Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.

Şimdi, Paul’un sorusundan beri son yirmibeş yıllık süreç içinde yapılan araştırmalardan çıkan belli başlı bulgular üzerinden geçerek, bütüncül psikoterapisti destekleyecek noktaların izini süreceğiz. Rozenweig’in ilk kez “farklı psikoterapi yöntemlerine içkin ortak faktörler” den bahsetmesi 1936 yılına rastlar. Bu faktörler arasında, terapistin kişiliği; hastaya farklı bakış açıları kazandırma niyeti, ve değişim sürecinin sistemik doğası (farklı yönelimler farklı noktalara odaklanabilirler ama sonuçta hepsi değişimi hedefler) yer alır. 1975’te Luborksy ve arkadaşları 1949-1974 arasında yürütülmüş, hepsi de, ya etkileri üzerinden bir terapi yaklaşımının diğerinden farklarına bakan, ya ilaç teadivisi ile terapi karşılaştırması yapanr, ya da bir terapi modu  ile (grup terapisi) diğerinin (bireysel) kıyaslandığı yüzden fazla araştırma projesinin üzerinde meta-analitik bir çalışma yapmışlardır.  Bulmaya çalıştıkları şey, bu araştırmalar arasında bir çeşit uzlaşmadır. Çalışmalarında yeterli örneklem boyutu, aynı yoğunlukta (zamansal uzunluk ve sıklık bakımından) yapılan tedaviler arasında karşılaştırma ve bağımsız ölçütler üzerinden değerlendirilecek tedavi sonuçları gibi kriterler yanında, bir sınıflandırma sistemi de kullanmışlar ve bu yolla “en kötü çalışmaları” elemişlerdir (Luborsky et al., 1975, sf. 999). Yapılan araştımalarda terapi görmenin, hiç terapi olmamasından daha iyi sonuçlar verdiği çok daha önceden bulunmuş olmasına rağmen,
tedaviler arasında kıyaslamaya yönelik kontrollü araştırmaların ancak 1950lerin ortalarında başladığına dikkat çekmektedirler. Psikoterapinin etkinliği açısından yaptıkları meta-analizde, hastanın gelişimi açısından farklı terapi yöntemleri arasında anlamlı bir fark olmadığı; ve kişi hangi terapi yönteminden geçmiş olursa olsun gelişiminin yaşadığı deneyimle ilintili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Şöyle derler: “ burada ‘dodo kuşunun kararı’ na varabiliriz – genellikle kaybeden yoktur ve hepsi ödüllendirilmelidir” ( Luborsky et al., 1975, sf. 1003). Dolayısıyla terapiler birbirleriyle kıyaslandıklarında açık bir galip çıkmamıştır; hastaya yardım noktasında tüm terapiler etkilidir ancak biri diğerinden üstün değildir.

Bu meta-analitik çalışma bazılarını terapiler arasında ortak faktörler bulmaya yöneltmiştir, özellikle de entegrasyonun temelini atarken. 1977’de Smith ve Glass’in yaptığı meta-analitik çalışmanın sonucu da farklı değildir; “Dodo kuşunun kararı” doğrulanmıştır. Smith ve Glass de şu sonuca varmıştır: “ Farklı psikoterapi ekollerine adanmış cilt cilt eserlere rağmen, farklı terapi çeşitleri arasında yapılan çalışmalarda etkilerine dair ayırdedici bir farklılığa rastlanmıyor.” (Smith ve Glass, 1977, sf. 33). Dolayısıyla ustaca kullanılan tüm terapi yöntemleri eşit derecede etkilidir. Öyleyse geriye bir tek soru kalıyor: etkili terapi yöntemleri geçmişte düşünüldüğünden daha fazla ortak yöne sahip olabilir mi?

Bordin, E. S. (1979) çalışma işbirliği kavramı üzerine yaptığı bir çalışmada, hasta-terapist ilişikisini “gelecek araştırmalarda ortak unsur olarak ortaya çıkacak konular arasında en gelecek vaadeden” konu olarak göstermiştir. Wolfe ve Goldfried (1988) ise bir makalesinde entegrasyonla ilgili ortak-faktörler yaklaşımını destekleyerek terapötik işbirliğine “mükemmel entegratif değişken” olarak atıfta bulunur “çünkü değeri, belirli bir düşünce ekolünün belirli özelliklerinden kaynaklanmamaktadır” (Wolfe ve Goldfried, age, sf. 449).

İlk araştırma projeleri ve yukarıda alıntı yapılan meta-analizler temelde metodolojik yetersizlikler üzerinden ağır şekilde eleştirildi. Daha iyi örnekleme işlemleri, geliştirilmiş sonuç ölçütleri ve arıtılmış istatistiki tekniklerin farklılık gösteren sonuçlar çıkacağına inanılıyordu. Pekçok yönüyle haklı bir yorumdu bu. Yıllar içinde, sonuç araştırmalarında,  bütün bu ve başka alanlarda giderek artan bir karmaşıklaşma gerçekleşti. Bu argümana ek olarak, pek çok terapi biçiminin çok daha karmaşık hale geldiği ve belirli sorun alanlarında daha üstün sonuçlar verdiğine yönelik bir argüman da çıktı. Araştırmacılar terapiler arasındaki farklılıkları bulma çabalarına devam ettiler, Wampold ve arkadaşlarının 1997’de yazdığı makalede söylediği gibi: “bu yarış tekrar ve tekrar koşuldu” (1997, sf. 203).

Genel olarak bakıldığında dokunulmamış bir mesele daha var: bazı terapi çeşitleri diğerlerinden daha fazla araştırıldılar. Dolayısıyla araştırmacılar tarafından dokunulmamış ama klinisyenler arasında saygınlık kazanmış terapiler hakkında,  araştırma sonuçları üzerinden olumlu veya olumsuz yargılara varmamız mümkün değil!

Bazı yöntemlerin diğerlerinden daha üstün olduğunu kanıtlama çabaları devam ediyor. Bir yandan araştırma yöntemleri karmaşıklaşırken, diğer yandan verilme biçimi yönünden bir benzerlik yakalayabilme adına elkitapçıklarından yararlanılmaya başlandı. Fakat elbette davranış terapisi gibi bazı yöntemleri, diğerlerinden daha kolay maddeleştirilip kitapçık haline getirilebiliyor. Örneğin varoluşçu terapinin her karşılaşmanın biricikliği üzerine yaptığı vurgu böyle bir araştırmanın elbette konusu olamaz! Bu da bazı yaklaşımların bu tip bir araştırma paradigmasına diğerlerinden daha uygun olduğu anlamına geliyor ve gestalt terapi, varoluşçu terapi veya diyalojik terapi gibi stratejiler, teknikler veya ev ödevlerinden ziyade şimdi-ve-buradanın karşılaşması ve anlığı üzerine yoğunlaşan terapiler için farklı bir araştırma yöntemi geliştirmek gerekiyor. 1975’ten beri sonuç araştırma projelerini inceleyen bir başka meta-analitik çalışma 1997’de Wampold ve arkadaşları tarafından yapıldı; yöntemsel olarak çok daha karmaşık çalışmaları gözden geçirebildiler. Bu, klinik denemelerin yer aldığı Generation III araştırmasının da içinde olduğu 1970-1995 arası basılmış araştırma çalışmaları üzerinde yapılmış iddialı ve titiz bir meta-analiz çalışmasıydı (Wolfe ve Goldfried, 1996). Generation III araştırması belirli klinik sorunlar için kullanılan farklı tedavilerin, tıbbi araştırmalarda kullanılan deneme modellerine benzer klinik denemelerle karşılaştırılmasına dayanıyordu. “Tıbbi modele kayışın görüldüğü psikoterapi sonuç araştırmaları üzerinde yapılan en son yaklaşımların kullanıldığı metodolojjide, DSM tanıları, özellikle de Eksen I tanıları kullanıldı” (Goldfried ve Wolfe, 1996, sf. 1009).

Wampold ve arkadaşları meta-analizlerinden şu sonuca ulaştılar: “Etkileri bakımından birinin diğerine üstünlüğü neredeyse sıfır,  örneklem dağılımının etki büyüklüğüne bakıldığında ise daha büyük etkilerin frekansı şans eseri çıkabilecek sonuçlarla tutarlılık gösteriyor.” (Wampold, 2001, sf. 94). Görüldüğü gibi Luborsky ve arkadaşlarının 25 yıl önce buldukları sonuçlarla aynı sonuca ulaşmışlar. İlginçtir ki, bu çalışmanın yürütüldüğü sene sonuçlara açısından anlamlı bir farklılık yaratmamış, yani daha karmaşık araştırma yöntemleri araştırmacıları aynı sonuca götürmüş: “Uzun lafın kısası, bulgular Dodo kuşu teziyle tam bir tutarlılık gösteriyor” (Wampold et a., 1997, sf. 210).

Tartışmaya açıklık getirmek çabasıyla Wampold (2001) sadakat ve bağlılığın etkileri ile bunların sonuçlara nasıl yansıyabileceğini tartışmış. Sadakat, tedaviyi sunan terapistin kullandığı terapötik yaklaşımın ne kadar işe yarar olduğuna ilişkin inancına; bağlılık ise, terapistin elkitapçığında bulunan müdahale yönergelerine ne kadar bağlı kaldığına  (veya ne kadar kalmadığına) tekabül ediyor. Daha önce yapılan çalışmalarda sadakat etkileri görmezden gelinmişti; ancak Wampold’un de belirttiği gibi depresyonla ilgili yapılan ve Beck’in bilişsel terapisinin diğerlerinden daha üstün olduğunun “kanıtlandığı” çalışmalarda, bu sonuç pek ala sadakat ile de açıklanabilir çünkü bu karşılaştırmalı çalışmaların hepsi de bilişsel terapi taraftarları tarafından yürütülmüştü. Yaptığı çalışmayla ilgili olarak Wampold şu sonuca varıyor: “Bu meta-analiz gösterdi ki araştırmacının sadakatiyle açıklanamayacak hiçbir tedaviler arası farklılık yoktur” (Wampold, 2001, sf. 101). Sadakate dayalı bu değişkenin sonuçlar üzerindeki etkileri kullanılan terapinin çeşidinden çok daha fazla olduğundan terapistin terapi çeşidi karşısındaki tutumunun verimli bir terapinin kritik unsurlarından biri olduğu sonucuna varabiliriz (Wampold, age, sf. 168). Burada netleşmesi gereken bir nokta var zira bu araştırma projelerinde, aynı kişi, birine sadık kaldığı, diğerini ise kendi yaklaşımını kıyaslamak için bir referans noktası olarak kullandığı, iki farklı terapi yöntemini kullanmış olabilir.

Gelelim bir başka ilginç mesele olan bağlılığa! Klinik denemelerde yönergelere körükörüne bağlılık, terapinin verimliliği açısından ters tepen bir etkisi olduğunu gösteriyor! Wampold bu konuda şu sonuca varıyor: “ Bu bulgular gösteriyor ki bağlılığın zarar verici etkileri olabilir çünkü mesleki yeterlik etkisini bastırır. Yeterlik üzerinden ancak bağlılık değişkeni kaldırılırsa tahmin yürütülebilir”. (age, sf. 176). Bu bulgular bütüncül terapistler için ilginç bulgulardır çünkü etkili bir terapi için belirli tekniklerden ziyade terapistin kişiliği, bireysel tarzı ve iyi bir çalışma işbirliği kurma becerisinin geçerli olduğunu gösterir.

Bugüne kadar yapılan çalışmalar aksini ispatlıyor gibi gözükse de araştırmacılar halen enerjilerini belirli bir yaklaşımın diğerinden üstünlüğünü kanıtlamak için harcıyor. Neden sorusunu sorabiliriz. Fishman (1999)’a göre araştırmalardan belirli teknik veya yaklaşımların sonuca anlamlı ölçüde etkilemediği sonucu çıkmasına rağmen, yapılan araştırmaların yüzde 80inden fazlası hâlâ belirli teknik ve süreçlerin başarısını kanıtlamaya adanmış durumda. Anlaşılan o ki, insanlar belirli yaklaşımlara duydukları inancı bırakıp da bütün terapilerde ortak olan sağaltıcı faktörlere bakmak konusunda dirençliler.

Bu da başka bir soruyu gündeme getiriyor: Psikoterapide değişim sağlayan bu ortak faktörlere odaklanmak daha iyi olmaz mı? Ve belki ilginç başka birkaç soru daha sormak gerek: Bu değişim nasıl meydana geliyor? Psikoterapide gerçekleşen değişimin doğası nedir? Bu soruların cevapları bütüncül psikoterapist için uygulamada ilginç bir bilgi kaynağı olabilir.

Sonuçta yıllar içinde yapılan araştırmalar, geçersizliği ispatlanmaya çalışılsa da, belirli yöntemlerin diğerlerinden farklılığı üzerinden gitmek yerine daha ortak ve genel etkiler hipotezini destekler nitelikte. Bohart’a (2000) göre “Dodo kuşunun kararı” na gösterilen bu direnç, belirli teoriler için bir tehdit unsuru olmasından kaynaklanıyor: “…eğer bu kadar büyük bir tehdit olarak algılanmasaydı… psikolojinin en önemli bulgularından biri olarak çoktan kabul görmüştü. Öyle olsaydı sürekli olarak sorgulamak yerine üzerine yeni şeyler koyulabilir ve araştırılabilirdi. Elimizdeki veriler terapiye bakışımız konusunda yeni bir döneme girdiğimizi gösteriyor ancak alan eski teknik-odaklı paradigmaya çakılıp kalmış durumda” (Bohart, 2000, sf. 129).

Akıl sağlığı uzmanlıklarında tedavileri standartlaştırma yaklaşımına kayıldığından Generation III sonuç araştırmalarında hâlâ tıbbi modelin etkilerini görmek mümkün. Bu kayma, model ve tekniklerin belirli durumlara özel kullanılması gerektiği inancından kaynaklanıyor ve farklı sorun tipleri için belirli protokollerin gelişmesine neden oluyor. Psikoterapide uygulamaya yönelik bu standartlaştırma hareketi, hastadaki iyiye gidişin, ilişkinin niteliğinden veya başka “genel” faktörlerden ziyade terapistin teknik operasyonlara bağlı olduğu varsayımına dayanıyor. Böyle bir paradigmada “sebep” teşhis edilir ve sonra da ona uygun tedavi uygun “dozda” verilir: bir başka deyişle, “bağımsız değişken” (tedavi) “bağımsız değişkene” (hastanın durumu” uygulanır ve etkileri ölçülür. Sağaltımın gücü esas olarak müdahalede görülür, standartlaştırılmış yönerge kitapçıkları ile “aynı”laştırılmış terapötik ilişkide değil. Bu “ampirik olarak desteklenmiş terapiler”de terapötik ilişki, Goldfried’in (1995a) benzetmesini kullanacak olursak, en iyi haliyle hastanın tedaviyi kabul etmesi ve ona itaat etmesini sağlamak üzere hazırlanmış bir anastezidir. Eğer bu paradigma geçerliyse, belirli bozukluklar için “en iyi” tedaviler olmalıdır; daha önce de belirttiğimiz gibi sonuç araştırmalarından, çok sınırlı alanlar dışında, bunu destekleyen herhangi bir bulgu çıkmış değil. Hatta terapötik ilişkinin niteliği, tedavide başarılı sonuçlar için en iyi gösterge olmaya devam ediyor.

Psikoterapide değişim hakkında yapılan araştırmalar Lambert ve Arnold (1987) tarafından bir yuvarlak diyagramda özetlenmiş. Buna göre terapötik değişimin yüzde 15i spesifik faktörlere bağlanırken, yüzde 30u terapiler arasındaki ortak faktörlere bağlanıyor: empati, sıcaklık ve kabûl gibi faktörler. Yüzde 40 gibi yüksek bir oran ise hastanın hayatında alakasız değişiklikler gibi terapi dışı faktörlere, yüzde 15 ise plasebo etkisine dayanıyor. Wampold (2001) spesifik etkileri yüzde 8 gibi düşük bir oranda gösterirken genel etkileri yüzde 22lik açıklanamaz varyansla (spesifik olmayan etkiler) yüzde 70 olarak veriyor. Hubble ve arkadaşları’na (2000) göre “psikoterapide ilişki faktörlerinin etkisine dair ampirik kanıtlar büyük önem taşıyor. Bu faktörler psikoterapötik değişim ve sonuç açısından önemli bir role sahip” (age, sf. 37). Kitaplarının 5. bölümünde Bachelor ve Horvath, değişim yaratan esas aracın terapötik ilişki olduğunu gösteren ciddi bir çalışmadan bahsederek Wolfe ve Goldfried’in “en mükemmel entegratif değişken” nitelemesini haklı çıkarır (1988, sf. 449). Bachelor ve Horvath şöyle özetler: “psikoterapi literatürü üzerinde yapılan belli başlı çalışmalar, tedavi ortamı veya hastanın sorunları farklılık gösterse bile, terapide alınan sonuç üzerinde terapötik ilişkinin veya “terapötik bağ” gibi benzer tanımlamaların önemli bir etkisi olduğunu göstermektedir (Hubble ve arkadaşları’ndan, 2000).

Wampold (2001) tıbbi modelin yerine geçebilmesi için bağlamsal modeli ileri sürer. Burada hastaya, terapiye hastanın dünyasına en uygun olacak şekilde çalışma yaklaşımına sahip var olan en yetkin terapisti seçmesini öğütler. Terapinin hastanın tutumlarıyla, değerleriyle ve kültürüyle uyumlu olmasının hayati önem taşıdığına inanır. Bu bağlamsal hassasiyet terapist ve hasta arasındaki “eşleşme” ile terapötik ilişkinin hem hasta hem de terapist tarafından yeniden yapılandırılmasına vurgu yapar. Wampold’a göre klinisyenlerin içinde çalıştıkları bağlama odaklanmış araştırmalara ihtiyacı vardır: “bağlamsal modelde terapist önemli olanın tedavi edici bağlam ve hastanın bu deneyime verdiği anlam olduğunu anlar” (Wampold, 2001, sf. 210).

Bovasso ve arkadaşları (1999) Baltimore’daki bir akıl sağlığı sevisinde terapinin uzun vadedeki verimini araştırmak amacıyla 15 yıl süren bir çalışma yaptılar. Örneklem, halk arasından gelişigüzel seçilmiş psikiyatrik sorunları olan ve toplum içinde tedavi edilmiş bireylerden seçilmişti. Terapinin özellikle de grup terapisinin etkili olduğu sonucuna ulaştılar: “ Buradaki sonuçlar gösteriyor ki psikoterapinin daha önce bulunduğundan çok daha büyük ölçekli etkileri bulunuyor ve bunu görmek için uzun zaman geçmesi gerekebilir (age, sf. 537). Ramsay’a göre ise (Bovasso ve arkadaşlarından alıntı, 1999) “farklı yerlerden gelen insanlar” üzerinde daha fazla araştırma yapmaya ihtiyacımız var çünkü klinisyenlerin odalarında karşılaştıkları insanlar spesifik olarak seçilmiş gruplar (genelde üniversite öğrencileri) değil tam da bu insanlar. Bu görüş, Goldfried ve Wolfe’un  (1996) söz ettiği çok farklı dünyalarda yaşayan araştırmacılar ve klinisyenler arasındaki “zoraki benzerlik” meselesiyle de paralellik taşıyor. Klinisyenin odasındaki gerçek dertleri daha iyi anlayabilmek için başlanan bir araştırma “bulgular üzerinden, klinik olarak neye ihtiyaç duyulduğuna dair gönül rahatlığıyla genelleme yapmamızı mümkün kılacak” (age, sf. 1015).

Bohart’a göre tekrar tekrar ortak faktörlere vurgu yapan araştırma sonuçları için en akla yatkın açıklama hastanın kendisinde saklıdır. “Terapideki sağaltıcı güç denklemin bağımlı değişken tarafından çıkar – yani hastadan” (Bohart, 2000, sf. 132). Hubble ve arkadaşları (2000) da araştırmalarda, hastanın terapiye katkısının gözden kaçırıldığını ve yavaş yavaş görülmeye başladıkça, modası geçmiş “terapi hastası”nın “ağır aksak ilerleyen kavrayışı kıt” (veya patolojik yaratık) imajından kurtularak “ daha tatminkar yaşamların peşinden koşan becerikli ve azimli” görüntüsüne kavuştuğunu söyler (Hubble et al., 2000, sf. 425). Odaklanmadaki bu değişim sayesinde merkeze oturan hastadır, terapist veya teorileri değil! Bu yazarlar, terapi sonuçları açısından yapıaln araştırmalarda hep terapistin bakışına vurgu yapılmış, hastanın ilişkiye ne getirdiği gözden kaçırılmıştır. Danışan-merkezli terapiler hakkında yapılan ilk araştırmalar bile kolaylaştırıcı bir ortam yaratmak için hastanın katkısından çok terapistin getirdiği “temel şartlar”ın altını çizer. Hubble ve arkadaşları (2000) ne demek istediklerini anlatabilmek için bir Afrika atasözünü aktarırlar: “Aslanlar kendi tarihçilerini bulana kadar, av hikayelerinde göklere çıkan hep avcılar olacak!”

Hubble ve arkadaşları (2000) bu yeni odak noktasını çok net bir şekilde özetlemişlerdir: “Dodo kararı görülür çünkü hastanın kendisine sunulanları kullanma becerisi, varolan teknik veya  yaklaşımlardan çok daha baskın çıkar” (Hubble et al., 2000, sf. 95). Hastayı kapasiteli ve kendi değişiminin mimarı olarak gören bu bakış, terapideki kendiliğinden gerçekleşen tedavi sürecine vurgu yapar. Farklı terapilerin her biri, kişisel sorunları çözmek için bazı kullanışlı yapılanmalar veya araçlar sağladığından, hastanın kendisine sunulanları yaratıcı bir şekilde kullanması çok olasıdır. Bu anlamda farklı terapiler, terapinin kalbini oluşturan öğrenme süreci için gerekli farklı yapılanmaları veya iskeleyi sunar; hasta da bunlar arasında kendisi için en uygun olanları seçer. Belki de kaynakları en bol, en becerikli olan terapist değil hastadır! Bu yazarlar, bu alanda yapılan araştırmaların şunu gösterdiğini söylemektedirler: terapistin gerekçesi, hastanın kendi kültüründe sorunların nasıl çözüleceğine ilişkin içsel modelleri ile ne kadar uyumlu ise ve süreç içinde kendisini zorlayacak görevlere aktif katılımı ne kadar bekleniyor ise, hastanın sürece dair umudu ve süreçten yararlanma şansı o kadar yüksek olacaktır. Öğrenme için gerekli kişilerarası diyalog ortamını kolaylaştıracak olan daha ortak bir modele ihtiyaç vardır. Bu da Wampold’un (2001) daha önceden tarif ettiğimiz bağlamsal modeli ile büyük benzerlik taşımaktadır.

Bu kitabın yazarları da kendilerini bu konumlanışlara yakın hissediyor; değişim sürecini hastanın bakışıyla anlamaya, değişimin aracı ve bağlamı olarak terapötik ilişkinin yeniden yaratılmasına önem veriyor ve terapinin gerçekleştiği ortamın bağlamsal taleplerine hassasiyet gösteriyor. Bu da hastanın değişim süreci modeline saygı duyan, hastanın sorun ve değişim süreci ile ilgili resmi olmayan teorisine saygı duyan ve hastanın belirli bir terapötik sürecin güvenilirliğine duyduğu inanca saygı duyan bir duruşu gerektiriyor. Bir tedavi etkinliğini ispatlamış olsa bile, hasta onu haksız veya sert bir yöntem görüp, kuşku ile karşılayabilir. Önemli olan hastanın kendisine önerilen şeyleri kullanmaya açık olması ve önerilen yaklaşımı kabul edilebilir ve tatmin edici bulmasıdır!