çok daha büyük sıklıkla (yüzde 43’e yüzde 12) görülmüştür. Hollanda’da en az üç araştırma (N=55, 56, 79; van Dyck, Zitman, Linssen ve Spinhoven, 1991; Spinhoven, Linnsen, van Dyck ve Zitman, 1992; Zitman, van Dyck, Spinhoven ve Linnsen, 1992) hipnozun ve kendi kendine hipnozun özellikle hipnotize edilebilirliği yüksek olanlarda, tansiyona bağlı baş ağrısının en az kişinin kendisini eğitmesi kadar ve kontrol gruplarına göre daha fazla azalttığını ortaya koymuştur.

Bu yazı, mevcut araştırmaların eleştirel ve kapsamlı bir incelemesi değildir. Spiegel’in (1993) araştırmasında olduğu gibi hipnozun kanser ağrılarının tedavisinde kullanımıyla ilgili araştırmaların incelenmesine girilmemiştir. Hipnozun farklı sebeplerden kaynaklanan kronik ağrıların azaltılmasında geçerli bir teknik olabileceğinin gösterilmesi hedeflenmiştir. Bu araştırmalarda çok farklı hipnoz teknikleri kullanılmıştır ve hangi ağrı durumlarında hangi hipnoz tekniğinin daha faydalı olabileceğini göstermemektedirler. Bu araştırmaların çoğu, gerekli kontrol gruplarını ve takip verilerini içermemektedir. Araştırmaların çoğu, hipnozla diğer aktif psikolojik tedavi tedavi şekilleri arasında etki düzeyi açısından fark bulamamıştır, fakat bir kısmı hipnozun doğrudan tıbbi müdahale (örneğin ağrı kesiciler) kadar etkili olabileceğini göstermektedir. Ne yazık ki, hipnotize edilebilirlik hipnoz gruplarında ve kontrol gruplarında nadiren sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Dolayısıyla, ağrı azaltımının hipnozdan mı yoksa, hipnoza bağlı fakat hipnoza özgü olmayan hipnotik müdahalelerin kullanımının sonucu olan etkilerden mi kaynaklandığı bilinmemektedir. Üstelik bu araştırmalar, ağrı azaltımının nasıl ölçülebileceği gibi zor bir konuda ortak bir bir paydada birleşmemiştir. Çoğu, güvenilirliği bilinmeyen öznel ağrı değerlendirmelerine dayanmak zorunda kalmıştır. Kronik ağrı çeken hastaların başarılı tedavisinin sonuçlarına dair tıbbi kriterler sadece ağrı azaltılmasından çok daha karmaşıktır. Çoklu sonuç değerlendirmeleri depresyon azaltımı, ilaç ve uyuşturucu kullanımı, iyileştirilmiş uyku, toplumsal ve ailevi ilişkiler, yaşam kalitesi, hareket kabiliyetinde artma ve aktivite düzeyi ve işe dönüş gibi konuları da göz önünde tutmalıdır (Evans, 1989; 2001).

AĞRI KONTROLÜNDE HİPNOTİK STRATEJİLER

Hipnozun doğası karşısındaki kuramsal tutum, araştırma planı ile birlikte hipnozun kullanıldığı tedavi programlarında benimsenen stratejileri de etkileyebilir. Hipnozun tanımına ilişkin bir uzlaşma yoktur. Fakat çoğu araştırmacı şu dört durumdan birini veya daha fazlasını vurgulamaktadır: Beklentiler (ve hipnoz- denek etkileşimi); önerilebilirlik; rahatlama ve/veya betimlemeye dair bilişsel boyut; ve uyanış (Evans, 1991; 2001).

Bazı yazarlar, hipnozu uygulayanla denek arasındaki sosyo-psikolojik etkileşimin hipnotik davranışın en temel bileşeni olduğunu vurgulamıştır (T. Barber, 1969; Chaves ve Brown, 1978; Sarbin ve Coe 1972; Spanos, 1986; Wagstaff, 1981). Ağrı azaltımı, dikkatin ağrıdan uzak noktalara kaydırılması, dikkati başka tarafa çekme, hayal kurma, sözel yeniden etiketlendirme, rol yapma, atfetme, kaygı azaltımı, unutma ve inkar gibi kişiler arası süreçleri veya kendiliğinden oluşturulmuş bilişsel ve harekete geçirici stratejileri kapsar. Bu stratejiler, tahmin edilebileceği üzere hipnotik ilişkiler tarafından kolaylaştırılır, bu nedenle hipnoza bağlı tümevarım süreci ve hipnotize edilebilirliğe ilişkin bireysel farklılıklar tesadüfi ve alakasız kabul edilir.

Hipnoz hakkındaki farklı bir görüş de, bireyin sabit bir kapasitesini yansıttığıdır. Hipnoz deneyimi, farkındalık seviyelerinin ve bilinç düzeyinin istek dahilinde değiştirilmesi yetisini içerebilir. Bu değişimler, kişiler arası etkileşimle veya birey içinde başlatılmış olabilir (Bowers, 1976; Evans 2000; Hilgard, 1965; 1977). Hipnoz, yeniden ayrılma/uyanış veya çoklu bilişsel yollar biçiminde düşünülebilir. Hasta aynı anda acının şiddetini bilir fakat farklı düzeylerde farkında değildir. Acının farkında olma ve analjezi birlikte bilinçlendirilir. Hipnoz daha genel, kişiye psikolojik, bilişsel ve psiko sosyal süreçleri değiştirme ve kendi isteğiyle farklı bilinç düzeylerine erişim sağlayan, bilişsel esneklik kabiliyeti veya değiştirme-geçiş mekanizmasını içerir (Evans 2000, 1991). Hipnotize edilebilirlik hayal kurmayı etkin bir şekilde kullanabilme, uyuklama, kolay uykuya dalma, bir filmde veya romanda kaybolmak gibi deneyimler yaşayabilme, görüşmelere geç kalma, hastaların, hipnozun kullanıldığı tedavi durumları dışında bile psikiyatrik (ve muhtemelen tıbbi) semptomlardan kurtulmasındaki kolaylık gibi birçok farklı ölçü sistemiyle paraleldir (Evans 1991, 2001).

Hilgard (1977), ölçülebilir hipnotize edilebilirlikle ağrı kontrolü arasındaki ilişkinin, genel kuramı desteklemeyen bir şekilde birçok deneysel durumda 0,5 civarında olduğunu rapor etmiştir. Ağrı raporları ve hipnotize edilebilirlik ölçütlerinin birlikte güvenilirliğine göre, bu ilişki düzeyi dikkate değer ölçüde düşüktür. Bu nedenle, mevcut veriler, hipnotik ağrı kontrolündeki ikilemi göstermektedir. Zira, tıbbi görevliler birçok hastanın hipnotik müdahale tekniklerinden faydalanabildiklerini bildirirken, deneye dayalı veriler sadece çok az kimsenin şiddetli ağrılarının azaltılması için gerekli duyumsal ve bilişsel yetenekleri geçirecek karmaşık (dissosiyatif) kapasiteye sahip olduğunu göstermektedir.

Hilgard”ın (1977) yeni çözülme kuramı dahilinde ağrı kontrolüne dair daha sonraki araştırmaları, özel olarak “gizli gözlemci” yöntemini kullanarak ağrı idrakinin farklı bilinç düzeylerinde yer aldığını belgelemiştir. Başka bilinç düzeylerinde (veya gözlemleyen ego düzeyinde) ağrılı uyarılmanın gerçek yoğunluğuna ilişkin oldukça güvenilir veriler mevcut olsa da bilinç düzeyinde ağrının en düşük oranda hissedilmesini olanaklı kılan çok sayıda bilişsel yol hipnoz altındaki deneğe açık olabilir. Örneğin, kimyasal müdahale olmasa yaşayacağımız deneyimin ne kadar ağrılı bir uyarılma olabileceğine dair farkındalığımızı korumamıza rağmen, diş doktorunun dolgu makinesinin acı vermediğini görürüz.

HİPNOZLA AĞRI KONTOLÜNDE ÇÖZÜLMEYE YOL AÇAN VE PLASEBO İLAÇ BİLEŞENLERİ

 Hipnoz kaynaklarında şiddetli ağrıların doğasının anlaşılmasına dair önemli katkılar burada incelenmeyecektir. Hilgard”ın (1969, 1977) titizlikle yapmış olduğu, deneysel ağrılara ilişkin psikofiziksel araştırmalar ve diğerleri, zararlı uyarılmanın şiddetiyle, geçici şiddetli ağrılara ilişkin bireysel deneyim arasında ağrının azaltılması ve hipnotik analjezi arasında da olduğu gibi geçerli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Şiddetli ağrı ve hipnotik analjezi üzerine olan çoğu deneysel araştırma, uyarılmanın derecesinin, geçici zararlı uyarılmanın ötesinde, psikolojik olarak daha mantıklı olmadığı durumlarda gerçekleştirilmiştir. Ağrılı uyarılmanın anlamı konusundaki kaygı ya en aza indirilmiş, ya da ortadan kaldırılmıştır. Bu tür araştırmalar, ağrı çeken hastalarla karşı karşıya olan tıbbi görevlilerine muhtemelen pek yardımcı olmamaktadır.

 Deneysel acıya hipnozla müdahalenin etkileri, sadece son otuz yıldır kayıtlara geçirilmiştir. Daha önce yapılan birçok araştırma (bkz. Shor, 1962; Hilgard, 1977; Elton, Burrows ve Stanley, 1980; Spanos, 1986; Holroyd, 1996 tarafından yapılan incelemeler) ne kronik ağrıların süreklilik oluşturan niteliğini, ne de şiddetli ağrının insanı zayıflatan tedirginliğini taşıyan elektrik şoku veya ısı gibi geçici ağrı uyarılarını kullanmışlardır. Gerçekte, erken dönem araştırmalar kaygı ve stresi bilinçli olarak azalttıkları için morfin gibi standart analjezik ilaçların kullanımından sonra görülen ağrı azaltımlarını gösterememişlerdir. Ayrıca, ağrı eşiği veya ağrının ilk hissedilmeye başladığı noktanın tespiti de bu araştırmaları sınırlamıştır. Tıbbi bakımdan, hastalar ağrı eşikleri ile ilgili bir problemleri olduğunu bildirmemişlerdir! Anlamlı araştırmalar iskemik ağrı veya soğuk press ağrı toleransı ve dayanma düzeyleri gibi geciktirilmiş ölçütleri kullanan ağrı oluşturma prosedürleri ile kısıtlı olmuştur.

Bu türden ilk araştırmalardan birinde, McGlashan, Evans ve Orne, (bkz. 1969; Evans, 1984, 1990b, 2001; Evans ve McGlashan, 1987; Hilgard ve Hilgard, 1975; Orne, 1974; Wagstaff, 1987) hipnoza bağlı ve plasebo ilaç analjezilerini 12 çok yüksek ve 12 çok düşük hipnotize edilebilir denek üzerinde üç oturumda karşılaştırmışlardır: (a) harekete geçirici etkisi yüksek taban koşulları; (b) hipnoza dayalı analjezinin uygulanmasını takiben düşük hipnotize edilebilir denekleri motive etmek için tıbbi yöntemlerle türetilmiş prosedürün dahil edilmesi; ve (c) deneklerin çift taraflı gizli ilaç araştırmasının bir parçası olarak bildiği yalancı ilacın verilmesi sonrasında. Bu araştırmanın mantığı kliniklerde de olduğu gibi yalancı ilaç tesirini etkileyen tüm değişkenleri, kontrol edip ortadan kaldırmak yerine geleneksel deneysel araştırmalarda yapıldığı üzere maksimize etmekti. Bu araştırmanın özellikle üç sonucu önemli olmuştur:

1) Yüksek düzeyde hipnoz edilebilir deneklerde, hipnozla uygulanmış analjezi sırasında, acıya karşı dayanıklılıkta ciddi bir artış gözlemlenmiştir. Bu, daha çok hipnoz koşullarının hipnoza kolay cevap veren denekler veya hastalarda oluştuğu zaman gelişen çözülme etkilerinin bir sonucu olmalıdır.

2) Çok daha az fakat hala önemli düzeyde, çok ve az hipnotize edilebilir gruplarda eşit düzeyde olmak üzere, iskemik acı toleransında plasebo ilaç desteğine bağlı değişim görülmüştür.

3) Hipnotik analjezi telkinleri, düşük düzeyde hipnotize edilebilir grupta bile iskemik acı toleransında önemli düzeyde iyileşme sağlamıştır. Hipnoza az duyarlı denekler için hipnotizmanın da kullanıldığı durumlardaki plasebo ilaç bileşenine bağlı olarak gelişen ağrı hafiflemesi ile hap kullanımına dair plasebo ilaç bileşenine bağlı iyileşmede, eşit ve yüksek oranda korelasyon görülmüştür (0.76, N=12) . Bu hipnotik tetikleme, plasebo ilaç bileşenidir. Hipnozun ağrının azaltılmasında faydalı olabileceğine dair beklenti, ağrı kesici hap almanın getirdiği beklentiye benzer şekilde, özellikle kolay hipnotize olmayan bireylerde ağrıların önemli oranda azaltılmasını sağlamıştır. Her ne kadar hipnotize edilebilirliği yüksek deneklerde hipnotik analjezi ile kaydedilen kadar olmasa da, hem yalancı ilaç analjezisi hem de hipnoz hali yalancı ilaç etkisi altında, ağrıların önemli ölçüde iyileştirmesini sağlamıştır.

McGlashan, Evans ve Orne (1969; Evans, 1984, 1987, 1990b, 2001) tarafından yapılan araştırma, yalancı ilaç hapı ve hipnozun oluşturduğu analjezi mekanizmalarının yüksek hipnoz kapasitesine sahip deneklerde farklı olduğunu belgelemiştir. Farklı yöntemlerin kullanıldığı birçok araştırma benzer sonuçlar üretmiştir. Örneğin, Knox, Gekoski, Shum ve McLaughlin (1981) akupunktur ile hipnozu karşılaştırmıştır . Akupunktur ile ağrı azaltımı yüksek ve düşük düzeyde hipnotize edilebilir deneklerde aynıyken yüksek düzeyde hipnotize edilebilir deneklerin ağrıya yanıtı akupunktura kıyasla hipnozda daha fazlaydı. Benzer bir sonuç Miller ve Bowers tarafından Meichenbaum”un (1977) stres aşılama prosedürünü hipnotik analjezi ile karşılaştırdığı araştırmasında da bulunmuştu.

Özetle, bu ve benzeri araştırmalar hipnozun ağrıyı azaltmada faydalı bilişsel stratejileri etkinleştirdiğini göstermiştir. Akupunktur, dikkat toplama/dikkat dağıtma, ilaç tedavisi, yalancı ilaç, rahatlama teknikleri, stres uygulanması gibi özel bir takım müdahaleler ağrı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Fakat bu teknikler, bireysel hipnoz kapasitelerindeki farklılıklardan bağımsızdır (Evans, 1989, 2001). “Hipnoz” etiketinin kullanılması terapistte olduğu kadar hastada da bir değişiklik beklendiğine dair çağrışım oluşturmaktadır. Güven ve yardımın gelmekte olduğuna dair ileti, güçlü bir tedavi edici müdahaledir. Sihirli çağrışımlar ve hipnoz seansının ayinsel hipnotize edilebilirliği düşük insanlarda dahi özel olmayan mantıklı ağrı azaltıcı etkiler oluşturmaktadır. Bazı tıbbi iyileşmeler hipnoz halinin kendisi dışında hipnoz bağlamından kaynaklansa da hipnoz herkeste (tedaviye dirençli hastalar haricinde) işe yarayabilmektedir. Bunun yanında, bu araştırmalar çok özel bir grup için hipnozun bugüne kadar uygulanan birçok müdahaleden farklı olarak acıyı kontrol ve hafifletme imkanı yarattığını göstermiştir. Klinik koşullarda, hipnozun kişiler arası ve bireysel özel hallerinin ayrılması kolay değildir. Hipnotize edilebilirlik düzeyleri, ortayla düşük arasında değişen birçok hastanın, hipnotik müdahalelere ancak o an hazır oldukları takdirde cevap verebiliyor olmaları şaşırtıcı değildir. İki etkileşimli mekanizma tıbbi görevlilerin başka türlü hipnoz edilemeyen hastalarda zorlayıcı ağrı azaltımı gördüklerini açıklamaya yardımcı olmaktadır (Evans, 1987, 1989, 1991, 2000, 2001). Hipnotize edilebilme kapasitesi olsa olsa bir artı olarak görülebilir. Eğer hipnoz, depresyonun ve ikincil kazanımların terapiye dair anahtar konular olduğu kronik ağrı durumlarında faydalıysa, bu durum, hipnotize edilebilme kapasitesinden ziyade hipnotize koşullarının özgün olmayan taraflarıyla ilgili olmalıdır.

ŞİDDETLİ AĞRIDAN KRONİK AĞRIYA GEÇİŞ: KAYGIDAN DEPRESYONA

Kısa süreli zararlı uyarının şiddetiyle ifade edilen ağrı arasındaki bire bir korelasyona dair laboratuar bulguları, kronik ağrı için geçerli değildir. Kronik ağrıdan şikayetçi olan birçok hastada, ağrının şiddeti, lezyon veya yaranın derinliğiyle orantılı değildir. Psikolojik veya duygusal önemi, ağrının algılanan şiddetinin öncelikli belirleyicisi olabilmektedir.

Şiddetli ağrı, tıbbi vakalarda bile uyarının şiddetine bağlı basit bir mesele değildir. Beecher (1946, 1959) ikinci dünya savaşında, Anzio çıkarma kıyısındayken, yaralanmış askerlerin silah veya şarapnel nedeniyle açılmış ve er geç ameliyat, amputasyon, uzun iyileşme dönemleri gerektirecek yaralarına rağmen, savaş sahasından uzaklaştırılmak üzere bekledikleri esnada ağrılarını belirtmediklerini gözlemlemiştir. Beecher, yaralı askerlerin hafif öforisini benzer şekilde yaralanmış kişilerin, hastanelerin acil bölümlerinde yaşadıkları hayli şiddetli ağrı ve acıyı tipik olarak yansıtan sivillerle karşılaştırmıştır. Asker, evine gideceğini ve öldürülme korkusunu artık yaşamayacağını biliyordu; sivil içinse ağrının işini kaybetmek gibi sosyo-ekonomik sonuçları vardı. Sonraki araştırmalar şiddetli ağrıya öncelikli olarak kaygının aracılık ettiğini doğrulamıştır (Sternbach, 1968). Beecher’in (1959) ağrının psikolojik öneminin yaranın ciddiyetini nasıl belirlediği üzerindeki vurgusu, kronik ağrı davranışlarının gelişmesinde öğrenme faktörlerinin ve erken dönem deneyimlerin yerinin en temel hatlarıyla açıklanmasını sağlamıştır (Sternbach, 1968). Bir çocuk düştükten sonra ağlamak veya kalkıp arkadaşlarıyla oynamaya devam etmek arasında karar vermeden önce, kendisiyle merhamet ve sevgiyle ilgilenecek bir anne babanın olup olmadığını görmek için yakın çevreyi kollar. Geçici ve şiddetli ağrının kontrolüyle ilgili erken dönem öğrenme modelleri , ağrının ve acı çekmenin çevreyi yönlendirmede araç haline gelebildiği sürekli gelişim modellerine yol açabilir. Bu duruma örnek olarak okula gitmeme, anneden ilgi görme verilebilir. Bu gibi faktörler, kronik ağrı hastalarının psikolojik geçmişlerinde yaygındır.

 Şiddetli ağrının kontrolü (ölümcül kanser ağrılarının ve kronik geçici baş ağrısının bazı yönleri de dahil olmak üzere; Evans, 1989) kaygının doğrudan kontrolünü içerir. Hastalık veya yaranın, artan zararlı ağrıların şiddetine eşlik eden, kısa ve uzun dönem etkileri konusundaki artan kaygı genellikle ilaç, hipnoz veya kaygıyı azaltan, kişiyi rahatlatan ve dikkati yeniden odaklayan herhangi bir başka müdahale gibi uygun tedavilerle hafifletilmektedir (Evans, 1990b, 2001).

Ağrının istenilen derecede azaltılamadığı durumlarda, başka dinamikler ortaya çıkar. Ağrının şiddeti başlangıçta artmasına rağmen, zaman içinde azalma eğilimine girer. Buna rağmen, acı çekme korkusu devam eder. Gelecek korkusuyla ilgili beklentiye benzer duygular, ağrılı bir sakatlığa veya durumun kalıcı etkileri olacağına dair korkutucu farkındalığı tetikler. Ağrı kısmen de olsa tedavi edilmediğinde ve hareket kabiliyeti kısıtlandığında umutsuzluk ve keder daha da artar. Doktor ve aile de dahil olmak üzere pek çok kimseden yardım aramanın, beklemenin ve görmenin cazibesi, ilaç tedavisinin getirdiği orta düzeyde memnuniyet ve/veya öforik etkiler, yatıştırıcılar veya ağrıyı önleyen yapay uyku hali, ağrının yeterli olduğu ve er geç öncü olduğu destekleyici bir belirsizlik hali oluşturur. Çaresizlik duyguları, depresyona, suçluluğa, bedenin parçalarının veya işlevlerinin kaybı karşısında içselleştirilmiş kızgınlığa ve öz kontrol kaybına yol açar. Zamanla, çaresizlik ve depresyonu içeren ağrıya dair davranışları kuvvetlendiren sürüncemede kalmış, sonu belli olmayan bir kalıp gelişir (Fordyce, 1976; Sternbach 1968). Bazı zamanlarda acı, olumlu sonuçlarıyla desteklenirken, bazı olumsuz sonuçları, süregelen acının kendisi sayesinde görmezden gelinir. İyi şeyler her zaman hasta ağrı çekerken olur: (“Sırt ağrım sayesinde Pazar günü çim biçmek yerine futbol maçlarını izleyebiliyorum.”). Alternatif olarak, ağrı, kötü olayların gerçekleşmesini de engeller. (“Migrenim olduğu zaman eşimin hatalarıyla uğraşmaktan kurtuluyorum.”; “Canım yandığı zaman, yaramaz çocuklarım dışarıda oynuyor.”). Hipnoz stratejileri, kronik ağrı çeken hastalarda çok görülen ikincil kazanımlara dair konuları tehdit etmeyecek şekilde geliştirilmelidir. Kaygının engellenmesi için hipnozla gerçekleştirilen müdahale, hastayı hayal kırıklığına uğratmakla kalacak ve genellikle başarısız olacaktır. Hipnozu ağrının azaltılması için kullanırken depresyonu ve ikincil kazanımları psikoterapiye bağlı meseleler olarak düşünmek gerekir.

HİPNOZ VE KRONİK AĞRILARIN KONTROLÜ: YARARLI TIBBİ STRATEJİLER

Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, birkaç çeşit ilaç tedavisi görmekte olup, hipnozu düşünmeden önce birkaç uzman tarafından sonu başarısızlık olan tedavilere alınmış olacaktır. Bunlar nörologlar, sinirsel cerrahi uzmanları (“kafan karıştıysa kes çıkar”), ortopedik ve kayropraktik uzmanlar (“kafan karıştıysa yumrukla gitsin”), fizik tedaviciler (“ kafan karıştıysa yürüt”), akıl sağlığı uzmanları (“kafan karıştıysa konuş”) ve geniş farmakolojik müdahaleler (“kafan karıştıysa ilaç ver”) olacaktır. Bu hastalar için, istedikleri, “beni hipnotize et ve beni ağrımdan kurtar,” genellikle başarısızlığa davetiye çıkarmaktır. Tedavinin yükü, tekniğin gizli sihrine bindiği zaman, hipnozun kullanımı için herhangi bir ilk girişim en iyi ihtimalle başarısızlıkla sonuçlanır, en kötü ihtimalleyse terapi başlamadan biter. Çoğu hasta, o anki azalmış hareket kabiliyetini kabul edemez ve kızgınlık içinde eski haline dönmek ister. Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, sinirli, depresif ve geçmişe takılı kalmış olup ve tıp ve hukuk sistemleri tarafından istismar edildiğini düşünerek, hayatının kontrolünü kaybettiğini iddia eder. Bunlar, tedaviyi ilgilendiren konulardır. Terapistin, ağrının gerçek olduğunu ve sadece hastanın kafasındaki bir olgu olmadığını kabul etmesi çok önemlidir.

Hipnoz, kronik ağrı hastasında uygulanacağı zaman, başlangıçtaki terapi görüşmesinin önemi vurgulanmalıdır. İkincil kazanımların ve örtülmüş depresyonun ölçülmesi için doğrudan bir yaklaşım gereklidir. Tedavi planının odağını bu konular belirleyecektir. Doğrudan sorulacak dört önemli soru vardır (Evans, 1989, 2001). Bunlardan ilk ikisi ikincil kazançların değerlendirilmesine, diğer iki soru ise temelde terapi anlaşmasına ilişkindir.

1) “Aniden bütün ağrılarınız kaybolsa hayatınızda ne gibi değişiklikler ortaya çıkar?” Genellikle hasta, ağrıyı kuvvetlendirici bir yan durum olarak ağrının ruhsal yararı hakkında ipuçlarını oraya çıkaran kızgınlıkla bir cevap verecektir. Örneğin bir hasta şu cevabı vermiştir: “Ah, benim zavallı kocam. Bana öyle iyi bakıyor ki! Benim yerime temizlik yapmayı, yemek pişirmeyi bırakabilir. Temizlikten nefret eder. Onun yerine arkadaşlarıyla dışarı çıkacaktır.” Bu cevap, hipnoz veya başka bir müdahale öncesinde ağrıların azaltılmasında yardımcı olabilmesi için mutlaka üzerinde konuşulması gereken, ağrının ruhsal ekonomisi hakkında açık fikirler vermektedir.

2) “İyileşmek istiyor musunuz?” Birçok kronik ağrı şikayeti olan hasta bu soruya sinirle cevap verir. “Ne demek istiyor musunuz! Tabii ki iyileşmek istiyorum!” Soruyu üç defa tekrarladıktan sonra bile açık ve kesin bir evet cevabı alamamış olmak çok sık rastlanan bir durumdur ve hastanın ağrıyı kolay kolay bırakmaya hazır olmadığını gösterir.

3) “Ağrınızın yarı yarıya azaltılması sizi tatmin eder mi?” Amaç ağrının azaltılmasını mümkün olan en yüksek düzeyde başarabilmek olsa da, hastanın gerçekçi beklentilerinin olup olmadığını değerlendirebilmek için bu kabul gereklidir.

4) “Daha iyi olmak için daha çok çalışmaya hazır mısınız?” Bu soru da hastanın hipnozun sihirli tedavisi hakkında gerçekçi olmayan beklentilerinin olup olmadığını saptamak için yararlıdır ve hastanın ilerlemesi konusunda sorumluluk taşıması gerektiğine dair karşılıklı anlaşmanın sağlanmasına yardımcı olur.

Çok sık olmamakla birlikte, bu soruların her birine verilen olumlu yanıtlar ikincil kazanımların çoğunlukla hastanın davranışlarını etkilemediğini gösterir. Hipnoz tekniklerinin doğrudan uygulanması, hızlı bir şekilde başarı sağlayabilir.

Bazı ek sorular, sonraki hipnotik müdahaleler için zemin hazırlar. Kronik ağrıdan şikayetçi olan hastadan “Kendinle ilgili neden hoşnutsun?” sorusunu cevaplaması istendiğinde genellikle uzun bir sessizlik olur ve kısa bir cevap alınır. Öte yandan, şu soru sorulursa hayli uzun bir yanıt alınacaktır: “Kendinle ilgili hoşnut olmadığın neler var?”. İki soruya verilen cevap da ağrıyla ilgili gelişen işlevselliklerle ilgili temel noktaları göstermenin yanında, sonraki hipnoza bağlı ego kuvvetlendirme teknikleri için çerçeve oluşturacaktır.

Hastanın ağrıyı tanımlaması için sorulan soruların şekli, hipnotik müdahalede kullanılma zamanı geldiğinde uygun hayal kurmanın ve bilişsel stratejilerin seçilmesinde faydalı olacaktır. Yıllar süren yanlış anlaşılmış olma duygusu ve depresyon nedeniyle birçok hasta, ağrılarını sözle ifade edebilmekte güçlük çekmiştir, ama bu konuda daha rahat yazabilirler. Ağrının rengi ve şekli konusunda, hangi koşullarda daha keskin hangi koşullarda daha hafif olduğu ile ilgili (sıcak, soğuk, otururken, vs.) soru sormak, ağrının çizilmesini istemek gibi teknikler, hipnoz stratejilerine faydalı olabilir. Hastadan ağrısına isim vermesini istemekle (Bay Şerefsiz genelde yaygın bir seçimdir) Sevgili Bay Şerefsiz’e mektup yazdırılabilir. Birtakım bilinçlilik yaklaşımını teşvik etmekle hasta kolayca ayrışmaya götürülebilir ve mektup, ilgili psikolojik dinamikler hakkında ipuçları verebilir.

Her ne kadar kronik ağrı hastasının, aksi kanıtlanana kadar depresyonda olduğu kabul edilse de, maskelenmiş depresyonla en başta ilgilenilemez. Örneğin, hasta telafi ve davalarla ilgilenirken hukuksal süreçler çözümlenene kadar kolayca ağrıdan vazgeçemez. Başlangıç döneminde hipnoz pek başarılı olmayabilir. Fakat, yavaş yavaş psikoterapiye başlanırken hipnoz, birincil ek tedavi seçeneği olabilir. Benzer şekilde, depresyonunu maskeleyen kronik ağrı hastası, hipnoz veya başka bir müdahaleyle ağrısından vazgeçmeyecektir. Hızlı bir şekilde ağrı semptomlarının bertaraf edilmesine bağlı olarak, depresyonun maskelenmesinin sona ermesi ihtimali söz konusu olduğunda intihar riski de dahil olmak üzere, komplikasyonlar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Neyse ki bu hastalar genelde semptomlarına böyle bir olasılığa pek yer vermeyecek şekilde tutunurlar. Semptom genellikle doğrudan hipnozla geçirilemeyecek derecede önemlidir.

Birçok teknik, hastaların bedensel duyumlarını, özellikle de acıyı kontrol etmede yetkin olduğunu keşfetmelerinde yardımcıdır. Önerilen eldiven analjezisi çok az dirençli hasta dışında uygulanabilir. Özenle yapıldığında , hasta zamanla vücudunda veya vücudunun bir kısmındaki psikolojik duyumları kontrol edebildiğine inanmaya başlayacaktır. Tekrarlanan uygulamayla birlikte eldiven analjezisi ağrıdan etkilenen bölgeye kaydırılabilir, fakat bu süreç büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Hayal kurma, rahatlama ve kendi kendine hipnoz yöntemlerine başlanır. Chevreul sarkacının kullanılması, direnci kırmaya yardımcı olur (bilinçli olarak direnmiyorsa çoğu hasta buna karşılık verir). İdeomotor aşılanmasının kullanımı (Evans 1967, 2001) beden-zihin bağlantısının kurulmasında- ki hipnoz müdahalesinde önemli bir rol oynar- özel bir yöntemdir ve sonraki hipnoz müdahaleleri için de önemli rol oynar. Spor ilaçları uygulamalarından alınan birçok teknik (Unesthal, 1979) oldukça faydalıdır. Örneğin kalkmadan 30-60 saniye önce yataktan kalkmanın görsel zihinsel provası, hastanın bir süredir yaşadığı hareketsizlikten kaynaklanan tutukluğu hızla yenmesine yardımcı olacaktır (örnek transkriptler için bakınız Evans, 2001).

Sonraki hipnoz seanslarında, hipnoz uygulayanın başlangıçta hastaya beden-zihin kontrolünü öğretmek için gereksinim duyduğu otoriter doğrusal yaklaşım ile sonraki dönemde ilerleyen zamanda ağrının kontrolü için gerekli olduğu hasta tarafından yavaş yavaş içsel şekilde fark edileceği üzere, vücudun alakasız bölümlerinin fiziksel ve bedensel olarak kontrolünde başarı ve hakimiyet kurmanın bilişsel ve doğrudan olmayan keşfi arasında hassas bir denge gereklidir. Bu süreç, aynı zamanda, hastayı ağrıyla daha yakından ilgili psikolojik konuları ele almada terapi boyutunda ittifak kurmaya çekebilecek derecede yavaş olmalıdır. (örneğin, “Eğer tazminat davasını kazanamazsam ne olur?”, “Eşimin cinsel yakınlaşmalarıyla veya çocuklarımın davranışlarıyla nasıl başa çıkacağım?”)

Hipnoz tekniklerinde sözlerden daha önemli olan ezgidir. Hipnoz prosedürleri hastanın yetenekleriyle terapistin tarzının rahat bir karışımı olmalıdır. Hipnozla ağrı azaltımıyla ilgili birçok başarılı örnek, Hammond ve Evans (2001) tarafından (1990, s.45-49) incelenmiştir. Bu hipnotik müdahalelerde vurgu, hakimiyet deneyimlerinin ve kendini kontrolün öğrenilmesi üzerindedir. Fakat, hastanın bu irade tekniklerini her durumda kullanmaya zorunlu olmaması son derece önemlidir. Örneğin, bir ihtilaf durumunda ağrının hipnozla kontrol edilebildiğine dair bir anlaşma (genellikle hipnoz altında) oluşturulabilir fakat hasta bu irade tekniklerini ne zaman kullanacağı konusunda kendini özgür hissetmelidir. Hastanın ne zaman ağrıyı kontrol edeceğine tamamen kendisinin karar vermesi taktiği psikolojik tehdite maruz kalma, savunma içgüdüsü olarak ağrıdan kurtulmuş olma gibi sorunların kontrolünde önemli bir yoldur. Hipnoz müdahalesinin temeli, hastaya ağrının ve ilgili konuların kontrolüne hakim olduğunu öğretmek fakat hastanın bu teknikleri ne zaman kullanması gerektiğine dair etik ve ahlaki konulara karışmamaktan ibarettir. Bu tip anlaşmalar hastaya psikolojik olarak hazır olduğunda ağrısında değişiklik sağlama ve kendi istediği hızda ilerleme imkanı sağlar, terapide ittifak kurmak ve depresyonu antidepresanlarla veya psikoterapi teknikleriyle tedavi etmek için zaman kazandırır.

ÖZET

Ağrının kontrolünde hipnozun özgün uygulamaları hastanın ağrısının geçmişi ve doğasına göre farklılık gösterecektir. Şiddetli ağrı, en iyi şekilde, kaygıyı azaltıcı stratejilerle kontrol edilebilir. Kronik ağrı zamanla ağrıyı çekenle dış dünya arasındaki etkileşimin kontrolü için bir silah haline gelir. Kişinin psikolojik çevresini etkin bir şekilde kontrol ederek, sorunla ilgilenen stratejiler gerektirir. Bu gibi durumlarda, ağrının hastanın ifadesiyle “canını yakmasına” rağmen, açık bir örgensel temeli olmayabilir. Kendini kontrol ve bilişsel iradeyi öğretmek için rahatlama,hayal kurma, ideomotor eylemler, ayrışım, kendini hipnotize etme gibi hipnoz stratejileri bulunmaktadır (Evans, 1989, 2001).

Farklı türden inatçı ağrıları olan farklı hastalarda bu yaklaşımlardan hangisinin en çok faydalı olacağını değerlendirebilmek için daha fazla araştırma ve kontrollü klinik deneyler gerekli olacaktır. Fakat, her hasta kendine özgü bir şekilde ağrı çektiği için, klinik duyarlılık her zaman bu zorlu ve yanlış anlaşılan hastalar için ilke oluşturmadan daha önceliklidir.

NOTLAR

1) Özgün olmayan bu yanıtın düzeyi oldukça yüksek olabilir. Plasebo ilaç uygulamasına cevap veren bir hastaların yüzde 95’i ağrıyı azaltmak için standart dozda morfine de aynı tepkiyi verecektir. Öte yandan, yalancı ilaç denemesine tepki vermeyen hastaların yalnız yüzde 50’si morfine cevap verecektir. (Lasagna, Mosteller, Vol Felsinger ve Beecher, 1954). Evans (1984,1985) plasebo ilaç uygulamasının standart doz morfine göreceli etkisi çift taraflı gizli araştırmalarda yüzde 56 olarak görülmüştür. Plasebo ilaç aspirin Kodein ve Darvon’a göre ağrı harici tedavilerde uykusuzluğun farmakolojik ve davranışsal tedavilerinde ve psikiyatrik hastaların çift taraflı gizli tedavilerinde yüzde 50 ile yüzde 60 arası oranda etkilidir. Bu durum, tedavi geçmişi ile ilgili özgün olmayan faktörlerin önemli klinik değişkenler olduğunu tahmini olarak terapistin, terapinin başarısı ile ilgili kendi hevesini ve beklentilerini acı çekmekte olan hastaya aktardığını gösterir.

2) Akupunktur ve hipnoz farklı mekanizmalara sahiptir. Araştırmalar yatıştırıcı antagonist, Naloxone, akupunkturun ve diğer ağrı azaltım stratejilerinin etkisini geriye çevirmekte fakat hipnozunkine etki etmemektedir. (Goldstein ve Hilgard, 1975; Spiegel Albert, 1983; Evans ve Mc Glashan, 1987)

3) İlaç tedavisinde azaltım, eğer mümkünse, erken seanslarda yavaş yavaş yapılmalıdır.

REFERANSLAR

Barber, J.( 1977). Rapid induction analgesia: A clinical report. Am.J. Oin.Hypn.,19,138-147.Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach. New York: Van Nostrand.Basker, M. A., Anderson, J. A. D. & Dalton, J. (1976). Migraine and hypnotherapy. InF.    H. Frankcl & H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at Us Bicentennial. New York: Plenum
Press.Bcccher, H. K. (1946). Pain in men wounded in battle. Ann. Surgery., 123, 98-105. Bcechcr, H. K. (1959). Measurement of Subjective Responses: Quantitative Effects of Drugs.New York: Oxford University Press.Bowers, K. S. (1976). Hypnosis for the Seriously Curious, New York: W. W. Norton. Ccdercrcutz, C. (1976). Hypnotic treatment of 100 cases of migraine. In F. H. Frankcl &H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial. New York: Plenum Press. Chavcs, J. F. & Brown, J. M. (1978). Self-generated strategies for the control of pain andstress. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association,Toronto, Canada. Crasilneck, H. B. (1979). Hypnosis in the control of chronic low back pain. Am. J. Clin.Hypn., 22, 71-8\ Domanguc, B. B. & Margolis, C. G. (1983). Hypnosis and a multidisciplinary cancer painmanagement team: Role and effects. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 31, 206-212. Elton, D.,  Burrows, G.  D.  &  Stanley, G.  V  (1980). Chronic pain and hypnosis.  InG.   D. Burrows & L. Dennerstein, (Eds),  Handbook of Hypnosis and Psychosomatic
Medicine. Amsterdam: Elsevicr/North Holland Biomedical Press.Esdailc, J. (1957). Hypnosis in Medicine and Surgery. New York: Julian Press. (Originallytitled Mesmerism in India, 1850).Evans, F. J. (1967). Suggestibility in the normal working state. Psycho!. Bull., 67, 114-129. Evans, F. J. (1984). Expectation and the placebo response. Advances: J. Inst. Advance.Health, 5, 11-20. Evans, F. J. (1985). Expectancy, therapeutic instructions, and the placebo response, InL. White, B. Tursky & G. Schwartz, (Eds), Placebo: Clinical Phenomena and NewInsights. New York: Guilford Press. Evans, F. J. (1987a). Hypnosis and chronic pain. In G. D. Burrows, D. Elton & R. Stanley,(Eds), Handbook of Chronic Pain Management. Amsterdam: Elsevier. Evans, F. J. (1987b), The bypnotizablc patient. Invited Address presented at the IVthEuropean Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine, Oxford, England.Evans, F. J. (1989). Hypnosis. In C. D. Tollison & M. L. Kriegcl (Eds), InterdisciplinaryRehabilitation of Low Back Pain. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Evans, F. J. (1990a). Chronic pain and depression. Houston Med., 6, 99-103. Evans, F. J. (I990b). Hypnosis and pain control. Aust.J. Clin. Exp. Hypn., 18,21-33. Evans, F. J. (1991). Ilypnotizability: Individual differences in dissociation and the flexiblecontrol of psychological processes. In S. J. Lynn & J. W. Rhue (Eds),  Theories ofHypnosis, pp. 144-168. New York: Guilford. Evans, F. J. (2000). The domain of hypnosis: A multifactorial model. Am J. Clin. Hypn., 43,1-16. Evans, F. J. (2001). Hypnosis and the management of chronic pain. In L. E. Fredericks (Ed.),The Use of Hypnosis in Surgery and Anesthesiology: Psychological Preparation of theSurgical Patient, (pp. 31-56). Springfield, 111: Charles C. Thomas. Evans, F. J. & McGlashan, T. H. (1987). Specific and nonspecific factors in hypnoticanalgesia: A reply to Wagstaff. Br. J. Exp. Clin. Hypn., 4, 141-147. Ewin,   D.   M.   (1976).   Clinical   use  of Hypnosis   for  attenuation  of burn  depth.   InF. H. Frankel & H. S. Zamansky, (Eds),  Hypnosis at its Bicentennial. New York:Plenum Press. Fordycc, W. E. (1976).  Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis:C. Y Mosby. Gainer, M. J. (1992). Hypnotherapy for reflex sympathetic dystrophy. Am. J. Clin. Hypn., 34,227-232. Goldstein, E. & Hilgard, E. R. (1975). Failure of opiate antagonist naloxone to modifyhypnotic analgesia. Proc. Nat, Acad. Sci., USA, 72, 2041-2043. Haanen, H. C. M., Hoendcrdos, H. T. W, van Rornunde, L. K. J., Hop, W. C. J., Malice, C.Terwicl, J. P. & Hekster, G. B. (1991). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment ofrefractory fibromyalgia. J. Rhetitnatoi., 18, 72-75. Hammond, D. C. (Ed.) (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. NewYork; W. W. Norton.Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility. New York: Harcourt, Brace & World. Hilgard, E. R. (1969). Pain as a puzzle for psychology and physiology. Am. PsychoL, 24,103-113. Hilgard, E. R, (1977). Divided Consciousness: Multiple Contmls in Human Thought andAction, New York: Wiley. Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the Relief of Pain. Los Altos, CA:William Kaufman. Ilolroyd, J. (1996). Hypnosis treatment of clinical pain. Understanding why hypnosis isuseful. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 44, 33-51. James, F. R., Large, R. G. & Beale, I. L. (1989). Self-hypnosis in chronic pain: a multiplebaseline study of five highly hypnotizablc subjects. Clin. J. Pain, 5, 161-168. Knox, V. J., Gekoski, W. L., Shum, K. & McLaughlin, D. M. (1981). Analgesia forexperimentally induced pain: Multiple sessions of acupuncture compared to hypnosis inhigh- and low-susceptible subjects. J. Abnorm. PsychoL, 90, 28-34. Large, R. G. (1994). Hypnosis for chronic pain: A critical review. Paper presented at the13th International Congress of Hypnosis, Melbourne, Australia, August, 1994. Lasagna, L., Mostcllcr, F, von Fclsinger, J. M. & Beechcr, H. (1954). A study of the placeboresponse. Am. J. Med., 16,770-779. McCaulcy, J. D., Thclen, M. H., Frank, R. G., Willard, R. R. & Callen, K. E. (1983).Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of low back pain. Arch.Phys. Med Rehabil., 64, 548-552. McGlashan, T. H., Evans, F. J. & Orne, M. T. (1969). The nature of hypnotic analgesia andthe placebo response to experimental pain. P.tychosom. Med., 31, 227-246.Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-Behavior Mod if i cat ion: An Integmtive Approach.New York: Plenum Press. Mclzack, R. & Perry, C. (1975). Self-regulation of pain: The use of alpha-feedback andhypnotic training for the control of chronic pain. Exp. Neurol., 46, 452-469. Miller, M. E. & Bowers, K. S. (1986). Hypnotic analgesia and stress inoculation in thereduction of pain. J. Abnorm. Psycho/., 95, 6-14. National Institutes of Mental Health Technology Assessment Conference (1995). Integrationof behavioral and relaxation approaches into the treatment of chronic pain and insomnia.Bethcsda, MD, press release, 5 October, 1995. Olness, K., MacDonald, J. T. & Uden, D. L. (1987). Comparison of self-hypnosis andpropranolol in the treatment of juvenile classic migraine. Pediatr., 79, 593-597. One, M. T. (1974). Pain suppression by hypnosis and related phenomena. In J. J. Bonica(Ed.), Pain. New York: Raven Press. Prior, A., Colgan, S. M. & Whorwcll, P. J. (1990). Changes in rectal sensitivity afterhypnotherapy in patients with irritable bowc! syndrome. Gut, 31, 896-898. Saccrdotc, P. (1970). Theory and practice of pain control in malignancy and other protractedor recurring painful illnesses. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 18, 160-180. Sarbin, T. R. & Coe, W. (1972). Hypnosis: A Social Psychological Analysis of InfluenceCommunication. New York: Holt, Rinehart & Winston. Shor, R. E. (1962). Pysiological effects of painful stimulation during hypnotic analgesiaunder conditions designed to minimize anxiety. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 10, 183-202. Spanos, N. P. (1986). A social psychological approach to hypnotic behavior. Beliav. BrainSci., 9,449-467. Spiegel, D. & Albert, L. H. (1983). Naloxone fails to reverse hypnotic alleviation of chronicpain. P.tychophanuacol.,81, 140-143.Spiegel, D. (1993). Living Beyond Limits. New York: Times Books. Spinhoven, P., Linssen, A. C., Van Dyck, R. & Zitman, E G. (1992). Autogenic training andself-hypnosis in the control of tension headache. Gen. Hosp. Psychiat., 14, 408-415. Stam, H. J., McGrath, P. A. & Brooke, R. I. (1984). The effects of a cognitive-behavioraltreatment program on tcmporomandibular pain and dysfunction syndrome. Psychosom.Med., 46, 534-545.Sternbach, R. A. (1968). Pain: A Psychophysiotogical Analysis. New York: Academic Press. Syrjala, K. L., Cummings, C. & Donaldson, G. W. (1992) Hypnosis or cognitive behavioraltraining for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinicaltrial. Pain, 48, 137-146. Turner, J. A. & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: Acritical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive-behavioral therapy. Pain,12,23-46. Uncstahl, L.-E. (1979). Hypnotic preparation of athletes. In G. D. Burrows, D. R. Collison &L. Dennerstcin (Eds), Hypnosis 1979. New York: Elscvicr. van Dyck, R., Zitman, F. G., Linssen, A. C. & Spinhoven, P. (1991). Autogenic training andfuture oriented imagery in the treatment of tension headache: outcome and process. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 39, 6-23.Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Belief. New York: St. Martin’s Press. Wagstaff, G. F. (1987). is’hypnothcrapy a placebo? Br. J. Exp. Clin. Hypn., 4, 135-140. Whorwcll, P. J., Prior, A. & Faraghcr, E. B. (1984). Controlled trial of hypnotherapy in thetreatment of severe refractory irritable-bowel syndrome. Lancet, 2, 1232-1234. Zitman, F. G., van Dyck, R., Spinhoven, P. & Linssen, A. C. (1992). Hypnosis and autogenictraining in the treatment of tension headaches: A two phase constructive design study withfollow-up. J. Psychosom. Res., 36, 219-228

JOHAN VANDERLINDEN

Sjosef Merkez Üniversitesi, Belçika

Çeviren: Dr. Haluk Alan

GİRİŞ

Bu bölümde, hipnozun aşırı şişmanlıktaki tedavisindeki yerine; olanaklarına ve sınırlarına ve hipnoterapötik tekniklere göz atacağız. Hipnozun ayrı bir tedavi olarak tek başına şişmanlık tedavisinde kullanılmasının ötesinde, örneğin; davranış veya aile terapisi gibi hipnoterapötik tekniklerin, daima var olan terapötik bir modelle kombine edilmesi gerekir. Günümüzde, biyolojik ve psikolojik faktörlerin kombinasyonda rol alabileceği varsayımıyla, yeme problemlerinin gelişiminde, patojenim faktörler gibi hipnoz da çok boyutlu yaklaşımın daima bir parçası olmuştur. Bizim kendi yaklaşımımız (Vanderlinden, Norré & Vandereycken, 1992) direktif terapinin bir biçimi olarak karakterize edilebilir; terapi pragmatik olarak saptanmış ve çeşitli kaynaklardan esinlenmiştir. Bu yaklaşım, diğerleri arasından; davranışsal, bilişsel ve birbirini etkileyen unsurları içerir.

PROGNOZ FAKTÖRLER:

Vücuttaki yağ oranının artışı anlamına gelen aşırı şişmanlık, son yıllarda büyük bir problem haline gelmiştir. Epidemiolojik çalışmalar ABD’nin toplam nüfusunun %35’nin şişman olduğunu, buna karşın bu oranın Avrupa’da %10-25 arasında değiştiğini gösterir. Bu sorunun etiolojisi hakkında birçok teori vardır. Ancak, söz konusu teorilerin hepsi burada tartışılmayacak( daha fazla bilgi için bkz. Beumont, Burrows & Casper, 1988). Bununla birlikte psikolojik, biyolojik ve genetik faktörlerin etkisinin, başlangıçta tahmin edilenden çok daha önemli olduğu ileri sürülebilir. Kaynaklarda beş ayrı faktör uygun prognoz olarak tanımlanmıştır.

1-    Kalori alımındaki kısıtlamanın, bazal metabolik oranda %15-30’luk bir azalmaya neden olduğu kaynaklarda açıkça belirtilmiştir. Bu da kilo verme olasılığı üzerinde etkili bir kontrol gerektirir. Bu yüzden daha yüksek bir metabolizma prognoz için uygundur.

2-    Düzenli hareket ve fiziksel egzersiz metabolizmayı arttırır ve mekanizmalar serisiyle kilo kaybını hızlandırır. Bu yüzden fiziksel egzersiz kesin bir göstergedir.

3-    Yapılmakta olan diyet kısa süreli geçmişe sahipse, kilo azalmasındaki başarı şansını arttırır. Sık ve katı diyet yapan obez hastalar zayıf bir prognoza sahiptir.

4-    Dördüncü etkense, kilo problemlerinin başlamasıyla ilgilidir. Şişmanlık çocukluk döneminde başlarsa, bu genellikle yağ hücrelerinin artmasıyla sonuçlanır. Bu durumda prognoz, geri dönüşümsüz ve çok uygunsuz olarak değerlendirilir. Diğer taraftan ergenlik sonrası gelişen obezite çok daha iyi prognoza sahiptir. Çünkü bu sadece yağ hücrelerinin büyüklüğü üzerinde etkilidir ki bu da değiştirilebilir.

5-    Son faktör diyetin içeriğiyle ilgilenir. Düşük karbonhidrat diyetine devam eden hastalar şeker ve nişasta gibi yiyeceklere karşı koyulmaz bir güç geliştirirler. Bu da daha sonra yasaklanan yiyecekleri çok yemeyle, diyette iyi bilinen fenomenle sonuçlanır. Bundan dolayı geriye dönüşü önlemek için diyet, karbonhidrat içerikli olmalıdır.

Bundan başka şu da belirtilmelidir ki, başarılı bir tedavi uygun ve uzun süreli terapi, tecrübeli terapist, düzenli diyet uygulaması, fiziksel egzersiz, spor ve aile işbirliğini de gerektirir (Bennet, 1986). Hipnoterapist bu beş prognez faktörün varlığı veya yokluğunu iyi saptamalı ve tedavi planlamasında bu verileri hesaba katmalıdır. Önemli bir grup hasta için bu kilo kaybı ya gerçekçi bir amaç anlamına gelmeyebilir, ya da tedavinin amacına uyum sağlanması gerekir; örneğin, kilo kaybını takip etmek yerine kendilerini fazla kilolu kabul etmelerini öğrenmeleri gibi.

HİPNOZ ÜZERİNE ARAŞTIRMA

Obezite kaynakları son yıllarda, özellikle tedavinin uzun dönem sonuçları dikkate alındığında karamsar ve olumsuz tedavi sonuçları nedeniyle sıkıntıya düştü (Garner & Wooley, 1991). Anoreksiya nevroza ve bulimia ile ilgili durumun aksine, hipnoterapistler yoğun olarak şişmanlığın tedavisi ile ilgilenmekteler (Vanderlinden& Vandereycken, 1988). Hipnoterapötik yazılarda birçok başarı durumlarından bahsedilmiştir. Ancak, bunlar genelde az sayıda hastalar üzerindeki raporlardır. İlaveten kısa dönem tedavi sonuçlarıyla ilgilenirler. Ve hemen hemen tamamen eksik bilgi sahibi oldukları uzun dönem tedavi için, bu verileri kullanırlar (Mott&Roberts, 1979; Wadden & Anderton, 1982). Bundan başka birçok araştırmacı, değerlendirme için sadece bir kriter, yani kilo kaybını kullanmasına karşın, psikolojik karakteristiklerdeki değişikliklerin yanı sıra vücut görünüşü , öz saygı gibi diğer kriterlerin de tamamıyla göz önünde bulundurulması uygundur. Birçok rapor obezite başlangıcı (çocukluk, gençlik, yetişkinlik döneminde), bireysel psiko-patolojinin varlığı, geçmişe bağlı diyet, ve önceki tedaviler gibi ilgili hasta karakteristiklerinin tanımında ciddi eksiklikler gösterir. Bu da tedavi sonuçlarının doğru yorumlanmasını ve karşılaştırılmasını ciddi biçimde engeller.

En popüler tedavinin, bilişsel-davranışsal yaklaşımın kombinasyonu ve hipnoterapi olduğu görülür. Bu çalışmaların bir çoğunda, hipnoza yatkınlıkla kilo kaybı arasında bir ilişki olduğu keşfedilmemiştir (Aja, 1977; Cohen & Alpert, 1978; Deyoub, 1978; 1979a,b; Kroger,1970; Miller, 1974; Spigel & DeBetz, 1978; Stanton, 1975; Wadden & Flaxman, 1981). Bu bulguların aksine diğer araştırmacılar, hipnoza çok daha yatkın olan hastalarda daha mükemmel kilo azalması olduğunu göstermişlerdir (Andersen, 1985; Barabasz & Spiegel, 1989). Hipnozun bireysel ya da grup terapisi şeklinde uygulanmasının, karşılaştırıldığında, sonuç üzerinde bir etkisinin olmadığı, terapistin bay ya da bayan olmasının da kilo verme üzerinde bir fark yaratmadığı gösterilmiştir (Collins, 1985).

Eleştirel bir görüş olarak Wadden ve Anderton (1982) hipnozun davranışsal terapi gibi haftalık kilo vermede aynı ortalamayı yapabileceğini belirttiler. Hipnoz indüksiyonunun obezite tedavisine gerekli hiçbir şey vermediği ve ‘hipnozun kilo vermede tek, eşsiz bir değer olmadığı’ sonucuna varmışlardır. Bu durum daha sonra birkaç araştırmacı tarafından çürütüldü. Üç kontrollü karşılaştırmalı çalışmada davranışsal tedavi ve hipnoterapi kombinasyonunun, davranışsal terapi yaklaşımına göre daha üstün göründü ve bu da üç ay (Barabasz & Spiegel, 1989), altı ay (Cochrane & Friesen, 1986) ve iki yıl (Bolokofsky, Spinler & Coulthard-Morris, 1985) sonra devam etti. Dahası Kirsch, Montgomery ve Sapirstein (1995) son zamanlarda içinde hipnoz tarafından değerlendirilen davranışsal terapinin karşılaştırıldığı çalışmalar serisi üzerine meta-analiz gerçekleştirmişlerdir.

Sonuçlar açıkça hipnoz ilavesinin tedavi sonucunu arttırdığını göstermiştir. Etkiler obezitede, özellikle uzun dönemde, belirgin olarak hipnotik içeriği olmadan tedavi görenlerin aksine, hipnotik indüksiyon görenlerin kilo kaybetmeye devam ettiklerini göstermiştir. Yazarlar, hipnotik ve hipnotik olmayan tedavi alanlar arasındaki prosedürsel farklılıkların çok dikkat çekici olduğu kanaatine varmışlardır. Bu sonuçlar cesaret vericidir ve umut verici bir şekilde daha fazla terapisti obezite tedavisinde hipnotik teknikleri kullanmaları konusunda uyarabilir.

Birçok çalışmada hipnotik teknikler çok basitti. Barabasz ve Spiegel (1989) hastalara oto hipnoz uygulamalarını öğrettiler. Sigarayı bırakma davranışında tavsiye edildiği gibi sadece Spiegel & Spiegel prosedürleri (1978) kullanılmıştır gereğinden fazla yemek yemek sağlığınız için zararlıdır ve vücudunuzu zehirler”. Bolokovsky, Spinler ve Coulthard-Morris da kendi oto hipnozlarını öğretmişler ve hastaların transı esnasında yemek yeme davranışı ve kiloları üzerine yapılan anlaşmaya saygı göstermeleri gerektiğini belirtmişlerdir. Cochrane ve Friesen (1986) üç evreli daha kapsamlı bir program geliştirdiler. Birinci evrede temel hipnotik yetenekler öğrettiler ve hipnoz esnasında hayali egzersizlerle fazla yemek konusunda olası bilinçdışı dürtüler keşfettiler. İkinci evrede hastalara altı çizilen sorunları çözmeleri için hayali egzersizlerle alternatif ve etkili davranış komutları verdiler. Üçüncü evrede ise özellikle abartılı motivasyon, daha özenli yeni alternatif stratejiler için hipnozlar kullandılar. Hastalar altı aylık tedavi döneminden sonra kuvvetli bir şekilde farklı hipnoz egzersizlerine devam etmek için teşvik edildiler (Cochrane, 1987).

HİPNOTİK TEKNİKLERİN SOMUT UYGULAMALARI

Bu bölümün ilerleyen kısımlarında farklı tedavi safhalarıyla ilgili değişik hipnoterapötik stratejiler ve öneriler sunulacaktır (Vanderlinden, Norré & Vandereycken, 1992).

BAŞLAMA SAFHASI:Rahatlamayı Öğretme:

Birçok obez hasta genelde gergindir ve bu gerginliği azaltmayı fazla yiyerek atlatabileceğini düşünmektedir. Bu yüzden rahatlama ve fazla yemek yeme alışkanlığının üstesinden gelmek için farklı bir strateji olarak kendi kendine hipnoz uygulamasını öğretmek yararlıdır. Bu uygulamada hastalar bir teyp kaseti aracılığıyla günlük oto hipnozlarını pratik yapmak için etkili bir biçimde teşvik edileceklerdir. Hipnozla tanıştırmak için biz göz ile sabitleme ve derin telkinlerden oluşan klasik indüksiyon tekniğini kullanıyoruz. Sonra, hastadan kendisini daha rahat hissedeceği, ayrıca şu andakinden daha da çok rahatlayabileceği ve hayatında önemli olan şeyleri derinlemesine düşünebileceği güvenli ve gizli bir yerde kendisini hayal etmesi istenecek.

 Kendini Kontrol Etme Teknikleri:

Hipnotik teknikler hastaya yemeyle ilgili kendini kontrol etmesinde yardımcı olacaktır (Wright & Wright, 1987). Hastadan kendini yeme davranışı üzerindeki kontrolü kaybettiği durumları tanıması istenebilir. Bu uzun süreli ve ısrarlı davranış, genelde özel durumlarda ortaya çıkar. Böylece hastanın ısrarlı ve uzun süreli davranışını ortaya çıkartabilecek tetikleyicileri (ruhsal durum gibi içten gelen yada yiyeceğin varlığı gibi dışarıdan gelen ) tanıması için bir öneri yapılacak ve kontrol için yeni stratejiler öğretilecek. Hipnoz esnasında bazı öneriler yapılabilir (Coman & Evans, 1995) . Örneğin;

1-    Yiyecek miktarını azaltmak

2-    Belirli zaman ve mekanlarda yemek

3-    Diyeti sıkıca gözden geçirmek

4-    Yiyecek almayı sınırlama

5-    Yüksek kalorili yiyecek yerken bulantı ve kusma gibi tiksindirici tepkiler uyandırmak.

Normal Beslenme Alışkanlıklarının Öğretilmesi

Obez insanların çoğunun, beslenme alışkanlığı normal kilolu insanlarınkinden oldukça farklıdır. Genellikle obez insanlar otomatik olarak, yarım farkındalıkla ve çok çabukça yerler. Bu nedenle, normal beslenme alışkanlığına nasıl dönüleceğini öğretmek tedavinin önemli bir parçasıdır. Hipnoz süresince, ilk olarak, normal beslenme alışkanlığına nasıl dönülebileceği öğretilebilir. Hastalardan, yani obez insanlardan, bir masaya sessizce oturmuş yavaşça yemeklerinden zevk aldıkları, azar azar, yiyeceği ağızlarında yavaşça çiğnedikleri ve farklı tatlardan zevk almakta olduklarını hayal etmeleri istenir. Aynı zamanda, evde de sakince yemeleri için hipnoz sonrası telkinler yapılabilir. Bu yolla, yeme bir sanat haline gelebilir: hasta yemekten giderek daha çok hoşlanacak ve yeme tekrar hoşlanılabilen bir aktivite olabilecektir.

Örnek:

Hipnoz uygulamasından sonra, hastadan masanın üzerinde duran yiyeceği tanımlaması ve nasıl koktuğunu açıklaması istenebilir. Daha sonra aşağıdakiler tavsiye edilebilir:

Miden açlık sinyali vermeye başladığı zaman, ilk önce ne yiyeceğine ve ne kadar yiyeceğine karar ver… Şimdi ilk lokmanı alabilirsin ve hangi tadı aldığın üzerine konsantre olmaya çalış. Anı kahvaltın sırasında yeni tatların bütün çeşitlerini keşfedeceksin. Mümkün olduğunca yavaş ve böylece önceden hiç deneyimlemediğinden daha fazla uzun zamanda yemenin tadını öğreneceksin… Ve azar azar bedenindeki tüm duyumlar daha fazla konsantre olduğunda, yavaş yavaş yemenin nasıl güzel olduğunun bilincine varabilirsin. Bütün farklı koku ve tadlar… Ve miden sana yiyecekle dolduğu sinyalini verdiğinde, midende daha önce hiç hissetmediğin, gittikçe artan bir tokluk duygusunun bilincine varabilirsin. Böylece durdurabilirsin ve kendinden memnun olabilirsin, daha sonraki yemeğe kadar kendini tamamıyla tatmin edebilirsin ve bu yeni deneyimden hoşnut olabilirsin…

İçsel duyumların uyandırılması

Obez hastalar, doygunluk ve açlık hislerinin farkına sıklıkla vardırılırlar, ki bu hipnozdayken tavsiye edilir ve sistematik olarak öğretilir. Hipnozdan sonra hastadan midesindeki hislere yoğunlaşması istenir. Midenin aç veya tokluğu ile ilgili hastayla nasıl iletişimde bulunabileceği hakkında tavsiyeler verilebilir. Öteki tavsiyeler şunlar olabilir: “Açlık ne zaman yemeğimi yememi sinyal etmede yardımcı olacaktır ve yemeğimi afiyetle yememde açlık duygusu bana yardımcı olacaktır. Yemeğimi zevkle yerken, midemle daha iyi bir iletişim geliştireceğim, midemdeki hislere yoğunlaşabilirim ve yediğim her lokmanın, midemin bana doygunluğunu nasıl sağladığının farkında olabilirim…”

Fiziksel Egzersiz

Metabolizmayı artırmak için yapılan egzersiz kilo kaybını desteklemede çok önemli olduğundan, hipnozdan sonra hastadan, örneğin, bisiklet kullandığını düşünmesi (hayalinde canlandırması) istenecektir. Bisiklet kullanırken, daha fazla sakin olması, derin bir dinlenme durumuna ulaşması önerilecektir. Bu egzersiz aynı zamanda hastanın evde gerçek ortamda da bisiklet sürmeye (ev bisikleti ile) başlamasını motive etmeyi amaçlamaktadır.

Klasik indüksiyon tekniğine bir alternatif de aktif uyarı hipnozudur. Bu metotta, hipnoz edilen kişi bisikleti (ki bu bir ev bisikleti) bütün bir hipnoz boyunca gözleri açık bir şekilde sürmektedir. Bisikleti sürerken uyarılma, katılma ve yeni olma duygusu kendisine sözlü olarak iletilir. Bu egzersiz farklı amaçları bir arada bulundurur: gerçek metabolizmayı artırma, bisiklet kullanırken rahat olmayı öğrenme ve fiziksel egzersiz yapmak için motivasyonu artırma gibi. Yıllardır, bisiklet üzerinde aktif uyarı hipnozu obezite tedavisinde temel bir stratejimiz oldu.

Örnek:

Hasta bisikletin üzerinde pedal çevirirken aşağıdaki öneriler verilebilir.

Şimdi bisikletin pedalını çevirmeye başladın, sesimi dinleyebilirsin ve vücudundaki bütün duyumlara yoğunlaşabilirsin… pedalı çevirirken sürekli olarak kaslarındaki, özellikle bacaklarının ritmik hareketlerin artan bir şekilde farkında olmaya başlarsın. Anı, bu hareketin nasıl artan bir şekilde otomatikleştiğini ve kolay olduğunu fark edeceksin. Belli bir süre sonra bacaklarının pedalları daha kolaylıkla çevirdiğini fark edeceksin. Daha dinlenmiş bir şekilde kolaylıkla ve otomatik olarak pedalları çevirebileceksin. Fiziksel egzersiz metabolizma oranını arttırabilir ve kalorilerini yakmana yardımcı olabilir. Pedal çevirmen arttıkça sanki bacaklarının vücudundan bağımsız olduğunu hissetmen de artar. Bacakların otomatik olarak hareket eder. Açık havada nefes alırken kafan daha hafif ve açık hisseder, çok daha kolay konsantre olabilirsin, kendini daha dinlenmiş hissetmeye başlayabilirsin… içindeki kaynakların daha da farkında olursun.

Kiloları ve beslenme alışkanlıklarını değiştirmeye yardımcı olmak için yapılan kendi-kendini kontrol ve rahatlamayı öğretme sadece az sayıda hastalarda başarılı olacaktır. Birlikte çalıştığımız obez hastaların çoğunda obezliğin hastanın geçmiş ve şimdiki yaşam durumundaki anlamını ve fonksiyonunu açığa çıkarma ve araştırma son derece önemlidir. Bu, aşağıdaki aşamada hesaplaşmak zorunda olduğumuz sorunları, konuları açığa çıkarabilir.

ORTA SAFHAAlgılamayı Değiştirme

Pek çok algılama şekli obezitenin devam etmesine katkı sağlayabilir. Örneğin, yemek yeme alışkanlığı, düşük istek ve vücutları konusunda edindikleri tecrübe ve düşünce. 1978 yılında The Spiegel & Spiegel tekniği aşırı yemenin vücut üzerinde zararlı etkileri olduğunu daha önceden bulmuştur ve gereğinden fazla yemek yeme alışkanlığı olan hastaların davranışlarının değiştirilebileceğini önermiştir. Aynı zamanda, hastaların trans esnasında sistematik olarak yapılan tavsiyeler sayesinde açlık ve doygunluk hissi konusunda tekrar bilinçli hale gelebilecekleri belirtilmiştir (Kroger 1970).

Şişman hastalar pek çok zaman güçlü aşağılık duygusuna sahiptirler. Problemlere karşı kendilerini güçsüz ve zayıf hissederler. Onlar vücutlarından tiksinirler ve kendileri için büyük bir tehdit olarak düşünürler. Hipnoz esnasında faydalı etki bırakabilmek için egolarını güçlendirici öneriler yapmak, kendilerine karşı saygı duymalarını sağlayabilir (Brown& Fromm, 1987).

Hastalara aynaya bakmaları ve vücutları konusunda olumlu değerlendirmeler yapmaları söylenebilir. Kronik şişmanlık problemleri olan hastalar, zihinsel alıştırmaların yapıldığı rehberlik programlarına davet edilebilir.

Örnek:

Karen 42 yaşında evlenmemiş sekreter, aşırı kiloları nedeniyle terapiye gelmiş biridir. Karen terapiye 131 kiloda başladı ve yoğun psikoterapiye rağmen 8,5 kilo kaybetti. Onun kilo problemi, çocukluktan başlamış ve geçmişte pek çok kere diyet türlerini denemiş. Her seferde normal şekilde yemeğe başladığında tekrar aynı kiloları hemen almış… Çünkü aşırı kilo problemi nedeniyle apartmana kapanmış ve sadece işe gitmek için evinden ayrılmış. Aşırı şekilde aşağılık duygusuna sahip. İlk önce teyp vasıtasıyla kendi kendine hipnoz öğretilmiş. Biz Karen’in makul ve iyi bir hipnotik kapasitesinin olduğunu inceledik. Onun kilo verme tarifinden öğrendik ki bu iş zor olacak. Biz onun negatif düşüncelerini ve aşağılık duygusunu değiştirecek hipnozu uygulamaya karar verdik. Karen’i davet ettik ve kendisini hipnoz esnasında anlatmasını istedik. Ve şu sözleri söyledik ki “ ve sen şu anda gittikçe rahatlıyorsun ve gevşiyorsun. Seni şişman kadınların olduğu ve şişmanlığın değer verildiği bir ülkeye gezintiye çıkarıyorum… bu toplumda her kadın obez olmak zorunda… çekici olmak için şişman olmak zorunlu. Bu anı komik olabilir veya kafa karıştırıcı olabilir şu anda. Fakat şimdi her şey o kadar değişik ki… fakat insanların senin hakkında söyledikleri tüm pozitif yorumları dinle… Şişmanca olmak tamamen yeni bir tecrübe olabilir. Vücuduna farklı bir şekilde bakmaya başlayabilirsin. Daha olumluca…

Motivasyonu Güçlendirme

Obez hastalar kolaylıkla cesaretsiz olabilirler ve sık sık tedaviyi bırakmak niyetindedirler. Çok az bir kilo artışı bile gerçek bir yıkım olarak algılanabilir. Motivasyonu teşvik etmek için öneriler direkt olarak verilebilir.

Örnek:

“Ve şimdi siz dengeli şekilde yiyerek ve fiziksel egzersiz yaparak vücudunuza saygı duymayı öğrenmelisiniz. Gittikçe daha iyi anlayacaksınız ve gün be gün düzenli yemenin ve fiziksel çalışma yapmanın önemini, hayatınızın diğer zamanlarında daha iyi anlayacaksınız… günlük kendi kendinize yaptığınız hipnotizma pratiği, kilonuzun sabit kalmasına yardımcı olacak ve kendinizden hoşnut olmanızı, rahat olmanızı ve sakin olmanızı sağlayacak. Zamanla bütün bu yeni davranışların ve çabaların yeni bir alışkanlık türü haline geldiğini fark edeceksiniz ve bunlar otomatik olarak yapılır hale gelecek ve bu yüzden siz artık daha fazla çabayı göstermek istemeyeceksiniz…”

Pozitif ve negatif sonuçlar için strateji olarak (Wright& Wright, 1987) motivasyonu güçlendirmek için geleceğe yönelik fantezi alıştırmaları düzenli olarak uygulanmalıdır. Hastayı muhtemel bir nükse karşı hazırlamalıdır.

Örnek:

Joanna 37 yaşında bir bayan, programa başladığında 96 kiloydu ve ilk altı ayda 80’e düşmüş ve 2 yıl içinde de 70 kiloya inmiş. Onun kilo problemi evlendikten sonra başlamış. Birkaç defa kilo vermeyi denemiş fakat birkaç hafta sonra bırakmış. Mutlu bir ailede büyümüş ve kocasıyla mutlu görünmeye çalışmış. Bu yüzden biz Joanna’nın kilo problemine odaklandık ve ona bıkmamayı öğretmeye karar verdik. Motivasyonunu güçlendirmek için, onu davet ederek kilo vermeyle ilgili olumlu sonuçları yazmasını istedik. Daha sonra pozitif sonuçları hipnoz esnasında tavsiye ederek birlikte ego güçlendirmeyi yaptık.

“Ve şimdi sen, kendi kendine kilo vermeye başladığını düşün. Gittikçe daha fazla kilo vermenin pozitif sonuçları hakkında bilinçli hale geliyorsun. Şimdi vücuduna saygı duymaya başlıyorsun. Onu fazla yemeye karşı koruyorsun. Vücudunun daha sağlıklı olmaya başladığını hissediyorsun. Yeni elbiseler almaya başladın. Sana uydu ve çok yakıştı. Anı, yavaş yavaş inceldiğini fark ettin. Sanki incelme otomatik oluyor. Daha fazla kendine güvenmeye başladın ve bu yüzden insanlar sana gittikçe daha fazla olumlu mesajlar vermeye başladılar…Ve bu alıştırma, gelecekteki bütün sonuçların farkında olmasını sağlayabilir. Bu da devam eden dengeli yeme alışkanlığı ve fiziksel egzersiz yapma…Senin gücün amaçlarına ulaşmanı sağlayacak ve daha güçlü hale geleceksin.”

Değişime Karşı Kararsızlığı Araştırma

Davranışsal ve hipnoterapötik tekniklerin şişmanlık tedavisinde birlikte kullanımı sadece bazı hastalarda geçici iyileşmeler yapmakta geri kalanlarında ise beklenen iyileşmeyi yaratamamaktadır. Hastaların önemli bir bölümü kilo vermeye başladıklarında, kaygı taşımakta ve depresifleşmektedir. Terapist hastanın işbirliğine devam etmeme ve tedavideki ilerlemeyi bilinçsiz olarak engelleme girişimlerinin izlenimlerini fark edebilir. Bu durumlarda, farklı türdeki hipnoanalitik teknikler kullanılabilir, (Edeistein, 1982) ve bu tekniklerde oluşturabileceği daha sonraki aşamalarda hastanın kilo kaybına karşı bilinçsiz direnç ve karşı koymayı açıklayabilir. Bu tekniklere örnek olarak Le Cron’un 7 sorulu ideomotor soruları gösterilebilir. (Cheek& Lecron 1968); özellikle kronik ve hayli obez olan ve değişime karşı direnç gösteren kadınlarda; keşfettiğimiz şey, obez hastanın travmatik olaylar ve duygusal karakter taşıyan çözülmemiş problemleri yemek yeme isteği ile kapatma isteğidir. Bu travmatik olaylar; bir ensest; Fiziksel taciz, aşırı derecede göz ardı edilme; ve kronik evlilik uyuşmazlığı olabilir. (Van Derlinden, 1993) ideomotor sorularının ve soruşturmasının gerisinde; genellikle ego güçlendirici terapi kullanılmaktadır. (Watkins& Watkins, 1982): bu terapi kilo kaybetmekten korkan obez hastanın yaşamış olduğu kötü deneyimleriyle iletişim kurmak; ve aşırı yemeyi ve tedaviyi sabote edici davranışların önlenmesini amaçlanmaktadır.

Örnek:

Laura; 38 yaşında obezite sorunu yaşayan evli bir kadındır. Tavsiye edilen kendi kendini kontrol yöntemlerini ve kendi kendini hipnozunu gün içerisinde birkaç kere pratik etmektedir. Laura; kilo vermeye başlar başlamaz, ve beslenme alışkanlığında daha fazla kontrolü sağladığı anda; Laura daha fazla depresifleşmiştir; ve artık tedavideki işbirliğini reddetmektedir. İçindeki bir parçanın artık daha fazla işbirliğine gitmek istemediğini söylemektedir. Terapistler daha sonra ideomotor sorularla; bu davranışını açıklamaya çalışmayı önermişlerdir.

Terapist: trans anında; seni depresifleştiren ve aşırı yemene sebep olan konulara daha fazla dokunman gerek özellikle yalnız olduğun anlarda ortaya çıkmıştır ki;

Hipnoz esnasında Laura’nın hayatında(özellikle 4 yaşlarında iken) bir parçası üzgün, çaresiz ve yardıma muhtaçtır. Ailesi tarafından duygusal olarak reddedildiğini düşünmüş; ve babasının annesini dövdüğünü görmüştür. Hipnoz sırasında, laura yemek yeme eyleminin olumsuz ve negatif duygularını dondurduğunu ve ailesi ile çatışmasından kaçınmasını sağladığını keşfetmiştir. Laura daha sonraları aşırı yemek yemenin yalnızlık ve reddedilmiş olmanın verdiği durumla başa çıkmak üzere bir yol olduğunu düşünmüştür. Ve her işten eve dönüşte; ve her akşam bunu tatbik etmiştir.Daha sonraları ise ve travmatik hatıralar ve duyguların üzerine çalışma; Laura’nın tedavisinde önemli bir kısmı oluşmuştur. Bunu izleyen oturumlarda Laura’dan hipnoz altında travmatik olayları ve duyguları anımsaması duygu yoğunluğunun tükenişine kadar sürmüştür.(Vanderlinden & Vandereyeken 1997) Bu arada bir çocuk olarak kendini konforlu hissedebileceği bir ortamın garantisi ve kendini yalnız hissedeceği anlarda desteğin her zaman olacağı vurgulanmıştır. Terapi 2 sene sürmüştür. Bunu izleyen bir sene içerisinde kilosu 35 kilo civarında düşmüş fakat evliliğinde yaşadığı problemler artarak devam etmiştir.

SON BÖLÜM: KİLO GERİ ALIMININ ÖNLENMESİ

Bir çok tedavi hızlı kilo kaybını hedeflemekte ve asıl ana amacı kilo sabitlenmesi ve kilo geri alımının önlenmesini göz ardı etmektedir. Kilo geri alımı, obezitenin tedavisinde en sık karşılaşılan problemlerdendir. Bunu izleyen 1-2 sene içerisinde, amaçlanan olası kilo geri alımını önlemektir. Hasta; düzenli olarak teşvik edilmeli ve günlük hipnoz egzersizlerini tatbik etmek ve tedavide işbirliğine gitmek konusunda yüreklendirilmelidir. Fiziksel egzersiz ve sportif faaliyetler her gün tatbik edilmelidir. Hipnoz sonrası öneriler; tedavideki işbirliğini kuvvetlendirmek için verilmektedir. Yakın gelecekte; dizayn edilen bilgisayar programları ileri obezite problemlerini çözmede yardımcı olacaktır.

SONUÇ

Araştırma verileri ve klinik deneyimler göstermektedir ki obezitenin tedavisinde çok boyutlu hipnoz tekniklerinin kullanımı bir çok avantaj sunmaktadır.Hipnoz teknikleri davranışsal tera­pötik yaklaşımla birlikte kullanılabilmektedir. Hipnotik teknikler terapinin sürecini hızlandırmakta ve beklenen sonuçları doğurmaktadır. ) Vanderlinden Vandereycken (1990) Hipnotik teknikler obez hastaların davranışlarına yardımcı olmaktır.Fakat hipnozun yararlı olduğunu gösteren daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Daha fazla karşılaştırmalı araştırma çok geniş örneklemelerde uygulanmalıdır. Sadece kilo değişimi çalışılmamalı; farklı psikolojik yapılar ve faktörler incelenmelidir. Bu araştırmalar; hipnotik tekniklerin nereye kadar obezitede etkili olduğuna dair kesin cevaplar verilebilecektir.

REFERANSLAR

Aja, J. H. (1977). Brief group treatment of obesity through ancillary self-hypnosis. Am. J.Clin.Hypn.,l9,23\-234. Anderson, M. S. (1985). Hypnotizability as a factor in the hypnotic treatment of obesity, int.J. Clin. Exp. Hypn., 33, 150-159. Banyai, E. I., Zseni, A. & Jury, F. (1993). Active-alert hypnosis in psychotherapy. In J. W.Rhue, S. J. Lynn & J. Kirsch (Eds), Handbook of Clinical Hypnosis. Washington, DC:American Psychological Association. Barabasz, M. & Spiegel, D. (1989). Hypnotizability and weight loss in obese subjects. Int. J.Clin, Eat. Dis., 8, 335-341. Bennett, G. A. (1986). Behavior therapy for obesity: A quantitive review of the effects ofselected treatment characteristics on outcome. Behav. Ther., 17, 555-562. Beumont, P. J. V, Burrows, G. A. & Casper, R. C. (Eds) (1988).  Handbook of EatingDisorders. Part 2: Obesity. Amsterdam: Elsevier. Bolokofsky, D. N. Spinier, D. & Coulthard-Morris, L. (1985). Effectiveness of hypnosis asan adjunct to behavioral weight management. J. Clin. Psycho!., 41, 35-41. Brown, D. P. & Fromm, E. (1987). Hypnosis and Behavioral Medicine. London: LaurenceErlbaum.Check, D. & Le Cron, L. (1968). Clinical Hypnotherapy. New York: Grune & Stratton. Cochnmc, G. J. (1987). Hypnotherapy in weight-loss treatment: Case illustrations. Am. J.Clin.Hypn., 30, 20-27. Cochrane, G. J. & Friescn, J. (1986). Hypnotherapy in weight loss. J. Consult. Clin. Psycho/.,54,489-492. Cohen, N. L. & Alpert, M. (1978). Locus of control as a predictor of outcome in treatment ofobesity. Psycho!. Rep., 42, 805-806. Collins, J. K. (1985). Hypnosis, body image and weight control. In S. W. Touyz & P. Beumont(Eds), Eating Disorders: Prevalence and Treatment. Sydney: Williams & Wilkins. Coman, G. J. & Evans, B. J. (1995). Clinical update on eating disorders and obesity:Implications for treatment with hypnosis. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 23, 1-13. Deyoub, P. L. (1978). Relation of suggestibility to obesity. Psycho!. Rep., 43, 175-180. Dcyoub, P. L. (1979a). Hypnosis in the treatment of obesity and the relation of suggestibilityto outcome. J. Am. Soc. Psychosom. Dent. Med., 26, 137-149. Dcyoub, P. L. (1979b). Hypnotizability and obesity. Psychol. Rep., 45, 974. Edclstcin,   M.   G.   (1982).   Trauma,   Trance And  Transformation:  A   Clinical  Guide   ToHypnotherapy. New York: Brunner/Mazel. Garner, D. M. & Wooley, S. C. (1991). Confronting the failure of behavioral and dietarytreatments for obesity. Clin. Psychol. Rev., 11, 729-780. Kirsch, I., Montgomery, G. & Sapirstcin, G. (1995). Hypnosis as an adjunct to cognitivebehavioral psychotherapy: A meta-analysis. J. Consult. Clin. Psychol, 63, 2. Kroger, W. S. (1970). Comprehensive management of obesity. Am. J. Clin. Hypn., 12,165-176. Miller, J. E. (1974). Hypnotic susceptibility, achievement, motivation and the treatment ofobesity (Doctoral dissertation, University of Southern California). Diss. Abs. Int., 35,3026-3027B (University Microfilms No 74-28, 456). Mott, T. & Roberts, J. (1979). Obesity and hypnosis: A review of the literature. Am. J. Clin.Hypn.,22,3-1. Smith, M. E. & Fremouw, W. J. (1987). A realistic approach to treating obesity. Clin.Psycho!. Rev., 71, 449-465. Spiegel, H. & Debetz, B. (1978). Restructuring eating behavior with self-hypnosis. Int. J.Obes., 2, 287-288.Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance am! Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. NewYork: Basic Books.Stanton, H. E. (1975). Weight loss through hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 18, 94-97. Vandcrlindcn. J. (1993). Dissociative Experiences, Trauma and Hypnosis. Research Findingsand Clinical Applications in Eating Disorders. Delft: Eburon. Vanderlinden, J. & Vandercycken, W. (1988). The use of hypnotherapy in eating disorders.Int. J. Clin. Eat. Dis., 7, 673-679. Vandcrlindcn, J. & Vandereyckcn, W. (1990). The use of hypnosis in the treatment of bulimiancrvosa. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 38, 101-111. Vanderlinden, J. & Vandercycken, W. (1994). The limited possibilities of hypnotherapy inthe treatment of obesity. Am. J. Clin. Hypn., 36, 4, 248-257. Vanderlinden, J. & Vandereyckcn, W. (1997). Trauma, Dissociation, and Impulse Dysconlmlin Eat ing Disorders. New York: Brunner/Mazel. Vanderlinden, J. Norre J. & Vandercycken, W. (1992). A Practical Guide to the Treatment ofBulimia Nervosa. New York: Brunner/Mazel. Waddcn, T. A. & Andcrton, C. H. (1982). The clinical use of hypnosis. Psychol Bull, 91,215-243. Waddcn, T. A & Flaxman, J. (1981). Hypnosis and weight loss: A preliminary study. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 29, 162-173. Watkins, J. G. & Watkins, H. M. (1982). Ego-state therapy. In L. E. Abt & L. R, Stuart (Eds),The Newer Therapies: A Soitrcebook. New York: Van Nostrand Rcinhold. Wright, M. E. & Wright, B. A. (1987). Clinical Practice of Hypnotherapy. New York:

Guilford Press.

MOSHE E. TOREM

Kuzeydoğu Ohio Üniversitesi, Tıp, ABD

Çeviren: Dr. Handan Türker

GİRİŞ VE KAYNAK İNCELEMESİ

Anoreksiya nervosa ve bulimia hastalıklarını tanımlayan yeme bozuklukları grubu üzerinde son yayınların incelenmesi terapötik bir araç olarak hipnozun kullanılması konusunda ciddi bir suskunluk olduğunu açığa çıkarır. Doyle (1996) tarafından yeme bozukluklarına ayrılan dergi makaleleri ve Yager’in editörlüğünü yaptığı tüm bir baskının yeme bozukluklarına ayrıldığı –ki yeme bozuklukları üzerine 13 bilimsel makale içerir- (1996) Psychiatric Clinics of North Amerika dergisi kadar, Walsh (1997) ve Yager (1994) tarafından kaleme alınan kitap bölümleri de bunun delilidir. Bu özel baskıda, hipnoz konusuna yeme bozukluklarının tedavisinde varolan bir görüş olarak bile değinilmemiş olması benim için şaşırtıcıydı. Son on yılda hipnotik tekniklerin etkinliği üzerinde basılmış yayınlar, kaynak olarak dahi hatırlanmamıştı. Konu üzerinde ki cahilliğin boyutunu gösteren bu olgu, “Gözler yalnız aklın hazır olduğu şeyi görür’’ şeklinde ki atasözünü bu olaya “Geleneksel doktorlar sadece akıllarının hazır oldukları şeyi yazarlar” şeklinde değiştirerek hatırlatıyor. Neyse ki yeme bozukluğu olan hastalarda hipnotik müdahalelerin etkinliği üzerinde yapılan çalışmalar, Pierre Janet (1907, 1919) adlı yazarın zamanından beri defalarca kaynaklara geçmiştir.

Önemli sayıda yayın yeme bozukluğu olan hastaların tedavisinde hipnozun yararlılığına işaret etmektedir. Vanderlinden ve Vandereycken (1988, 1990) yeme bozukluklarında hipnozun kullanılması konusunda tanımlayıcı ve mükemmel bir kaynak çalışması yayınladılar. Janet (1907, 1919) hipnotik teknikleri kullanarak nasıl yemek yemeleri ve vücut imajları hakkında sahip oldukları sabit ve bölünmüş fikirleri değiştirebildiğini ve genel bir zihinsel sentez oluşturabildiğini açıkladı. Janet, hipnoz vasıtası ile başarıları arttırılan bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini de kullandı. Yeme bozukluğu olan hastaların çözülmüş bölümler yüzünden ızdırap yaşayabileceği yolunda ki hipotez, Pettinati, Horne ve Staats (1982 , 1985) araştırması kadar Council (1986) Torem’in (1986a, 1990) araştırmaları tarafından da desteklendi. Bu çalışmalarda, bulimialı hastalar, anoreksiya nervozlulara oranla hipnoza daha yatkın bulundu. Griffith (1989) , bulimia nervosanın tedavisinde hipno davranışsal modelin başarılı olduğunu yayınladı. Gross (1984) ise hipnozun anoreksiya nervozlu hastaların tedavisinde hipnoz kullanımının başarılı olduğunu bildirdi. Böylece anoreksiya tanısı almış olan hastaların otomatik olarak hipnoz tedavisi şansından uzaklaştırılmamaları gerektiğine işaret edilmiş oldu.

Bu bölümde, hipnozu kullanma kararını uygulamaya başlamadan önce, yeme bozukluğu olan hastaların etkili bir şekilde değerlendirilmesi anlatılacak. Bunu izleyerek hipnoterapötik teknik çeşitleri tanımlanacak ve bu tekniklerin yeme bozukluklarının tedavisinde kullanımı açıklanacak.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastanın derin ve açıklayıcı değerlendirilmesi durumun altında yatan dinamikleri anlamak ve buna göre bir tedavi planı oluşturmak açısından büyük önem taşır. Klinik kaynaklarda yeme bozukluklarının psikopatolojisine neden olabilecek- aşağıdaki maddeleşmiş- psikodinamik değişkenleri tanımlar:

1.    Büyüme ve tam bir cinsel olgunluğa ulaşma korkusu (Bruch,1973, 1974, Gross,1984)

2.    Mükemmeliyetçilik takıntısı ve bozulmuş vucüt imajı. (Bruch, 1973, 1974, 1978)

3.    Aile Cezalandırılması ve özerklik için mücadele(Minuchin, Rosman& Baker, 1978)

4.    Gebelik korkusu, kendini cezalandırma ihtiyacı kadar düşmanca uyaranların eyleme dönüşmesi korkusu. (Evans,1982)

5.    Geçmişe ait çözümlenmemiş bir travma (Damlouji& Ferguson, 1985; Goodwin, 1988; Mcfarlane, Mcfarlane& Gilchrist, 1988, Torem & Curdue, 1988; Goodwin & Attias,1993)

6.    Bölünmüş bir mekanizma (Pettinati, Horne& Staats,1982, 1985; Pettinati Kogan, Margolis ve meslektaşları, 1989; Schwartz, Barret& Saba, 1985; Council, 1986; Sanders,1986; Torem, 1986a, b, 1989a; Chandarana& Malla, 1989)

7.    Altta yatan yarılma ve çoğul kişilik (Torem,1984; Torem& Curdue, 1988; Torem ,1989b, 1990, 1993; Kluft, 1991; Ross, 1989; Goodwin& Attias-1993; Gutwill,1994)

Hastayı dinlerken ben özellikle kararsızlık ve iç çatışma olasılığını araştırırım. Egodistonik davranışlar için ip uçları ararım. Torem (1989a) yayınında hastanın belirttiği semptomlarda altta yatan bölünmüş mekanizmalara ipucu olarak aşağıda ki örnekleri tanımlamıştım:

1.    Ben kimi zaman ne için yaptığımı bilmiyorum¨ …O kadar karışığım…

O bana benzemiyor…

2.    Besin önüme konar konmaz otomatik olarak küçük bir çocuk gibi saldırganlaşıyorum yemeye ihtiyacım olduğunu biliyorum ama bir iç ses benim yiyeceğe dokunmama izin vermiyor.

3.    Bir parçam yapmayı çok istiyor, öbür parçam ise nefret ediyor, tiksindiriyor…

4.    Kimi zaman Dr. Jekyl ve Mr. Hyde gibi hissediyorum… Sadece yemek hakkında değil. Ben kendimi bilmiyorum…

5.    Bak bu vücut… Utanç verici değil mi? O çekici iyi bir kızdı ama sonra bu utanç verici berbat şey oldu… O erkeklerden bütün erkeklerden korkuyor… Yağın arkasına saklanıyor…

6.    Ben çok fazla içtiğimde o çok acayip hissediyor… Eğer ben sersem gibi olduğumda… Ben bana ne olduğunu bilmiyorum… ve sonra çok suçlu hissediyorum ve çıkarmak istiyorum…

7.    Doktor, bana inanmayabilirsiniz çok içtiğim zamanları hatırlamıyorum bile… Bana ne yaptığımı kocam söylüyor… fakat ben olanı güçlükle hatırlayabiliyorum…

8.    Vücuduma bakıyorum, ölçümler benim 17 kilodan fazla kaybettiğimi söylüyor ama vücudum hala çok fazla şişman hissediyor… Ama benim çok fazla şişman olduğumu söyleyen bu sesi, kafamda duyuyorsam da ben biliyorum ki vücudum bunu hissedemez…

9.    Çok şaşırdığım zamanları siz biliyorsunuz doktor! Bazen kendimi şişman hissediyorum ve bazen de sıska… bazen yemek istiyorum diğer zamanlarda ise korkuyorum… Bilmiyorum bana ne oluyor… Çok şaşırıyorum…

10.   Doktor, annem,bana garip olduğumu söylüyor. O,şeytan tarafından zapt edildiğimi düşünüyor… bu onun benim kızgınlığımı, aşırı yememi ve sonra da kusmamı açıklama yolu…

Yeme bozukluğu olan hastalarda altta yatan bölünmeyi tanımlamak için bir başka yöntem de bölünme skalasının uygulanmasıdır. (DES; Berstein& Putnam, 1986). Bölünme deneyim skalasının uygulanması kolaydır ve geçerliliği ve güvenilirliği geniş nüfuzlarda test edilmiştir (Bernstein – Carlston, Putnam, Ross ve meslektaşları, 1993; Putnam, Berstein, Carlston, Ross ve meslektaşları, 1996). Algısal değişiklik skalası (PAS; Sanders, 1986) yeme bozukluklarında özel bir odağa sahip olduğundan kullanılır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada (Torem, Egtvedt & Curdue, 1995) PAS ile ölçülen bölünme skoru ile göz yuvarlanma bulgusu (ERS) arasında ki yüksek korelasyona , bölünmenin bu iki ölçümü arsında olası bir korelasyona işaret eder. Bölünme kapasitesi ile hipnoz kapasitesi orantılı olduğundan; klinisyen, hastanın hipnotize olabilirliğini değerlendirerek hipnotik tekniklerinin kullanımından gerçekten yararlanıp yaralanmayacağını öğrenebilir. Yukarıda ki skalaları tamamlayıcı olarak, Spiegel ve Bridger’in hipnotik indüksiyon profili, klinik ortamda kolay uygulanabildiği ve uygulanması sadece 5-7 dakika aldığı için kullanılabilir.

Yeme bozukluluğu olan birçok hasta çaresizlik; umutsuzluk ve psikolojik yardım aramanın utancını hisseder. Ben, onların tartışmak istedikleri konu hakkında konuşarak ve başlangıçta yeme bozuklukları hakkında hiç ilgili görünmese bile onların önceliklerini seçmelerine izin vererek; hastanın olduğu noktada görüşme prensibini kullanırım. İnsanların aynı anda manifesto ve gizli olmak üzere iki düzeyde ilişki kurduklarının bilincinde olarak, hastanın ilettiklerinde metaforları ararım. Örneğin, 18 yaşında bir genç kızın öyküsü yaşadığı eve dairdi, hakkında konuştuğu evin yenilenmeye ihtiyacı olduğunu, bu amaca ulaşmak için kaynaklar bulması gerektiğini anlattı. Bu hasta görünürde evine yönelik konuşuyordu ama gizli olarak yeniden modellenmesi gerektiğini düşündüğü kendi vücudunu ve sağlığını işaret ediyordu. Gerçekte bu kız tekrarlayan indüklenmiş kusmaları yüzünden bir çok dişini kaybetmişti ve üstüne üstlük,acil tıbbi ve psikiyatrik bakım gerektiren özofajiyal kanaması, anormal karaciğer fonksiyonları ve elektrolit dengesizlikleri gibi sorunları vardı. Klinisyenin hastanın kendi vücudu hakkında kullandığı mecazların farkında olması, terapistle hastanın bilinçaltını müttefik yapar ve arzulanan değişikliğin kolaylaştırılabilmesi için hipnozu kullanmaya uygun bir ortam yaratır.

HİPNOZLA TERAPÖTİK MÜDAHELE

Yeni bir hasta değerlendirilirken, hastayı huzursuzluk, korku, uykusuzluk, içsel gerilim, umutsuzluk, çaresizlik, ve benzer sıkıntılı hisleri dikkate alarak dinlerim. Hipnoz kullanma fikrine, hastanın mevcut semptomlarıyla ilişkilendirerek şuna benzer sözler söyleyerek girerim: “Gevşemenizi ve sakinleşmenizi sağlayacak ve gerginliğinizi azaltacak bir yöntem öğrenmek ister misiniz?’’ Hastalar genellikle olumlu cevap verirler. Sonra kendi kafasında huzur ve sükunet imajları oluşturabilen bir yer seçmesini isteyerek huzur ve sükunet imajları ve telkinler yüklenilen bir oto hipnoz egzersizi öğreterek ilerlerim. Hastalardan bazıları bir dağ çalışması, bazıları gölde bir kara ya da park seçseler de, bir çok hasta okyanus kıyısını tercih eder.

Bir çok hasta, seçtiği yeri değiştirebildiği bu egzersize olumlu cevap verir. Tamamlandığında hastalar anksiyete ve huzursuzluk hisleri ile sükunet ve huzur hislerinin yer değiştirmesine dair bir başarı duygusuna sahip olurlar. Başarı deneyimini kolaylaştırmak amacı ile buna ego güçlendirme imaj ve telkinleri eklenir.

EGO GÜÇLENDİRME

Ego güçlendirme teknikleri pek çok hipnoterapi tekniğinin önemli bir parçasıdır. John Hartland (1965, 1971) tarafından isimlendirilen teknik, Standon tarafından (1975, 1979, 1989) geliştirildi. Bu yöntem hastanın iyileşme, güçlenme, iyilik, yetkinlik ve kontrol hissini destekleyen bir seri genel hipnotik seti izler. Aşağıda kelimesi kelimesine verilen örnek, yeme bozukluğu olan hastalarda kullanılabilir:

Kendi kendine-hipnotik trans durumunda bu sandalyede otururken iç uyum, sükunet ve huzur duygusunu deneyimlemek için kendinize izin veriyorsunuz. Böylece yaşamında daha gelişmiş, uyumlu ve sağlıklı bir yolda ilerleyebilirsin, eğer istersen sağlığını ve iyi-olma halini desteklemek üzere ne gerekiyorsa onu yapmayı kabul etmek konusunda kendine izin verebilirsin. Etkin ve sağlıklı bir insan olarak mevcut anda yaşamayı ve özgür olmayı öğreniyorsun. Her gün, her şekilde, daha iyiye ve daha iyiye doğru ilerliyorsun. Fizik olarak daha güçlü, daha uyanık, daha enerjik, daha becerikli, daha güvenilir, kendi sağduyusuna daha çok inanan ve daha zeki oluyorsun. Evet, sen yaşamını saygınlık ve onurla sürdürmeye layıksın. Evet, sen umut, huzur ve iyimserliği denemeye layıksın. Her gün, her şekilde, sinirlerin daha güçleniyor, ruhsal olarak daha dengeli ve mutlusun. Ne olduğunla ve çevrende neler olduğu ile daha ilgili oluyorsun, bunlar gerçekleşirken kafan sakin, yumuşak ve barışçıl. Düşüncelerin iyi oluşturulmuş ve net. Vücudunla tamamen bir uyum içinde içsel sakinlik duygusunu deneyimliyorsun. Vücudun aklını yanıtlarken çok daha yumuşak oluyor ve rahatlıyor. Dikkatini daha kolay topluyorsun. Kendini onaylıyorsun,kendi yetenek ve hünerlerine daha çok güvenerek, pozitif bir gelecek inancına daha büyük bir güven geliştirerek ve insan topluluğunun yararlı ve gerçek bir üyesi olarak kolaylıkla ve zarafetle olumlu bir ışık içinde görmeyi öğreniyorsun. Bunların hepsi ve hızla gerçekleşmeyebilir, gerçekleşmeleri zaman alabilir. Onlar sadece senin onlara ihtiyacınız oranında, gerçekleşmesi gerektiği hızla, gerçekleşirler. Onlar bilinç altınızın olmalarını istediği hızla sen ihtiyaç duyduğunuz anda gerçekleşebilirler. Eğer onların çok hızla gerçekleşmesini istemezsen gerçekleşmezler. Sadece senin ihtiyaç duyduğun hızda olur bu değişiklikler. Şimdi, eğer istersen bütün bu harika değişikliklerin gerçekleşmesi ile olacakları yaşamınıza kişisel olarak yansıtman bir dakikanı alabilir. Hazır olduğunda üçten bire kadar geriye doğru basitçe say. Üçte kendi aklını hazırla, ve ilerle, ve şimdi onu yap. İkide göz kapaklarının kapanması ile yukarı doğru bak ve birde göz kapaklarının açılmasına izin ver, gözlerinin odağa geri dönmesine izin ver. Senin bilinçaltın bütün bu telkinleri iyileşmeni ve düzelmen için saklamayı sürdürür. Şimdi, tümüyle uyanıksın, çevrenle emniyetli ve uyumlu ilişki kurma yeteneğine sahip olarak çevrende olanların bilincindesin.

Bu pratiği, “her gün, her şekilde daha iyi ve daha iyiye gidiyorum” şeklinde ki pozitif kendi kendine telkin ve imajinasyonun birinin aklını açarak sükunet ve gevşeme oluşturmak amacı ile yapılan kendi kendine hipnoz pratiği konusunda hasta yapılan bir diyalog izler. Hasta bu pratiği günlük bir bazda yapmayı ve sonuçlar başarılı bile olsa geribildirim yapması konusunda eğitilir.

BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA VE BİÇİMLENDİRME

Bilişsel yeniden yapılandırma ve biçimlendirme yöntemi, Meienbaum (1977) ve Kroger ve Fezler (1976) bilişsel- davranışsal terapistler tarafından da yapıldığı gibi Spiegels’in editörlüğünü yaptığı (1978) de yayınlanan Trans ve Tedavi adlı kitapta da ayrıntıları ile tanımlandı. Temelde hasta eski bir probleme yeni bir bakış açısı ile bakmayı düşünür. Çıkış olmadığı hissi ve bilişsel olarak kendi kuyruğunu izliyor olduğu durumda yeni yaratıcı çözümler bulmayı düşünür. Yeme bozukluğu olan hastalar, önce yeni fikir ve telkinlere yüksek oranda alıcı oldukları kendi kendine-hipnotik trans durumuna yönlendirilirler. Hipnoz altında, idiomotor işaretin yardımı ile tedavinin bu basamağında tüm olarak birleşmenin anlamı sorgulanır. İşaret sağlamak doğrudur, terapist aşağıda ki yöntemle ilerleyebilir:

Bu sandalyede aşırı alıcılığın olduğu kendi kendine-hipnotik trans durumunda otururken, bilinç altınızın sizin dostunuz olduğunu ve sizle birlikte vücudunuz ve kendiniz arasında yeni bir ilişki geliştirmek yorumunu yaptığınızı düşünün. Gerçekte bu ilişkide siz yaşamınızın geri kalanı boyunca, vücudunuza karşı koruyucu ve uyumlu olacağınıza söz veriyorsunuz. Çaresiz küçük bir yaratık olan vücudunuza yeni bir bakış açısı geliştirmeyi öğreniyorsunuz ki; o tamamı ile sizin bakımınıza muhtaç. Gerçekte sizin vücudunuz, onunla istediğiniz gibi bir yaşamı deneyim­leyebileceğiniz, varoluş biçiminizi sağlayan değerli bir bitki, gibi artık vücudunuza bu bakışla yaklaşıyorsunuz. Aynı zamanda sizin için olmasa da vücudunuz için aşırı yeme ve sonra kusmanın bir zehir olduğunun da farkındasınız. (Son cümle bulimik hastalar içindi. Anoreksiya için şöyle uygulanabilir “Aslında sizin için olmasa bile kendini aç bırakmak (benlik-karın kazınması ), vücudunuz için bir zehir. Vücudunuz olmadan yaşayamayacağınızı düşünün. Vücudunuza yaşamı deneyim­leyeceğiniz bu değerli bitkiye, yaşamak ve tümüyle istediğiniz gibi var olabilmek için ihtiyaç duyduğunuz bu kalıba saygılı davranacağınıza ve onu koruyacağınıza söz veriyor musunuz? (idiomotor onay işareti beklenir) Yaşamınızın geri kalanı boyunca vücudunuzu korumak ve hürmet etmek için sözleşmenizin gerçekleşmesini sağlayacak üç prensip var. Bu yeni sözleşme şu andan itibaren ve her zaman, aşırı yeme, kusma veya kendi kendini aç bırakma düşüncesi ile kilitlenecek. Bu düşüncelerin ulaştığı herhangi bir anda vücudunuzu korumak amacı ile bu sözleşme yürürlüğe girecek, bu kavramlar ile ilgili yıkıcı düşünceler zayıflatılacak ve daha önce aklınızda hiç olmamış gibi beyninizden atılacak. Şimdi, bu sözleşmeyi bilinç ve bilinç altı düzeylerinizde ve yetkin bir kişi olarak onaylıyor musunuz? (onaylayan ideomotor işaret veya sözlü yanıtı bekleyin, eğer cevap evet ise aşağıda ki yolu izleyin) Şimdi tam bir kişi olarak bilinç ve bilinç altı düzeyde sözleşmemizi onaylamak üzere beni takip edin ve söylediklerimi tekrarlayın. A- Benim için olmasa bile vücudum için aşırı yemek, kusmak ve kendini aç bırakmak zehirdir. (hasta tekrarladıktan sonra) B- Ben yaşamak için, vücuduma ihtiyaç duyuyorum. (hasta tekrarladıktan sonra) C- Tümüyle yaşamak istediğim tarzda yaşayarak varolmak için , vücuduma bu saygı ve korumayı borçluyum. (hastayı bekleyin.)

Şimdi Sözleşmeyi yeniden doğruladın,yaşamının geri kalan süresi boyunca vücudunu koruyacağına ve ona saygılı olacağına söz verdin. Ben bu kendi kendine hipnoz egzersizini her iki saatte bir yapmanı öneririm.

Gerçekte, mesleki aktivitelerinle, gelecek ile ilgili planlarınla,yeni şeyler öğrenmekle ve diğer insanlarla kurduğun ilişkilere yönelik hakimiyet hissi kazanıyor ve yaşamını kontrol altına alıyorsun.

Şimdi gelecekte kendini düzelmiş ve tamamı ile iyileşmiş olarak görüntülemen için sana bir dakika veriyorum. Sağlıklı vücuduna ve yaşamına bakarken başarı ve neşe hissi duyuyorsun. Düzenli olarak sizi rahatlık ve emniyet duygularına ileten kendi kendine hipnotik egzersizlerinizi yapmayı sürdürüyorsunuz.

Bu hipnoz seansını hastanın “Mor fil hakkında düşünmeme ” prensibini kullanarak kendini avlamaktan korunmayı öğrendiği bir tartışma izler. Hastadan “mor fil hakkında düşünmemesi” söylendiği bir egzersizle meşgul olması istenir. Bir çok hasta güler ve anında hoş, büyük ve mor bir fil resimlediklerini söyler. Sonra hastaya anlatılır ki:

Siz özgür insanların negatif söylemlerden hoşlanmadığını anladınız. Sizin bilinç altınız olumsuz anlatımı algılamadı, sadece “mor fil hakkında düşün’’ cümlesini duydu ve sonra buna uygun olarak davrandı. Aynı şey kendinize “aşırı miktarda yeme’’ veya ‘’kusma’’ dediğinizde de olur. Gerçekte kendinize “aşırı ye’’ veya ‘’kus’’ demiş olursunuz, ve böylece sakındığınız şeye yakalanmış olursunuz. Bu yeni yaklaşımda, aşırı yeme, kusma veya kendini aç bırakma düşünceleri ile ilgili olan her hangi bir anda, bu, kendi kendine-hipnoz durumuna yönlendiren bir uyarı olup, sizin sözleşmenizi ve ömrünüzün geri kalanında vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz sözü yeniden onaylamanızı sağlar, böylece şimdi, vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz söze ve sağlıklı ve düzelmiş bir birey olarak kendini yaşayacağın kendi gelecek gerçeğine odaklanıyorsunuz.

Anoreksiya nevrozlu hastalarda, Bilişsel yeniden biçimlendirmenin ilave bir yolu da ağırlık kazanmak yerine güç kazanmaktan bahsedilen bir kurgulamadır. Hastaya her bir güç biriminin vücut ağırlığının bir kilosuna eşit olduğu öğretilir. Aşırı zayıflamış anoreksiya nevrozlu birçok hasta fiziksel zayıflık ve yorgunluk hissi için tedavi aldığından, bu mevcut semptomlar hipnoz altında sorgulanarak, güçlerini tekrar kazanmak istekleri iyice belirlenir. Bir çok hasta böyle bir öneriye pozitif cevap verir. Metot hastanın olduğu yerde görüşme prensibini kullanır. Hasta seviyesinde hasta görüşmesi, hastanın en az direnç göstererek kabul edeceği tedavi planını hazırlamak anlamına gelir. Düşük vücut ağırlığı, fiziksel zayıflık ve yorgunluktan muzdarip anoreksiya nevrozlu hasta, gücünü yeniden kazanabilmek için sağlığa yararlı öğünlerle sağlıklı beslenerek vücudunu desteklemeye odaklanan aktiviteler konusunda iletişime daha açık ve daha kolay yönlendirilebilir.

Bu metotta hasta, kendi kendine-hipnotik trans rahatlama durumuna ulaştırıcı ve hastanın seçtiği doğal bir manzara da sükunet indüklenir. Bunu seçenek serbestliği, kontrol, kendine hakimiyet, gelişme, bütünleşme, farklılaşma, olgunlaşma gibi değişikliklerle bağlantı kurulan değişik doğal imajların kullanılması izler (Baker, Nash 1987) . Ben kozadan iyi farklılaşmış bir kelebek olarak çıkan tırtıl mecazı gibi doğal transformasyon imajı kullanmayı seviyorum.

Tırtıl aseksüel, gelişmemiş, hareket özgürlüğü kısıtlı –uçamayan- , besin ve diğer kaynaklar açısından sınırlı seçeneklere sahip bir canlı iken; kelebek, seksüel olarak farklılaşmış, bir çiçekten diğerine özgürce uçabilen ve kendi eşini seçebilen muhteşem bir varlıktır. Bu, cinsel kimlik çatışmaları ile boğuşan gelişmemiş ergen hasta için özel bir anlam taşır.

Bir başka faydalı metafor, kırmızı balon tekniğidir (Walch, 1976). 1987’de Hammond tarafından adaptasyonu sağlanan bu yöntem, hastaların işlev göremeyen suçluluk duygularını azaltma konusunda yardımcı olabilir. Ben kontrol ve hakimiyet hislerinin kazanılmasını sağlamak amacı ile kullanırım. Hastanın kendisini bir araba kullanırken hayal etmesini isterim. İhtiyacını baz alarak seyahat planı hazırlamasını ve bu plan doğrultusunda direksiyonu her iki eli ile tutup ne zaman isterse istediği yöne doğru çevirmesini söylerim. Sağa veya sola, ileri veya geri hareketi, seyahat hızında ki değişiklikleri frenleri ve diğer kontrol aletlerinin hakimiyetinin sadece ona ait olduğunu belirtirim. Kendi bu pozisyonda görüntülemesini isterim. Bütün bunlar kendine hakim olma ve memnuniyet duyguları çağrıştıran önerilerdir.

Bir diğer metafor çalışması; hastanın vücudunun benzeri olarak , odasını alıp, odanın yeniden şekillendirme ve dekore edilmesidir. Bu çalışmada önce, eski yararsızlık duygusu hissettiren oda hayal edilir, sonra hastanın ihtiyacına göre hayali olarak oda yeniden dekore edilir. Hastanın seçtiği renkler, materyaller, mobilya, yer döşemesi, resimler vurgulanır.

Bir başka etkili imaj çalışması, lokal bir belediye hayvan barınağından alınan hasta bir kedi ya da köpekçik edinilmesini konu alır. Hastadan bu hayvancığa tümüyle kendi yorum ve kararları ile, sağlıklı bir bakım yaptığının hayal edilmesi istenir. Doğal olarak hasta iyi bir bakımla hayvanı fiziksel sağlığına geri kavuşma ve iyileşme sözü verdiği sağlıksız vücudunun metaforudur.

GEÇMİŞTEN GELECEĞE TEKNİĞİ

Bu metot hipnotik yaş ilerletme tekniği Yapka(1984-1986), Erikson(1985), Fhrederick ve Philips(1992) ve Torem’in de (1992) tarif edildiği gibi kullanılır. Burada sağlıklı yaşama durumu ve vücut imajı kadar kişisel amaçlarında dikkate alındığı ideal bir duruma ulaşılan, onun her yönden düzeldiği arzuladığı bir gelecek imajı hakkında tartışmak doğru olur. Özellikle bir dizi değişme işleminin içinde “ben nasıl olmalıyım” sorusu ile mücadele eden ergen hastalarda önemlidir.

Hasta kendi kendine-hipnotik trans durumuna ilerletildikten sonra telkinler aşağıda belirtilen örnekte ki gibi yapılandırılırlar:

İyileşme ve düzelme sözü veren herkesin bir gelecek imajı vardır. Eğer istersen zaman makinasında geleceğe doğru çok özel bir yolculuğa çıkabilirsin. Hazır ol, senin çok özel yolculuğunu yapmak üzere zaman makinasına gir ve 17 yaşına ilerle…-hastanın 16 yaşında olduğu varsayılıyor.- Şimdi 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, ilerle… ve şimdi 25 yaşındasın. Bu yaşında okulun bitti ve kendi seçtiğin iyi gelir getiren bir işte çalışıyorsun. Kendi dairende bağımsız olmaktan hoşlanarak yaşıyorsun. Bir mağazada yeni giysiler denediğini görmeyi isteyebilirsin, kozmetik satış danışmanının önünde oturacak bir yer bulup, rujlar ve diğer makyaj malzemelerinin cildinizin rengine uygun olup olmadığını kontrol edebilirsin. Şimdi senin içindeki genç kadının mevcudiyetini hissedip,dişiliğini açmasına ve kendini ve yüzünü ve vücudunun kalanından çok hoşnut olarak aynaya bakıyorsun. Böyle güvenle ilerlerken, deneyimine seni gelecekte eleştirmeden kabul eden, saygı ve hürmetle seven bir genç adamla devam edebilirsin. Eğer istersen özel bir neşeye sahip olduğunu, çok sevdiğin aranızda özel bir tamamlayıcılık ve kimyaya sahip olduğun bilinç altının doğruladığı, sağlıklı çekiciliğinle büyülediğin genç adamla özel bir tarihe ilerleyebilirsiniz. Meslekte başarılı olduğun , kendini gerçekleştirdiğini düşündüğün işini yapmaya devam ediyorsun. Her gün işe, günün ilerisine bakmanın özel neşesi ile gidiyorsun. Varlığını kendine uygun olarak hissettiren, duygularını uygun bir dille açıklayan, kendi görüşünü net olarak ifade edebilen, aynı zamanda da esnek olabilen insanların görüşlerini anlayıp adapte olabilen birisin. Şimdi deneyimlediğini sağduyu, neşe, zeka ve özel derin bir bilgelikle dolu olarak zaman marinasına dönüyor ve 1998 yani 16 yaşına geri geliyorsun. 25 yaşınızda zaten deneyimlediğin tüm bu güven, bütünlük kendini gerçekleştirme, olgunluk hisleri ile şu ana dönüyorsun. Döndüğün bu 16 yaş ve 1998 yılında şu anda, sana rehberlik etmede ve senin iyileşme ve düzelme yolculuğunda bilinç altının deneyimlediği bu neşe ve sağduyu hislerini kullanmasına izin veriyorsun! Seninle burada deneyimlediğimiz herhangi bir şeyi hatırlamayabilirsin. Gerçekte sen hiç bir şey hatırlamasan bile, bilinç altın saatin her dakikası, günün her saati, haftanın her günü, ayın her haftası, yılın her ayı, 25 yaşınızı geçtikten sonrada kalan ömrünüzün her yılı görevini yapmayı sürdürecek. Bununla beraber, eğer hatırlamak istersen, ihtiyaç duyduğun şeyi hatırlayabilirsin. Bu iyileşme ve düzelme seyahatin boyunca rehberin olacak ve sağaltımını sürdürmek için ihtiyaç duyduğun şeyi hatırlayacaksın.

Bu nokta da hasta uyanık bilince döndürülür. Hastanın gelecek odaklı hipnotik trans egzersizinden hatırladıkları üzerine tartışılır. Gelecekten geriye diye adlandırılan değişimde hasta başardığı deneyimlerin hepsini geri getirir ve geleceğe yaptığı seyahatin tüm detaylarını günlüğüne yazar.

Bir sonraki oturumda hastanın ödevini bana okumasını isterim. Hastanın geleceğe yaptığı yolculuğu aktarırken hangi zamanı kullandığını dikkatle dinlerim. Hasta yolculuğunu anlatırken geçmiş zamanı kullanıyor ise bu genellikle tekniğe iyi cevap verdiğine işaret eder. Ben bunu hastalığın olumlu seyrinin indikatörü olarak kullanırım. Çoğu zaman, hastanın tedavisinde dönme noktasında olduğumuzu kanıtlar.

METAFORİK TALİMATLAR

Tam bir tedavi planının parçası olarak, düzelmiş tedavi sonuçları için,hipnotik telkinlerle güçlendirilmiş net ödevler verilir. Gerçekleştirmeleri istenen bu ödevler, mecazi ve somut olarak başarı hissini denetecek ve bir o kadar da yeni görüş ve seçenekler ile tanıştıracak ve hakimiyet duygusu kazandıracak şekilde planlanır. Bu tip metafor ödevlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:

1.    Harita üzerinde A noktasında B noktasına bir seyahat planla. Arabanı A’ dan B’ ye güven ve emniyetle sür. 2 farklı yol seç : bir tanesi ekspres, bir tanesi kır yolu olsun.

2.    Odanı yeniden dekore et veya evini yeniden modelle.

3.    Yatağının yastık ve çarşaflarını değiştir.

4.    Kendine yeni bir elbise al ve giy.

5.    Yeni bir gözlük veya lens al.

6.    Kendine bir evcil hayvan al.

7.    Bir yap-boz yap.(ve tüm bir insan resmi)

8.    Sebze bahçesi yap veya bir domates bitkisi büyüt. Onun büyümesinden sorumlu ol. Hazır olduğunda topla.

9.    Bir insan yavrusunu besle ve sana sarılmasına izin ver.

YAŞ GERİLETME, TEPKİ YENİLENMESİ VE BOŞALMA

Bu özgün teknik, yeme bozukluğunun geçirilmiş travma ile bir ilişkisi olduğu durumlara özeldir. Yeme bozukluğunun altında geçmişte yaşanılmış travmanın etkisi olduğu düşünülen hastalarda yararlı bulundu. Bu teknikte, hipnozdan tanısal bir araç olarak faydalanılır (Watkins& Channon, 1978, 1981). Bir kez tanındıktan sonra hasta yaş gerileme tekniği kullanılarak yeme bozukluğu ile bağlantılı olan orijinal travma anına geri götürülür. Bir çok hastanın bazı tedbirler üretebilen duygusal boşalma yaşama ve olaya tutundurduğu duygulara tümü ile yeni tepkiler geliştirme şansı vardır. Tümü ile bir kür olmasa da, anlamlı bir düzelme zamanla görülür. Travma sonrası stres bozukluğunun bir görüntüsü olarak da yeme bozukluğu semptomları izlenebilir (Torem & Curdue 1988). Bu özgün tekniğe işlerlik kazandırabilmek için, geçmiş etkilerinin gitmesine izin veren, travmatik anılardan bağımsız kılmayı sağlayan,düzeltici, iyileştirici, kişilik gelişimine yardımcı hipnotik telkinlerin kullanıldığı, diğer metotlar ve bilişsel yeniden yapılandırma yöntemler de tedaviye eklenmeli ( Watkins-1980) .

EGO DURUM TERAPİSİ

Ego durum terapisi, hipnoz kaynaklarında sık olarak odak noktası haline gelir. Watkins tarafından tanımlanan yöntem, bireyin içinde bir aile oluşturan ego durumları arasında ki çatışmaların çözümü için aile ve grup terapi tekniklerini kullanır. Bu metotta çatışmaların çözümlenmesi hedeflenir. Biyo-geribildirim, ve gevşeme teknikleri dahil olmak üzere, varoluşçu, destekleyici, psikanalitik, davranışçı, yönlendirici herhangi bir terapi tekniği uygulanabilir. Bu metot bir durum çatışmasında bozulmuş ego fazlarının bireysel davranışa neden olduğu inancı ile ilgilidir.

Helen ve John Watkinse göre, Ego durum terapileri ile ilgili deneyimler, değişik ego durumları ile çalışmak , anları aktive etmek ve iletişim kurmak, hastanın bölünme eğilimini azaltır. Bölünmeyi kullanan ve kayıp zaman, ruh hali sallantıda ve şaşkınlı durumlarını yaşayan hasta durumuna karşı bir farkındalık geliştirir. Bundan sonra şaşkınlık , kendine hakimiyet duygusu, yeni umut, anlama ve netlikle yer değiştirir. Ego durum terapisinde amaç, tüm ego durumlarının birleşik bir tek ego durumu halini almasında ziyade, ego durum sınırlarında artmış bir geçirgenlik, ve değişik ego durumları arasında daha iyi bir iş birliği ile oluşturulmuş iç uyum ve anlaşmadır. Bazı ego durumlarının adaptasyon yeteneği bozulmuş olabilir. Bununla beraber strateji, hastalıklı davranıştan sorumlu olsa bile her hangi bir ego durumunu elemek değildir. Bunun yerine prensip, hastalıklı davranışı değiştirmek ve egoya davranışlarında daha uyumlu olabilmesi için yardım etmektir. Önceki yayınlarda (Torem, 1987,1989) bu metodun yeme bozukluğu olan hastalarda kullanımı geniş detaylarla tarif edilmiştir. Bu metot, özellikle durum çatışması yaşayan ve çözülmüş ego durumları ile ilgili yeme bozukluğu olan hastalarda etkindir. Aynı zamanda çoğul kişilik bozukluğu olan hastalarda da kullanışlıdır (Torem 1990-1993) .

GEÇERLİLİĞİN TEST EDİLMESİ

Her hangi bir tedavi modelinin etkinliği sonuçlar temel alınarak test edilir ve tedavinin sonucu hastalığın doğal öyküsü ile karşılaştırılır. Yeme bozukluğunun doğal öyküsünü dikkate alan yetersiz veri vardır. Üç yeme bozukluğunun herhangi birine sahip hastalarda herhangi bir tedavi kullanılmadığında, bunun onların sonu olduğu bu bölümün başında hatırlatılır. Bu değişik tedavi modellerinin karşılaştırma ihtiyacını doğurur, ve yeme bozukluğunun doğal öyküsü ile karşılaştırıldığında tedavi yöntemleri daha iyi sonuçlar ürettiğinde tedavi modeli etkin olarak düşünülür. Özel bir tedavi yönteminin etkinliğini ölçmek için aşağıda ki kriterleri kullanırım:

1.    Semptomlarda düzelme:Zihinsel durum muayenesi, yeme bozukluğu kayıtları, anksiyetesi olanlar için Zunk skalası gibi testlerle ölçülebilen ve yaşantısını zora sokan semptomlarla gelen hastanın tedavi sırasında zamanla semptomlarını yoğunluğunda, sıklığında bir azalma, günlük yaşam aktivitesinde , uygun fonksiyon görebilme yeteneğinde artma izlenmeli.

2.    Davranış Değişikliği: Sağlıklı form tutma, kişiler arası ilişkilerini düzenleyebilme, sosyal yeteneklerde artma, mesleki başarı (yetişkinler için kazançlı bir iş, ergenler için akademik performansta düzelme) beklerim.

3.    Öz- saygı da düzelme: Tematik algı testi , psikiyatrik görüşme ve cümle tamamlama testlerine yansıyan pozitif kendi imaj tutarlılığı, ve hastanı duyu değişikliğini anlamayı beklerim.

4.    Vücut İmajı: Bozulmuş vücut imajı, hastanın kendi vücudunu algılaması, gerçekçi bir değerlendirmeye dönmeli. Bu zihinsel durum muayenesi kadar kişi çizme testi ve yeme bozukluğu olan hasta muayenesi (EDI) ile de anlaşılır.

İdiomotor işaretleme gibi bazı hipnoanalitik açıklayıcı tekniklerin yardımı ile de bu değerlendirmeler yapılabilir.Bu değerlendirmelerin hepsi hastayı tedavi öncesinde bile tedavi sırasında izleyen ve tamamlandığında tedaviden sonra da gören aile bireylerinden toplanacak bilgilerle de desteklenebilir. Bu hasta da ki değişimin nasıl olduğunu değerlendirmemizde yardımcı olacaktır.

REFERANSLAR

Baker, E. L. & Nash, M. R. (1987). Applications of hypnosis in the treatment of anorexianervosa. Am. J. Clin. Hypn., 29, 185-193. Barnett, E. (1981). Analytical Hypnotherapy; Principles and Practice. Kingston, Ontario:Junica. Beahrs, J. (1982). Unity and Multiplicity: Multilevel Consciousness of Self in Hypnosis,Psychiatric Disorders and Mental Health. New York: Brimner/Mazel. Bernstein, E. M. & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability and validity of adissociation scale. J, Nerv. Ment. Dis., 174, 727-735. Bernstein-Carlson, E., Putnam, F. W., Ross, C. A., Torem, M., Coons, P., Dill, D. L.,Loewenstein, R. J. & Braun, B. G. (1993). Validity of the Dissociative Experiences Scalein screening for multiple personality disorder: A multicenter study. Am. J. Psychiat., 150,1030-1036.Brown, D. P. & Fromm, E. (1986).  Hypnotherapy and Hypnoanalysis. NJ: Lawrence,Erlbaum. Hillsdale. Bruch, H. (1973). Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NewYork: Basic Books.Bruch, H. (S974). Eating disturbances in adolescence. In S. Arieti (Ed.), American Hand­book of’Psychiatry (pp. 275-286). New York: Basic Books. Bruch, H. (1978), The Golden Cage: The Anima Of Anorexia Nervosa. Cambridge, MA:Harvard University Press. Chandarana, P. & Malla, A. (1989). Bulimia and dissociative states: a case report. Can. J.Psychiat., 34, 137-139. Channon, L. D. (1981). Modification of the affect-bridge technique in weight control. Aust.J. Clin. Exp. Hypn.,9(\), 42-43.Cheek, D. P. & Le Cron, L. M. (1968). Clinical Hypnotherapy. New York: Grune & Straiten. Council, J. R. (1986): Exploring the interface of personality and health: Anorexia nervosa,bulimia and hypnotic susceptibility. Behav. Meet. Abstracts, 7, 165-168. Damlouji, N. F. & Ferguson, J. M. (1985). Three cases of post-traumatic anorexia nervosa.Am. J. Psychiat., 142, 362-363. Doyle, M. M. (1996). Practical management of eating disorders. Proc. Nutr. Soc., 54,711-719. Edelstcin, M. G. (1982). Ego-state therapy in the management of resistance. Am. J. Clin.Rypn., 25, 15-20. Erickson, M. (1985). The case of Barbie: An Ericksonian approach to the treatment ofanorexia nervosa. Transact. Anal. J., 15, 85-92 (originally published in J. K. Zeig (Ed.),1980. A Teaching Seminar with Milton H. Erickson. New York: Brunncr/Mazcl. Evans, J. (1982). Adolescent and Pre-adolescent Psychiatry. New York: Academic Press. Frederick, C. & Phillips, M. (1992). The use of hypnotic age progressions as interventionswith acute psychosomatic conditions. Am. J. Clin. l-fypn., 35, 89-98. Garner, D. M., Olmsted, M. P. & Plivy, J. (1983). Eating Disorder Inventory (EDI). Odessa,FL: Psychological Assessment Resources. Goodwin, J. (1988). Eating disorders as a response to multimodel child abuse.  Paperpresented at the Fifth International Conference on Multiple Personality and DissociativeStates. Chicago, Illinois. Goodwin, J. M. & Attias, R. (1993). Eating disorders in survivors of multimodal childhoodabuse. In R. P. Kluft & C. G. Fine (Eds), Clinical Perspectives on Multiple PersonalityDisorder (pp. 327-341). Odessa, FL: American Psychiatric Press. Griffith, R. A. (1989). Hypnobehavioral treatment for bulimia nervosa: Preliminary findings.Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 17,79-87. Gross, M. (1984). Hypnosis in the therapy of anorexia nervosa. Am. J. Clin. Hypn., 26,175-181. Gutwill, S. (1994). Eating problems in patients with multiple personality disorder. InC. Bloom, A. Giltcr, S. Gutwill, L. Kogel & L. Zaphiroponlos (Eds), Eating Problems(pp. 227-272). New York: Basic Books.Haller, E. (1992). Eating disorders: A review and update. West. J. Met/., 157, 658-662. Hammond, C. (1987). ‘The Red Balloon Technique.’ In the Newsletter of the AmericanSociety of Clinical Hypnosis, XXVIH(2):3, From the Editor’s Notebook, October. Hartland, J. (1965). The value of ego-strengthening procedures prior to direct symptomremoval under hypnosis. Am, J. Clin. Hypn., 8, 89-93. Hartland, J. (1971). Further observations on the use of ego-strengthening techniques. Am. J.Clin. Hypn., 14, 1-8. Janet, P. (1919).  Les medications psychologiques. Paris:  Felix Alcan (English edition:Psychological Healing, Vol. 2. New York, Macmillan, 1925).Janet, P. (1907). The Major Symptoms of Hysteria. London: Macmillan. Second edition,1920: (facsimile of this edition published New York, Hafncr, 1965). Kluft, R, P. (1991). Clinical presentations of Multiple Personality Disorder. Psychiat. ClinicsN. America, 14(3), 605-630.Kroger, W. & Fczler, W. (1976). Hypnosis and Behavior Modification: Imagery Condition­ing. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott. McFarlane, A. C, McFarlane, C. M. & Gilchrist, P. N. N. (1988). Post-traumatic bulimia andanorexia nervosa. Int. Eat. Disord., 7, 705-708.Mcichcnbaum, D. (1977). Cognitive-Behavior Modification. New York: Plenum Press. Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosain Context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Newey, A. B. (1986). Ego-state therapy with depression. In B. Zilbergcld, M. G. Edelstcin &D. L. Araoz (Eds), Hypnosis: Questions and Answers (pp. 197-203). New York: Norton. Pcttinati, H. M., Home, R. J. & Staats, J. M. (1982). Hypnotisability of anorexia and bulimiapatients (abstract). Int. J. Clin. Exp. Hypn., 30, 332. Pettinati, H. M., Home, R. J. & Staats, J. M. (1985). Hypnotisability in patients with anorexianervosa and bulimia. Arch. Gen. Psychiat.,42, 1014-1016. Pcttinati, H. M., Kogan, L. G., Margolis, C. et al. (1989). Hypnosis, hypnotisability, and thebulimic patient. In L. M. Hornyak & E. N. Baker (Eds), Experiential Therapies for EatingDisorders. New York: Guiiford Press. Putnam, F. W., Bernstein-Carlson, E., Ross, C. A., Anderson, G., Clark, P., Torcm, M. S.ct al. (1996). Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples. J. Nerv. Ment.Dis., 184 (11), 673-679.Ross, C. A. (1989). Multiple Personality Disorder. New York: Wiley. Sanders, S. (1986). The perceptual alteration scale: A scale measuring dissociation. Am. J.Clin. Hypn., 29, 95-102. Schwartz, R. C., Barrett, M. J. & Saba, G. (1985). Family therapy in bulimia. In D. M.Garner & P. E. Garfmkcl, P. E. (Eds), Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosaand Bulimia. New York: Guiiford Press. Spiegel, H. & Bricigcr, A. A. (1970). Manual for the Hypnotic Induction Profile. New York:Soni Medica. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. NewYork: Basic Books. Sranton, H. (1975). Ego-enhancement through positive suggestion. Aust. J. Clin. Exp. Hypn.,3,32-35. Stanton, H. (1979). Increasing internal control through hypnotic ego-enhancement. Aust. J.Clin. Exp. Hypn., 1, 219-223. Stanton, H. (1989). Ego-enhancement: A five-step approach. Am. J.  Clin. Hypn., 31,192-198. Torem, M. S. (1984). Anorexia nervosa and multiple dissociated ego states. Presented at the1st International Conference on Multiple Personality and Dissociate States. ChicagoIllinois, Sept. Torcm, M. S. (1986a). Dissociative states presenting as an eating disorder. Am. J. Clin.Hypn.,29, 137-142. Torem, M. S. (1986b). Psycho-dynamic ego-state therapy for eating disorders. New Dis.Ment. Health Serv., Fall (31), 99-107.Torem, M. S. (1987). Ego-state therapy for eating disorders. Am. J. Clin. Hypn., 30, 94-103. Torem, M. S. & Curdue, K. (1988). PTSD presenting as an eating disorder. Stress Med., 4,139-142. Torem, M. S. (1989a). Ego-state hypnotherapy for dissociative eating disorders. Hypnos, 16,52-63.Torem, M. S. (1989b). Eating disorders in MPD patients. Paper presented at the annualmeeting of the American Society of Clinical Hypnosis. Nashville, Tennessee, USA. Torcm, M. S. (1990). Covert multiple personality underlying eating disorders. Am. J.Psychother.,44,357-368. Torem, M. S. (1991). Eating disorders. In W. C. Wester & D. J. O’Grady (Eds), ClinicalHypnosis with Children (pp. 230-257). New York: Brunncr/Mazcl.Torcm, M. S. (1992). Therapeutic imagery enhanced by hypnosis. Psychiat. Med., 10, 1-12. Torcm, M. S. (1993). Eating disorders in patients with multiple personality disorder. InR. P. Kluft & C. G. Fine (Eds), Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder(pp. 343-353). Washington DC: American Psychiatric Press. Torem, M. S. (1993). Therapeutic writing as a form of ego-state therapy. Am. J. Clin. Hypn.,35, 267-276. Torem, M. S., Egtvedt, B. D. & Curdue K. I, (1995). The Eye Roll Sign and the PASDissociation Scale. Am. J. Clin. Hypn., 38, 122-125. Vandcrlindcn, J. & Vandcrcycken, W. (1988). The use of hypnotherapy in the treatment ofeating disorders. Int. Eat. Dis., 7, 673-679. Vanderlindcn, J. & Vandcreycken, W. (1990). The use of hypnosis in the treatment of bulimianervosa. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 38, 101 -111. Vanderlindcn, J., Norre, J. & Vandereyckcn, W. (1992). A Practical Guide to the Treatmentof Bulimia Nervosa (pp. 113-135). New York: Brunner/Mazel. Walch, S, L. (1976), The Red Balloon Technique of Hypnotherapy: A clinical note. Int. J.Clin. Exp. Hypn., 24, 10-12. Walsh, B. T. (1997). Eating disorders. In A, Tasman, J. Kay & J. Liebcrman (Eds), Psychiatry(pp. 1202-1216). Philadelphia, PA: W. B. Saunders. Watkins, H. H. (1978). Ego-state therapy. In J. G. Watkins (Ed.) The Therapeutic Self(pp. 360-398). New York: Human Sciences Press.Watkins, H. H. (1980). The silent abreaction. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 28, 101-113. Watkins, H. H. (1984). Ego-state therapy. In R. J. Corsini (Ed.), Encyclopedia of Psychology,Vol. 1, (pp. 420-421). New York: Wiley, Watkins, J. G. & Watkins, H. H. (1981). Ego-state therapy. In R. J. Corsini (Ed.), Handbookof’Innovative Psychotherapies (pp. 252-270). New York: Wiley. Watkins, J. G. & Watkins, H. H. (1981). Ego-state therapy. In L. E. Abt & I. R. Stuart (Eds),The Newer Therapies: A Sourcebook (pp. 136-155). New York: VanNostrand Rcinhold. Yager, J. (1994). Eating disorders. In Alan Stoudemire (Ed.), Clinical Psychiatry for MedicalStudents (pp. 355-371). Philadelphia, PA: JB Lippincott. Yapko, M. D. (1984).   Trancework: An Introduction to Clinical Hypnosis. New York:Irvington Press. Yapko, M. D. (1986). Hypnotic and strategic interventions in the treatment of anorexianervosa. Am. J. Clin. Hypn., 28, 224-232.Zung, W. W. K. (1965). A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiat., 12, 63-70. Zung, W. W. K. (1971). A rating instrument for anxiety disorders. Psychosom., 12, 371-379.reporting of the personal past. In L. J. Dickstein, M. B. Riba & J. M. Oldham (Eds),American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 16 (pp. 83-108). Chicago, IL:American Psychiatric Press.Rossi, E. L. (1986). The Psychobiology of Mind Body Healing: New Concepts, of Therapeutic Hypnosis. New York: Norton. Rubin, M. (1972). Verbally suggested responses as reciprocal inhibition for anxiety. J. Behav.Ther. Exp. Psychiat., 3, 273. Sheehan, P. W. (1979). Hypnosis and processes of imagination. In E. Fromm & R. E. Shor(Eds), Hypnosis; Developments in Research and New Perspective, 2nd edn. New York:Aldine. Shor, R. E. (1969). Hypnosis and the concept of the generalized reality-orientation. In C. T.Tart (Ed.), Altered States of Consciousness. New York: Wiley. Spiegel, D. (1994). In J. A. Talbot, R. E. Hales & S. C. Yudofsky (Eds), Hypnosis. AmericanPsychiatric Press Textbook of Psychiatry, 2nd edn (pp. 1115-1142). Washington, DC:American Psychiatric Press. Sulloway, F. I. (1979). Freud, Biologist of the Mind: Beyond the Psychoanalytic Legend.London: Burnett Books. Vanderlinden, J., Norre, I & Vandereycken, W. (1992). A Practical Guide to the Treatmentof Bulimia Nervosa. New York: Brunner/Mazel. Weitzenhoffer, A. M. (1978). Hypnotism and altered states of consciousness. In A. Sugarman& R. E. Tarter (Eds), Expanding Dimensions of Consciousness. New York: Springer. Wolpe, I. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA: Stanford UniversityPress. Wolpe, J. (1973). The Practice of Behaviour Therapy, 2nd edn. New York: Pergamon