GRAHAM D.BURROWS ve SANDRA G.BOUGHTON
Melbourne Üniversitesi, Avustralya ; Batı Avustralya Üniversitesi
Çeviren: Uzm. Kl. Psk. Gülcan Doğru
Depresyon, kadınlar için %10-%25, erkekler için ise %5-%12 arasında değişen oranlarda, ömür boyu önemli depresyon bozukluğu riskiyle, sıklıkla yaşanan bir bozukluktur. Depresyona, kronik acı gibi başka bir çok bozukluk da önemli ölçüde eşlik eder. Bu durumda, hipnozun, depresyon yönetiminde hiç bir rolü olmadığı, hatta depresyonda uygulanmasının uygun olmadığına dair yaygın bir kanı vardır. Avustralya’da, son on yılda, Avustralya Hipnoz Topluluğu’nun araştırmaları sonucunda sunulan veya Avustralya ve Yeni Zelanda Hipnoz Dergisi’nde yayınlanan; hipnozun depresyon tedavisinde kullanılmasıyla ilgili hiçbir detaylı, klinik veya deneysel materyal yoktur. Bu konudaki inanç; uzman görüşünün hipnozun, bireylerin depresyon yönetimi ile tedavisinde uygun olmadığı görüşüdür. Bu durumun, Burrows’un (1980) ulaştığı sonuçtan beri değişmediği görülür.
Bir çok deneyimli klinisyenin görüşü, hipnozun kesinlikle ağır bir depresyonun tedavisinde uygun olmadığını desteklemektedir. Buna rağmen, depresyon, sürekli artan, ortak, tıbbi bir problem olarak görülmektedir. Bir çok modern referans kitabında, hipnoza çok az yer verilmiştir. İlgili yazarların hipnozun depresyon tedavisinde çok küçük bir yeri olduğuna inanmaları da bu durumun, olası bir yorumu olabilir. (s.167)
HİPNOZ VE DEPRESYON ARASINDAKİ İLİŞKİYE YÖNELİK GÜNCEL GÖRÜŞ
Kaynakların yeniden gözden geçirilmesi gösteriyor ki, bu konudaki ortak görüş, hipnozun depresyon tedavisinde kullanımına tamamen karşı olunmadığını desteklemektedir. Fakat yorumcular, hipnozun koşulsuz kullanımını kabul etmede değişkenlik gösteriyorlar. Yapko (1992), geniş temelli bir görüşü savunuyor:
“Hipnozun tedavide uygun olmadığın göstermelerine rağmen, benim böyle bir uygulanamama gerekliliğinden haberim yok demek, cesurca bir açıklama olur” (s.186). Clarke ve Jackson da (1983) benzer bir bakış açısı ile, hipnozun depresyon tedavisinde yeri olmadığına ilişkin inancın, klinik geleneğin bir parçası olduğu görüşünü desteklemişlerdir. Miller (1984) ‘depresyon tedavisinde hipnoz uygulaması’ bölümünü, bu yaklaşımın uygun olup olmadığını sorgulamadan oluşturdu. Crasilneck ve Hall (1985) ise, tedavide uygun olmadığına dair bazı maddeleri listelerken, daha muhafazakar bir görüşü savunmuş ve ‘şiddetle tavsiye ederiz ki; hipnozun depresyon tedavisinde kullanılabililir, ancak sadece psikodinamikte yeterli uzmanlığı olan terapistler tarafından uygulanmalı, aksi takdirde dikkatli ve özenli kullanılmalıdır’. (s.324)
Alandaki söz konusu olan yazarlarla ilgili önemli farklılıkları belirttikten sonra, bu değişikliğin nedeni ne olabilir?
DSM-IV kriterlerine göre, önemli depresyon tanısı koymak için, en az bir ana semptom ve iki haftadan fazla bir süre içinde hemen hemen her gün süren ve eşlik eden en az dört semptom gerektirir. Depresif ruh hali ve belirgin bir ilgi kaybı ya da tüm veya bir çok aktiviteden zevk kaybı, ana semptomlar olarak sayılır. İkincil semptomlar ise: (a) iştah kaybı veya beden ağırlığında değişim; (b) uyku bozukluğu; (c) psikomotor ajitasyon veya gecikmesi (d) yorgunluk veya enerji kaybı; (e) değersizlik duyguları; (f) konsantrasyonda veya karar verme becerisinde azalma (g) ölüm veya intihar düşünceleri.
DSM-IV, ana depresyonu ve distimi bozukluk ile iki kutuplu bozukluğu gibi duygu durum bozukluklarından ayırır. Bu sınıflandırmalar, anlamlı depresif duygu durumunun temsil çeşitlerini kapsamaya çalışmıştır. Güncel düşünce (örn., Parker 1996) depresyon kavramının bir dizi bozukluğu kapsadığını vurgular: “Eğer depresyonun etrafı birbirine benzemeyen değişik tür koşullarla kuşatılmışsa, çözüm için tek bir yanıt aranmamalıdır’. Parker (1996), günümüzde antidepresan ilaç tedavisi ve diğer tedavilere verilen yanıtlardan yola çıkarak, melankolik ve melankolik olmayan depresyonu birbirinden ayırmıştır. Parker (1996) hızlı ve yavaş ilerleyen alt depresyon gruplarını karıştıran çalışmaların, farklı alt grupları değerlendiren çalışmalara göre sınırlı bilgi vereceğini savunmuştur. Bu düşünce tarzı , depresyona karşı tepkimiz hakkında bizi , sanki bölünmez bir yapıymış gibi düşünmek ve depresyonla boğuşan kişilerle ilgili genellemeler yapmak konusunda uyarır.
Bazı objektif depresyon ölçümlerinin kullanılmasına rağmen, tedavi yöntemleri arasında çok az yararlı karşılaştırmalar yapılabilmektedir. Hamilton Depresyon Ölçüm Skalası (HDRS) ve Beck Depresyon Envanteri (BDI) yoğun olarak araştırmalarda kullanılırken, nadir olarak bu alana veri oluşturan vakalarda da kullanılmıştır.
Yapko (1992), hipnozun depresyon tedavisindeki değerinin, hipnozun modelindeki değişme miktarıyla anlaşılabileceği hakkındaki çelişkili ifadeleri tartışmıştır. Üç genel sebep açıklamıştır: geleneksel, standardize edilmiş ve faydalanma. Diğer çalışmalar Erickson’un direktif ve dolaylı telkinleri arasında ayırım yapar. Hipnozun depresyonda kullanımı ile ilgili çelişkiler, temelde geleneksel , standardize veya direktif yaklaşımlar ile eşlenmiştir ve böylece Yapko (1992), bu eşlemenin hipnozun kullanımı ile değil, hangi modelin seçildiği ile ilgili olduğu görüşünü tartışır. Bu bakış açısı, depresif kişilerle çalışılırken, bir yaklaşımın diğerine göre daha yararlı olup olmadığını sorgular.
HİPNOTİK MÜDAHALELERİN AMAÇLARI
Bu konuda yapılan yayınların incelenmesi sonucunda, hipnotik telkinlerdeki farklılığa ek olarak, terapistlerin gerçekte, depresyon yönetiminde hipnozla ne yaptıklarının çok çeşitli olduğu hakkında da görüşler bildirmişlerdir. Eldeki belgelenmiş vaka materyalleri gözden geçirildiğinde; özel olarak belirlenmiş veya hipnoz kullanımı ile eşlenmiş terapi modelini kapsayan bir çok terapötik amaç olduğu görülmüştür. Hipnoz bir araçtır, terapötik bir model değildir ve değişik terapötik yaklaşımların yararını arttırmak için kullanılmıştır. Yayınlanmış bir çok kaynakta, gerçek terapötik pratikle ilgili minimum detay sağlayan ve sonucunda hiçbir nesnel belgesi olmayan vaka raporlarını kapsar.
SEMPTOM GİDERME TELKİNİ
Birkaç klinisyen, depresyon yönetiminde direktif semptom giderme yaklaşımını açıklamışlardır. Crasilneck ve Hall (1985), semptom giderme yaklaşımından özenle kaçındıklarını ifade etmişlerdir (s. 313). Yapko’ya göre, semptom gidermek, eğer örüntüyü bozmaya yardımcı oluyorsa geçerlidir, fakat eğer ayrı bir örüntü veya yeni seçenekler veya davranışların oluşumunu destekliyorsa terapiye uyumsuzdur (s. 52).
Milton Erickson’un (Alexander tarafından 1982’de açıklanmıştır) intihar eğilimli depresyonlu genç bir bayanın depresyon yönetimi ile ilgili yaklaşımı, daha derin ve çok zarar veren depresyonu engellemek için acıyı çıkarma telkinine izin veren, zarif ve dolambaçlı bir yaklaşımdır.
DAVRANIŞ DEĞİŞİMİ VEYA BECERİ GELİŞİMİ
Alladin’in (1994) endojen olmayan tek kutuplu depresyonun bilişsel ayırıcı modeli, bu bakış açılarını kapsayan, tek geniş açılımlı tedavi stratejileridir.
Temel olarak kullanılan bilişsel stratejilerin yanı sıra, Alladin (1994); beden duruşu değişikliği, dikkati yönlendirme, sosyal beceri eğitimi ve tekrarlama kullanılaral uygulanan hipnotik indüksiyon teknikleri ile hedef belirlemeyi kapsayan çok faktörlü bir yaklaşımı açıklar.
DEPRESYON DENEYİMİNİN BİLİŞSEL OLARAK YENİDEN YAPILANDIRILMASI
Alladin’in (1994) bilişsel ayırıcı modeli, bilişsel yeniden yapılandırmayı kolaylaştırmak için hipnotik süreçten yararlanır. Alladin, hipnoz ve depresyonu ilişkilendiren teorik bir modeli açıklamış ve Beck’in (1979, 1985) modeliyle bu tedavi metodolojisinin sonuçları arasında fark olmadığını belirtmiştir. Fakat bilişsel hipnoterapi grubundaki süjeler, hızlı gelişme, anksiyete puanlarında büyük düşüş ve kendilerine güvende anlamlı artış göstermiştir. Hipnoz ayrıca, bilişsel-davranışçı veya psikodinamik teorilerdeki imgeleme tekniklerini kolaylaştırmak için kullanılır. Fromm (1976), ebeveynlerinin ölümünün ardından, bir bayanın terapisinde, doğa ve yeniden büyüme istiaresini başarıyla kullanılmıştır.
MEYDANA ÇIKARMAK, YAŞ GERİLETME YAKLAIMLARI, RUHTA BULUNAN ÇELİŞKİLER
Bir çok vaka raporu, hipnozun depresyonlu bireylerde klinik kullanımının psikodinamik yapıdan yararlandığını gösterir. Rosen (1955), hipnotik olarak indüklenmiş geriletme kullanımını, Abrams (1964) bastırılmış materyalin meydana çıkarılmasını ve Chambers (1968) bir bayan hastasının çiğ patates yeme tutkusunu psikodinamik terimlerle açıklar. Haley (1967), Milton Erickson’un saplantılı depresyon vakasındaki otomatik çizimle birlikte hipnoz kullanımını detaylandırarak bildirir.
Anlamlı miktarda, bir çok yeni vaka materyali de psikodinamik çatı altında, hipnotik tekniklerden yararlanmışlardır. Alden (1995), otuzbeş yaşında bir erkek danışanının, uzun dönemli anksiyete semptomları, depresyonu ve çoklu travmalarını “güvenli, rahat bir çatı altında bir terapi ortamında” ortaya çıkarmak için yaş geriletme hipnozunun kullanımını raporlamıştır. Gravitz (1994), hipnotik gerileme ve canlandırma ile travmatik yaşantıların ve geçmiş anıların geri getirildiği ve yeniden yapılandırıldığı üç vakasını içeren tedavi yönetimini örneklerle açıklamıştır. Leistikov (1990), depresyonu için hipnoanalize giren bir erkek hastasının, sözcük eşleştirme, rüya telkini ve yaş geriletme tekniklerinin hipnozla birleştirildiği vakasını detaylandırmıştır. Griggs (1989) rüya analizi ve yaş geriletmenin hipnozla birleştirilen tıbbi hipnoanaliz sürecini açıklamıştır. Mendelberg (1990) ikinci intihar girişiminin ardından gelen 12 yaşındaki
depresif, astımlı bir kız çocuğunda, düzeltici imgelem ve gevşemeyle eşleştirilmiş meydana çıkarma tekniğini kullanmıştır.
ANKSİYETE YÖNETİMİ
Anksiyete düzeyindeki düşüncenin, şiddetli depresyonlu hastalardaki intihar riskine katkıda bulunduğu düşünülürken, (Crasilneck ve Hall, 1985; Burrows, 1980), hipnoz kullanımı, daha hafif düzeyde depresyon formlarında anksiyete yönetimi için tavsiye edilmiştir. Burrows’a göre (1980), hastayı anksiyeteden kurtarmak ortak bir yaklaşımdır. Daha az gergin, rahatlamış hissetmesi ve daha gerçekçi başa çıkabilmesi ile ilgili direktif telkinler yararlıdır (s.169).
ÖZSAYGI, YETKİLENDİRME VE KONTROLÜ ARTTIRMAK
Hipnozun depresyonda klinik kullanımı tartışılırken, Crasilneck ve Hall’un (1985) görüşü; ‘bizim yaklaşımımız hastanın ego gücünü ve depresyona neden olan problemlerle başa çıkma yeteneğini arttırmaktır’ (s.324). Sachs (1992) kanser hastalarının tedavisinin yönetiminde, hipnotik olarak arttırılmış zihinsel imgelemin, ilerleyen gevşeme ile birleştirilerek ego gücünü arttırdığını açıklamıştır. McBrien’ın (1990) depresyon önleme programı, oto hipnozu; güven arttırma, depresif duyguları azaltma ve yönetmede kullanılır. Hipnoz ayrıca mutlu eden olaylarda artışa neden olan, pozitif düşünce ve duyguları arttırmak içinde kullanılır.
TABANDAKİ KAYIP VE ÖFKENİN ÇÖZÜMLENMESİ
Birkaç vaka raporunda, depresyon, kayıp ve içselleştirilmiş öfke arasında kabul edilen ilişki hakkında bilgiler verilmiştir. Örneğin, Abrams (1964) hipnozu bireyin kabul etmediği öfke duygularını ifade etmeyi öğrenebildiği durumlar yaratmak için kullandığını açıklar.
İNTİHAR DÜRTÜLERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ
Hipnoz kullanımının, intihar riskini arttırabildiği görüşünü savunan bazı terapistlere rağmen, diğer araştırmacıların, intihar dürtülerini değiştirme üzerinde çabaları vardır. Hodge (1972) ve Hammond (1990) intiharı engellemek için telkin kalıplarını açıklarlar. Bunlar transa girişte, direktif telkinler ve terapistin hastanın intihar düşüncesine yanıt olarak kullanılır. Trans halindeyken, ben size izin vermedikçe, intihara teşebbüs edemeyeceksiniz; trans hali başlı başına intihar düşüncelerinizden kurtulmanızı sağlar ve bu rahatlama, problemlerinizin üstesinden gelmek için daha geçerli yollar bulmanıza yardım eder (s.332). Wright ve Wright (1987) hipnotik telkinleri intihar fantezisini geliştirip, danışanın intihar imgeleri ve etkilerini ortaya çıkarmak, yaşatmak ve kişiyi bu dürtüleri bir yana bırakarak, yerine daha gerçeğe uygun yaşam alternatifleri yaratmak için cesaretlendirmekte kullanır.
Uygulamada hipnoz süreci aşırı değişkendir. Bazı istisnalar ile (örn., Yapko, 1992; Alladin, 1994) terapistlerin uygulamada ne yaptıklarını tanımlamazlar. Araştırmacıların benzer modelleri kullandıklarını açıklayıp, pratikte çok farklı uygulamalar yaptıklarını göz önüne alırsak, tedavi teknikleri ve sonuçlarının karşılaştırılmasının da çok güç olduğu açıktır.
HİPNOZ KULLANIMINDA MUHTEMEL PROBLEMLER
Hipnotik tekniklerin depresyon yönetiminde kullanımı ile ilgili isteksizliğinin nedenleri, tediaviye uygun olmaması gibi görünen faktörlerdir. Aşağıdakiler de bu kapsama dahildir.
İNTİHAR RİSKİ
Hipnozun depresyon yönetiminde kullanımını tehlikeli kılan faktörün intihar riski olduğu tartışılmaktadır. Crasilneck ve Hall (1985), hipnozun bu riski gösteren ve ayakta tedavi edilen hastalarda uygun olmadığını tartışmışlardır. İntihar riskini arttırma olasılığı, bir çok yolla açıklanmıştır. Burrows’a göre (1980) depresif etki, anlamlı bir şekilde kaldırılmadan önce hipnozun anksiyeteyi rahatlatmak için kullanımı, depresif kişilere yeterli enerji ve anksiyetede düşüş sağlar ve bu da intihar dürtülerinin ortaya çıkmasına neden olsa (Crasilneck ve Hall, 1985) da, bu olayın sadece hipnoza atfedilmeyeceğini fakat ayrıca psikoterapi, antidepresan ilaç kullanımını da kapsayan bir çok tedavi yönteminin de sorumlu olduğunu gözlemlemiştir (s.323). Bu önermeyi destekleyen kanıt, temel olarak klinik vaka materyali formundadır ve bu da ana depresyonlu hastalardaki anlamlı intihar oranı tartışmasına, karşıt görüş getirmeyi zorlaştırır ve bu vaka materyalleri şans korelasyonunu temsil eder.
Spiegel ve Spiegel’e göre (1978) depresif kişilerin intihar potansiyelinin altında, trans halinde depresyonlarını sonlandırmak için gerçekçi olmayan umutları ve deneyimleri yatar. Bu karşılanmayan beklentiler, intihar girişimi ile sonuçlanabilir. Meares (1979), benzer bir bakış açısını tartışarak “hipnoterapi deneyimi genellikle bir hayal kırıklığına yol açar ve hastada gereksiz bir intihar riski yaratabilir. (s.293). Yapko (1992), bu alandaki telkinleri değerlendirmesini vurgulayan diğer çalışmacıları eleştirir ve bu intihar potansiyelini arttıran bir başarı veya başarısızlıktır der. Yapko’ya göre olumsuz beklentiler depresyonun merkez parçalarındandır ve risk faktörü olarak görülmek yerine hipnoz kullanımı ile tedavide veri olmalıdır.
Bu kaynakların sonucuna göre, depresyonda gelişme ile eşlenmemiş anksiyete düşüşü ve karşılanmayan tedavi beklentileri, intihar riskinin potansiyel öncüllerindendir. Gerçekte, intihar riski çok iyi araştırılmış ve temel faktörleri kapsayan çok iyi bir anlaşma ortaya çıkmıştır. Beck ve çalışma grubu (Beck, Rush, 1979; Beck, Brown, 1990) iki büyük ölçekli intihar çalışması raporlamışlardır ve Beck “Ümitsizlik Ölçeği” ile ölçülen ümitsizliğin, güçlü bir intihar öncülü olduğunu ortaya koymuştur. Fawcett, Schafter, Clark, 1987, yararlandıkları modelin ardından, ümitsizliğin, zevk ve ilgi kaybı ve duygu durum döngüsü sonucunda anlamlı bir öncül olduğunu bulmuşlardır. Fawcett (1987) ayrıca bu değişkenin tahmin edici değerini “depresif karışıklık” olarak açıklamıştır. Bunun anksiyeteye bağlı olup olmadığı çok açık değil fakat kesin bulgular, klinik kaynaklara karşıttır. Yani artan karışıklık, artan intihar riski ile eşlenirken, klinik hipoteze göre düşük anksiyete risk artışı ile eşlenmektedir.
Bize göre ümitsizlik, intihar riskinin en iyi öncülüdür. Klinisyenlerin kararı ise, bu değişkeni yüksek hastalarda, hipnoz kullanımından kaçınmak, ya da ümitsizliği değiştirmek için hipnozdan araç olarak yararlanmaktadır. Bilişsel-Davranışçı kaynaklar hipnoz alanında geçerli bazı veriler sağlamıştır. Örneğin; Rush, Beck ve Kovacs’ın 1982’de yaptıkları bir çalışmada, bilişsel terapi ile tedavi edilen hastalar, ümitsizlik puanında, antidepresan ilaçla tedavi edilen gruba göre daha hızlı düşüş göstermişlerdir.
ŞİDDETLİ DEPRESYONDAKİ KİŞİLER HİPNOZDAN YARARLANMA KAPASİTESİNİ KISITLARLAR
Depresyonda bulunan kişilerin katılmakla ilgili sorun mu yaşadıkları veya hipnoza daha az yatkın oldukları ile ilgili değişik hipotezler vardır.
Spiegel ve Spiegel’e göre (1987); yüksek düzeyde depresyonlu hastalar narsis geri çekilme yolu ile enerjiden yoksun kalıp giriş sinyallerini alamayabilir(s.148-149). Diğer araştırmacılar ise, şiddetli depresyon ve dikkat güçlüklerine değinmişler ve bu kişilerin indüksiyon sürecinde odaklanma güçlüğü yaşadıklarını düşünmüşleridir. Yapko (1992) depresyonun, danışanın odaklanma yeteneğini nasıl bozduğu hakkındaki görüşlerini dile getirmiştir. Yapko (1992) bu olguyu terapideki bir kontrendikasyon olarak görmesine rağmen bazı seansları genel rahatlama sağlayarak ve odaklanma teknikleri ile terapiden yararlanmak için yeterli dikkat süresi oluşturmak için harcamaktadır. Yapko, seans kayıtlarının sürekli kullanımının odaklanma yeteneğini anlamlı bir şekilde arttırdığını savunmaktadır (s.47).
Hipnoza giriş kapasitesinin düzeyini karşılaştıran bir çok klinik çalışma, depresif kişilerin hipnoza daha az yatkın olup olmadığı sorusuna kanıt sağlamaktadır. Pettinati, Kogan, Evans, (1990) hipnoza giriş yeteneğini beş klinik ve bir normal kolej nüfusu için iki ölçekle (Hipnotik İndüksiyon Profili-HIP, ve Stanford Hipnotik Telkiniyet Ölçeği-SHSS;C) karşılaştırmışlardır.
HİPNOZ İLERLEYEN BOZULMAYI ÇABUKLAŞTIRIR
Bu bilgi birkaç şekilde ortaya çıkar. Bir çok yorumcuyu göre (örn., Miller 1979, Terman, 1980) eğer kişinin yaşamının duygusal anlamda çökmüş yönlerine hipnotik olarak odaklanılırsa ego bölünmesi gerçekleşebilir. Hipnozun ayrıca, transferansın gelişimini çabuklaştırdığı ve hastanın belirli terapi konularına karşı aşırı tepkisel olmasına yol açabileceği de belirtilmiştir (Burrows, 1980). Bu konular psikodinamik modelle ilişkili olarak ortaya çıkmış ve terapist deneyimli klinik uzman olduğu takdirde önemli olduklarına dair hiçbir objektif kanıt yoktur.
HASTALAR DEPRESYONU ARTTIRMAK İÇİN HİPNOTİK SÜREÇTEN YARARLANABİLİRLER
Hammond (1990) anlamlı depresyonlu hastalarda ‘yaş projeksiyonu tekniğini tartışmıştır. Hammond Erika Fromm’un görüşünü referans alarak, Erickson’un bu teknikten yararlanmasına rağmen, yaş geriletme prosedürünün, şiddetli depresyonlu hastalar ve intihar eğilimli hastalarda kontrendike olduğu görüşünü savunmuştur. Hammond, bu tekniğin gelecekte kendilerini olumsuz olarak gören ağır depresyonlu hastaların gelecekteki ümitsizlik duygularını da uyaracağına önemle dikkati çekmiştir (s.543).
Michael Yapko (1989, 1992, 1994) hipnotik tekniklerden depresyon yönetiminde büyük bir hevesle yararlanan en verimli günümüz terapistlerindendir. Ne yazık ki, O’nun çalışmasını yeniden gözden geçiren araştırmacılara (Stanley, 1994; Council,1993) göre şüphesiz, hasta yönetiminde esnek ve yaratıcı yaklaşım, deneysel verinin göz ardı edilmesi ile eşlenmiştir. Diğerleri bu eleştiriyi Erickson’un özet terapi kaynaklarını genellemişlerdir (Bloom, 1991). Hipnoz alanında, teorinin azlığından kaynaklanan eleştirilere, tanımlayıcı vaka sunumu tarafından baskı altında olana basılı materyallerin bütün olarak gösterilebilir.
Depresyon yönetiminde hipnozun değeri ile ilgili yararlı bir ifade vermek için, geniş depresyon araştırmalarını daha uzun süre incelemek ve hipnotik telkinlerin depresyon yönetiminde klinik yaklaşımları güçlendiren yollarını göz önüne almak gereklidir. Ulusal Depresyon Akıl Sağlığı Tedavisi İşbirliği araştırma Programı Enstitüsü (TDCCRP: Eklin, Parloff, Hadley & Autry, 1985), 250 tek kutuplu ayaktan tedavi edilen üç farklı bölgedeki depresyon hastasını takip ve analiz ederek, her birine tesadüfi olarak dört tedavi koşulundan biri (bilişsel-davranışçı terapi, imipramin plus klinik yönetimi, kişiler arası psikoterapi ve plasebo hap kontrol), uygulanmış ve bilginin güncel kısmına anlamlı katkıları olmuştur. Bu araştırmanın bulguları ve süre gelen tartışma (bkz., örn.; Jacobson & Hollon) alana sayısız anlamlı konu eklemiştir. Shea, Eklin ve Imber (1992), tedavi yöntemlerinden hiç birinin iyileşmede sürekliliği sağlama kapasitesi açısından başarı gösteremeyeceğine dikkat çekmişlerdir. Ana depresyon, farmakoterapi de dahil olmak üzere tüm tedavi yaklaşımlarına meydan okumaktadır. Jakopson & Hollon (1996) , ayrıca, terapötik bağlılık konusunun önemini vurgulamış ve herhangi bir belirli tedavi modeline bağlı olan terapistlerin, o tedaviyi, diğerlerinden daha etkin uygulayacakları telkininde bulunmuşlardır. Böyle incelemeler, hem bir meydan okuma, hem de artmış gücün potansiyel kaynağını temsil etmektedir.
HİPNOZUN DEPRESYON TEDAVİSİNDEKİ GÜNCEL YAKLAŞIMLARLA BİRLEŞTİRİLMESİ
Daha önce özetlendiği gibi, sayısız vaka çalışması, psikodinamik terapide hipnotik yöntemlerden yararlanma yollarını tavsiye eder. Yapko (1989, 1992, 1994) çeşitli, bilişsel- davranışçı yapı içinde çeşitli dolayla ve mecazi teknik açıklamışlardır. Fakat, Stanley’in yorumlarına göre (1994), kendisi, oldukça iyi belgelenmiş çeşitli, daha direk bilişsel-davranışçı tekniklerden pek yararlanamamıştır. Endojen Olmayan Tek Kutuplu Bilişsel Çözülmeci Depresyon Modeli (Alladin, 1994), hipnozdan ve bilişsel-davranışçı tekniklerden çok faktörlü tedavi yaklaşımı içinde yararlanmaya çalışmıştır. Hipnotik tekniklerin, bilişsel-davranışçı depresyon programı yönetimini güçlendirebilmesi, gelecek araştırmaları için başarıyı temsil etmektedir.
BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI DEPRESYON PROGRAMI YÖNETİMİNDE HİPNOTİK TEKNİKLERDEN YARARLANMA
Hipnozun bilişsel-davranışçı tekniklerle birleştirilmesi aşağıdaki olasılıkları ortaya çıkarır:
1. Depresyonun eksiksiz değerlendirmesi, aktivite kayıtlarını, bilişleri ve ölçekleri kapsar (Hamilton Depresyon Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Ümitsizlik Ölçeği, gibi) ve böylece kişiselleşmiş bir tedavi yaklaşımı gelişir. Depresyonun şiddeti, tedavi odağını belirlemede anlamlı bir faktör olacaktır.
2. Ana depresyonun kişisel deneyimlerinden önce, herhangi bir terapi yönelimi için ümitsizlik tanımlanmalıdır. Ümitsizliğin anlamı, bilişsel-davranışçı depresyon yaklaşımında önemli bir özelliktir. Depresyonun “Öğrenilmiş Çaresizlik Modeli” (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) ‘depresif’ tutum stilini vurgularken Beck’in (1979) depresyon teorisi, olumsuz gelecek bakış açısını, depresif üçlüsünün bir yönü olarak kapsar. Yapko (1992) ümitsizliği ortaya çıkarmak için bir çok strateji açıklamıştır. Ek A, hipnotik süreç kullanılarak ümitsizliğin değiştirilmesi için belirlenmiş olası bir yaklaşımı kapsar.
3. Ego güçlendirici teknikler, teorik olarak depresyonun değiştirilmesi için oldukça umut vericidir. Kendiliğin negatif bakış açısı, Beck’in (1979) bilişsel üçlemesinin temel parçalarındandır. Hartland (1971) ‘ego güçlendirme’ kavramını popüler yapmış, ve bir çok terapisinde kendiliğe güven ve pozitif kendilik imajını güçlendirmek için yararlanmıştır (bkz. Hammond, 1990, hipnotik yaklaşımların ego güçlendirmede yararını tartışmak için).
4. Hipnotik tekniklerin kullanımı ile bilişsel yeniden yapılandırma süreci hızlanabilecektir. Alladin (1994) hipnoz altında bilişsel yeniden yapılandırma sürecini açıklamıştır. Trans sağlanır ve danışan normalde stres veren bir durumu imgelendirir. Daha sonra danışan aşağıdaki talimatları alır
Fonksiyonel olmayan düşünce ve eşlik eden duygularınıza, fizyolojik ve davranışsal tepkilerinize odaklanın. Cesaretlendirme, ‘donmayı’ tanımlamak için verilir (bölüm bölüm, sanki bir sinema gibi) düşünceler, inançlar, imajlar, fanteziler ve gündüz düşleri formundaki tüm işlevsel olmayan bilişler. Bir işlevsel olmayan biliş seti dondurulduğu zaman, hasta daha uygun bir düşünce veya imajla yer değiştirir ve sonucunda (istenen) ‘uyumlu’ tepkilere devam eder. Bu süreç, hasta belirgin bir duruma bağlı işlevsel olmayan biliş setini güvenle yeniden yapılandırana kadar tekrar edilir (s.283).
5. Hipnoz, depresif düşünce ve davranışlarla çalışırken bilişsel ve imgeleme tekrarları hızlandırmak için de kullanılabilir. Clarke & Jackson’s (1983) atılganlık problemleri (s.256) için canlandırma ve tekrar etme stratejileri ile hipnoz kullanımı metodu, depresyondaki benzer stratejilerde yararlı başlangıç noktası olmasına hizmet edebilir.
Hipnoz ve depresyon geleneksel olarak ‘yasaklı arkadaşlar’ olarak görülmüşlerdir (Yapko, 1992). Bu tabu, hipnozun, ortak, meydan okuyan ve güçsüz bırakan problem depresyona herhangi bir önemli katkısı olup olmadığı ile ilgili ciddi değerlendirmeye engel olmuştur. Yakın incelemeye göre, bu uzun ayrımın arkasında küçük bir temel vardır, gerçekte, temel kitaplar, dergiler ve eğitimlerin dışındaki gizli toplantılarda dikkate değer kanıtlar vardır. Hem hipnoz, hem de depresyon heterojen yapılardır ve hangi depresyon koşulunda, hangi hipnotik yaklaşımın yararlı olacağı soruları ile daha yararlı eşleşmeler sağlanabilir. Bu ilişkinin güçlü ve zayıf yanlarının açık değerlendirmesi için geç kalınmıştır.
Abrams, S. (1964). Implications of learning therapy in treatment of depression by employing hypnosis as an adjunctivc technique. Am. J. Clin. Hypn., 6, 3 13. Abramson, L. Y, Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. J. Abn. Psycho!., 87, 49-74. Aldcn, P. (1995). Back to the past: Introducing the ‘bubble’. Contemp. Hypn., 12, 59-68. Alexander, L. (1982). Erickson’s approach to hypnotic psychotherapy of depression. In J. K. Zeig (Ed.), Ericksonian Approaches to Hypnosis and Psychotherapy. New York: Brunncr/Mazcl. Alladin, A. (1994). Cognitive hypnotherapy with depression. J. Cogn. Psychothet:: Int. Quart., 8,275-288. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th cdn. Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A., Brown, G., Berchick, R., Stewart, B. & Steer, R. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with psychiatric outpatients. Am, J. Psychiat.,141, 190-195. Beck, A., Rush, J., Shaw, B. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press. Beck, A., Steer, R., Kovacs, M. & Garrison, B. (1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10 year prospective study of patients hospitalised with suicidal ideation. Am. J. Psychiat., 142,559-563.Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelsohn, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiat., 4, 561-571. Bloom, P. B. (1991). Some general comments about Ericksonian hypnotherapy. Am. J. Clin. Hypn., 33, 221-224. Burrows, G. D. (1980). Affective disorders and hypnosis. In G. D. Burrows & L. Dennerstein (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine (pp. 149-168). Amsterdam: Elsevier. Chambers, H. (1968). Oral erotism revealed by hypnosis. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 16, 151-157. Clarke, J. C. & Jackson, J. A. (1983). Hypnosis and Behaviour Therapy. The Treatment of Anxiety and Phobias. New York: Springer. Council, J. R. (1993). Book Review: Yapko, M. D. (Ed.), Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. Int. J. Clin. Exp. Hypn. ,41, 153-154. Crasilneck, H. R. & Hall, J. A. (1985). Clinical Hypnosis: Principles and Applications. New York: Grime & Stratton.Elkin, I., ParlofF, M. B., Hacllcy, S. W. & Autry, J. H. (1985). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Programme: Background and research plan. Arch. Gen. Psychiatry, 42, 305-316.Fawcctt, J., Schefter, W, Clark, D., Hcdcker, D., Gibbons, R. & Coryell, W. (1987). Clinical predictors of suicide in patients with major affective disorder: A controlled prospective study. Am. J. Psychiat., 144, 35-40.Fromm, E. (1976). Altered states of consciousness and ego psychology. Social Service Rev., 50, 557-569. Fromm, E. & Nash, M. R. (Eds) (1992). Contemporary Hypnosis Research. New York: Guilford Press. Gould, R. C. & Krynicki, V E. Comparative effectiveness of hypnotherapy on different psychological symptoms. Am. J. Clin. Exp. Hypn., 32, 110-117. Gravitz, M. A. (1994). Memory reconstructed by hypnosis as a therapeutic technique. Psychother., 31, 687-691. Griggs, N. (1989). The successful treatment of psychoncurosis and depression with medical hypnosis. Med. Hypnoanai. J., 4, 41-44. Haley, J. (Ed.) (1967). Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy. Selected Papers of Milton H. Erickson. New York: Grunc & Stratton.Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J. Soc. Clin. Psycho!., 6, 278-296. Hammond, D. C. (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York: W. W. Norton. Hartland, J. (1971). Medical and Dental Hypnosis and its Clinical Applications, 2nd cdn. London: Baillicrc Tindall. Hodge, J. (1990). Hypnotic suggestions to deter suicide. In D. Hammond (Ed.), Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York: W. W. Norton. Jacobson, N. S. & Hollon, S. D. (1996) Cognitive-behaviour therapy versus pharmacother-apy: Now that the Jury’s returned its verdict, it’s time to present the rest of the evidence. J.Consult. Clin. Psycho!., 64, 74-80.Leistikow, D. (1990). Rapid therapy. Med. Psychoanal J., 5, 163-167. McBricn, R. J. (1990). A self-hypnosis programme for depression management. Special issue: Hypnosis, Individ. Psycho/. J. Adlerian Theory, Res. Pi-act., 46,481-489. Mearcs, A. (1979). A System of Medical Hypnosis. New York: Julian Press. Mcndclberg, H. E. (1990). Hypnosis with a depressed, suicidal, asthmatic girl. Psychother. Private Pract., 8,41-48. Miller, H. R. (1984), Depression—A specific cognitive pattern. In W. C. Wester II & A. H. Smith (Eds), Clinical Hypnosis. A Multidiscipiinary Approach. Philadelphia: J. B. Lippincott.Miller, M. (1979). Therapeutic Hypnosis. New York: Julian Human Sciences Press. Parker, G. (1996). On brightening up. Triggers and trajectories to recovery from depression. Br. J. Psychiat., 168, 263-264. Pettinati, H. M., Kogan, L. G., Evans, F. J., Wade, J. H., Home, R. L. & Staats, J. S. (1990). Hypnotizability of psychiatric inpaticnts according to two different scales. Am. J. Psychiat., 147,69-75. Rosen, H. (1955). Regression hypnotically induced as an emergency measure in a suicidally depressed patient. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 3, 58-70. Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M., Wcissenburgcr, J. & Hollon, S. D. (1982). Comparison of the effects of cognitive therapy and pharmacothcrapy on hopelessness and self-concept. Am. J. Psychiat., 139, 862-866.Sachs, B. C. (1992). Coping with cancer. Stress Med., 8, 167-170. Shea, M. T., Elkin, L, Imber, S. D., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Collins, J. R, Pilkonis, P. A., Bcckham, E., Glass, D. R., Dolan, R. T. & Parloff, M. B. (1992). Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Programme. Arch. Gen. Psychiat., 49, 782-787.Spiegel, H. & Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment. New York: Basic Books.Stanley, R. (1994). Book Review: Yapko, M. D., Hypnosis in the Treatment of Depressions: Strategies for Change. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 42, 94-96.Tcrman, S. (1980). Hypnosis and depression. In H. Wain (Ed,), Clinical Hypnosis in Medicine. Chicago: Year Book Medical Publishers.Wright, M. & Wright, B. (1987). Clinical Practice of Hypnotherapy. New York: Guilford Press.Yapko, M. D. (Ed.) (1989). Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. New York: Brunner/Mazcl.Yapko, M. D. (1992). Hypnosis in the Treatment of Depressions. Strategies for Change. New York: Brunner/Mazel.Yapko, M. D. (1994). When Living Hurts: Directives for Treating Depression. New York: Brunncr/Mazel. EKLERÜMİTSİZLİĞİN DEĞİŞTİRİLMESİ İÇİN BİR HİPNOTİK İNDÜKSİYON
Depresyonu yaşayan kişiler, istila edici bir ümitsizlik duygusu tarif etmektedirler. Bugün, negatif ve eğlencesiz olarak görülmekte ve gelecekse aynısının sadece daha fazlasıdır. Başka bir yararlı çalışmadan önce depresif düşünceyle karakterize olan bu sabit negatif tutumun değiştirilmesi çabası çok önemlidir. İdeal olarak, klinisyen, ümitsizliğin değiştirilmesini amaçlayan trans indüksiyonunu hızlandıran materyali danışandan alır ve yararlanır. Bazen, danışanın değişim sürecine katılımını sağlamak için, danışanın ümitsizlik duygularından önce, daha önemsiz bilgilerle çalışmak gerekecektir. Aşağıdaki sahne olası bir yaklaşımdandır.
Depresyonun ağırlığını fark etmek için kendine izin verebilecek misin diye merak ediyorum… karanlık bir dumanın ağır tabakası gibi… Kendine izin ver… gitmene izin ver, mücadele etmene değil… seni bağlayan depresyonun ağırlığını basitçe yaşamak… Ve aklının gözü ile baktığında, sanki geride hiçbir şey bırakmayan bir yangın gibi… sanki gözün alabildiğine karanlık ve kıraç… hiç değişim olmadan… daha az yorgun olmanın başka yolu yok… ağır, koyu depresyon bulutu tarafından ağırlaştın… Hiçbir değişimin olmayacağına dair bir tarz… her zaman olabilir… sonsuz bekleme… sürekli bağlı. Ve sen bu ağırlığın bir süredir seninle birlikte olduğunu biliyorsun… ve bunun senin yaşam kalıbın olduğuna inanmalısın… ve gelecek daha fazlası olacak… ve hiçbir çıkış yolu yok.
Ve anı… bedeninin ağırlığını hissettiğinde… bazı ağırlıkların seni aşağı doğru çekmesinin gevşeme duygusunu arttırdığını ve beklemenin çözülme gibi hissettirebileceğini keşfedebilecek misin diye merak ediyorum… Farkına varman için kendine izin ver… beklemenin başladığı noktayı… merakın ağırlığı… seni bekliyor. Kendine izin verdiğinde… rahat beklemeyi yaşamaya devam ettiğinde… derin, gevşemiş, yorgunluk. Ve anı şimdi kısa bir sürede yarının bugüne bağlı olmadığını keşfetmen olası olacak… Kendini keşfetmene izin vermen olası… bir şeyler seni bekliyor… ve sen bu beklemeyi çözmeye başlayabilirsin… ileriye doğru bir yol bul.
Etrafına baktığında, daha önce sonsuz karanlık olarak gördüklerini yakından görmen için yeterli bakınca yeni büyümenin başlangıcı olarak görebilecek misin diye merak ediyorum… Çünkü bilirsin doğa her zaman yenilenmek için bir yolunu bulur.Kara parçası tamamen kıraç… her zaman değişimin işaretlerini bulmak olasıdır…Çünkü değişim çok yavaş hareket eder… anı kendine, fark etmen için izin vermeye başlarsın…gevşemenin ağırlığı ne kadar hafif görünüyor… Ve gecenin ağır karanlığı… günün hafifliği oluverir… çünkü bilirsin…sürekli ileri doğru bir hareket olacaktır… Ve kendini karanlığa daha az bağlı olarak keşfedebilirsin…ve artan hafiflik işaretleri… Daha ve daha fazla, değişimin farkına varmak olası olacaktır…yeni başlangıçların büyümesi… ışık ve gölgenin kalıpları… ve bekleyen kocaman aydınlık.
