Leonard Rose
Melbourne Ağrı Kliniği, Avustralya
Çeviren: Prof. Dr. Okan Bal
Bir hastanın ağrıya karşı tepkisini birçok faktör etkiler, bunlar ağrıya sebep olan fiziksel zararın büyüklüğü kadar önemlidir. Bu faktörlerin arasında kişilik, kültürel geçmiş, önceki tecrübeler, ilgili organın önemi ve fiziksel şartlar vardır. Sosyal konuların da bir değerlendirilmesi ile birlikte öykü ve fiziksel muayene ciddi bir şekilde incelenmelidir. Ağrının psikolojik ve duygusal sonuçlarını düşünmeden, fiziksel etkenlerini tedavi etmek en iyi sonucu vermeyecektir.
Ağrı ile uğraşırken karşılaşılan sorun hem tanı, hem de tedavinin başarısı açısından ağrının değerlendirilmesidir. En basit ölçü Visual Analogue Scale [Görsel Analog Ölçütü] (VAS)’tır. Bu bir ucunda ‘ağrı yok’ diğer ucunda ‘tecrübe ettiğim en büyük ağrı’ yazılı olan dikey ya da yatay bir çizgidir. McGill Ağrı Anketi (MAA) (Melzack, 1975) detaylı bir şekilde incelenmiş ve onaylanmıştır. MAA içinde, orijinal olarak Melzack tarafından tanımlanan üç yüksek merkez ile kıyaslanabilecek üç ana kategoriyi oluşturan ağrı tanımlayıcılar grupları vardır. Bu kategoriler şöyledir: duyusal (zonklama, yanma, kramp vb); duygusal (bulantı, korkutucu, görme bozukluğu vb); değerlendirici (sinir bozucu, berbat, dayanılmaz vb). Çeşitli araştırmalar göstermiştir ki, ağrıyı tarif ederken hastanın kullandığı terimler, acının şiddetini ölçmek için son derece önemlidir, duygusal kelimeler en önemlileridir.
Böylece ağrıyı hipnoz yaklaşımları ile uygun bir şekilde tedavi etmenin ipuçları hastanın kullandığı terimlerle verilmiş olmaktadır. Teşhisin şekillenmesinde kullanılan sıfatların bile önemli bir rolü olabilir. Sinir hasarından kaynaklanan ağrı genelde keskin, batıcı ya da şimşek çakar şekilde tarif edilir; casualgia, refleks sempatetik distrofi (RSD) ve post-herpetik nöralji gibi durumlar ‘soğuk ateş’ ya da ‘yanan buz’ olarak tarif edilir (Merskey & Bogduk, 1994). Ağrının yakıcı olarak tarif edildiği durumlarda hipnoz, serinletici özellikleri olan maddelerden bahsedilmesi ile olumlu yanıt alabilir. Eldiven anestezisinde söz konusu bölgeyi kar ya da serin bir esinti ile serinletme imajları ile telkinler verilir. Soğukluk hissi uyandıran acılarda ya da vaso-constriction nun gerçekleştiği vakalarda kişi sıcaklık fikrine yanıt verebilir, örneğin ‘(etkilenen bölgeyi) bir şöminede yanmakta olan ateşe yaklaştırdığını düşün, etkilenen bölge oradaki tüm sıcaklığı emiyor ve artık soğukluk hissi kalmıyor’.
Teşhis açısından, hastanın devamlı mı yoksa aralıklarla mı gerçekleşen ağrıdan şikayet ettiğini bilmek, ağrının bir hareketten, pozisyondan vb etkilenip etkilenmediğini bilmek kadar önemlidir. Hastalar, hiç bitmeyecekmiş gibi süren acı dönemlerinden ve nispeten acısız olan dönemlerin çok kısa olmasından şikayet ediyorsa, zaman değişimleri telkinleri yararlı olabilir. Bu tür hastalara hipnoz sırasında ‘şiddetli ağrı zamanları sadece kısacık bir süre devam ediyormuşçasına uçup gidebilir, ağrısız zamanlar da bu özel hipnoz zamanlarında sonsuza kadar sürebilir’ denebilir.
Sürekli baş ağrıları genelde başın etrafında sıkıca bağlanmış bir şeyin vereceği his olarak tarif edilir ve çoğunlukla stresin ikincil bir etkisi olan kas kasılmalarından kaynaklanır; rahatlama telkinleri ya da etkilenen kasların ‘serbest bırakılmakta olduğu ve gereksiz sıkılık, stres ya da baskıyı bıraktıkça daha da gevşediği’ telkinleri kullanılabilir.
Ağrı şikayeti fiziksel, duygusal ya da maddi stresin genel bir ifadesi olabilir. Bu sık sık ağrı ve engellenme için ekonomik takviye sistemi ile artış gösterir-engelli olma için emekli maaşı, araba kazaları ya da iş kazalarından kaynaklanan yaralanmalar için üçüncü tarafın bir ödeme yapması gibi.
Kronik ağrı durumu olan hasta ile uygun bir şekilde ilgilenilmesi doğru bir teşhis ve en etkili tedavi için gereklidir. Bunun için farklı ağrı sendromlarının etiolojisi, mekanizması, patofizyolojisi ve semptamolojisi hakkında bilgi ve farklı tedavi türlerinin bulunması gereklidir. Çoğu durumda başarı, çok alanlı yaklaşıma bağlıdır.(Working Party of Management of Severe Pain, 1988). Sternbach (1968) özellikle iki tür bozukluğun da genelde bulunduğu kronik ve kontrol edilemez ağrı vakalarında tedavi edilebilir psikolojik ya da fiziksel anormallikler olup olmadığını teşhis etmenin önemini vurgular,.
Kronik ağrı durumu olan hastalarla uygun bir şekilde ilgilenmek çok zaman ve çaba ister, bunlar olmadan iyi sonuçlar alınamaz ve hatta iyatrojenik problemler de oluşabilir. Avustralya’da farklı eyaletlerde Avustralya Hipnoz Derneği tarafından yürütülen doktorlara, dişçilere ve psikologlara hipnoz hakkında bilgi veren çok başarılı eğitim programları vardır : Fields, 1975; Working Party of Management of Severe Pain, 1988. Bu yaklaşımların uygun bir şekilde kullanımıyla birlikte, uygun psikoterapik ilaç tedavisi, psikolojik danışmanlık ve gerektiğinde kronik ağrısı olan hastalarının çok alanlı ağrı merkezlerine yönlendirilmesi (Rose & Fitzgerald, 1987; Rose, 1990) bu zor alanda hem hasta hem de meşgul danışman için gelişmiş bir yaklaşım olacaktır.
AĞRI, STRES VE BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
Melzack’a göre (1993), ağrı insan hayatında büyük bir stres kaynağıdır ve tüm stres yaratan etkenlerle aynı psikolojik tepkilere neden olur. Ne var ki farklı ağrı uyarıcıları ya da durumları farklı seviyelerde ağrının algılanmasına neden olur dolayısıyla da psikolojik tepkiler farklılık gösterir. Ağrı stresinin bağışıklık sistemi üzerinde zararlı etkileri olduğu açıkça kanıtlanmıştır, 1993 Padua Konferansında Liebskind ve başkalarının değerlendirdiği gibi. Geniş bir kanıt tabanı gösterir ki stres genel olarak bağışıklık işlevi üzerinde baskı yaratır, buna göre de şiddetli ve sürekli ağrının ciddi derecede sağlığa zarar veren sonuçları vardır. Çoğunlukla ameliyat sonrası ya da başka sebeplerden dolayı yaşlı insanlarda ağrıya daha çok rastlandığı için, ağrı artık ‘eh bu sadece ağrı, seni öldürmez ya’ diyerek kenara atılamaz.
Çoğu veri akut ağrının psikolojik etkilerini anlatır. Kronik ağrının psikolojik etkileri hakkında çok daha az bilgimiz var. Öte yandan kronik ağrının psikolojik etkisi iyi bilinmektedir. Kronik ağrı depresyon, endişe ve korku yaratır. Bu ters psikolojik sonuçlar kişiyi, aileyi ve tıp ve sosyal yardımın pahalı olması da tüm toplumu etkiler.
Yıkıcı psikolojik ve sosyal etkileri olan kronik ağrıyı tedavi etmek için elimizdeki tüm teknikleri kullanmalıyız, ancak genelde bunu yapmada başarısız oluyoruz, bu da gereksiz ağrı trajedisine neden olmaktadır. (Melzack, 1990)
Hipnotik Analjezinin Fiziksel Etkileri Gösterilebilir mi?
Bu bölümün ilk kısmında görüldüğü gibi, hipnozun ağrıyı hafifletmesindeki etkinliğini destekleyen çok sayıda araştırma yapılmıştır. Bu birçok farklı ağrı deneyiminde ve hatta hipnotize edilebilme oranları düşük olan hastalarda bile gösterilmiştir.
Spiegel, Bierre & Rooteberg (1989), ağrı kontrolünde hipnozun etkisi konusunda iyi tanımlanmış fizyolojik etkiler bulmuşlardır. Kendilerine ağrı engelleyici imajların betimlendiği hipnoz hastalarındaki nörofizyolojik tepkilerin büyüklüğünün, hipnotize edilmeyen hastalara oranla daha az olduğu gördüler. Bu fenomene göre, hipnoz aracılığıyla ağrı engelleme için tanımlanabilir nörofizyolojik bir temel olduğunu ileri sürmektedirler.
Hipnoz ve endorfinler-doğal narkotikler veya morfin benzeri maddeler- arasında bir ilişkinin olduğuna dair gerçek kanıt bulunamamıştır. 1975 yılında Goldstein & Hilgrad tarafından yapılan bir araştırma hipnotik analjezinin, plasebo tepkisini azaltmada etkin olan dozda morfinin analjezik etkilerini tersine çeviren bir ilaç olan nalokson (naloxone) tarafından tersine çevrilmediğini göstermiştir. Öte yandan ağrı kontrolündeki plasebo tepkisinin, beynin kendi narkotiklerini üretmesini sağlaması ile işe yaradığı görülmüştür (Portenoy, 1994).
1995 yılında Kiernan, Dane, Philips & Price hipnotik ağrı kontrolü hakkında bir araştırmayı yayınladı. Gracely (1995), Pain dergisinin aynı sayısındaki bir yazısında şöyle demiştir; ‘Öznel bir tepkiye dayanmak zorunda kalma olan ikincil yükü kısa süreli olarak kaldırmakla, Kiernan ve diğerleri aynı zamanda, hipnotik analjezinin geçerliliği ve özgünlüğünün birincil yükünü de kaldırmıştır.’
Kiernan ve takımı hipnotik sürecin fizyolojik ölçüleri, susal sinirin elektrik uyarıcısından çıkan nosiseptif refleksi, de kayda değer ölçüde hafiflettiğini gösterdiklerini iddia eder. Ağrı hissinin yoğunluk ve rahatsızlık bileşenlerinin hem nosiseptif refleksini hem de ayrı sözel ölçülerini, hipnotik süreç tarafından her seviyede aktif hale getirilen üçlü bir ağrı kontrol sistemi geliştirmek için kullandılar. Hipnozun üç sistemi de aktif hale getirdiğini buldular. Duyusal yoğunluğun %30’undaki azalma, nosiseptif refleksteki %20’lik azalmadan çoktu, o zaman ekstra %10 supraspinal çekingenlikten oluşuyordu. Aynı şekilde rahatsızlık hissi oranlarındaki %40’lık azalma, duyusal oranlardaki azalmadaki %10’luk artışın belirli bir duyusal büyüklükteki rahatsızlık bağlantısındaki azalmanın sonucuydu. Kiernan, yazısının sonunda, araştırmalarının sonucunun hipnotik telkinler aracılığıyla çeşitli ağrı mekanizmalarında bir azalma olduğunu gösterdiğini söyler ve bu mekanizmaların başka psikolojik aracılı ağrı tedavi yöntemlerinde geçerli olabileceğini belirtmektedir.
AĞRI TEDAVİSİNDE HİPNOZDA ESNEKLİK
Hipnoz sıklıkla anksiyete hafiflemesine de katkıda bulunur ancak bu etki ağrı hafiflemesinden ayırt edilebilir. Anksiyete ağrı ile ilintilidir ancak ayrıdır; akut ağrısı olan bir kişi endişeli olur ancak kronik ağrı genellikle depresyon ile bağdaştırılır. Benzodiyazepin ilaçlarının anksiyeteyi hafifletmekle ağrıyı hafiflettikleri görülmüştür. Ağrıyı tolere etme duyusal acıyı ve ağrı çekmeyi aşan bir şeydir, öyle ki bazı durumlarda hipnoz analjezik olarak işlev görmektense sakinleştirici yerine geçer.
Hipnoterapi psikolojik doğası olan ağrıda genellikle etkisizdir, özellikle ağrı depresyonla özdeş olarak algılanıyorsa. Gizlenmiş depresyon vakalarında hipnozdan kaçınmak gerek, hipnoz uygulayan ilaç tedavisi ve psikoterapi ile doğru şekilde depresyonla ilgilenmediği sürece. Hastanın uyku bozuklukları, yorgunluk, cinsellikle ilgilenmeme ya da genel bir ilgisizlik, çalışamama ya da yatakta kalma eğilimi öyküsü varsa depresyondan şüphelenmek gerek. Hasta özellikle öncesinden etkin bir şekilde çalışıyor idiyse bu geçerlidir; bu tür hastalar antidepresan tedaviye dramatik bir şekilde yanıt verir. Hipnoz, depresyon kontrol altına alındıktan sonra kullanılabilir.
Tedavi yöntemleri kişinin hipnotik yetilerine göre uyarlanmalıdır. Hastanın ilgi alanlarına, becerilerine ve motivasyon seviyelerine bağlıdırlar. Hipnotize edilemeyen kişiler bile, hipnozun kendisinden olmasa dahi tedavinin terapi açılarından yararlanabilirler.
Hipnotik ağrı azaltıcı süreçler, ağrının kısa dönemlerle geldiği durumlarda kullanılabildiği gibi, örneğin diş tedavisinde; doğum ve ameliyat gibi daha uzun süren ama biteceği bilinen durumlarda da kullanılabilir. Ağrı günler veya haftalar sürdüğünde bile, yanık hastalarında ya da kanser vakalarındaki gibi, kullanışlı olabilir.
HEDEF OLARAK KENDİNİ HİPNOTİZE ETMEK
Hasta bakımı ve otonomi konusundaki modern yaklaşımlarla uyumlu olarak, hastaların kendi durumlarını kontrol etmeleri teşvik edilir, hem kendi fantezilerini seçmelerinde hem de hipnoz uygulayan ile ikili bir iletişimi devam ettirmekte. Doğal yöntemlere doğru bir eğilim vardır ve otoriter hipnoz uygulayanın yerini daha esnek bir rehber almaktadır, ve hipnoz edilen kişinin kendisi inisiyatifi alacak duruma gelene kadar onu bu yeni ve değişmiş durumu içinde yönlendirir. Hipnotik ağrı kontrolüne modern yaklaşım daha kişiseldir, klinisyen hastanın özel ihtiyaçlarını karşılar ve hastanın başa çıkma kapasitesini güçlendirerek onu gelecek olanlara hazırlar. Son zamanlarda tanıtılan hipnoza sözde doğrudan olmayan yaklaşımlar, hipnoz tedavisine daha natüralist etmenler getirmiştir ve hipnotize edilmeye karşı direncin de yenilebileceği söylentilerini ortaya çıkarmıştır.
Araştırmalara göre hipnoza yüksek yatkınlık gösteren kişilerin hayal güçlerinin geniş olması muhtemeldir. Öte yandan geniş bir hayal gücü hipnoza yatkınlık konusunda pek bir şey göstermez. Bowers (1976), şu sonuca varmıştır: ‘imaj betimlemeleri ve fantezilerin farklı bilişsel işlevler olduğunu göz önünde bulundurursak, hipnoz fanteziden çok imaj betimlemeleriyle ilintili olabilir.’
İmaj betimlemeleri ve fantezi göstergesi, hipnotize edilen kişinin belirli beceriler ve yetiler edinmesi gerektiğini ima eder. Kişinin becerilerini ve yetilerini gösterebilmesi için en iyi ortamı yaratmaya istekli olan hipnoz uygulayan hayal gücüne izin verir. Böylece hastanın nasıl davranmayı seçeceği konusunda hem gerçeklik hem de fantezi beraber etkili olur. Başarı motivasyona bağlıdır.
Organik kaynaklı ağrı genelde hipnoz bazlı teknikler için uygundur. Bu, hastanın ağrı çekme durumunu uzatmasını istemesine neden olacak ekonomik veya sosyal sebepler olduğunda bile geçerlidir. Bir davada kazanacağı tazminat miktarının mümkün olduğu kadar çok olması için olabilir bu, ya da hasta profesyonel bir ağrı hastası olarak yeni bir hayata adım atmıştır, sürekli olarak kronik bir ‘hasta’ olma rolünü üstlenmiş olabilir. Psikolojik kaynaklı ağrı genelde bir tür stresten kaynaklanır ve kişinin stresini ifade etmesinin tek yolu olabilir. Dolayısıyla da hipnozun bu durumu başarılı bir şekilde tedavi etme olasılığı düşüktür.
Motivasyonları ağrının kendisi olunca, hipnotize olmaya uygun görülmeyen hastalar bile etkili bir ağrı kontrolü geliştirebilir. Dolayısıyla hipnotik telkinlerin en etkili olduğu zamanlar hastaların hipnotize edilmeye müsait olduğu ve başarılı olmak konusunda motive olunduğu durumlardır.
AĞRI DUYAN HASTANIN HİPNOTİK TEPKİSİNDEKİ POTANSİYELİ ÖLÇMEK
Hipnotik ağrı kontrolünün sonuçlarını tahmin etmesinde terapiste yardımcı olacak birkaç etken şöyledir:
• Ağrının özelliği ve kaynağı, temel olarak organik sebepli midir yoksa psikolojik sebepli midir?
• Hastanın/müşterinin hipnoza inanıp inanmadığı-ve ağrılarını hafifleteceğine inanıp inanmadığı
• ‘İkincil kazanç’ varlığı-ağrı sorunun sürmesinden kazanacakları sosyal ya da maddi yarar
• Hastanın iyileşme motivasyonu
• Terapist ve hasta/müşteri arasında olumlu ve güven dolu bir ilişkinin geliştirilmesi-dostça ilişki
• Hastanın kendini hipnotize etmeye razı olması ya da olmaması
Derin bir hipnoz durumu yaratabilmek her zaman önemli değildir ve iyi sonuçlar bazen hafif hipnoz anlarında ve hafif uyku benzeri durumlarda gerçekleşebilir. Kendini hipnotize etmede eğitilme hastaya ağrısı üzerinde kontrol hissi verir ve terapistten bağımsız hale gelirler. Alternatif olarak terapi sonrası için ses kayıtları da verilebilir.
HİPNOZ İLE AĞRI KONTROLÜ İÇİN TEKNİKLER
Hipnotik ağrı hafifletmesi için kullanılan teknikler, genelde başa çıkma mekanizmaları olarak bilinen tanıdık psikolojik savunma mekanizmaları ile ilginç benzerlikler gösterir. Bunlar, amnezi (bastırma), ornatma, inkar, yerinden çıkma ve fanteziye geri çekilmedir. Böylece semptomların yerine başka bir şey koyulabilir: ağrı bir karıncalanma hissi ya da ‘acısız ağrı’ olabilir. Ağrı kliniklerinde bazen görülen bir problem, motosiklet kazaları sonrası kontrol edilemez şiddetli ağrıdır. Tipik olarak, kişinin omzu yere vurunca ve sert bir şekilde aşağıya itilince brakiyal pleksus omurilikten kopar. Kontrol edilemez şiddetli ağrı genelde sinir yollarının engellenmesinden doğan felç sonucu meydana gelen ‘sallanan kol’ ile bağdaştırılır. Bu tür yaralanmalardan kaynaklanan ağrı hayali kol-bacak ağrıları olan hastalarda görülen ağrıya benzerdir ve tam durumdaki sinir yollarına bağlı olan normal endojen ağrı kontrollerinin yokluğundan kaynaklanır. Böyle durumlarda hastanın ‘tıpkı yazın yüzüp sudan çıkınca bir esintinin serinlettiği gibi, koluna su fışkırtıldığını sonra da serin bir esintinin onu serinlettiğini’ hayal etmesi istenir.
VAKA ÖYKÜSÜ 1
Orta yaşlı bir adam 10 yıl önce Herpes Zoster döneminden sonra başlayan, infra-orbital sinirleri tarafından beslenen yüz bölgesinde 10 yıllık kontrol edilemez yanıcı ve kaşındırıcı ağrıcı öyküsü ile ağrı kliniğine geldi. Ağrısı o kadar şiddetliydi ki pasif olarak intihar eğilimi vardı ve yıllardır sol yanağına dokunamıyordu. Antidepresanlar kullandıktan sonra sıkıntısı hafiflemişti ve eldiven anestezisi kullanılan üç seanslık hipnozdan sonra ilk defa acısını kontrol edebildi. Kullanılan imaj betimleme tekniğinde kişi Avrupa’daki çocukluğuna geri götürüldü ve yüzünün etkilen tarafında bir kar topu tuttuğunu hayal etmesi istendi.
Bu yaklaşım, hipnotik yatkınlığı ölçebilmek için Wilson & Barber (1977) Yaratıcı Hayal Gücü Ölçütünü kullanmıştır. Bu ölçütteki maddelerden birinde hastanın elinin yan tarafına bir lokal anestezi iğnesi yapıldığını ve etkilenen parmakların hissizleştiğini hayal etmesi istenir. Klinik kullanımda bu madde Eldiven Anestezisi olarak tercüme edilir. 10 maddeden oluşan bu ölçütteki diğer maddeler, hastanın zaman değişimi, yaşta gerileme, trans işi için müzik kullanımı ve rahatlama imaj betimlemeleri gibi telkinlere olası tepkisini ölçmek için kullanılabilir.
VAKA ÖYKÜSÜ 2
Birkaç yıl önce ağrı kontrolünde inanılmaz bir iyileşme görüldü. 50 yaşındaki bir otel aşçısı belindeki ağrısı ve sol taraflı siyatiğinin fiziksel bir sebebi olduğuna yıllardır doktorları ikna etmeye çalışıyordu. Derin araştırmalar sonrası, lumbar ponksiyon ve miyelografi dahil, belirgin bir yara bulunamadı ancak kadın hala devamlı olarak bacaklarından birinde keskin bir ağrı ve paraestezisi olduğunu söylüyordu.
Hipnoz altındayken ondan şu istendi:
Plajda ılık kumlar üzerinde yattığını ve kumun hafifçe bacağın üzerinde uçuştuğunu hayal et. Bu kumun özel etkileri var ve bacağın kumun sıcaklığını emdikçe bacağındaki ağrı kuma geçiyor, içine geçiyor!
Kum, önceki acılarını alıp yerine sıcaklık ve rahatlama getiriyor. Uyanık duruma döndüğünde bütün bu rahatlığı yanında getireceksin ve bu rahatlık tamamen uyanık duruma döndükten uzun süre sonra bile seninle olacak.
Hasta bu tekniği, kalabalık bir otobüste ev ve iş arasında gidip gelirken bile kullanabiliyordu. Sonunda önceki doktorların verdiği yüksek dozdaki antidepresanları (günlük 300mg’a kadar çıkan amitriptilin), başka psikotropik adjuvan ve analjezikleri almayı bırakabildi.
Ne var ki bu başarılı vaka uyarıcı bir notu da yanında getiriyor-taburcu olmasından 6 ay sonra tam felç ile sokakta yere yıkıldı ve sonraki araştırmalarda yüksek sırt omurilik meningiyal tümörü bulundu. Bu başarılı bir şekilde alındıktan sonra tüm semptomları geçti.
İMAJ BETİMLEME TEKNİKLERİ VE KRONİK AĞRI-PRATİK BİR EL KİTABI
ÖZEL ACI KONTROL TEKNİKLERİ
1. Kendilerinde derin rahatlama telkinleri, ağrının yanında gelen endişeyi hafifletebilir. Hoş, doğal ortamların mümkün olduğunca çok görsel ve duyusal imaj betimlemeleri ile bu telkinler güçlendirilebilir. Örneğin hastaların karlar içinde bir dağ kulübesinde olduklarını hayal etmelerini istemek kendi içinde terapötik olabilir ya da ‘eldiven anestezisi’ için bir başlangıç olabilir. Bu, hastanın karda yürüdüğünü, eline biraz kar aldığını ve karı acıyan yere tutup soğuğun ve hissizliğin acının yerini aldığını hayal etmesi ile gerçekleşebilir.
2. Doğrudan acı hafiflemesi telkinleri. Basitçe hipnoz altındaki hastaya, tam uyanıklık durumuna döndüklerinde ağrıyı hissetmeyeceklerini ve ağrının dönmeyeceğini söylemek ağrının hafiflemesine neden olabilir.
3. Ağrının vücudun bir yerinden, daha az etkisi olacağı başka bir yerine hipnotik transferi, ya sempati ya da daha büyük maddi tazminat yüzünden ağrının devam etmesine psikolojik bir şekilde ihtiyaç duyan hastalar için yararlı olabilir. Örneğin böyle kişiler karınlarındaki ağrıyı parmaklarına transfer edebilirler.
4. Hipnoz, ağrı hislerini daha kolay bir şekilde tolere edilecek bir hisse değiştirmek için kullanılabilir. Ağrının akut ya da derin bir his yerine hoş bir ‘karıncalanma’ ya da ‘sıcaklık’ olarak hissedileceği telkin edilebilir.
5. Hastalardan, kendilerine lokal anestezi verildiğini hayal etmeleri istenerek bölgede hissizlik telkini ile ağrı kontrol edilebilir. Daha önce bahsedilen başka bir yöntem ‘eldiven anestezisidir’, bu da ağrıyan bölgeye transfer edilebilir. Örneğin dişçide anestetik bir jel bir çocuğun parmağında kullanılabilir. Çocuğa ‘sihirli’ bir parmağı olduğu ve bu parmakla dişçide olduğu süreç boyunca hissettiği tüm rahatsızlıkları alabileceği söylenir. Anestezi de terapistin telkinlerini güçlendirir.
Ayırıcılık hastayı ağrısından ayırmakta kullanılabilir. Hastalar iyi eğitilmişse ve motivasyonları varsa, kendilerinin bir kısmını ya da tamamını hoş ve gerçekçi imaj betimlemeleri ile ağrılarından ayırmaları mümkündür. Ağrı verici süreçler boyunca hastalar vücutlarından bile ayrılabilirler.
6. Ayırıcılık hoş bir manzara hayal ederek başarılabilir. Anı sıcak, cezp edici kumlar olan bir sahil kenarı, ya da serin, yeşil gölgeli bir orman, bu yerlerde hastaların küçüldüklerini ve bir kelebeğin sırtına binip uçabildiklerini hayal etmeleri istenir! Onlar küçüldükçe acıları da küçülür.
Bu tekniklerin birçok hastada özellikle kanser hastalarında faydalı olduğu görülmüştür.
7. Hipnoz halinde hastalar ağrılarını ilginç bir deneyim-yarattığı ağrıdan farklı ve nötr- olarak görmek için hayal güçlerini kullanırlar.
8. Ağrının ‘hoş bir hisse’ dönüştüğü telkin edilebilir. Hastaların bu hisleri halüsine etmeleri istenebilir, ya da hayal güçlerinde onları bir film perdesine yansıttıklarını düşünebilir, hayal edebilirler. Örneğin hastaya: ‘Bir ekranın önünde rahatça oturduğunu düşün. Şimdi de ekranda kendini gördüğünü düşün-şu anda olduğun gibi değil ama olmak istediğin şekilde, ağrısız biri olarak, maksimum kapasitede çalışabilecek biri olarak’ denebilir.
9. Hipnoz altındayken hastanın zamanda geriye gittiğini hayal etmesi istenebilir, ‘uzun zaman önceye, ağrı ve rahatsızlığın olmadığı, enerji dolu ve tam anlamıyla sağlıklı olduğu bir döneme–normal uyanıklık anına döndüğünde de yine o sağlıklı zamandaki gibi hissedeceksin.’telkini verilebilir.
10. Hipnotik zaman değiştirmesi hastanın pek rahatsızlık hissetmediği zamanları uzatmak veya şiddetli acı hissettiği zamanları azaltmak için kullanılabilir: ‘Rahatlama konusundaki yeni yetilerin sayesinde, artık şiddetli ağrı hissettiğin zamanlarda zaman hemen uçup gidecek. Öte yandan rahatsızlık hissinin en az olduğu zamanların tadını çıkarabilmen ve o zamanları iyi kullanabilmen için de zaman çok yavaş geçecek ve her saniye uzayacak.’
11. Başka teknikler arasında ağrıyı hayal gücünüzde yöneterek bir görsel imaja çevirmek vardır. ‘Şimdi ağrını gör. Hangi şekilde? Üçgen mi? Daire mi? Anı bir piramit ya da bir küp? Rengini görüyor musun? Kırmızı mı? Sarı mı? Mor mu? Başka bir renk mi? Şimdi şeklini ve rengini değiştir. Yeni şekil ve renk ağrının tam tersidir.’
Yukarıda sayılan ağrı hafifletme yöntemlerinin yanında başka tekniklerin de işe yarar olduğu görülmüştür, bunlardan birinde hasta bir gökkuşağında bir yolculuğa götürülür, kriz zamanlarında gökkuşağının renkleri kişiyi kaldırmak için kullanılır. Bu resimde kırmızı sıcaklık hissi ve iyileşme enerjisi ile bağdaştırılır, şeftali rengi tam ve mükemmel huzur, sarı mutluluk ve sağlık, yeşil sevinç ve coşku, su mavisi su ve özgürlük, mor da tam ve mükemmel sakinlik ile bağdaştırılır.
GİZLİ ODA VEYA İÇTEKİ YER (ELTON & BURROWS, 1978)
Hastaya şu telkinde bulunulur: ‘Aklındaki bir koridorda yürüdüğünü hayal et. Yürümeye devam ediyorsun ta ki bir kapıya gelene kadar. Daha önce hiç görmediğin bir kapı bu. Kapının ardında senin gizli odan var. Senin sığınağın var, ağrıyla zıt olan bir yer. Kapıyı açıp içeri giriyorsun ve kapıyı kapatıyorsun, ağrı ve rahatsızlık kapının dışında kalıyor. Huzur ve sakinlikle dolu bu yerde kendini olduğun gibi görmüyorsun, olmak istediğin gibi görüyorsun.’
MİGRENLER VE YUNUSLAR
Applied Hypnosis and Hyperempiria [Uygulanmış Hipnoz ve Hiperempiri] adlı kitabında Gibbons (1979) kullanışlı imaj betimlemeleri tekniklerinin bulunduğu bir katalog sunar. Gibbons, imaj betimlemelerinin duyusal deneyimleri güçlendirebildiğine inanır. Böylece hastalar, ağrılarının hafiflemesi-hatta davranışlarında ciddi bir değişimin olabilmesi- için onlara bulunulan telkinleri daha iyi kullanabilir. Bunların arasında yunus imajı vardır, hastanın kendini denizde yüzen bir yunus olarak hayal etmesi istenir. Gibbons’a göre, bu imajın yarattığı kalp atışlarındaki yavaşlama ve kan basıncındaki düşme, kafadaki dolaşım tıkanıklığını giderir böylece de migren ve diğer stres kaynaklı baş ağrıları olan bazı hastaların baş ağrısı semptomlarını giderir.
Tabi ki bu ağrı kontrolü ve hipnoz konusuna sadece kısa bir bakıştır. Umuyoruz ki zor hasta gruplarıyla ilgilenen uzmanlar, pratik deneyimlerini kurmaları için belli bir bilgi birikimi kazanmıştır.
Bonica, J. J. (1993). Pain: The Neglected Pathogen, Lecture notes, Conference on Pain,
Stress and the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August 1993. Bowers, K. S. (1976). Hypnosis for the Seriously Curious, New York: W. W. Norton. Elton, D. & Burrows, G. D. (1978). Specific use of imagery in treatment by hypnosis: ‘the
secret room1. Aust. J. Gin. Exp. Hypn., 6, 17-26. Fields, H. L. (Ed.) (1995). Taskforce on Professional Education. Washington, DC: Core
Curriculum For Professional Education in Pain, IASP Press. Gibbons, D. (1979). Applied Hypnosis and Hyperempiria. New York: Plenum Press. Goldstein, A. & Hilgard, E. R. (1975). Lack of influence of the morphine antagonist
naloxone on hypnotic analgesia. Proc. Nat. Acad. Sci., 71, 2041-2043. Gracely, R. H. (1995). Hypnosis and hierarchical pain control systems: Editorial comment. Pain,6Q, 1-2
Kiernan, B. D., Dane J. R. , Philips L. H. & Price D. D. (1995). Hypnotic analgesia reducesthe R HI reflex nociccptivc reflex: Further evidence concerning the multi-factorial natureof hypnotic analgesia. Pain, 6, 39-47. Liebeskind, J. C. (1993). Studying Pain and Stress in the Laboratory Animal. Lecture notes,Conference on Pain, Stress and the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August1993. Melzack, R. (i975). The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods.Pain, 1,277.Melzack, R. (1990). The tragedy of needless pain. Sci. Amer.t 282(2), 19-25. Melzack R. (1993). Pain as a Strcssor in Humans Lecture notes, Conference on Pain, Stressand the Immune System, Padua and Venice, 28-30 August 1993. Merskey, H. (1979). Pain and personality. In The Psychology of Pain (p. 111). New York:Raven Press. Mcrskcy, H. & Bogduk, N. (1994). Classification of Chronic Pain: Descriptions of ChronicPain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd edition. Washington, DC: 1ASP Press. Portcnoy, R. K. (1994). Opioid therapy for chronic non-malignant pain: Current status. InH. L. Fields & John C. Liebeskind (Eds), Progress in Pain Research and Management,Vol. 1 (p. 247-287) Seattle: ISAP Press.Rose, L. (1990). Overcoming Pain. Melbourne: McCulloch Publishing. Rose, L. & Fitzgerald, P. (1987). Manage Your Pain. Sydney: Angus & Robertson Publishers. Spiegel, D., Bicrrc, P. & Rootenbcrg, J. (1989). Hypnotic alteration of somatoscnsoryperception. Am. J. Psychiaf., 146, 749-754.Sternbach, R. (1968). Pain: A Psychophysiological Analysis, New York: Academic Press. Wilson, C. & Barber, T. X. (1977). The Creative Imagination Scale as a Measure ofHypnotic Responsiveness: Applications to Clinical and Experimental Hypnosis, revd. edn.Hadfield MA: Madficld Foundation. Working Party on Management of Severe Pain (1988). Report of the working party onManagement of Severe Pain, Australian Government Publishing Service, Canberra.
