Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.

Şimdi, Paul’un sorusundan beri son yirmibeş yıllık süreç içinde yapılan araştırmalardan çıkan belli başlı bulgular üzerinden geçerek, bütüncül psikoterapisti destekleyecek noktaların izini süreceğiz. Rozenweig’in ilk kez “farklı psikoterapi yöntemlerine içkin ortak faktörler” den bahsetmesi 1936 yılına rastlar. Bu faktörler arasında, terapistin kişiliği; hastaya farklı bakış açıları kazandırma niyeti, ve değişim sürecinin sistemik doğası (farklı yönelimler farklı noktalara odaklanabilirler ama sonuçta hepsi değişimi hedefler) yer alır. 1975’te Luborksy ve arkadaşları 1949-1974 arasında yürütülmüş, hepsi de, ya etkileri üzerinden bir terapi yaklaşımının diğerinden farklarına bakan, ya ilaç teadivisi ile terapi karşılaştırması yapanr, ya da bir terapi modu  ile (grup terapisi) diğerinin (bireysel) kıyaslandığı yüzden fazla araştırma projesinin üzerinde meta-analitik bir çalışma yapmışlardır.  Bulmaya çalıştıkları şey, bu araştırmalar arasında bir çeşit uzlaşmadır. Çalışmalarında yeterli örneklem boyutu, aynı yoğunlukta (zamansal uzunluk ve sıklık bakımından) yapılan tedaviler arasında karşılaştırma ve bağımsız ölçütler üzerinden değerlendirilecek tedavi sonuçları gibi kriterler yanında, bir sınıflandırma sistemi de kullanmışlar ve bu yolla “en kötü çalışmaları” elemişlerdir (Luborsky et al., 1975, sf. 999). Yapılan araştımalarda terapi görmenin, hiç terapi olmamasından daha iyi sonuçlar verdiği çok daha önceden bulunmuş olmasına rağmen,
tedaviler arasında kıyaslamaya yönelik kontrollü araştırmaların ancak 1950lerin ortalarında başladığına dikkat çekmektedirler. Psikoterapinin etkinliği açısından yaptıkları meta-analizde, hastanın gelişimi açısından farklı terapi yöntemleri arasında anlamlı bir fark olmadığı; ve kişi hangi terapi yönteminden geçmiş olursa olsun gelişiminin yaşadığı deneyimle ilintili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Şöyle derler: “ burada ‘dodo kuşunun kararı’ na varabiliriz – genellikle kaybeden yoktur ve hepsi ödüllendirilmelidir” ( Luborsky et al., 1975, sf. 1003). Dolayısıyla terapiler birbirleriyle kıyaslandıklarında açık bir galip çıkmamıştır; hastaya yardım noktasında tüm terapiler etkilidir ancak biri diğerinden üstün değildir.

Bu meta-analitik çalışma bazılarını terapiler arasında ortak faktörler bulmaya yöneltmiştir, özellikle de entegrasyonun temelini atarken. 1977’de Smith ve Glass’in yaptığı meta-analitik çalışmanın sonucu da farklı değildir; “Dodo kuşunun kararı” doğrulanmıştır. Smith ve Glass de şu sonuca varmıştır: “ Farklı psikoterapi ekollerine adanmış cilt cilt eserlere rağmen, farklı terapi çeşitleri arasında yapılan çalışmalarda etkilerine dair ayırdedici bir farklılığa rastlanmıyor.” (Smith ve Glass, 1977, sf. 33). Dolayısıyla ustaca kullanılan tüm terapi yöntemleri eşit derecede etkilidir. Öyleyse geriye bir tek soru kalıyor: etkili terapi yöntemleri geçmişte düşünüldüğünden daha fazla ortak yöne sahip olabilir mi?

Bordin, E. S. (1979) çalışma işbirliği kavramı üzerine yaptığı bir çalışmada, hasta-terapist ilişikisini “gelecek araştırmalarda ortak unsur olarak ortaya çıkacak konular arasında en gelecek vaadeden” konu olarak göstermiştir. Wolfe ve Goldfried (1988) ise bir makalesinde entegrasyonla ilgili ortak-faktörler yaklaşımını destekleyerek terapötik işbirliğine “mükemmel entegratif değişken” olarak atıfta bulunur “çünkü değeri, belirli bir düşünce ekolünün belirli özelliklerinden kaynaklanmamaktadır” (Wolfe ve Goldfried, age, sf. 449).

İlk araştırma projeleri ve yukarıda alıntı yapılan meta-analizler temelde metodolojik yetersizlikler üzerinden ağır şekilde eleştirildi. Daha iyi örnekleme işlemleri, geliştirilmiş sonuç ölçütleri ve arıtılmış istatistiki tekniklerin farklılık gösteren sonuçlar çıkacağına inanılıyordu. Pekçok yönüyle haklı bir yorumdu bu. Yıllar içinde, sonuç araştırmalarında,  bütün bu ve başka alanlarda giderek artan bir karmaşıklaşma gerçekleşti. Bu argümana ek olarak, pek çok terapi biçiminin çok daha karmaşık hale geldiği ve belirli sorun alanlarında daha üstün sonuçlar verdiğine yönelik bir argüman da çıktı. Araştırmacılar terapiler arasındaki farklılıkları bulma çabalarına devam ettiler, Wampold ve arkadaşlarının 1997’de yazdığı makalede söylediği gibi: “bu yarış tekrar ve tekrar koşuldu” (1997, sf. 203).

Genel olarak bakıldığında dokunulmamış bir mesele daha var: bazı terapi çeşitleri diğerlerinden daha fazla araştırıldılar. Dolayısıyla araştırmacılar tarafından dokunulmamış ama klinisyenler arasında saygınlık kazanmış terapiler hakkında,  araştırma sonuçları üzerinden olumlu veya olumsuz yargılara varmamız mümkün değil!

Bazı yöntemlerin diğerlerinden daha üstün olduğunu kanıtlama çabaları devam ediyor. Bir yandan araştırma yöntemleri karmaşıklaşırken, diğer yandan verilme biçimi yönünden bir benzerlik yakalayabilme adına elkitapçıklarından yararlanılmaya başlandı. Fakat elbette davranış terapisi gibi bazı yöntemleri, diğerlerinden daha kolay maddeleştirilip kitapçık haline getirilebiliyor. Örneğin varoluşçu terapinin her karşılaşmanın biricikliği üzerine yaptığı vurgu böyle bir araştırmanın elbette konusu olamaz! Bu da bazı yaklaşımların bu tip bir araştırma paradigmasına diğerlerinden daha uygun olduğu anlamına geliyor ve gestalt terapi, varoluşçu terapi veya diyalojik terapi gibi stratejiler, teknikler veya ev ödevlerinden ziyade şimdi-ve-buradanın karşılaşması ve anlığı üzerine yoğunlaşan terapiler için farklı bir araştırma yöntemi geliştirmek gerekiyor. 1975’ten beri sonuç araştırma projelerini inceleyen bir başka meta-analitik çalışma 1997’de Wampold ve arkadaşları tarafından yapıldı; yöntemsel olarak çok daha karmaşık çalışmaları gözden geçirebildiler. Bu, klinik denemelerin yer aldığı Generation III araştırmasının da içinde olduğu 1970-1995 arası basılmış araştırma çalışmaları üzerinde yapılmış iddialı ve titiz bir meta-analiz çalışmasıydı (Wolfe ve Goldfried, 1996). Generation III araştırması belirli klinik sorunlar için kullanılan farklı tedavilerin, tıbbi araştırmalarda kullanılan deneme modellerine benzer klinik denemelerle karşılaştırılmasına dayanıyordu. “Tıbbi modele kayışın görüldüğü psikoterapi sonuç araştırmaları üzerinde yapılan en son yaklaşımların kullanıldığı metodolojjide, DSM tanıları, özellikle de Eksen I tanıları kullanıldı” (Goldfried ve Wolfe, 1996, sf. 1009).

Wampold ve arkadaşları meta-analizlerinden şu sonuca ulaştılar: “Etkileri bakımından birinin diğerine üstünlüğü neredeyse sıfır,  örneklem dağılımının etki büyüklüğüne bakıldığında ise daha büyük etkilerin frekansı şans eseri çıkabilecek sonuçlarla tutarlılık gösteriyor.” (Wampold, 2001, sf. 94). Görüldüğü gibi Luborsky ve arkadaşlarının 25 yıl önce buldukları sonuçlarla aynı sonuca ulaşmışlar. İlginçtir ki, bu çalışmanın yürütüldüğü sene sonuçlara açısından anlamlı bir farklılık yaratmamış, yani daha karmaşık araştırma yöntemleri araştırmacıları aynı sonuca götürmüş: “Uzun lafın kısası, bulgular Dodo kuşu teziyle tam bir tutarlılık gösteriyor” (Wampold et a., 1997, sf. 210).

Tartışmaya açıklık getirmek çabasıyla Wampold (2001) sadakat ve bağlılığın etkileri ile bunların sonuçlara nasıl yansıyabileceğini tartışmış. Sadakat, tedaviyi sunan terapistin kullandığı terapötik yaklaşımın ne kadar işe yarar olduğuna ilişkin inancına; bağlılık ise, terapistin elkitapçığında bulunan müdahale yönergelerine ne kadar bağlı kaldığına  (veya ne kadar kalmadığına) tekabül ediyor. Daha önce yapılan çalışmalarda sadakat etkileri görmezden gelinmişti; ancak Wampold’un de belirttiği gibi depresyonla ilgili yapılan ve Beck’in bilişsel terapisinin diğerlerinden daha üstün olduğunun “kanıtlandığı” çalışmalarda, bu sonuç pek ala sadakat ile de açıklanabilir çünkü bu karşılaştırmalı çalışmaların hepsi de bilişsel terapi taraftarları tarafından yürütülmüştü. Yaptığı çalışmayla ilgili olarak Wampold şu sonuca varıyor: “Bu meta-analiz gösterdi ki araştırmacının sadakatiyle açıklanamayacak hiçbir tedaviler arası farklılık yoktur” (Wampold, 2001, sf. 101). Sadakate dayalı bu değişkenin sonuçlar üzerindeki etkileri kullanılan terapinin çeşidinden çok daha fazla olduğundan terapistin terapi çeşidi karşısındaki tutumunun verimli bir terapinin kritik unsurlarından biri olduğu sonucuna varabiliriz (Wampold, age, sf. 168). Burada netleşmesi gereken bir nokta var zira bu araştırma projelerinde, aynı kişi, birine sadık kaldığı, diğerini ise kendi yaklaşımını kıyaslamak için bir referans noktası olarak kullandığı, iki farklı terapi yöntemini kullanmış olabilir.

Gelelim bir başka ilginç mesele olan bağlılığa! Klinik denemelerde yönergelere körükörüne bağlılık, terapinin verimliliği açısından ters tepen bir etkisi olduğunu gösteriyor! Wampold bu konuda şu sonuca varıyor: “ Bu bulgular gösteriyor ki bağlılığın zarar verici etkileri olabilir çünkü mesleki yeterlik etkisini bastırır. Yeterlik üzerinden ancak bağlılık değişkeni kaldırılırsa tahmin yürütülebilir”. (age, sf. 176). Bu bulgular bütüncül terapistler için ilginç bulgulardır çünkü etkili bir terapi için belirli tekniklerden ziyade terapistin kişiliği, bireysel tarzı ve iyi bir çalışma işbirliği kurma becerisinin geçerli olduğunu gösterir.

Bugüne kadar yapılan çalışmalar aksini ispatlıyor gibi gözükse de araştırmacılar halen enerjilerini belirli bir yaklaşımın diğerinden üstünlüğünü kanıtlamak için harcıyor. Neden sorusunu sorabiliriz. Fishman (1999)’a göre araştırmalardan belirli teknik veya yaklaşımların sonuca anlamlı ölçüde etkilemediği sonucu çıkmasına rağmen, yapılan araştırmaların yüzde 80inden fazlası hâlâ belirli teknik ve süreçlerin başarısını kanıtlamaya adanmış durumda. Anlaşılan o ki, insanlar belirli yaklaşımlara duydukları inancı bırakıp da bütün terapilerde ortak olan sağaltıcı faktörlere bakmak konusunda dirençliler.

Bu da başka bir soruyu gündeme getiriyor: Psikoterapide değişim sağlayan bu ortak faktörlere odaklanmak daha iyi olmaz mı? Ve belki ilginç başka birkaç soru daha sormak gerek: Bu değişim nasıl meydana geliyor? Psikoterapide gerçekleşen değişimin doğası nedir? Bu soruların cevapları bütüncül psikoterapist için uygulamada ilginç bir bilgi kaynağı olabilir.

Sonuçta yıllar içinde yapılan araştırmalar, geçersizliği ispatlanmaya çalışılsa da, belirli yöntemlerin diğerlerinden farklılığı üzerinden gitmek yerine daha ortak ve genel etkiler hipotezini destekler nitelikte. Bohart’a (2000) göre “Dodo kuşunun kararı” na gösterilen bu direnç, belirli teoriler için bir tehdit unsuru olmasından kaynaklanıyor: “…eğer bu kadar büyük bir tehdit olarak algılanmasaydı… psikolojinin en önemli bulgularından biri olarak çoktan kabul görmüştü. Öyle olsaydı sürekli olarak sorgulamak yerine üzerine yeni şeyler koyulabilir ve araştırılabilirdi. Elimizdeki veriler terapiye bakışımız konusunda yeni bir döneme girdiğimizi gösteriyor ancak alan eski teknik-odaklı paradigmaya çakılıp kalmış durumda” (Bohart, 2000, sf. 129).

Akıl sağlığı uzmanlıklarında tedavileri standartlaştırma yaklaşımına kayıldığından Generation III sonuç araştırmalarında hâlâ tıbbi modelin etkilerini görmek mümkün. Bu kayma, model ve tekniklerin belirli durumlara özel kullanılması gerektiği inancından kaynaklanıyor ve farklı sorun tipleri için belirli protokollerin gelişmesine neden oluyor. Psikoterapide uygulamaya yönelik bu standartlaştırma hareketi, hastadaki iyiye gidişin, ilişkinin niteliğinden veya başka “genel” faktörlerden ziyade terapistin teknik operasyonlara bağlı olduğu varsayımına dayanıyor. Böyle bir paradigmada “sebep” teşhis edilir ve sonra da ona uygun tedavi uygun “dozda” verilir: bir başka deyişle, “bağımsız değişken” (tedavi) “bağımsız değişkene” (hastanın durumu” uygulanır ve etkileri ölçülür. Sağaltımın gücü esas olarak müdahalede görülür, standartlaştırılmış yönerge kitapçıkları ile “aynı”laştırılmış terapötik ilişkide değil. Bu “ampirik olarak desteklenmiş terapiler”de terapötik ilişki, Goldfried’in (1995a) benzetmesini kullanacak olursak, en iyi haliyle hastanın tedaviyi kabul etmesi ve ona itaat etmesini sağlamak üzere hazırlanmış bir anastezidir. Eğer bu paradigma geçerliyse, belirli bozukluklar için “en iyi” tedaviler olmalıdır; daha önce de belirttiğimiz gibi sonuç araştırmalarından, çok sınırlı alanlar dışında, bunu destekleyen herhangi bir bulgu çıkmış değil. Hatta terapötik ilişkinin niteliği, tedavide başarılı sonuçlar için en iyi gösterge olmaya devam ediyor.

Psikoterapide değişim hakkında yapılan araştırmalar Lambert ve Arnold (1987) tarafından bir yuvarlak diyagramda özetlenmiş. Buna göre terapötik değişimin yüzde 15i spesifik faktörlere bağlanırken, yüzde 30u terapiler arasındaki ortak faktörlere bağlanıyor: empati, sıcaklık ve kabûl gibi faktörler. Yüzde 40 gibi yüksek bir oran ise hastanın hayatında alakasız değişiklikler gibi terapi dışı faktörlere, yüzde 15 ise plasebo etkisine dayanıyor. Wampold (2001) spesifik etkileri yüzde 8 gibi düşük bir oranda gösterirken genel etkileri yüzde 22lik açıklanamaz varyansla (spesifik olmayan etkiler) yüzde 70 olarak veriyor. Hubble ve arkadaşları’na (2000) göre “psikoterapide ilişki faktörlerinin etkisine dair ampirik kanıtlar büyük önem taşıyor. Bu faktörler psikoterapötik değişim ve sonuç açısından önemli bir role sahip” (age, sf. 37). Kitaplarının 5. bölümünde Bachelor ve Horvath, değişim yaratan esas aracın terapötik ilişki olduğunu gösteren ciddi bir çalışmadan bahsederek Wolfe ve Goldfried’in “en mükemmel entegratif değişken” nitelemesini haklı çıkarır (1988, sf. 449). Bachelor ve Horvath şöyle özetler: “psikoterapi literatürü üzerinde yapılan belli başlı çalışmalar, tedavi ortamı veya hastanın sorunları farklılık gösterse bile, terapide alınan sonuç üzerinde terapötik ilişkinin veya “terapötik bağ” gibi benzer tanımlamaların önemli bir etkisi olduğunu göstermektedir (Hubble ve arkadaşları’ndan, 2000).

Wampold (2001) tıbbi modelin yerine geçebilmesi için bağlamsal modeli ileri sürer. Burada hastaya, terapiye hastanın dünyasına en uygun olacak şekilde çalışma yaklaşımına sahip var olan en yetkin terapisti seçmesini öğütler. Terapinin hastanın tutumlarıyla, değerleriyle ve kültürüyle uyumlu olmasının hayati önem taşıdığına inanır. Bu bağlamsal hassasiyet terapist ve hasta arasındaki “eşleşme” ile terapötik ilişkinin hem hasta hem de terapist tarafından yeniden yapılandırılmasına vurgu yapar. Wampold’a göre klinisyenlerin içinde çalıştıkları bağlama odaklanmış araştırmalara ihtiyacı vardır: “bağlamsal modelde terapist önemli olanın tedavi edici bağlam ve hastanın bu deneyime verdiği anlam olduğunu anlar” (Wampold, 2001, sf. 210).

Bovasso ve arkadaşları (1999) Baltimore’daki bir akıl sağlığı sevisinde terapinin uzun vadedeki verimini araştırmak amacıyla 15 yıl süren bir çalışma yaptılar. Örneklem, halk arasından gelişigüzel seçilmiş psikiyatrik sorunları olan ve toplum içinde tedavi edilmiş bireylerden seçilmişti. Terapinin özellikle de grup terapisinin etkili olduğu sonucuna ulaştılar: “ Buradaki sonuçlar gösteriyor ki psikoterapinin daha önce bulunduğundan çok daha büyük ölçekli etkileri bulunuyor ve bunu görmek için uzun zaman geçmesi gerekebilir (age, sf. 537). Ramsay’a göre ise (Bovasso ve arkadaşlarından alıntı, 1999) “farklı yerlerden gelen insanlar” üzerinde daha fazla araştırma yapmaya ihtiyacımız var çünkü klinisyenlerin odalarında karşılaştıkları insanlar spesifik olarak seçilmiş gruplar (genelde üniversite öğrencileri) değil tam da bu insanlar. Bu görüş, Goldfried ve Wolfe’un  (1996) söz ettiği çok farklı dünyalarda yaşayan araştırmacılar ve klinisyenler arasındaki “zoraki benzerlik” meselesiyle de paralellik taşıyor. Klinisyenin odasındaki gerçek dertleri daha iyi anlayabilmek için başlanan bir araştırma “bulgular üzerinden, klinik olarak neye ihtiyaç duyulduğuna dair gönül rahatlığıyla genelleme yapmamızı mümkün kılacak” (age, sf. 1015).

Bohart’a göre tekrar tekrar ortak faktörlere vurgu yapan araştırma sonuçları için en akla yatkın açıklama hastanın kendisinde saklıdır. “Terapideki sağaltıcı güç denklemin bağımlı değişken tarafından çıkar – yani hastadan” (Bohart, 2000, sf. 132). Hubble ve arkadaşları (2000) da araştırmalarda, hastanın terapiye katkısının gözden kaçırıldığını ve yavaş yavaş görülmeye başladıkça, modası geçmiş “terapi hastası”nın “ağır aksak ilerleyen kavrayışı kıt” (veya patolojik yaratık) imajından kurtularak “ daha tatminkar yaşamların peşinden koşan becerikli ve azimli” görüntüsüne kavuştuğunu söyler (Hubble et al., 2000, sf. 425). Odaklanmadaki bu değişim sayesinde merkeze oturan hastadır, terapist veya teorileri değil! Bu yazarlar, terapi sonuçları açısından yapıaln araştırmalarda hep terapistin bakışına vurgu yapılmış, hastanın ilişkiye ne getirdiği gözden kaçırılmıştır. Danışan-merkezli terapiler hakkında yapılan ilk araştırmalar bile kolaylaştırıcı bir ortam yaratmak için hastanın katkısından çok terapistin getirdiği “temel şartlar”ın altını çizer. Hubble ve arkadaşları (2000) ne demek istediklerini anlatabilmek için bir Afrika atasözünü aktarırlar: “Aslanlar kendi tarihçilerini bulana kadar, av hikayelerinde göklere çıkan hep avcılar olacak!”

Hubble ve arkadaşları (2000) bu yeni odak noktasını çok net bir şekilde özetlemişlerdir: “Dodo kararı görülür çünkü hastanın kendisine sunulanları kullanma becerisi, varolan teknik veya  yaklaşımlardan çok daha baskın çıkar” (Hubble et al., 2000, sf. 95). Hastayı kapasiteli ve kendi değişiminin mimarı olarak gören bu bakış, terapideki kendiliğinden gerçekleşen tedavi sürecine vurgu yapar. Farklı terapilerin her biri, kişisel sorunları çözmek için bazı kullanışlı yapılanmalar veya araçlar sağladığından, hastanın kendisine sunulanları yaratıcı bir şekilde kullanması çok olasıdır. Bu anlamda farklı terapiler, terapinin kalbini oluşturan öğrenme süreci için gerekli farklı yapılanmaları veya iskeleyi sunar; hasta da bunlar arasında kendisi için en uygun olanları seçer. Belki de kaynakları en bol, en becerikli olan terapist değil hastadır! Bu yazarlar, bu alanda yapılan araştırmaların şunu gösterdiğini söylemektedirler: terapistin gerekçesi, hastanın kendi kültüründe sorunların nasıl çözüleceğine ilişkin içsel modelleri ile ne kadar uyumlu ise ve süreç içinde kendisini zorlayacak görevlere aktif katılımı ne kadar bekleniyor ise, hastanın sürece dair umudu ve süreçten yararlanma şansı o kadar yüksek olacaktır. Öğrenme için gerekli kişilerarası diyalog ortamını kolaylaştıracak olan daha ortak bir modele ihtiyaç vardır. Bu da Wampold’un (2001) daha önceden tarif ettiğimiz bağlamsal modeli ile büyük benzerlik taşımaktadır.

Bu kitabın yazarları da kendilerini bu konumlanışlara yakın hissediyor; değişim sürecini hastanın bakışıyla anlamaya, değişimin aracı ve bağlamı olarak terapötik ilişkinin yeniden yaratılmasına önem veriyor ve terapinin gerçekleştiği ortamın bağlamsal taleplerine hassasiyet gösteriyor. Bu da hastanın değişim süreci modeline saygı duyan, hastanın sorun ve değişim süreci ile ilgili resmi olmayan teorisine saygı duyan ve hastanın belirli bir terapötik sürecin güvenilirliğine duyduğu inanca saygı duyan bir duruşu gerektiriyor. Bir tedavi etkinliğini ispatlamış olsa bile, hasta onu haksız veya sert bir yöntem görüp, kuşku ile karşılayabilir. Önemli olan hastanın kendisine önerilen şeyleri kullanmaya açık olması ve önerilen yaklaşımı kabul edilebilir ve tatmin edici bulmasıdır!

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Kendilik işlevlerine çok boyutlu bir bakış
Entegrasyona yaklaşımımızda odaklandığımız ana temalardan biri gelişen kendiliktir. Bu bölümde ilişki-içindeki-kendiliğin farklı yönlerini incleyeceğiz çünkü psikoterapinin bu alanlardan biri, birkaçı veya hepsinde gerçekleşebileceğine inanıyoruz. Hasta için herhangi bir anda, bu alanlardan bazıları diğerlerinden daha önde olabilir; yaşamın farklı evrelerinde diğerleri daha öne çıkabilir. Bu kendilik deneyimi alanlarının, kaçınılmaz olarak birbirleriyle ilintili olduklarını da görebiliyoruz ancak bizim kendilik deneyimlerimizin bazı özel taraflarına ışık tutabilmek için her birini ayrı ayrı ele almak gerektiğini düşünüyoruz.
·    Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
·    İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
·    Kişilerarası: kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
·    Kültürlerarası: kültür, ırk, ulus, iş dünyası, geniş bağlam ile ilişki
·    Ekolojik: kendiliğin doğa ile ilişkisi
·    Transandantal: kendiliğin transandantal ile ilişkisi

Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi 
Beden imgesi kavramı, psikoterapide sıklıkla odaklanılan meselelerden biri olmuştur ve kendilik kavramını, kişinin işleyişine dair bütün yönleri etkileyebilecek bir şekilde, desteklemiştir. “Beden kendiliği” terimini (Krueger, 1989), kişinin dış ve iç bedensel taraf ve süreçlerine dair tüm kinestetik deneyimlerini de kapsayacak şekilde şekillenmiş kendilik deneyimine atfen kullanıyoruz. Susie Orbach, Bowlby anısına yaptığı en son seminerin başlığını “Beden diye birşey yoktur” koydu. Winnicot’un ünlü cümlesine gönderme yapan bu ifadesinde, çocuğun kendi bedensel kendilik algısının gelişiminde anne-çocuk ilişkisinin önemini vurgular (Orbach, 2003). Çocuğa uyum sağlamak ve yenidoğanı kendi bedensel kendiliğinde onamak noktasında ötekinin (anne) asli bir önemi vardır. Burada sürecin yer aldığı kültürel bağlamın öneminin de farkındayız çünkü çocuk bakımı ile çocuğun içselleştireceği beden ve bedensel süreçlere dair tutumlar açısından kültürler arasında küçük nüanslar bulunur. Clemmens ve Bursztyn (2003), terapistler olarak beden/kültürle ilgili “ fiziksel hareket, ifade ve yapıya dair her türlü varsayımın” farkında olmamız gerektiğini söyler (sf.18). Kolaylıkla bir kişinin kendi kişisel deneyimlerimizden geçtiği varsayımından hareketle kültürel kökenli bir tepkiyi işlevsizlik olarak görüp patolojize edebiliyoruz. Çok dokunsal kültürlerden gelip de dokunmanın seyrek olarak kullanıldığı kültürlere geçenlerimiz açısından bu ayrıma dair bir farkındalık büyük önem taşımaktadır.

Bedensel kendiliğin gelişimi, öteki (anne) ile çocuk arasındaki uyum süreciyle yakından ilintilidir. Bu uyum sürecinin öznelerarası doğası, çocuğun, ötekinin tepkisel resonansında yansıyan bedensel kendilik olarak kendilik deneyiminin kalbinde yer alır. Anne, bebeğin bedenine dokunarak, onu sıvazlayarak ve tutarak dokunsal bir seviyede onun bedensel kendiliği ve sınırlarını aktarır. “Kendiliğimiz herşeyden önce ve çok, öteki kendilik tarafından tutulan ve taşınan beden deneyimidir, bir başka deyişle kendiliğimiz herşeyden önce ve çok bir ilişki-içinde-bedensel-kendiliktir”(Aron ve Anderson, 1998, sf. 20). Bu sürecin öznelerarası doğası, Stern (1985), Beebe ve Lachmann (1998) gibi araştırmacılar tarafından belgelenmiştir. Çocuğun ileriki yaşamında kendi bedenine dair kabulü ve sevgisi veya reddi, disosyatif mesafelenmesi veya kendi fiziksel kendiliğinden tiksinmesi ebeveynleriyle uyumunun niteliğine bağlıdır.

Bu kitabın yazarlarından birinin kendi bedenini nasıl deneyimlediği ile uğraşan bir hastaya dair çok canlı anıları var; bu hasta, bir noktada, kolunun üst kısmını çekiştirmeye başlamıştı. Terapist bu duruma dikkat çekmiş ve dokunuşunun ne kadar sert olduğuyla ilgili bir yorum yapmıştı. O anda danışan, çocukken annesinin onu nasıl yıkadığı ile ilgili bir anıyı hatırladı: “Beni çimdiklerdi, dokunuşları sertti…Dokunuşdan duyduğum rahatsızlığı hâlâ hissedebiliyorum…ama elimde olan tek şey buydu…bana hiç sarılmadı ya da usulca okşamadı…bildiğim tek dokunuş buydu.” Tutulma şeklimiz ve buna verdiğimiz tepkiyi içselleştiririz ve bu da bedensel kendilik deneyimimiz ve beden imgemizi şekillendirir. Dokunma ve uyumla ilgili erken dönem deneyimlerimiz gelişimin söz-öncesi bir evresinde gerçekleştiğinden, bu anılar bilinçli sözel karşılıkları olmayan bedensel anılar olarak saklanır. Bu deneyimler bedensel hafızamızı yapılandırır. Bu anılara bilinçli sözel otobiyografik hafızanın dışında kalan duyusal ipuçları yoluyla ulaşılabilir. Bunlar erken dönem deneyimlerine kinestetik, koku veya görsel flashback’ler biçimini alabilir ve bedenlerimizle ilgili iyi bir his veya bir rahatsızlık hissi veya kendi bedenine yabancılık hissi şeklinde tezahür edebilir. Öteki (anne) bebekle ne kadar tam bir uyum haline girerse, çocuğun bütünleşmiş,tamamlanmış bir bedensel kendilik geliştirmesi o kadar mümkün olur. “Annenin bebeğin deneyimi ile resonansı, bebeğin varoluşuna dair bir onama ve pekiştireç olan bir “ayna” işlevi görür” (Krueger, 1989, sf.6).

Elbette bedensel kendiliğimiz sadece fiziksel dokunma yoluyla olmaz; ötekinin verdiği tepkileri kendi bedensel kendiliğimize içselleştirirken bütün duyularımızı kullanırız. Traverthen (1998) ebeveynin bebeğin ritmine, çocuğun iç ritminin müziğini yansıtan ses ve hareketler yoluyla, nasıl nazikçe tepki verebileceğini ve böylece çocuğun sürecine uygun bir akortlama yapabileceğini göstermiştir. Hazırladığı filmde, anne ve çocuk arasındaki uyumu bu hassas akortlama süreci ve ebeveynin duyarlılığı karşısında çocuğun coşkusunu gürmek mümkündür (Trevarthen,  1998). Annelerin çocuklarını nasıl tuttuğu ile ilgili yaptığı araştırmada Stern (1985), depresif bir annenin bebeğini tuttuğunda görevlerini yerine getirir tarzda ve işlevini yerine getirecek şekilde bunu yapabildiğini ancak dokunuşunun herhangi bir canlılık ve sıcaklığı taşımadığını söylemiştir. Bu süreç çocukta da “depresif bir mod”a yol açar. Burada, Stern’in “canlılık duygulanımları” ile ilgili kavramlarını hatırlamak yerinde olur: bunların arasında annenin duyusal tepkilerinin niteliği, konuşma sesinin tonu ve yoğunluğu, dokunuşunun sağlamlığı, sesinin tınısı, çocukla ne kadar alakadar ve uyumlu olduğu ile ilgili tüm göstergelerden söz edilir. Canlılık duygulanımları “annenin bebeği nasıl kaldırdığı, altını nasıl değiştirdiği, saçını veya bebeğin saçını nasıl düzelttiği, biberona nasıl uzandığı, blüzünün düğmelerini nasıl açtığında” görülür (Stern, 1985, sf. 54). Çocuk annesinin onu tutuşu ve ona verdiği tepkilerdeki enerji ve sevgiyi hisseder ve daha sonradan “beden imgesi” olarak tarif ettiğimiz şeyin büyük bir kısmı erken dönemde ebeveyn ve çocuk arasındaki bu söz-dışı seviyede gerçekleşen etkileşimli iletişim yoluyla şekillenir. Stern’in multimodal eşleşmeye yaptığı vurgu da önemlidir çünkü annenin sesindeki müzik, sevgi dolu bir dokunuşu hissetirir; bebek ötekinin uyumlu tepkilerini bütün duyuları yoluyla içine alır.

Dolayısıyla bakımverenin çocuğun bedensel kendiliği karşısındaki tutumu, bu erken dönem aynalamasının niteliği içinden iletilir. Ebevey kendi bedensel süreçlerinden utanıyor ise, bu utancı bebeğe verdiği bakımda da geçirecektir. “…eğer aşırı uyarım veya eksik uyarım durumu söz konusu ise, kendilikte çarpıklıklar veya nonformasyon başlayacak, ve sonradan narsistik rahatsızlıklarla sonuçlanabilecektir” (Krueger, 1989, sf.6). Temel bedensel süreçler ile utanç ilişkilenirse, bu durum kişinin kendilik imgesiyle ilgili diğer işlevsel alanlara da bulaşacak ve beden, duygu ve zihin bütünleşmesinin gerçekleşmesini de ketleyecektir. Uç durumlarda disosyatif süreçler ortaya çıkabilir; kişi kendi duyusal, duygusal ve bedensel deneyimlerinden ciddi bir biçimde yabancılaşmış hissedebilir. Fiziksel ve/veya cinsel istismar durumlarında veya çocuk fiziksel olarak diğer çocuklardan farklı göründüğünde ve gelişim sürecinde utandığında, utanç duygusu özellikle baskın çıkar.

İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
Son yıllarda kendilik-gelişimi üzerine yazılanlar, özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye ilgi göstermektedirler (Aron ve Anderson, 1998; Fonaghy et al., 2002). Özne olarak kendilik, gözleyen, organize eden ve kendi deneyimlerini yorumlayan “ben”(I- özne olarak ben) e tekabül eder ve “ben/bana/beni” (me-nesne olarak ben) , kendilik-kavramım, yaşarken edindiğin kendime dair ruhsal temsillerim, öteki nesneler arasında bir nesne olarak kendime bakışım olarak kurgular (Fonaghy et al., 2002). Aron, James’in “Ben” (I) ve “ben/bana/beni” (me) arasında yaptığı ayrıma atıfta bulunarak, “beni/bana” yı “kişinin kendilik-kavramı, kişinin, yaptığı gözlemleri veya ötekilerden aldığı geribildirimler üzerinden kendisi hakkında bilebildiği herşey…kendiliğin daha nesnel bir yönü” olarak tanımlar (Aron, 1998, sf.5). “Ben” ise “bilen kendilik”, özne-olarak-kendilik, fail-olarak-kendiliktir (Aron, age). Kendilik-kavramı hakkındaki psikolojik literatürün büyük bir kısmı, nesne-olarak-kendilik, ötekiler arasında kendimi nasıl algıladığım ve kendime, görüntüme ve davranışlarıma atfettiğim değer ve nitelikler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bilen-kendilik, özne olarak kendilik ve deneyimleri örgütleyen kendiliğe fazla ilgi gösterilmemiştir. Fonaghy et al.(2002) büyüyen çocuğun “özdeğerlendirme (reflective) süreci”nin gelişimini araştırırken, çocuğun nasıl bir “zihin kuramı” geliştirdiğine ve ötekinin “ben”i ile ilişkide olan bir “ben” kurguladığına bakar (2002, sf. 24). Kohut da tutarlı bir kendilik deneyimi için, bu deneyimi örgütleme işinin birincil olarak kendiliğe ait olduğunu söylemiştir (Kohut, 1977). Bu kendiliğin herkeste, doğuştan itibaren, gelişmemiş bir şekilde var olduğunu, tam olarak gelişebilmesi için çevredeki ötekilerden gelen tepkilere gereksinim olduğunu belirtmiştir.

Hem Aron (1998) hem de Fonaghy et al. (2002) kendiliğimizi yapılandırırken özdeğerlendirme işlevinin hayati önemini uzun uzun anlatmışlardır. Aron kendilik-refleksivitesini “kişinin hem özne hem de nesne olarak kendisi üzerinde deneyimleme, gözlemleme ve düşünebilme kapasitesi” olarak tanımlar. Kişinin kendini hem özne olarak deyenimlemesi, hem de nesne olarak üzerinde düşünebilmesine dair bu diyalektik süreci, bütünleşmiş entellektüel, deneysel ve duygulanımsal bir süreç olarak görür (Aron, 1998, sf. 3-4). Bu anlamda bunun dünya-içindeki-kendilikle ilgili fenomenolojik deneyimimizin derinliklerine kök saldığını düşünüyoruz. Terapist olarak bağlama, kişinin deneyimlerinin ailesi, arkadaşları ve daha geniş anlamıyla kültür tarafından sınırlandırılmış haliyle içinde yer aldığı alana duyarlı olmak durumundayız. İşlevselliği yerinde olan birey, kendiliğin bu hem özne hem de nesne halleri arasında rahatça gidip gelebilir ve “ ileri geri gidip gelecek, ve nesne ve özne olarak kendilik deneyiminin yaratacapı gerilimi taşıyabilecek  ruhsal kapasiteyi” geliştirebilmiştir (Aron, age, sf.5).

Patoloji, bu iki uç arasındaki gerilimi yaratıcı olarak kullanabilme becerisini kazanamamak ve uçlardan birinde tutunmak olarak görülebilir. Örneğin “beni/bana” yerine “ben” e fazla vurgu yapmak, kişinin sadece öznel deneyimini saydığı ve ötekiler içinde bir kendiliğe dair bir bakış kapasitesinin olmadığının göstergesi sayılabilir. Böyle bir bakış ötekilerin ihtiyaçlarını yok sayacak, narsistik bir büyüklenmecilik şeklinde tezahür edecektir. “bana/beni” yaklaşımında ise kişinin hiçbir kendilik duygusu yok gibidir, ötekilerin dünyasında bir o yana bir bu yana savrulur; kendiliğin olması gereken yerde boşluk vardır. Örneğin “depresif” bu uca saplanmış ve kendini özne olarak görme becerisini bütünüyle kaybetmiş, kendini nesneler dünyasındaki herhangi bir nesne gibi görüyor olabilir. Bu kutuplardan herhangi birinde takılmak, kişilerarası esnekliğin ve hareket alanının kaybedilmesine neden olarak patolojiye yol açar. Sağlıklı işlevsellikte, insanlar bu kutuplar arasında rahatça gidip gelebilmekte ve hem öz-değer hem de özne olarak yeterlilik duygularını yaşayabilmekte, bir yandan da ötekiler arasında var olduklarının ayırdına varabilmektedirler.

Burada Wright’ın (1991) üçüncü kişi kavramını da hatırlamamız gerekir. Başlangıçta, çocuk annesine bütünüyle bağımlıdır çünkü gördüklerini ona yansıtacak kişi annesidir. Bu olumlu ve onayan bir bakış da olabilir, ama uyumsuz, düşmanca veya reddedici bir bakış da olabilir. Bu, belirli yollardan çocuğun kendilik-kavramını şekillendirir. Baba (ya da  başka bir önemli öteki) ise başka bir bakış imkanı yaratır; bu da “üçüncü kişi yaklaşımı”dır. Bu en iyi ihtimalle çocuğa gelen ilk bakışları dengeler. Üçüncü kişi bakışı, olanlara dair alternatif bir bakış açısı sunar, çocuğa dünya ve ötekiler ile ilişkisindeki “kendiliği”ne dair bir başka yaklaşım sağlar. Çocuğun anne/birincil bakım vereni ile yaşadığı kendilik deneyimi, artık daha geniş bir alanın bir parçası haline gelmiştir. Artık çocuk, ilgi odağı değildir; kişilerin ve nesnelerin birbirlerini karşılıklı olarak etkilediği daha büyük ve bağımsız dünyanın bir parçasıdır. “Üçüncü kişinin bakış açısını almak, ilk defa, etkileşim içindeki davranışçı sistem içinde özne’nin konumunu anlamayı mümkün kılar” (Wright, 1991). Farklı bakış açılarını anlama becerisi, ötekilerle ilişki içinde özne-olarak-kendilikten nesne-olarak-kendiliğe gidip gelebilme kapasitesine tekabül eder. Bu, Buber’in içerme kavramıyla, kendimle temasta olma kapasitemle, ötekiyle empati kurabilmemle, ve bu sürece üst bir bakış geliştirebilmemle  yakından ilişkilidir (Buber, 1923/96). İçerme kapasitesi metakognitif sürecin ve bilen-kendiliğin özneden-özneye ilişkilenen bir bakışı kapsayan bir zihin teorisi geliştirme kapasitenin önemli bir tarafıdır.

Ogden (1994) bu tartışmaya önemli bir katkı sağlayarak, “Ben” tarafından yaratılan metafora dikkat çekiyor. Burada, “ben” benim kendilik deneyimimin “beni/bana” (Me) halini tarifi vardır; bu metaforlar “beni/bana” yı görünmezlikten çıkarır ki “kendimi görebileyim”. İnsanların kendilerine dair bakışlarını tarif ettikleri pekçok yol, belli bir tasvire dayalıdır; “Ben hareketi sağlayanım;önde gelenim” veya “ Ben hayat sahnesinde bir gölgeden başka birşey değilim” gibi. Bu imgeler, gözlemcinin gözünden (“Ben”) kendiliğe bakışı yansıtır. Bu şekilde kullanılan psikolojik terimler de vardır; örneğin “ben” yani özne-olarak-kendiliğin gözünden ilişiki kurduğum benliğimin bir parçası olarak “içimdeki çocuk” tan (Berne, 1961)bahsetmek gibi.

Kişilerarası: Kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
İlişkilere öznelerarası bir yaklaşımla bakıyoruz; bütün ilişkilerde, sürekli olarak bir deneyim paylaşımı akışına yol açan, bitmeyen bir “karşılıklı etkileşim” süreci var (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Bağlanma üzerine yapılmış çalışmalarda da görüldüğü gibi, bebeklikten itibaren, bakımverenlerle kurduğumuz ilişkiler içinden karakteristik bir bağlanma tarzı geliştiriyoruz (Holmes, 1993). Ötekilere yaklaşma tarzımız, güvenli olsun olmasın, temas tarzımızın temelinde yatıyor (Wheeler, 1991). Ötekiler ile nasıl ilişkiye geçtiğimiz ve dünyayı nasıl yorumladığımızı da bu tarz belirliyor. Bu anlamda önce Wheeler’ın (1991), daha sonra ise Mackewn (1997, sf. 28)bütün işlevlerin çift kutuplu olduğuna dair fikirleri yararlıdır. “Kalabalık…tecrit” ve her bireyin bu iki uçlu çizgide kendini “rahat” hissedeceği bir yer bulması gibi. Bazılarımız ötekiyle içiçe geçmek veya sembiyotik bir ilişki kurmak çabasıyla temasa geçerken, bazılarımız yalnızlığı tercih edecek veya ötekinden mesafe almak isteyebilir. Bu veya başka çift kutupluluklarda bir esneklik kazanabilirsek, ilişkilerimizi geniş bir seçenekler yelpazesi içinde kurabiliriz. Bize özgü temas işlevlerinin toplamı, bağlanma tarzımızdan beslenecek ve zaman içinde kişilik tarzımızı şekillendirecektir.

Fonaghy ve arkadaşlarının(2002) da  çok güzel ifade ettikleri gibi, ötekinin ruh halini anlama becerisi olarak tanımladığımız özdeğerlendirme işlevinin(reflective functioning), ötekiler ile yapıcı etkileşime geçebilmekte büyük önem taşıdığını düşünüyoruz. Ötekilerin ruhsallıklarını “okuma” kapasitesini geliştiren çocuklar tanıştıkları insanların “inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan…” larını değerlendirebilirler (Fonaghy et al., sf.24). Etrafındakilerin ruh hallerine dair bu farkındalık, çocukların, içdünyalarında, kendi-ve-öteki ile ilgili bir ruhsal temsil kurmalarına yardımcı olur ve bu da kişilerarası ilişki kurma biçimlerinin temelini oluşturur. Fonaghy ve arkadaşlarının (a.g.e.) tanımladığı şekliyle özdeğerlendirme işlevi, etkileşimdeki entellektüel, duygusal ve hayali unsurları içerir.

Aron ve Sommer-Anderson (1998, sf.10) “sağlık ve patolojiye dair bir saptamada bulunurken, metakognitif işleyiş kapasitesi veya özdeğerlendirme farkındalığının, hatırlanan bağlanma deneyimlerinden daha belirleyici” olduğunu söylemiştir. Travma ve duygulanım bozuklukları gibi gelişimsel bozukluklar nedeniyle zayıflayan mentalizasyon ve özdeğerlendirme işlevi patolojiye yol açar. Ruh hallerini kontrol edemeyen kişi, bunu temsil edemediğinde harekete döker; bu da kendine zarar, somatik semptomlar veya eyleme dökme (acting out) davranışlarıyla sonuçlanabilir.

Daha önceden de bahsedildiği gibi, kendiliğin iki boyutu vardır: özne olarak kendilik ve nesne olarak kendilik, ben (I) ve bana/beni (Me). Bunlar sürekli bir dinamik etkileşim içindedirler. Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) çalışması “ben” i anlamamıza önemli katkı sağlamıştır. Kendilik-kavramımız, “bana/beni” (Me) algımızın nasıl geliştiğini anlamak için ise başka kaynaklardan yararlanıyoruz. Kohut (1978, sf.60) önemli ötekinin “kendilik-nesnesi” olarak kullanılması ve kendimizi başka birinin zihninde deneyimleme kapasitemizin, kendilik bütünlüğümüzü yapılandırmanın aracı olduğundan bahsetmiştir. Terapide gelişen “kendilik-nesnesi aktarımları”nın gelişimsel eksikleri tamir için “ikinci bir şans” sunduğunu söyleyen Kohut, böylece sağlıklı bir kendilik gelişiminin sağlandığını belirtir (Kohut, a.g.e.). “Ayna” aktarımı ise, kişiye kendi narsistik öneminin yansımasını sunar, bunun da “canlı, gözleri parlayan, kendini veren bir ebeveyn bekleyen ve arayan çocuk kendiliğinden” çıktığını söyler; çocuk kendi yansımasını ebeveynlerinin bakışında görür (Tolpin, 1997, sf. 6). “İdealize etme kendilik-nesnesi aktarımı” ötekini bir yüceltme nesnesi olarak tutma ihtiyacını ve çocuğun ebeveynlerini idealize etme ihtiyacını yansıtır: “Harikasın, olduğun ve yaptığın şey harika; sen bana aitsin; ben sana aitim; demek ki ben de harikayım” (Tolpin, a.g.e.). İkizbağı kendilik-nesnesi aktarımı kişinin ötekine benzeme ihtiyacını yansıtır ve aidiyet, bir tür akrabalık duygusu sağlar: “Biz benzeriz; birbirimize ayak uyduruyoruz; birlikte olduğumuzda ikimiz de harikayız” (Tolpin, a.g.e.). Kohut’un, sonradan olgun kendilik-nesnesi ihtiyaçlarına yaptığı vurgu, kendilik-nesnesi ihtiyaçlarının ötekilerle etkileşim içinde hayat boyu sürdüğünü düşündüğünü gösteriyor (Kohut, 1984). Kendilik algımızı, yakın ilişkilerimizden, arkadaşlıklarımızdan, ve mesleki veya sosyal etkileşimlerimizden sürekli olarak besliyoruz. Bu algıyı destekleyen kendiliğimize dair farklı yüzleri bize geri yansıtıyorlar.

Nesne ilişkileri teorileri kişilerarası ilişkilerimizi, kendi ruhsal yaşantımızın bir parçası olması ve intrapsişik diyaloglarımız ve ilişki örüntülerimiz için malzeme yaratması için, nasıl içselleştirdiğimizi anlamaya çalışır. Kendiliğimizin “bana/beni” (me) tarafında, transaksiyonel analiz kavramları olan “Ebeveyn, Yetişkin, ve Çocuk ego durumu” önemli yer tutar (Berne, 1961). “Ebeveyn” erken dönem yaşantımızda içzselleştirdiğimiz figürlerdir ve kendilik ifademizin repertuarının bir kısmını oluştururlar. Ötekilerle ilişki kurarken, bilinçdışı olarak, beveyn-ego durumuna girerek, onlardan biri gibi davranıyor ve görünüyor olabiliriz. U ifade şekli kendilik-algımızla ilgili istediğimiz, arzuladığımız bir durum olabilir de olmayabilir de. Kendi tarihsel kendilik deneyimimin bir parçasını yansıtan bir moda gerilediğimizde (regress) çocuk-ego durumundayız demektir. Bu da bilinçli farkındalığımızın içinde veya dışında gerçekleşmiş olabilir ve varolan durumla ilgili veya o anki duruma uygun bir tepki olabilir de olmayabilir de. Dış baskı altında travmatize olmuş çocuk-ego durumuna geçmiş isek, şimdiki ana dair tüm algımızı kaybedebiliriz ve ilk deneyimi bütün yoğunluğuyla tekrar yaşayabiliriz. Bu kendi iç dünyamızda yakalanmış olma süreci ve şimdiki zamana dair algıyı kaybetme hali Fonaghy ve arkadaşlarının (2002, sf. 56) “psişik denklik” dediği şeye yakın duruyor. Yetişkin-ego durumu, şimdi-ve-burada deneyimine tepki verme ve şimdiki zamanda ötekine uygun tepki verme kapasitesine tekabül eder. Bu üç tepki kategorisi öteki-ile-ilişkide-olan-ben deneyimimin farklı yönlerini yansıtır, bunların bazıları hakiki benin deneyimlerine daha yakın iken, diğerleri kendilik-algımla daha az uyuşur, dolayısıyla da “hakiki veya gerçek” kendilik-deneyiminden daha uzak olabilir.

Assagioli’nin (1965) alt-kişilikleri kendilik-kavramına dair bir başka ilginç yaklaşım getirmiştir. Hayatımdaki farklı kişi ve durumlara tepki olarak farklı rollere ve ilişki hallerine girdikçe, kendilik-deneyimimin “beni” oluşur. “Öğretmen kendiliğim”, “eğlence düşkünü parti kendiliğim”, “ciddi bir özdeğerlendirici olan kendiliğim” olabilir ve bütün bunlar kendilik-algımın farklı yüzlerine katkıda bulunurlar. Kendilik deneyimimin “Ben”i bu altkendiliklerin hepsinin farkında olan ve hepsi üzerinden çıkan bir kendiliktir. Polster (1995) “pekçok farklı kendilik ” potansiyeli taşıdığımızı ve ötekilerle iletişime geçerken bunlardan o an için olmak istediğimiz birini seçtiğimizi söylemiştir. Bu farklı kendilik görünümleri, farklı kişilerle etkileşimlerimiz ve hayatlarımızdaki farklı bağlamlar içinden gelişir ve iç dünyamızdaki kendilik nüfusunun bir parçası haline gelerek, ötekilerle temas ettiğimizde “canlandırılır” ((Polster, 1995, sf. 10). Kendiliklerimiz aile, arkadaş, otorite konumundaki kişiler, meslektaşlarımızla ilişkili olarak gelişir ve ötekilerle dinamik etkileşim oldukça hayat boyu değişime uğrar. Kendilik, her zaman, ötekilerle-ilişki-içinde kendiliktir.

Kültürlerarası boyut: kendiliğin kültür, ırk, sosyal ve politik bağlamla ilişkisi 
Eleftheriadou (1994) kültürü “ etkin bir şekilde iletişime geçebilmek için ortak işlevsellik yolları yaratma biçimi” olarak tanımlar. Bunların arasında “paylaşılan olaylar, pratikler, roller, değerler, mitler, inançlar, alışkanlıklar, semboller, ilüzyonlar ve gerçeklikler vardır.” Eleftheriadou’ya göre kültür insanların (psikolojik olarak) içinde ve (var olan sosyal kurumlarda) dışında vardır. Kültür kapalı bir sistem değildir her kuşakla değişir.

Kültürü daha geniş kapsamlı ele alanlar, sakatlık, yaş, din, politik eğilim, toplumsal cinsiyet, cinsel yönelim, sınıf, statü, ırk ve etnisiteyi de içerecek bir tanımlama yaparlar (bkz. Bernard, 1994; Ridley, 1995; Pederson, 1997) Kültürü bu kadar kapsamlı bir biçimde ele almak insanları tüm karmaşıklığı içinde anlamaya çalışmaktır ve terapiste, kültürel grupların içinde ve arasındaki karmaşık farklılıklarla ilgilenebilmek yetisini kazandırır. Daha önceki yayınlarından birinde Gilbert ve Evans (2000) psikoterapi teorilerinin kültürel olarak eksik kaldığının ve mültikültürel meseleler hakkında bir farkındalık taşımadığını belirtmişlerdir. Benzer bir şekilde Krause da (1998, sf. A) şöyle demiştir: “Kültür psikoterapist ve hasta arasındaki kişisel ilişkinin dar kapsamı içinde yeterince anlaşılamaz…özellikle de terapist ve hastanı kültürel geçmişi belirgin bir şekilde farklı değilse.” Andrew Samuels ise “derinlik psikolojisi, kişiyi, kültürel, sosyal, toplumsal cinsiyet, etnik, ve herşeyden önemlisi ekonomik ve ekolojik bağlamı dışında düşünmenin mümkün olmadığı sorunuyla yüzleşmek zorundadır” demiştir (Samuels, A., 1993).

Bütün bunlar açıkça gösteriyor ki bütüncül psikoterapi (ya da genelde psikoterapi) terapötik süreç hakkındaki varsayımlarını ve farklı kültür ve ortamlardan gelen hastalara daha iyi hizmet verebilmek için çerçevesine soktuğu psikoterapi modellerinin geçerliliğini sorgulamalı. Ridley (1995) çoğu psikoterapistin modellerindeki varsayımların ırkçılığı devam ettirdiğinin farkında olmadıklarını söyler.

Psikoterapide baskıcı pratiklerin devamlılığın temel nedeninin cahillik olduğuna inanıyoruz. Elbette psikoterapi uzmanlığının kişiye kazandırdığı ayrıcalıklı ve güçlü konumu ve çoğu fazlaca sorgulanmamış baskın normatif modelleri ve varsayımları üzerinden işlediğini de unutmamalıyız. Espin ve Gawalek (1992) “psikoterapi teorilerinin kültürel değişkenlik ve toplumsal cinsiyet meselelerini ihmâli konusunda adı çıkmıştır. Çoğu psikoloji teorisi insn doğasını anlama ve yaklaşımı açısından anglosaksondur” der. Gerçekten de 480 psikoterapi ekolünün her biri farklı ve birbirinden ayrı bilgi birikimleri olabilir mi ve bunların her biri de psikoterapinin “hakikati”ni gösteriyor olabilir mi? (Karuso, Dryden ve Norcross’tan alıntı, 1990).

Bütüncül terapist, müstakil bir gözlemci değildir, yatay bir tutum içinden çalışır, davranışları tarif ederken hiyerarşileri kaldırmaya özen gösterir. Eleftheriadou’ya göre terapist “hastanın farklı ırk ve kültürden gelen kişilere karşı duygularını araştırırken eşitlik noktasından sapmamalı ve etnik azınlıklardan gelen hastaların çoğunluk kültürüne karşı güvensizli ve kızgınlık duygularını kabul etme becerisine sahip olmalıdır” (Eleftheriadou, 1994, sf. 34). Bu denk tutma tutumu, gerçek teması kolaylaştırmak için farklılıkların kabulünü bekleyen diyalojik yaklaşımla benzer özellikler taşır (Evans, 1996).

Bizim bütüncül psikoterapi yaklaşımımız da, Varela ve arkadaşlarının uzlaşma noktasına yakın duruyor: insanlar gayriihtiyari olarak ortaklaşılmış hakikat kurguları yaratırlar. Kişi kendi dünyasını anbean yaratır ancak bunu yapabilmesi için ötekinin varlığına ihtiyaç duyar. Varela ve arkadaşları bunu “patikayı yürürken açmaya” benzetirler (Varela et al.,1993). Eleftheriadou’nun “kültürlerarası” yaklaşımı ile “kültürleri aşkın” yaklaşımı arasında koyduğu ayrımı da yararlı buluyoruz. Bunlardan birincisi, bir başka kişiyi anlamak için kendi referanslarımızı kullanmamız, ikincisi ise, “kültürel farklılıkları aşarak düşünmek” ihtiyacı anlamını taşır (Eleftheriadou, 1994, sf. 31).

Fenomenolojik bir temele dayanan bütüncül psikoterapist, tüm fenomenlerin “normal”, kişinin öznel deneyimi olarak kabul edildiği bir noktada durur. Bu nedenle bütüncül psikoterapist kültürü aşarak, önce hastanın biricik dünya görüşü ve değerlerini anlamaya çalışır, zaman içinde de terapötik çalışma süreci ve gidişatına etki eden kültürel meselelere bakar. Bütüncül psikoterapi aynı zamanda terapistin hastayı içinde bulunduğu yaşam durumunun bütünselliği içinde göebilmesini sağlayan holizmden de yararlanır. Uzun lafın kısası, her hastanın ancak kendi referans sistemi içinde ve kendi kültürel ortamı içinden anaşılabileceğine inanıyoruz.

Son olarak, bütüncül psikoterapi, tek bir psikoterapötik yönelimle sınırlı kalmayı reddetmesiyle Ridley’in “ideografik yaklaşım” dediği noktaya yakın durur ki bu nokta teorilerüstü bir noktadır (Ridley, 1995, sf. 82-3).

Buber’in Ben-Siz tutumunu hastanın kültürel geçmişini de kapsayacak şekilde genişletmek hasta ile daha derin bir seviyeden teması sağlar. Bu tutumun içinde yaşadığımız doğal dünyayı da kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini düşünüyoruz. King şu önemli soruyu soruyor: “Eğer bu gezegen özgürleşmiş hayatları sürdürmeye yetemeyecekse, insanları özgürleştirmenin ne faydası var?” (King, 1990, sf. 121).

Ekolojik boyut: doğa, bzi çevreleyen dünya ile ilişki içinde kendilik 
Çevresel yıkım, küresel ısınma, ozonun delinmesi, hava kirliliği, su kirliliği, ormansızlaşma, aşırı nüfus artışı ve binlerce türün neslinin tükenmesi gibi çeşitli biçimlerde tezahür ediyor (Howard, 1997). Batı psikolojisinin varolan paradigmasında, gelişmek “daha fazlası” , kendilik ise “tüketici” anlamına geliyor. “Bu durum, bireylerin, kurumların ve ulusların, sürekli gelişmek adına, çevrelerinden madde ve bilgi tüketmeleri ve daha önce hiç olmadığı kadar iyi ve büyük hale gelmesi varsayımına dayalı. Daha iyinin ne olduğuna dair niteliksel hiçbir ölçüt yok, niteliksel olarak ise daha fazla zenginlik, daha fazla tüketimden söz ediliyor” diyor Pilisuk (2001). İronik olarak, hümanistik psikolojinin “kendini gerçekleştirme”ye yaptığı vurgu, hiç kuşkusuz insani ihtiyaçları herşeyin üstüne koymuştur ve bunun içinde doğa da vardır (Kuhn, 2001).

Kişisel ve teknik gelişime doğu gitme baskısı altında kalmış kişilerin seslerini duyanların başında psikologlar gelir. Onları kaygılı, iş yükünün altında ezilmiş, bozulmuş ilişkileri yüzünden bunalımda görürüz. Doyumu tüketimden sağlayan, önlenebilecek hastalıklarla mücadele eden, hayatıyla ilgili kararların kontrolünü bazı şirket ve hükümetlerin eylemlerine kaptırmış, doğanın güzelliğinden beslenemeyen bir toplumda anlam bulamamaktadırlar. “Peki psikologlar ne yapar? Çoğunlukla küçük ofislerinde oturup da bu kişilerin kişisel gelişimleri hakkında konuşurlar” (Pilisuk, 2001, sf. 34).

Genel olarak psikoterapinin perspektifinden bakıldığında, özel olarak da bütüncül psikoterapide, sanayileşmiş ulusların baskın dünya görüşlerine meydan okuma ihtiyacı olduğuna inanıyoruz. Metzner’in de dediği gibi, kişisel ve mesleki değerlerimizin içinde, sadece insanların ya da bir grup insanın değil, bütün canlıların ve onların yaşamalanlarının sürdürülebilirliği, korunması ve restorasyonu yer almalı (Metzner, 1999).

Psikoterapide var olan durumdan fazla bir rahatsızlık duyuluyormuş gibi gözükmese de, ekolojik bir bilinci güçlendirmek, bunun için de insan psikolojisini insanın doğal dünya ile ilişkisini de içerecek şekilde yeniden anlamaya çalışmak gerektiğine dair yapılan çağrıların yükselmesiyle cesaretleniyoruz (Rozak, 1992).

Psikoterapi teorisi ve pratiğinde, insanın dünyadaki rolü üzerine farklı bir yaklaşıma ihtiyaç var. Derin Ekoloji’nin kurucusu Naess (1989)’in üzerinde durulmaya değer bir yaklaşımı var. “Ekolojik kendilik” diye adlandırdığı kendiliğin, egodan sosyal kendiliğe, sosyal kendilikten metafiziksel kendiliğe, metafiziksel kendilikten ise ekolojik kendiliğe giden doğal psikolojik olgunluğun bir sonucu olduğunu söylüyor. Bu kendilik basamaklarını, basamaktan ziyade evre olarak tanımlamayı tercih ederdik. Yani her gelişim evresi, kendinden önce gelen evrenin yerine geçmez, ondan devraldıklarıyla ekolojik kendiliği içine entegre eder ve süreç içinde giderek gelişir. Bu nedenle olgunlaşma, varolan durumun şartları ve gerekliliklerine uygun kendilik-gelişiminin herhangi bir veya tüm evrelerine ulaşmayı mümkün kılacak şekilde gerçekleşir. Naess’in “ekolojik kendiliği”, Pilisuk’un “karşılıklı bağlılık” nosyonuyla da tamamlanır ve her ikisi de doğal dünyaya dair “Ben-siz” tutumumuz ile benzerlik taşır. “Karşılıklı bağlılık”ta kendilik, daha geniş bir topluluğun veya daha geniş bir ekolojinin bir parçası olarak görülür ve kişisel kendini gerçekleştirme, kısmen de, kendiliğin pekiştirilmesini aşan bir çerçeveye yaptığı katkıya bağlıdır. Pilisuk, Bowlby’den  (1998) Stern’e (1985) kadar bağlanmayı destekleyen araştırmalara dikkat çekerek, insan gelişiminin, gelişimden ziyade birbiriyle bağlantılı görüldüğü bu ekolojik farkındalıkta atlama taşı olduklarını söyler. Pilisuk yapılan araştırmaların, “fiziksel veya ruh sağlığında yaşanabilecek çöküşlere karşı direncin, sosyal bağlar ve hayat kalitesi ile yakından bağlantılı olduğunu gösterdiğini” söyler (Pilisuk, 2001, sf. 26). Kültür boyutundan bakıldığında da, psikoterapide, psikoterapistler arasında, insan varoluşuyla ilgili her zaman varolmuş ve geniş ölçüde görmezden gelinmiş ekolojik boyuta dair bir bilinç yükseltmeye ihtiyaç vardır.

Transpersonal (benötesi)  boyut: transcendent (aşkın) ile ilişkideki kendilik 
İnsanlar, psikoloji, psikoterapi, sanat ve edebiyat, müzik, felsefe vb. yoluyla “içeride” anlam bulmaya çalışırken veya politika, sosyal eylem vb. yoluyla “dışarıda” anlam bulmaya çalışırken, insan deneyiminin dini, psişik, kültürel ve ekolojik yönleri aracılığıyla kendilerini “aşkın” bir anlam arayışına da girmişlerdir. Bir başka sebep de son dönemlerde doğu psikolojisi ve ruhani geleneğe verilen önemle ilgilidir; belki de bu batı spiritüelliğindeki gözle görülür yoksullaşmayla da ilgilidir. Sıradan ve sıradışı arasına koyulan hatalı olduğunu düşündüğünümüz bölünmeye başka bir bakış getirmenin yollarını arıyoruz. İnsan ve insanüstü arasındaki ilişkiye, hem ruhani boyutu ve insanüstülüğü gören, hem de ruhani olanı kendi varoluşumuzda ve hastalarımızın gündelik varoluşunda somutlaştıran ve dünyevileştiren bir bakışla bakmak istiyoruz. Bunu yaparken, farklı din ve ruhani gelenekleri tanımak ve bunalara saygı göstermek istiyoruz çünkü bu farklılıkların insanın varoluşuna dair zenginliği ve değişkenliği yansıttığını düşünüyoruz. Yaklaşımımız hastalarımızın hayatlarında da görülen “sıradan” olan ve aslında “sıradışı” olanın tohumlarını taşıyan insan boyutlarına dokunmayı hedefliyor. Belki böylece psikoterapi içinde, farklı dini ve ruhani gelenekleri araştırmayı teşvik edecek ekümenik bir ykalşım yakalanabilir.

1960’larda Maslow psikolojide “dördücü güç” olarak adlandırdığı bir ihtiyaca dikkat çekenlerin başında geliyordu. Towards a Psychology of Being’in önsözünde “Hümanistik üçüncü güç psikolojisinin (hümanistik psikoloji) değişim içinde olduğunu düşünüyorum, daha üst düzey dördüncü güç psikolojisi, benötesi (transpersonel) , insanötesi (transhuman) , insanihtiyaç ve ilgilerinde değil kozmoza odaklanan bir psikolojiye hazırlanıyoruz” demişti (Maslow, 1968). Benzer bir şekilde Victor Frankl da “insan olmak her zaman kendisinden daha fazla birşeylere işaret eder” demişti (Frankl, 1966). Maslow, Journal of Transpersonal Psychology’yi çıkarıp da benötesi olanı daha üst ya da transandantal bilincin alanına sokması hümanistik psikolojidekilerin çoğunun gözünü korkutmuştu.

Rollo, insanların iki alan veya krallıkta yaşadığını –doğal ve ruhani- kabul etse de Maslow ve Ken Wilber’ın yazılarında da görülen benötesi psikolojideki hiyerarşik yapılanmaya (daha üst düzey, daha alt düzey) karşıydı ve “ insanların iç dünyalarını zenginleştiren herşeye aynı değeri veriyordu” (May, 1985). Chaudhuri’nin (1975, sf.7) “benötesi deneyimlerin hâlâ insan deneyimlerinin spesifik bir modu” olduğuna dair görüşlerine ve Moustakas’ın (1985, sf.5) “mistik veya benötesi olan şeylerin de kişisel olduğunu, insan varoluşunun içinde bir insani kapasite olduğunu düşünüyoruz” sözlerine  sıcak bakıyoruz.

Benötesi psikolojiye sempati beslesek de üst ve alt düzey arasındaki bölünmeden hoşlanmıyoruz. Bu bölünme açık veya gizli bir biçimde benötesi literatürde yer alıyor ve Musevi-Hristiyan dünyasına içkin ikiliklerin (insani ve kutsal, beden ve ruh arasında ) kalıntılarını yansıtıyor. Bizim bütüncül bakışımıza göre hem benötesi hem de insani olan aslen birbirlerine bağlıdır. Naess (1989) de belirttiği gibi, ekolojik kendilik bütün hayat biçimlerini kucaklayan bir birlik ve bütünlük ilişkisini getirerek, benötesi bir niteliğe sahiptir. Oysa bizim için birbirine bağlı olma ve bağlantı önemli olmasına rağmen, öteki ile temasın niteliğine bakmak da önemlidir- sadece öteki insanla temas değil, o insanın kültürel geçmişiyle ve doğal dünyayla temasından da sözediyoruz. Bu birliktelik veya buluşmanın anlamı içindeki “Ben-siz” teması, derinlik ve niteliği ile karakterize edilir ve Lynne Jacobs tarafından “en üst düzey buluşma biçimi” olarak tarif edilmiştir. Burada sözünü ettiğimiz şey, her katılımcının tüm açıklık ve kırılganlığı ile, karşılaşmanın yönünü kontrol etmeye çalışmadan, “arada geçenlerin” buluşmanı ne seviyede oacağı ve diyaloğun içeriğini etkilemesine izin vererek buluşmasıdır. Bu her zaman rahat bir karşılaşma olmayabilir çünkü temasta karşılıklılık olduğunda, yani, karşılıklı olarak “arada geçenlere” teslim olunduğunda, buluşmada olacaklar tahmin veya kontrol edilemez, tabii bir taraf ya da diğeri karşılaşmadan çekilmezse. Öteki ile tam olarak karşılaşma sağlamak için, arada kurulan diyaloğun belirli bir belirsizlik, kararsızlık ve bilinmezlik taşıyacağını kabul etmek gerekir. Bu şekilde insan olmak karşılıklı olarak mümkün olduğunda, Buber2in yazılarında bahsettiği anlamda derinlikli bir temas yakalamak da mümkün olabilir. Paradoksal olarak, kimi zaman kutsal, mistik ve sıradışı(benötesi) deneyimler öteki ile gayet insani bir karşılaşma anında gerçekleşir ve hatta belki de insani bir karşılaşmanın dışında gerçekleşenler çok da fazla değildir!

Ben-siz arasındaki teması, öteki gibi konuşma ve tepki vermesi mümkün olmayan kültürel meseleler veya doğal dünya ile gerçekleştirmek nasıl mümkün olabilir? Biz doğal dünyanın da, insanların ona yaptıkları karşısında, gayet yüksek bir sesle konuştuğuna inanıyoruz. Gezegenimizin, maruz kaldığı ticari ve sanayi gelişim ve sömürü saldırısı altında çektiği acı ve inlemeleri duyuyor, görüyoruz. Gezegenimiz organik tarım, alternatif enerji projeleri, kooperatif ticaret grupları gibi birkaç küçük deneyde bile insanlara gayet olumlu ve destekleyen bir tepki vermiştir. Aslında bu eylem de bize Ben-siz çerçevesi içinde bir temas gibi görünmektedir. Benzer şekilde, dünya üzerinde sayısız kişi veya grupların, kültürel veya ekonomik olarak yoksun kalmış bölgelerde ben-siz yaklaşımı ile, farklı etnik ve dini gruplar ile ve bu gruplar arasında yaptıkları sayısız çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar, Kuzey İrlanda, Filistin, Kosova gibi  dünyanın en “problemli noktalarında” yürütülmektedir. Bazen bu Ben-siz tutumunu, karşılığında bir ben-siz tepkisi alana alana kadar sürdürmek gerekebilir. Her tür insani karşılaşmada “sıradan” olan sıradışı olarak, kişisel olan benötesi bir deneyimmiş gibi, dünyevi olan mistik veya kutsal birşeymiş gibi yaşanabilir.

Yirminci yüzyılın en büyük teologlarından birisi olan Wolfhart pannenber, Jesus:god and Man isimli başyapıtında, Musevi-Hristiyan kitaplarındaki en önemli fikrin insanların Tanrı suretinde yaratılmış olduğu fikri olduğunu söyler. Aslen insani olan ile kutsal olan arasında bir fark yoktur çünkü insan olarak büyümek ve gelişmek demek, kutsal imgeye doğru gitmek demektir. Tanrı’nın istediği gibi tam insan olmak demektir. Bu fikri anlatambilmek bu bölümü küçük bir hikaye ile bitirmek istiyoruz; belki böylece insan olmanın öenmini daha iyi gösterebiliriz. Yirminci yüzyılın başlarında bir gün Turgenev, Rusya’nın bir yerinde, bir kilisede oturuyormuş. Yanında da ter ve eskilikten kokmuş giysileri ile bir köylü duruyormuş. Turgenev gitmek için hamle yapmış ancak yanındakinin Mesih’in ta kendisi olduğuna dair garip ve çirkin bir duygu gelip içine oturmuş. Ama bu nasıl olur diye düşünmüş, bunun gibi sıradan bir insan? Ancak o an gözleri dolarak farketmiş ki Tanrı’nın oğlu olduğu iddia edilen kişi de sıradan bir adamdan başkası değilmiş.

ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Mütercim:Uz. Dr. Gülinay Akçalı
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın “Emerging Self” Kitabından Tercüme edilmiştir.

Bu yüzyıla girildikten kısa bir süre sonra kendiliğin şizoid kişilik bozukluğu psikopatolojinin şu veya bu formda bir boyutu olarak tanınmıştır. Bu bakış açısı zaman içinde farklı anlamlar çağrıştırabilir. Şizoid kişinin yalnızca klinik boyutta değil, intrapsişik yapının bileşkesi olan orijinal gelişimsel bozuklukların doğası açısından ve bu özelliklerin terapi sürecindeki hem aktarım eyleme vurumlarında hem de özel bazı terapi müdahalelerine tepki olan belirtilerine de bakılarak daha bütün bir portresinin çıkarılması istenmektedir.
Klinik Bulgular 

Bir teşhis konulacağı zaman diğer kişilik bozukluklarında olduğu gibi klinik görünümler klinisyenin dikkatini çekmeye yönelik bir işaret gibi hizmet edebilir. Bununla beraber şizoid bozukluğun DSM-III-R teşhis kriterlerine katı bir biçimde bağlı kalınırsa bu bozukluğa sahip pek çok hasta gözden kaçırılacak dolayısıyla yanlış teşhis konulacaktır. DSM-III-R’de tanımlandığı şekliyle şizoid kişilik bozukluğu genelde alçak seviyede kişilik yapılarına sahip olan kabaca klinik şizoid hasta prototiplerine denk gelen soğuk, ihtiyatlı, izole, içe dönük, ekzantrik, ve garip ağır hastaları saptar. Genel şizoid bütünün bir parçası olarak ya da narsisistik ya da borderline boyutlarına ilaveten bunun yerini alacak psikopatoloji boyutu olarak önereceğim DSM-III-R’nin kaçınmacı kişilik bozukluğu tanım açısından daha yüksek seviyede şizoid kişi profiline yaklaşır.

Ayrıca teşhis için yararlı olan Guntrip’in şizoid bireyin gösterebileceği klinik özellikleri içeren bakış açısıdır. Bunlar şu şekilde düzenlenebilir:

1. Saf şizoid küme: geri çekilme, içe dönüklük, duygu yoksunluğu
2. Narsisistik küme : Narsisism, üstünlük, kendine güven
3. Borderline küme : Depersonalizasyon, regresyon, yalnızlık

Şizoid küme; kişinin güvenli, stabil kişiler arası uzaklık sağlama ihtiyacının en dolaysız ifadesidir. Bu küme şizoid kişilik bozukluğu tanısı koymak için bir gerekliliktir ama yeterli değildir.  Bu kümede bulunan görünümler gözlemci tarafından kolayca tanınabilen aleni bir  fenomen olarak ya da örtülü bir fenomen olarak görülebilir.  Diğerlerini ve ilişkileri uzak bir mesafeden subjektif ve intrapsişik olarak deneyimleyen hasta, gizli şizoid olarak tanımlanabilir.  Bu durum hasta tarafından içsel ve subjektif bir fenomen olarak anlatılır.

Şizoid küme tanı için gerekli olsa da, hasta narsistik ya da borderline görünümlü semptomlarla karşımıza çıkabilir. Ancak, şizoidin narsisizmi narsistik kişilik bozukluğundan farklıdır.   Bu, hastanın diğerlerinin üzerinde güvenli bir mesafe sağlama ihtiyacının bir yansımasıdır. Bu, diğerlerine güvenmeme duygusudur, grandiyöz kendilik gösterimi değildir.  Aynı şekilde borderline özellikler, borderline kişilik bozukluğunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin yansımaları değildir (özellikle kötü kendilik gösterimi).  Bu daha çok uzak durmanın değişik bir biçimde gösterimidir.

Gelişimsel Yaklaşımlar

Borderline ve narsistik bozukluğu olan hastalar kendileri ve diğerleri arasında bir iletişim ağının bulunduğuna inanırlar. Ancak, iletişim kanallarını açık tutan ve kurulmuş olan bağlanma örüntülerini sürdüren özel durumları keşfetmek için yüzleştirilirler.  Bu durumlar regresyon, uyma, aynalanma ve mükemmeliyetçi gayretler içermektedir.  Şizoid kişi, bir iletişim ağının bulunmasına dair bir inanç beslememektedir.  Böyle bir ihtimal olsa bile ciddi şekilde riskli ve tehlikelidir.  Şizoid kişi için temel “primitif ıstırap” veya “tasavvur edilemez anksiyete”, iletişimin hiç olmadığı bütünüyle izolasyon halidir (Winnicot).

Bu düzlemde ilişkiler nasıl oluşur? Bu soruya şu andaki en iyi cevap şudur: şizoid kişi, ne yaparsa yapsın iletişimi sürdürmek, yapılandırmak ve uzlaşmak için gerekli durumlardan tatmin olmadığında bu kanıya varır.

Şizoid kişiyi ilgi konusunda umutsuzluğa yaklaştıran hissin doğasında ne vardır?  Doğa ve kaderi bir kenara bırakırsak, birçok şizoid kişinin ilgideki/ilgilenmedeki  çabalarına dair subjektif deneyimleri hiçbir işe yaramaz ve aşağılama, küçümseme, hor görülmeyle karşılaşır.  Subjektif deneyimleri, aile sisteminde vazgeçilemez bir unsur olmak değildir.  Sağlıklı ya da patolojik bir amaca hizmet eden insancıl olmayan ve kimliksiz fonksiyon, arka sahanlığa atılır ta ki hizmetleri daha sonra istenene kadar.  Bu deneyim birçok metaforla açıklanır: örneğin kendini android, kukla ya da köle hissetmek.

İntrapsişik Yapı

Şizoid kişilik bozukluğun intrapsişik yapısı iki bölümden oluşur:  Savunmacı Nesne İlişkileri Birimi (Efendi – köle birimi) ve Sadistik Nesne İlişkileri Birimi (Sürgündeki kendilik birimi).

Şizoid kişilik bozukluğu genellikle son birimi aktive eder ve diğerlerini potansiyel olarak tehlikeli, aşağılayan ve yoksun bırakan olarak deneyimler.  Sürgünün karı, güvenliktir ama bu arada zararlı yanı da izolasyon, yalnızlık, yabancılaşma ve “kozmik” yalnızlık deneyimidir.  Bu kişileri nadiren tedavide görürüz.

Bedeli ne olursa olsun güvenliği sağlamaya isteksiz şizoid kişilik bozukluğu, efendi- köle birimini aktive etmeye eğilimli olur.  Ve bundan da ötesi, gönüllü olarak tedaviye istekli olurlar.  Efendi – köle birimi başka bir düzen oturtmaktır.  Daha ilişki içerisindedir ancak bunun da hastaya bir bedeli vardır.  Burda nesne manipule edici, zorlayıcı, kontrol edici ve uygun olarak algılanır.  Kişi ilişkinin durumlarını bir kölenin kabullendiği gibi kabullenir çünkü kişi ilginin açık olma yolunun sadece bu olduğunu düşünür.  Bu durum kendini uyma, bağımlılık, itaatkarlık ve kurban olma olarak ortaya koyar.  Şizoid kişilik bozukluğu olan hastalar korunmacı, adaptif olarak ve savunmacı olarak kendine yeten, kendine güvenen, kendini kapsayan ve fanteziler üreten insanlar olurlar.  Fantezi ve kendine yetebilme şizoid uzlaşmadır.  Bunlar, efendi-köle ve sürgündeki kendilik birimleri arasındaki gelgitleri regüle etmek için sarf edilen çabalardır.

Transferans Eyleme Vurmaları, Terapötik Alyans Ve Tedavi

Şizoid kişilik bozukluğu olan hastanın transferans eyleme vurmasının doğası, intrapsişik yapıyı yansıtır.  Hasta, terapistini ya efendi görünümün yansıması olarak görür ya da sadistik nesne görünümünün yansıması olarak görür.  Terapist bu yüzden, ya manipulatif, kontrol edici olarak deneyimlenir ya da sadistik, tehlikeli ve yoksun bırakan olarak deneyimlenir.  İlk durumda hasta, köle rolünü ilişkinin bedeli olarak kabul eder.  İkinci durumda duygusal sürgün, özgürlük ve kendiliğin korumasını sürdürmek için var olan bir durumdur.

Transferans eyleme vurmanın başka bir formu terapistin haberi olmadan onunla yakınlık fantezisi geliştirmektir.  Bu fantezi, terapötik alyans kurulana kadar hatta tedavinin ileri safhalarına gizlenir.

Kontr – transferans Kontrol Altında;Sonra Kontrol Kaybediliyor 
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Karşıaktarım Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

21) WORU öz tasviriyle yüzleşmenin bütünleştirilmesi gerçekliğin daha iyi algılanmasını sağlayacaktır (sayfa 35 – 36); 22) görüşmelere başlarken sınırdaki hastanın zorluklarının yönetimi (sayfa 36); 23) direnme tepkisinin terapötik çerçevede yönetimi – seansa katılmama, telefon çağrıları, mali durum (sayfa 38 -40); 24) ayrılma savunma mekanizmasının yönetimi (sayfa 41); 25) yüzleşmelerin pekiştirme tekrarları (sayfa 43 -44); 26) hastanın yüzleşmeye karşı direncini belirleme ve yok etme (sayfa 45 -46); 27) savunmanın tahmin edilmesi (sayfa 46).

Terapist A: Bayan A; çiftlik evine oğluyla tek başına gitmek istemiyordu zira bu durum çok fazla fiziksel çaba gerektirecekti. Kendisini kötü hissediyordu çünkü çocuklarına bu tatili verebilmek için çok çalışmıştı ve sonra çocukları tatili istememişti. Yeni yıldan iki gün önce büyük bir partiye katıldı. Seanslara gelmeye başladığından beri artık insanlara daha farklı baktığını söyledi. Örneğin: “İnsanların beni kullandıklarını görüyorum.” Partideki bir adam ona şu soruyu sormuş, “Elinizde benim için nasıl kızlar – seks partneri – var?” Bu soru bir hakaret olarak onu çok rahatsız etmiş. Başlangıçta kullanıldığını hissetmekle beraber parti hoş bir biçimde sona ermiş. Artık gidişat hoş olmadığı zaman partileri yarıda bırakıp gidebildiğini söyledi: “Bunu daha önce yapamazdım. Arkadaşlarımdan biri içimdeki küçük kız çocuğunu farketti ve ben ona bu parçamı bir daha gösterip gösteremeyeceğimi sordum. Cevabı şu oldu: “İnsanlara güvenmeye başladığında gösterebileceksin.” “Ona terapiden bahsettim ve o küçük kızı dışarı çıkarmaya çalıştığımı anlattım. Hayat gerçekten de güzel. Cesaretim arttı ve üvey anneme Noel yemeği için yardım etmeyi teklif ettim. O profesyonel bir mağdur; ben de öyleyim ancak daha az.” Daha sonra Bayan A, neden randevu tarihini değiştirmek zorunda olduğunu anlattı ve “Benim tedaviyi terkettiğimi düşünmenizi istemem”, dedi (Ben ayrılacağından çok korkuyordum ve o beni tekrar temin ediyordu). Sonra konuşmaya devam etti, “Sizi görmek istiyorum. Kendimi iyi hissettiriyor. Kendim için daha fazla şey yapıyorum. Nasıl biri olduğumun daha fazla ayırdındayım. İçindeki bazı parçalar iyi, sıcak ve sevmeyi biliyor.” Bu noktada eski kocasından bahsetti. Kaçınma denemesiyle yüzleşmesini sağladım: “Eski kocanızdan bahsettiğinizin farkında mısınız?” Eski kocasının oğullarıyla çok fazla ilgilenmediğini söylerek anlatmaya devam etti …

Dr. M: Çok güzel. Onu yönlendirmediniz ve sonuca vardınız. Kendi kendisine odaklanmanın yarattığı anksiyeteye karşı kendini savunmak için rastgele anlatıp duruyor, bunu sürece alışmak için kısa bir hazırlık dönemi olarak görebiliriz. Belki de müdahale edip etmeyeceğinizi görmek için yem atıyor, yani konuyu kendinden daha da uzaklaştırıyor.

Terapist A: Ben de ona, “Galiba bugün kendinizle ilgili bir şeyler yapmak istemiyorsunuz,” dedim ve cevabı şu oldu: “Nasıl başlayacağımı bilmiyorum.”

Dr. M: Bunu yapmak yerine “nesneyle alakalı materyal” hakkında konuşarak başlıyor; örneğin duygunun kendisini tanıma sürecinden çıkan bir materyal kullanmıyor. Tanımlar kanalıyla ortaya çıkan materyalleri anlatıyor: “Bu şurada oldu, o burada oldu.” Psişik yapısı açısından baktığımızda öğeler sadece nesneler aracılığıyla ortaya çıkıyor.

Terapist A: Tamamen öyle oldu.

Grubun Sorusu: Bu konuda ne yapacaksınız?

Cevap: Tamam, seansa tam olarak dahil olabilmesi için bunu yapmaya ihtiyacı olduğunu belirtebilirim.

Dr. M: Ya da, “Neden gerçek konulara girmekten kaçınıyorsunuz?” sorusunu yöneltebilirsiniz.

Terapist A: Bu durum bir sonraki seansta daha fazla belirginleşti. “Nasıl başlayacağımı bilmiyorum” dedikten sonra oğlundan konuşmaya başladı ve bana onun resmini gösterdi.

Dr. M: Nasıl başlayacağını bilmiyor – bu tedavi için son derece enteresan ve kritik bir konu aslında. Sınırdaki hastalar neden seansa başlamakta sorun yaşarlar?

Terapist A: Depresyonun verdiği acıyı hissetmek istemiyor.

Dr. M: Elbette. Kendi kendini başlatma, görüşmeye girmek için gereklidir, dediğimiz şey kendini ifade etme, birey olma anlamındadır ve bu depresyona, depresyon da savunma mekanizması kullanımına yol açar. İşte sınır üçlüsü budur. Hasta görüşmeye başlamaktan kaçınır çünkü yol açacağı depresyondan da kaçınmaktadır. Bu nedenden ötürü tedavinin başında hasta kendini ifadeden ziyade nesneye odaklanır. Seansın başlangıç aşaması çok önemlidir ve sizin sabırlı olmanız ve de ne olacağını beklemeniz gerekmektedir. Bu aşama eşsiz bir fırsat sunmaktadır. Kafamda bu hastaları sıklıkla bir tahteravallinin üzerinde canlandırırım: Hangi yöne gideceklerdir acaba? Bana sıkıca tutunup savunmayı mı geçecek, başka şeylerden mi konuşacaklar yoksa diğer yöne yatarak kendilerinden mi bahsedecekler? Belirli bir süre sonra amaçlayacağınız şey doğrudan kendisiyle ilgili konuşmaya başladığı noktaya erişmek olacaktır.

Narsistik bozukluğu olan bir hastam var, üç-dört yıldır haftada üç kere kabul ediyorum. Bu hasta daha önce gittiği “terapide” onüç yıl boyunca ilerleme kaydedememiş. Alışılagelmiş görkemli narsist resmine benzeyen biri değil. Aksine, olumsuz narsisizm yüzünden kendini ifade etmiyor ve saldırılara karşı korunmak için görkemi kullanmıyor. Beni her şeye gücü yeten biri olarak görüyor: Eğer ona neyle ilgili konuşmasını ya da ne yapması gerektiğini söylemezsem çok uzun süredir demlenen soğuk bir öfkeyle öylece oturuyor. Yavaş yavaş bunu aşmaya başladı.

Çocukken kendini ifade edecek olursa narsist babasının mükemmel yansımasını bulma ihtiyacına tecavüz edeceğini hissediyordu ve bunun narsist babasının ona saldırmasına yol açacağına inanıyordu. Bunun sonucunda kendi öz ifadesini saklama ve babasının kendini kurtaracağını hayal etmeye başladı. Bu ise elbette hiç bir zaman gerçekleşmedi.

Her halükarda gelip bana şunu söylerdi (bir çok verimli görüşmeden sonra nihayet bunu aşmayı başardı): “Başlamak istemiyorum, hayır başlamak  istemiyorum.” Ben de ona şöyle cevap verirdim: “Bir türlü karar veremiyorsun,” ve cevabı şu olurdu: “Hayır veremiyorum. Anlatacak çok şeyim olduğunu biliyorum ve gerçekten onları hissedebiliyorum ama başlamak istemiyorum.” “Nereye gitmek istediğini bilmiyorsun, eski örüntünü tekrar bana tekrarlıyorsun” dedim, yani ya saklanıyor ve beni transferans baba figürü yapıyordu ya da kendini ifade etmek için beni kullanıyordu. Gördüğünüz gibi ifade etme eylemi hastaların terapisi için hayati önem taşımaktadır.

Grubun Sorusu: Peki bunun sınırda olma durumuyla farkı nedir?

Dr. M: Fark nitelikten kaynaklanmaktadır. Sıradan narsistik kişilik bozukluğu vakaları kendini her yere saçacaktır, beni bir nesne olarak sergileyecek ya da idealleştirecek ve benim mükemmeliğime katılacaktır. Bu hastada ise tam tersini görmekteyiz. Narsistik bir hasta mükemmel, eşsiz ve özellikle onunla ilgilenen bir yanıt bekleyecektir. Sınırdaki hasta ise ne elde edebilirse onunla yetinmeye hazırdır. Narsistik kişik bozukluğunda sadece mükemmele yer vardır.

Terapist A: Bayan A nasıl başlayacağını bilmediğini iddia ediyor ama oğlu hakkında konuşup, bana onun resmini gösteriyor.

Dr. M: Nesneye geri dönüyor.

Terapist A: Daha sonrasında, “Kendim üzerinde çalışmak istiyorum çünkü yeni yılda ailemin yanına gideceğim. Lisedeyken hayatımın hikayesini yazmıştım,” dedi. Ben de, “Zihninizden konuşuyorsunuz,” dedim. Cevabı şu oldu: “Biliyorum. Anneanneme dair ilk hatıram bana anne ve babamın beni sevmediklerini söylemesiydi.” Ama artık bu konu hakkında zihninden kopmuş biçimde konuşuyor.

Dr. M: Konuşmak için nesnelerden bahsetme ve onları savunma olarak kullanmaktan vazgeçmiş ve artık kendine dönecektir – ama duygulanım olmadan. Burada ikinci savunma devreye girer. Bunu yakalamanız ve göstermeniz gerekmektedir.

Terapist A: Şöyle devam etti: “Ailem beni sevmedi…. Sebzeden nefret ederdim ve her gün fazlasıyla yemek zorundaydım.” Ben de ona şunu söyledim: “Hala zihninizden konuşuyor gibisiniz.” Konuşmaları halen duygudan yoksun. Bana bu şekilde konuşarak duygularını serbest bırakmaya başlayabileceğini söyledi. “Altı yaşımdayken babam yeniden evlendi. Üvey annem bana kendini hiç sahip olmadığım ideal anne olarak tanıttı.”

Grubun Sorusu: “Neyi serbest bırakmak istediğini” sorabilir misiniz, savunmasına karşı çıkmak için?

Dr. M: Hayır, bu içeriğin aşırı vurgulanması olur. Onun yerine şunu diyebilirsiniz: “Bana bunları bahsettiğin şeyleri ifade edebilmek için mi anlatıyorsunuz, bunu duygu olmadan mı yapmanız gerekiyor? Eğer öyleyse, nedeni nedir?”

Terapist A: Belki de yapmalıyım.

Dr. M: Aynı şekilde, seans devam ettikçe eğer bir savunmaya takılmış durumdaysanız ve aşamıyorsanız yüzleştirmeye devam edin: “Bu konuya bugün bir kaç defa dikkatinizi çektim, ama yine de beni hiç duymamış gibi aynı şeyi tekrarlamaya devam ediyorsunuz.”

Terapist A: Bunu bir çok defalar yaptığımı itiraf ediyorum. Bunun ardından iki seansa gelmedi.

Dr. M: Aha! Şimdi sıra sizde (gülüşmeler).

Terapist A: Aslında kabul etmeyecektim… Bunu yapmış olduğum için çok suçlu hissediyordum, aslında çok ufak bir şeydi.

Dr. M: Kesinlikle ufak bir şeydi. Bakın, gayet iyi gidiyorsunuz.

Terapist A: Evet ama sonra iki seansa gelmedi…

Dr. M: Gelmedi çünkü siz işinizi yapıyorsunuz. Belki de yokluğu olması gereken bir etmen, tabi bunu nasıl kullandığınıza ve sürecin neyi öğrettiğine bağlı olarak. Grup farketti mi bilmiyorum, ben kesinlikle farkettim, bütün çalışma tavrınız ve tutumunuz deneme ve endişe halinden kurtuldu. Unutmayın, sizi kaygılandığınızı bildiği için ayrılmayacağı konusunda temin etmişti. Onunla yüzleştiğinizde kendisini biraz kötü hissetmesine neden oldunuz ve bu durum onu kışkırttı. Bu konuyu geri geldiğinde araştırınız.

Grubun Sorusu: Bu hastanın yeniden toparlanmak için zamana ihtiyacı olabileceğini söylediniz, olayları dramatize etme savunmasını kullanarak bazı seansları kaçırabileceğini belirttiniz. Bununla nasıl başa çıkabilirsiniz? Bir kaç seans kaçırdığında ücret kesmeye devam ediyorsunuz – peki sonra?

Dr. M: Evet. Geri geldiği zaman o bir saatinizi seansları neden kaçırdığını anlamaya ayırın ve her şey anlaşılana kadar başka bir şey hakkında konuşmayın.

Terapist A: Bu harika! Geri geldi ve ben bundan bahsetmedim bile (gülüşler).

Dr. M: Benim de alakalı komik bir anım var. Payne Whitney’de çalıştığım birimde çok nitelikli bir baş hekim genç bir hastayı tedavi ediyordu ve tekrarlayan yüzleşmeleri kullanıyordu. Sonra baş hekim iki haftalığına tatile gitti. Hasta o süreyi sessiz odada geçirdi. Baş hekim, geri döndüğü ilk gün, hastayı sessiz odada gördü ve bu bağlantıdan hiç bahsetmedi. Dolayısıyla ayrılık stresinin yadsınması konusunda da konuşmamız gerekiyor.

Terapist A: Bununla ilgili bir şey yapmaktan korkuyorum çünkü tedaviyi bırakabilir.

Dr. M: Ama hastalarınızla bu koşullarda çalışamazsınız ve daha önceki konuşmalarınız ışığında bu duygularınız beni şaşırttı. Geri gelmediği zaman konuştuklarımız…

Terapist A: Aradı – ilk olarak erkek arkadaşı aradı ve çok hasta olduğunu söyledi. Gerçekten hastaydı ve ben de durumu kabul ettim. Sonraki hafta yine aradı ve bir cenazeye katılması gerektiğini söyledi.

Dr. M: Ona telefonda söylediğiniz şey çok önemliydi.

Terapist A: Erkek arkadaşının teyzesinin cenazesine neden gidilir ki?

Dr. M: Şöyle söylemeniz gerekiyor: “Teyzesini ne kadar tanıyorsunuz? Erkek arkadaşınız bu yüzden bir seansı kaçıracağınızın ve yine de ödeme yapmak zorunda olduğunuzun farkında mı? Son seansta olanlara tepki olarak geri dönmeme düşüncenizle alakası var mı bu söylediklerinizin?” Onunla yüzleşin.

Grubun Sorusu: Diyelim ki çağrı cihazınıza not bıraktı?

Dr. M:  Bazı hastalar bunu yaparlar çünkü benimle doğrudan konuşmak istemezler. Seansa geldiklerinde neden çağrı cihazına mesaj bıraktıklarını sorarak bu konuya doğrudan girerim. Bütün hastalarım çağrılarına hep yanıt verdiğimi ve bana her zaman ulaşabileceklerini bilirler. Arada aracı olduğunda çok zaman geçer ve bazı şeyler dile getirilmez. Bu durumu kontrol etmek için gelen aramalara ben cevap veririm. Olayları dramatize etme eylemiyle dikkatli biçimde ilgilenmeli ve tutarlılığı mutlaka korumalısınız. Bunu gözardı etmeniz tedaviyi etkileyecektir.

Terapist A: Muhtemelen doğruyu söylediğini düşünüyorum.

Dr. M: Bir terapist olarak duruşunuz şu olmalı: kanıtlanana kadar hiç bir şey gerçek değildir çünkü o zaman ancak yüzde 99 doğru olur. Anlatılanlar gerçek olduğunda bile dirence hizmet ettiği unutulmamalıdır ve bu durum mutlaka değerlendirilmelidir.

Terapist A: Önümüzdeki hafta bir iş seyahatine çıkıyor.

Dr. M: Ona şu soruyu sormanız gerekiyor: “Bu iş gezisinin buradaki çalışmamıza etkilerini düşündünüz mü?”

Terapist A: Hayır, bu hiç aklıma gelmedi.

Grubun Sorusu: Peki bir hasta buna karşılık, “Gitmezsem işimi kaybederim”, derse ne olacak?

Dr. M: O zaman ona katılırım ve “korkunç bir ikilemdesiniz” derim. Hastanız çok ciddi biçimde hikayeler uydurmuyorsa bu çok nadiren yaşanacaktır. Bir hastanın seansa gelmeme için sayısız nedeni olabilir, ancak eğer siz görüşünüze sadık kalır ve hastanın bunu anlamasını sağlarsanız o kullandığı nedenlerin bir çoğu kendiliğinden ortadan kalkacaktır. Bir terapist olarak her zaman tedaviye devam etme tarafında olmalısınız. Elbette gerçekleri de yansıtmanız lazım. Hastanın iki haftalık bir iş gezisine ya da meşru bir tatile (hepimiz gibi) gitmesi geri kalma durumu yaratacaktır. Eğer gelmemesinin motivasyonu dirençse, gelmemesi neticesinde sizin aylardır kırmaya çalıştığınız o direnç iyice pekişecektir ve bunun yarattığı gerilemeyi düzeltmek mümkün olmayabilir. Hastanız sizin tavsiyelerinizi reddettiğinde ona şunu söyleyin: “Para sizin, zaman da hayatınız da.” Hastanız geri döndüğünde ve konuşmaya başladığında anlattıklarını dikkatle dinleyin ve ona şunu söyleyin: “Aa, evet şimdi hatırladım. Bu bahsettiğiniz konuları altı ay önce de konuşuyorduk. Seyahatiniz size duygusal maliyeti işte bu oldu.”

Grubun Sorusu: Peki randevuyu başka bir tarihe alabilir miyiz?

Dr. M: Eğer hasta başka bir randevu tarihi talep ederse nedenini sorarım, ancak muhtemelen tarihi değiştirmem.

Soru: Neden önce sorup sonra tarihi değiştirmezsiniz?

Dr. M: Sormaları gerekiyor çünkü tedavilerine dair endişeleri onları her seansa katılmaya itmeli. Benim zamanım (ya da zamanımın olmaması) tamamıyla farklı ve pratik bir konu.

Grubun Sorusu: Ama siz zaten soruyu sormadan önce kararınızı vermiş oluyorsunuzç

Dr. M: Hastanın kendi motivasyonu üzerinde ve duygu durumları üzerindeki etkileri hakkında düşünmesini istiyorum.

Terapist A: Eğer Bayan A randevuyu o hafta iptal etmek yerine yeni bir randevu tarihi talep etseydi bu  yine de bir direnç olur muydu?

Dr. M: Evet, bir hastamın değiştiremeyeceği bir iş programı yoksa ve benim zamanım da müsait değilse genellikle randevu tarihini değiştirmem. O zaman diliminin sorumluluğu tamamen hastadadır. Örneğin bir cenaze varsa bu durum biraz karmaşık olabilir. Unutmayın tedaviyi savunan sadece sizsiniz. Hasta zaten yüklenmiş durumdadır ve sizin dikkatli olup tedbirli davranmanız gerekmektedir.

Terapist A: Bence ilk iki iptali tedavi direncinin eyleme vuruşuydu, ama iş gezisi değildi.

Grubun Sorusu: Lütfen açar mısınız: Eğer hastanız kırk derece ateşli, ağır bir grip geçiriyorsa…

Dr. M: Sorun yok; ücretinizi yine de alırsınız. Beni arayan hastalar asla ateşlerini ölçmezler, ki bu tek gerçek objektif tedbirdir. Hastalarınıza ateşlerinin kaç derece olduğunu sorun ve bir taksiye atlayıp 45 dakikalığına ofisinize gelmelerini önerin. Hastalığın bulaşması mesleki bir tehlikedir ama siz bu öneriyi yaptığınızda artık karar alması gereken onlardır. Eğer gelmezlerse yine de seansın ücretini öderler. Hastanın söylediklerinin ne kadarının gerçek ne kadarının tedavi direncine katkıda bulunduğuna karar vermekle sakın uğraşmayın. Bizlerin istikrarlı ve katı sınırlar belirlememiz gerekmektedir.

Gözetim altında tuttuğum insanların çoğu sizin yaptığınıza benzer şeyler yapmaktalar ve aslında kendilerine karşı çalışıyorlar. Hastasıyla ilerleme kaydeden bir uzmanın da gözetmeniyim. Bu uzman hastasına fatura vermiyor. Hastasını haftada bir kez ve her ay sonu görüyor, hastası bir ödeme de yapıyor ama uzman ne kadar aldığına bakmıyor. Altı ay sonra farketti ki hastası aslında ayda dört seansa gelip sadece üç seanslık ücret ödüyormuş. Başından beri böyle yaptığının farkında değildi. O uzmanla parayla ilgili sorunu hakkında konuştuk. Bu durumu hastasına söyledikten sonra hastası eksik miktara için bir çek yazdı. Para konusuyla gerektiği gibi başa çıkamadığı için hastanın tedavi direncini tamamıyla gözardı etti. Terapi sadece hastanızı dinlemekten ibaret değildir. Tedavi bütün bu saydıklarımı da kapsayan bir süreçtir ve eğer diğer konularla gerektiği gibi ilgilenmezseniz seanslar önemli oranda engellenecektir.

Terapist A: Bu kadını kaybetmekten neden bu kadar korktuğumu bilmiyorum.

Dr. M: Nedenini özellikle bilmiyorum ama o size bir mesaj veriyor. Sizi manipule etmiş. Bir sonraki seansta onu dikkatle gözlemleyin ve sizde bu duyguları kışkırtmak için ne yaptığını saptamaya çalışın. Seansta anlattığınız biçimde davranmaya başladığında bunu ona geri yansıtın. Ona şöyle sorun: “Neden kendinizi bağırdığım anda kaçacak küçük ve çaresiz biri olarak sunuyorsunuz?” Hastanız duygulanımını dolaylı olarak ifade ediyor ve siz de buna tepki veriyorsunuz.

Terapist A: Bu gerçekten güzel, bana yeni alanlar açıyor.

Dr. M: Ayrıca açıkça dışarı vurduğunuzda duygulanım gücünü kaybedecektir. Hastanız şöyle bir şey söyleyebilir: “Sizi kontrol etmem gerekiyordu çünkü bana ne yapacağınızdan korkuyordum ve sizi bu şekilde kontrol etmeyi düşünüyordum.”

Terapist A: Bunun farkında mı?

Dr. M: İlla öyle olmayabilir.

Terapist A: Bence zayıf noktamı buldu ve şimdi bunu kullanıyor. Seansa devam etmek için ona şunu söyledim: “Zihninizden konuşuyorsunuz.” Onun cevabı ise şu oldu: “Dışarı çıkarmak için böyle konuşmalıyım. Altı yaşımdayken babam yeniden evlendi ve üvey annem kendini hiç sahip olmadığım ideal anne olarak tanıttı.”

Dr. M: İşte bu noktada söylediklerinize cevap vermeyerek seansı kontrol etmeye başlıyor. Vermek istediği mesaj şu: “Beni sıkma; bu işi benim istediğim şekilde yapacağız.” Bunu ona söyleyin.

Terapist A: Belki. Ama bütün o ağlamalarını hatırlayın – belki de biraz dinlenmeye ihtiyacı vardır…

Dr. M: Onun için çok fazla endişeleniyorsunuz. Orada bulunma nedeni tedavi için ve ya bunu başarır ya da başaramaz.

Terapist A: Evet gerçekten de o küçük zavallı kıza çok takılıp kalıyorum. Ona yine şunları söylüyorum: “Bugün duygularınızla ilgilenmiyorsunuz.” Bayan A’nın cevabı ise şöyle oldu: Din hakkında konuşana kadar olmaz. Annem benim kötü olduğumu düşünürdü; bana güvenmezdi. Üvey annem o kadar kötü değildir ama ona annemi hatırlattığım için beni hiç bir zaman sevmeyecek. Bu bir çocuk için çok fazla sorumluluk.”

Dr. M: O seansın sonunda bir tekrarlama yapabilirdiniz. Ona şunu söyleyebilirdiniz: “Bu seansta bu hikayeyi gözden geçirmek istediğinizin farkında mısınız? Bu hikaye konumuzla çok da alakalı olmayabilir. Size tam altı defa duygularınızı kullanmadan konuştuğunuzu söyledim ve beni her seferinde duymamazlıktan geldiniz. Beni dinlememek için mi tedaviye geliyorsunuz?”

Terapist A: Yani pat diye söyleyeyim.

Dr. M: Yapmalısınız. Bu kadın kontrol etmeyi fena halde seviyor. İşiniz gereği hastanız seans boyunca konularla, sizin sunduğunuz şekilde ilgilenmeli. Eğer bunu yapmıyorsa nedenini anlamaya çalışın.

Terapist A: Neden bu kadar direndi?

Dr. M: Diğer seanslarda çok bozulmuş ve bu şekilde savunmaya çekilmiş olabilir. Şimdi ise farklı bir açıdan bu durumu kabul edip etmeyeceğinizi anlamaya çalışıyor. Gözleminiz doğruydu ancak devamını getirmediniz.

Terapist A: Daha sonraki iki seansa gelmedi. Geri geldiği zaman ilk söylediği ise şu oldu: “Bugün kendimi kızgın ve moralsiz hissediyorum.” Ben de şöyle cevap verdim: “Gülümsüyorsunuz”. O da, “Size anlatmak istediğim çok şey var; oğlumla ilgili durumlar, öğretmenlerin dirençleri…,” dedi.

Dr. M: Hastanız şimdi tam olarak hangi noktada?

Terapist A: Savunmaya geçmiş durumda.

Dr. M: Doğru. Görüşmeye tam da bıraktığı yerden yeniden başlıyor.

Terapist A: Rastgele çocuğunun okul müdürü hakkında konuştu ve müdürün kendisine  büyük oğlunun ciddi bir uyuşturucu sorunu olduğunu söylediğini aktardı.

Dr. M: İşte, bir kez daha sizi dinlemeyi reddediyor.

Terapist A: Doğru; konuyu dağıtıp durdu. Daha sonra sorumluluk duygusunu geliştirdiğini ve parasını daha idareli harcadığını anlattı.

Dr. M: Bir şekilde biliyor; siz onunla seanslara neden gelmediğini konuşmadığınızda ve son seansta konuştuklarınızı gözden geçirerek yeni seansa başlamadığınızda bu şekilde laflayarak kaçabileceğine inanıyor. Böyle yapmaya devam da edecek – siz başka türlü davranmadıkça.

Terapist A: Daha sonra erkek kardeşini anlatmaya başladı. Ben de sordum: “Neden onun hakkında konuşuyoruz?”

Dr. M: Terapiyi artık o yönetiyor. Bu farklı ve alakasız konuları incelemeye başladığınızda artık onu takip etmiyor oluyorsunuz. Belki de o noktada ipin ucunu kaçırdığınızı düşündünüz ve nereye gitmeniz ya da ne yapmanız gerektiğini sorgular hale geldiniz. Bu durumda en iyisi siz ne yapmak istediğinize karar verene kadar hastanın konuşmaya devam etmesine izin vermek olacaktır.

Terapist A: Daha sonra annesiyle yeni yıl yemeğinde yaptığı bir tartışmayla ilgili uzun ve sıkıcı bir hikaye anlattı. Çok fazla içmiş ve ebeveynleriyle kavga edip, sızmış. Ama çocukları harika davranmış ve kavganın çıkması aslında onun suçu olmasına rağmen herhangi bir şey söylememiş ve kızmamışlar. Ona, “Neden o kadar çok içtiniz?”, diye sorduğumda cevabı şu oldu: “Bunu yapmak hakkımdı. Onlara ancak yakıtım olduğu zaman karşı durabiliyorum.” Bunun nedenini sorduğumda tekrar konuyu değiştirdi; ailesine ona ve çocuklarına saygı duymadıkları için çok kızmıştı. “Oğulları ve züppe karısı onlarla alay edip duruyor. Üvey annem bununla nasıl başa çıkıyor bilmiyorum? Benim çocuklarımın onlara karşı her zaman daha iyi olduklarını bir türlü farketmiyorlar.”

Dr. M: Burada konuşma esnasında duygulanımı artmış olmalı; özellikle geçmiş yerine şimdiki zamanla ilgili konuşurken. İçerik önemli ve öncekine göre önemli oranda değişmiş.

Terapist A: Bana şöyle dedi: “Diğer torunlarını hiç görmüyorlar ama bütün övgüleri o alıyor.” Ben de neden bu duruma katlandığını sorduğumda cevabı şu oldu: “Üvey annem çok savunmasız görünüyor.” Benim kuşkuyla baktığımı görünce ise şunları dedi: “Haklısınız. O profesyonel bir mağdur… Yeni yıl yemeği çok şeye sebep oldu. Artık onları değiştiremem ve benim ailemi böyle bir duruma sokmalarına bir daha izin vermeyeceğim.” Daha sonra babası ve üvey annesi aramış ve ilk olarak erkek kardeşiyle ilgili sorular sormuşlar. O da, “Hepimiz bıktık. Ailemi bizden uzaklaştırabilirim.” Dedi. Annesi yeni yıl hediyesi olarak sadece bir kraker kutusu almış ve bu onu çok kızdırmış. Bayan A, annesinin erkek çocuklarına daha fazla değer verdiğini düşünüyor: “Kendimi çok uzak hissediyorum. Beni hiç sevmediler ve şimdi ben de o sevgiyi neredeyse hiç aramıyorum. O yeni yıl gecesi benim son içki alemimdi. Artık yeni yıl için gelip bizi evimizde görebilirler sadece. Kendime güvenim arttı ve artık değerlerimi geri kazandım. Siz bir terapist olarak insanları tedavi ediyorsunuz. Ama biliyor musunuz ki onlar insanlara hayvanmış gibi muamele ediyorlar. Artık daha affediciyim ve diğerlerinin zayıflıklarına daha anlayışlı yaklaşıyorum. Erkek arkadaşımla ilişkim mükemmel gidiyor. İşim de bile gelişmeler oldu. Artık hayır demeyi biliyorum.”

Dr. M: Burada üç tane sorununuz var: gelmediği seanslar için uydurdukları; son derece büyük kontrol etme etmenleri ve kopuşları. Kendi deneme yanılma eğiliminiz konusunda da daha dikkatli olun. Eğer kopup gitmeleriyle ilgili bir müdahalede bulunma niyetindeyseniz o zaman sonuç elde edene kadar tutarlı davranın ve kararlılığınızı koruyun.

Terapist A: Aynen öyle yaptım. Ben konuya geri döndükçe o da kaçmaya devam etti.

Dr. M: Ve bakın ne oldu? Neden görmezden geliyorsunuz? Neden Bayan A’ya şunu söylemiyorsunuz: “Görünürde burada bulunma nedeniniz benim görüşlerimi dinlemek, ama ne zaman bir şey söylesem sanki ben bir şey dememişim gibi davranıyorsunuz. Neden?”

Terapist A: Peki onun, “Bunu kendi bildiğim yoldan yapmaya ihtiyacım var” düşüncesi ne olacak?

Dr. M: O zaman şöyle demeniz gerek: “Bunun doğru olduğuna nasıl emin oluyorsunuz?”

Terapist A: Yani bunu kabul etmiyor musunuz?

Dr. M: Onun ifadelerini kabul etmeniz bir nörotiğin tedavisiyle alakalı bir yaklaşım, ama onun ifadelerinin gerçek nedeni savunmaya geçmek ve muhtemelen kaçınmak.

Terapist A: Doğru.

Dr. M: Eğer bundan eminseniz o zaman bütün görüşlerim teyit edilmiş demektir. Eğer savunması kaçınmaksa ve onu bu durumu incelemek zorunda bırakmıyorsanız, bunu hiç bir zaman yapmayacaktır. Bu durum bir 15 yıl değişmeden sürebilir.

Bu konuyu tekrar gündeme getirmeli ve ona şunu demelisiniz: “Farkında mısınız, size ne zaman hoşunuza gitmeyen bir şeyi göstersem, siz ona bakmak yerine bana kızıyorsunuz. Sonuçta burada bulunma nedenimiz duygularınızı anlamak ve siz burada duygularınızı saklıyorsunuz. Buna ne zaman dikkatinizi çeksem bu sefer reddediyorsunuz. Neden?” Bu şekilde direncinin temeline saldırmış olacaksınız. Tedavi işlemeye başlayacaktır çünkü verdiğiniz yanıtların çoğunun gerçeği yansıttığını – özellikle bir türlü girişken olmadığını –farkedecektir. Girişken hale gelip, kendi hakkında konuşmaya başladığı zaman da kendi içerisindeki psişik dinamikleri tersine çevirecektir. Bu organik süreci durduramaz ama bir süre sonra kendini bastırılmış hissedecek ve depresyonla yüzleşmekten kaçınacaktır. Kopukluk ve uydurma hikayeler işte bu durumdan kaynaklanmaktadır.

Grubun Sorusu: Peki ona bu resmi gösterir misiniz?

Dr. M: Bir noktadan sonra evet, ama başlangıçta değil. Yüzleştirmeyi tamamladıktan sonra ve hastanın yaşadığı çatışma veya ikilemin esasını haritalandırdıktan sonra yapabilirsiniz. Buna dair iki tane örnek vermek isterim.

Son derece kötü niyetli ve karşısındaki aşağılamayı seven bir annesi olan sınırda bir genç kıza tedavi uygulayan ve benim gözetimimde olan bir terapist var. Hasta aşırı yemek yiyor, okulda başarısız ve erkeklerle son derece mazoşistik cinsel ilişkileri var. Altı aylık tedaviden sonra yüzleşmeyi içselleştirmeye başladı, ancak cinsel eylemleri halen kendisini hor gören annesine karşı duygularının bir ifadesi olarak kullanmaya devam ediyor. Bütün duyguları dışsallaştırılmış ve yıkıcı biçimde ifade edilir halde. Tedavideki yüzleşmelerin sonucunda terapist şunu demelidir: “İki seçeneğiniz var: Kendinizi bu şekilde hırpalamaya devam edebilirsiniz ya da annenizle ilgili duygularınızla daha doğrudan yüzleşebilirsiniz.”

Bir diğer hasta ise bir sosyal hizmet okulunda çalışmaktadır. Ben onu “yanlış öz” hastası olarak tanımlıyorum çünkü yanlış bir yüz takmış vaziyette. Psikotik bir annesi varmış. Psikotik annesinin onayını kazanmak için kendi gerçeklik algısını askıya alırmış. Ne zaman bu çarpık gerçeklik algısı konusuna dikkat çeksem çok kızar ve bana saldırırdı; ben de ona karşılık verirdim. Sonra benim de bir gün psikotik olacağım hayallerini kurardı ve ben bundan annesiyle paralellikler çıkarırdım. Ayrıca kendisini hiç desteklemeyen biriydi. Sürekli hayatının düzeldiği konusunda beni ikna etmeye çalışıp duruyor. Aslında bu doğru değil. Kendisi üzerinde hakimiyet kurmuş bir adamla çıkıyor. Ama kendini daha iyi hissediyor, savunma temelinde. Nihayet annesiyle ilgili uzun konuşmalardan sonra cinsel çarpıklıklarıyla korkuları arasında, özellikle anne olgusunu bağımsızlık korkusuyla çarpıtması, bağlantılar saptadığımızı ona anlattık. Genç bir kızken kendisini ifade ettiğinde annesi psikotik bir mesajla buna karşılık veriyordu. Bu da o psikotik mesajı engellemek için gerçeklik algısından vazgeçmesine neden oluyordu. Bu durumunu saldırıya uğradığını ya da mistik bir olguyla yüzleştiğini söylediği rüyalar görerek sergilemekte. Kendisi hakkında çok korkunç düşüncelere sahip, ben de ona şöyle diyorum: “Bakın, önünüzde iki seçenek var: bu şekilde devam ederek, kendiniz hakkında iyi bir şey hissetmek için hiç bir neden bulmamak ya da korkularınızla yüzleşip onların sonuna kadar gitmek. Korkuyorsunuz, ancak ilerlemezseniz hiç bir zaman değişmeyeceksiniz.” Yüzleşme sürecini tamamlamadan hastanıza bu şekilde yaklaşmamalısınız.

Unutmayalım ki buradaki örnekte seansların kontrolü halen Bayan A’da.

Terapist A: Bir sonraki görüşmemizde oğlunun okulunda yaşadığı sorunları uzun uzun anlattı ve şunları söyledi: “Geçen haftaki seansımız olağanüstüydü.” Neyi kastettiğini sorduğum zaman o seansta çok şey başardığımızı anlattı: “Daha önce böyle hissetmemiştim. Kayak yapmaya gittim ve çok güzel bir haftasonu oldu.” Erkek arkadaşının annesi hakkında şikayet etti ve kadının sürekli çocuklarının nasıl olduğunu sorduğunu ama onun hatırını sormadığını söyledi. “Çocuklar hiç bir şey yapmıyorlar ama bütün ilgiyi onlar çekiyor.” “Bunu daha önce kimseye söylediniz mi?”, diye sorduğumda cevabı şu oldu: “Aileme, benim onlardan daha güçlü olduğumu ve böyle diyerek çocuk gibi davrandığımı söylediler.” Ben de ona bunu sorma hakkının olduğunu söyledim ve cevaben, “Sormak yetmez, ama yine de erkek arkadaşıma söyledim”, dedi. Ben de ona şunu dedim: “Ona söylediniz ama annesine söylemediniz mi?” ve cevabı şu oldu: “Annesi 75 yaşında”. “Yani?”, dedim ve cevaben, “Ne söyleyeceğimi bilemedim. Galiba onun hiç sahip olmadığım annem olmasını istedim. Onu incitmek istemem. Ayrıca bu kendi ebeveynlerimle ilgili sorunları onun üzerine yansıtmak olur”, dedi. Ben de şöyle dedim: “Bir kez daha, alma hakkı olmadığı halde veriyorsunuz.” Bayan A’nın cevabı şu oldu: “Bunun benim hayatımda ciddi bir etkisi olacaktır. Öfkemi kendi anne babam yerine ona yöneltmiş oluyorum. Üvey annem bir sorunla ilgili bana çok iyi davranmıştı. Ona hiç şans vermiyorum.”

Daha sonra işteki sorunlarıyla ilgilenmeye başladı. Patronuna çok yakın ama patronunun asistanı, patronunun dikkatini çekme konusunda onunla rekabet halindeymiş. Bu rekabet patronun da hoşuna gidiyormuş. Hastam şöyle devam etti: “Bu bana babamı ve üvey annemi hatırlatıyor. Babam sadece oturur ve onun için kavga etmemizi isterdi. Bu beni o kadar kırdı ki hiç savaşmadan ayrıldım.” Ben de şunu söyledim: “Karşılık vermediniz mi?” ve Bayan A’nın cevabı şu oldu: Patronum beni savunmadı. Sadece erkek arkadaşım beni destekliyor. Dün gece işteki sorunlarımla ilgili nihayet ona açılabildim. Yemeğe çıktık ve sonra dans ettik. Daha önce kaybettiğimiz mükemmel bir şeyi dün gece yine yakaladık. Az bir şeyler içtim. En sonunda ona işle ilgili sorunlarımdan bahsettim.”

Grubun Sorusu: Peki ona şunu söyleyebilir misiniz: “Seninle ilgilenmesi çok güzel, peki ama sen kendi kendini destekleyebilir misin?”

Dr. M: Neden, “Seninle ilgilenmesi çok güzel,” diyelim ki? İyi bir ilişkiden değil doyurucu biriminden bahsediyor ve siz bunu desteklemek istememelisiniz. Bunun yerine neden başka birine ihtiyaç duyduğunu sormalısınız.

Terapist A: Güzel bir nokta. Muhteşem akşamından ve sevgilisinin onunla ilgili gerçek hislerini öğrenince nasıl şaşırdığından bahsetti. Şunları söyledi: “Pazartesi gecesi (iş arkadaşıyla tartışmasından hemen sonra) içmeye başladım ama ne yaptığımı farkedince hemen durdum. Terapi gerçekten de yardımcı olmaya başladı. Durumum değişmedi ama bunun üzerinde çalışabiliyorum.”

Dr. M: Yadsımayla ve de kendini ifade edebilme ve desteklemeyle ilgili yeni algılarını sizin üzerinize yansıtıyor. Ancak seansların kontrolü halen onda ve sorunlarının geri kalanını görmezden gelmeye devam ediyor. Şunu ilerisi için aklınızda tutunuz: Kendini ifade etmeye başladı, artık daha girişken ve bireyleşiyor. Ancak ardından gelen depresyona karşı da savunmaya geçmeye devam ediyor. Örneğin bir sonraki seansta herhangi bir nesneyle ilgili içerik hakkında konuşmaya başlarsa bunu kabul edin ve o konuda kalın.

Terapist A: O konuda beş dakika kalmasına izin vereyim mi?

Dr. M: Her zaman izin verin, çok acil terapötik bir konu olmadığı müddetçe. İçeriği onunla beraber ele alın ve kendini seansta doğrudan ifade etmede yaşadığı zorluk hakkında onunla konuşun. Bir hareket bekledim ama bu seansta hiç bir şey olmadı. Bunu Bayan A ile deneyin ve eğer ilk seansta herhangi bir hareket olmaz ve ikinci seansta bir şeyler kıpırdanmaya başlarsa hemen ona geri gidin ve tam hareketi sağlayana kadar o konuda kalın. Bir müdahale yaptığınızda ne yaptığını izlememe eğiliminizi engelleyin ve onu konuya geri çağırın. Kaçma konusunda çok başarılı, ancak eğer gerçekten de kaçınma mekanizmasına dokunmaya başladıysanız geri dönecek ve karşı saldırıya geçecektir. Saldırıları ve tehditlerine kendinizi hazırlayın.

Terapist A: Hazırım.

Dr. M: Tedaviyi terketmekle tehdit ederse ne yapacaksınız?

Terapist A: Ona, “Terketmek size nasıl yardımcı olacak?”, diye sorarım.

Dr. M: Daha da ileri gidebilirsiniz.

Grubun Görüşleri: Neden terkettiğini gösterirsiniz.

Dr. M: Doğru. Ona şöyle söyleyin: “Siz bunu idrak etmedikçe tedavinin nasıl ilermesini bekliyorsunuz ki? Yani ya benim bu karmaşık duygusal unsurları inkar etmeme izin verin, ya da ben tedaviyi terkederim diyorsunuz. O zaman zaten neden görüşüyoruz ki?”

Terapist A: Böyle bir tehdit yapacağını zannetmiyorum. Muhtemelen daha önce yaptığı gibi gelmemek için bahaneler uyduracaktır. Beni erkek arkadaşı arayacak ve böylece ona ulaşamayacağım.

Grubun Görüşleri: Bunun hakkında konuşabilirsiniz.

Dr. M: Kesinlikle ve eğer erkek arkadaşı ararsa ona şöyle söyleyin: “Üzgünüm ama bunu bana Bayan A’nın söylemesi gerekli.” Eğer bu konuya bir sonraki seansta girecek olursanız ve bunun olacağını tahmin ediyorsanız, tahmininizi onunla paylaşın. Şöyle bir şeyler söyleyin: “Söylediklerimden hoşlandığınızı zannetmiyorum ve zaten hoşlanmanız gerekmiyor. Aynı fikirde olmamamız gayet doğal. Ama bence eve geri döndüğünüzde söylediklerimden hoşlanmadığınız gerçeğiyle başa çıkmak için tedaviye geri gelmeme eğiliminde olacaksınız. Hatta beni kendiniz aramayacak, bir başkasının aramasını sağlayacaksınız. Beni zor bir duruma sokacaksınız, ama aslında kendinizi büyük bir zorluğa atmış olacaksınız. Bunu yapmak yerine o dürtüyü kontrol edin, geri gelin ve bununla ilgili konuşalım.” Bu noktada eğer korkuyorsanız ve kendinizden emin değilseniz o zaman daha fazla ileri gitmeyin. Ancak sadece kendinizden emin değilseniz, o zaman devam edebilirsiniz: “Burada tedaviden bir şeyler aldığınızı söylediniz. Ben de buna katılıyorum; peki şimdi bütün bunları çöpe atmaya gerçekten hazır mısınız?” Bunları söylediğinizde hastanıza verdiğiniz mesaj şu olacaktır: Burada ancak belli bir seviyede çalışacağız, ya bu seviyeyi korursunuz ya da hiç bir şey başaramayız. Elbette bir kaç hafta sonra bana hatalı düşünmüş olduğumu söyleyebilirsiniz çünkü hastanız tedaviyi terketmiştir ve hastanızı kaybetmenize neden olduğum için benden nefret edersiniz.

Doğrusu ben de hayal kırıklığına uğrarım, ama bunu çok da kafaya takmam zira eğer tedaviyi terkederse bu herhangi bir terapistle hiç bir zaman ilerleme kaydedemeyeceği anlamına gelir çünkü tedavi olmak istemiyordur – sadece işin tatmin edici tarafıyla ilgileniyordur. Sizin işiniz onu bu anlamda tatmin etmek değil. Ayrıca onun kız çocuğu hareketlerine de dikkat ediniz, çünkü bu tavırlarını ve çaresizliğini kullanmaya kalkabilir. Bu durumda tepki göstermeyin ve onu yönlendirmeyin; sadece yaptığını ona gösterin: “Neden bu konuda bu kadar çaresiz davranıyorsunuz?” Kendini ifade edebildiği zamanlar daha iyi hissettiğini söylerken kullandığı kelimeleri bir kez daha vurgulayın. Bu yaklaşımınız sonunda ne olursa olsun size yardımcı olacaktır.

Hastanızın tedaviyi terketme korkunuzu yenmedikçe tedavi süreci ilerlemeyecektir. Belki şu cümleyi kurmanız gerekebilir: “Ayrılma kararınız akılcı değil ve yıkıcı sonuçları olabilir. Ama haklarınızın farkındayım. Ayrılmanız tedavinin başarısız olduğunun göstergesi olacağından elbette üzüleceğim ama gitmeniz beni korkutmuyor. Zaten siz olmadan burada bir şey yapamayız.”

Hasta yüzleşme sürecini daha da içselleştirmiş ve girişken biçimde kendini ifade edebilmiştir. Bahane bulma, kaçınma, zihinselleştirme ve kopuş savunmaları saptanmış ve kontrol altına alınmıştır. Ancak halen kontr-transferansa kapılmış olan terapist izlemeye devam etmemektedir. Bu bölümde yüzleşmeye karşı ortaya çıkabilecek ikinci seviye dirençle başa çıkmak için gerekli olan terapötik teknikler vurgulanmıştır. Ayrıca; direnci pekiştirebilecek farklı pratik konularla ilgili neler yapılabileceği tartışılmıştır: telefonla arama, seanslara gelmeme, mali konular, çaresizlikten ortaya çıkan transferans gibi. Son olarak terapistin kontr-transferans tepkisine katkıda bulunan hasta davranışlarının neler olduğu saptanmıştır; çaresizlikten ortaya çıkan transferans gibi.

Kontr – transferans: Aşırı Yönlendirme 
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Karşıaktarım Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Dr. M: Tamamen. Haftasonları daha depresif oluyor ve içmesi gerektiğini hissediyor.

Terapist A: Ben de ona, “Bana iki ayrı kişiymişsiniz gibi geliyor; biri işine hakim bir idareci ve diğeri de incinmiş/yaralanmış küçük bir kız çocuğu” diyorum. O ise bana bunun farkında olmadığını söylüyor, ancak erkek arkadaşı durumun tam da böyle olduğunu belirtiyor. Kadına durumun neden farkında olmadığını sorduğumda bilmediğini ve sanki iki ayrı devri varmış gibi hissettiğini belirtiyor – açık ve kapalı: “Dinlendiğimde ve kendime hakim olduğumda onu da kontrol edebiliyorum ….”

Dr. M: Bu durum bana manik-depresif bir vaka gibi geliyor, ya da duygudurumundaki yükseliş neticesinde duygulanımını yoğun bir şekilde inkar ederek aslında depresyona karşı manik bir savunmaya da geçiyor olabilir. Bazen bu ikisi arasında ayrım yapmak zor olabilir.

Terapist A: Ben de ona, “Altta kalan tarafını kontrol etmek için çok çaba sarfetmen gerekiyor mu?” diye sorduğumda Bayan A’nın yanıtı şu oldu; “Evet, ama bazen onu biraz serbest bırakmak istiyorum. Bazen tek yapmak istediğim kendime acımak. İşyerimdeki idareci olduğumda iyimser bir kişi oluyor, kiliseye bile gidiyorum. Küçük ve yaramaz kız çocuğu olduğumda ise kendimi kullanılmış, aşırı yük altında, çirkin ve herkes tarafından susturulup bastırılan biri gibi hissediyorum. Niye birazcık olsun rahat/özgür kalamıyorum? 12 yaşımdayken kendi evimi temizlemek ve yemek yapmak zorundaydım. Her şey için katı kurallar vardı; lise mezuniyet balosuna gittiğimde eve o kadar erken dönmem gerekiyordu ki arabada koklaşıp oynaşmak için sadece yarım saatim olmuştu.”

Ona, “kızgınmış gibi konuşuyorsunuz”, dedim. O da, “evet öyleyim”, diye cevap verdi. “Geçen hafta işten eve döndüğümde bir kız arkadaşımla çöpçatanlık hizmeti veren bir bara gittik ve eve çok geç döndük. Çocukluğumda çok fazla sorumluluğum vardı ve her zaman küçük erkek kardeşimlerime bakmam gerekiyordu.”

Dr. M: Duygulanımı nasıl? Kızgın ve depresif? (Terapist A başıyla onaylar) Eh, her şey ortada, değil mi? O döneme geri gitmiş.

Terapist A: 14 yaşındayken kendi elbiselerini almak için çalışmak zorunda olduğunu ve zengin bir adam olan babasının ona sadece postayla sipariş edilen kıyafetlerden aldığını söyledi. Babası her zaman sorumluluklar konusunda öğüt verir dururmuş. Ona, “çok fazla bir şey kazanmıyormuşsun” dediğimde bana, “çok hafif ifade ettiniz”, dedi. “Onlara kızgın olduğunu” eklediğimde Bayan A’nın cevabı şu oldu: “Evet, Babama kızgınım.”

Dr. M: Bana öyle geliyor ki kontr-transferans durumunuz burada tekrar devreye girmiş. Onu öfkesini ifade etmeye zorlamışsınız. Aslında hiç bir şey söylemeye, onu yönlendirmeye gerek yok. Öfke ve depresyonun bazı hallerini ifade ettikten sonra savunmaya geçecektir. Ona asıl göstermeniz gereken bu savunma hali. Yavaş yavaş bir mozaik inşa etmeli ve yaşadığı hayatın oldukça büyük bir kısmının depresyonun devam ettiği hissinden kendini korumasına yardımcı olduğunu ona göstermelisiniz. Bu yavaş yavaş olacaktır ve ona savunma halini göstermeniz gerekmektedir. Bütün bunları yaparken yönlendirici olmamalısınız.

Terapist A: Bize sosyal çalışmalar okulunda öğretilenler dikkate alındığında bu yönlendirici yanıtlar oldukça doğal geliyor bana ve öte yandan siz anlatınca bahsettiğiniz diğer yöntemi öğrenmek de çok kolay olurdu diye düşündüm. Keşke o zamanlar öğrenmiş olsaydım.

Bayan A “açılmak” için içiyor, ben de ona şunu sordum: “İçmeniz gerekiyor mu? Neden içki içiyorsunuz?” Cevabı şuydu: “Direncimin düşmüş olması gerekiyor; aşırı yorgun olmam gerek, aksi takdirde aynı şeyleri hissetmiyorum.” Ona bu incinmiş/yaralı duyguları dışarı bırakmanın nasıl bir his olduğunu sorduğumda ise “Korkutucu – o duyguları serbest bıraktığımda çok fazla konuşuyor olmaktan utanıyorum” diye cevap verdi. Bunun üzerine sarhoşken söylediği şeyleri benim yanımda rahatlıkla dışa vurabileceğini söyledim. Cevabı şuydu: “Yapabilirim, ancak bu çok bilinçli ve mantıklı olacaktır ve de ardında yatan duyguyu kapmam zorlaşacaktır.” Ben de ona duygularıyla bağlantı kurup kuramayacağını sordum …

Dr. M: “Yapabilir misin” tarzı sorular kullanmayın zira bu belki de yapamayacağını ima etmek olacaktır. Her zaman yapabileceği varsayımıyla hareket edin – herkes yapabilir, yaptı ve yapacak. Çalışmanızın temelinde bu varsayım olmalı. Ona şöyle yaklaşın: “Neden burada yapmıyorsun?” Unutmayın ki kaçınma mekanizmalarıyla ilgili çalışırken her zaman şanslı olursunuz çünkü size gelip doğrudan “Yapamam” demeyecektir.

Terapist A: “Yapabilir misin” diye sorduğumda “Evet geliyor, parça parça (incinmiş tarafı). Dışarıda bu şekilde uzun süre kalamam; bu o kadar alçaltıcı ki bütün düzenim bozuluyor” şeklinde cevap verdi.  “Çok mantıklı konuşuyorsunuz, o bahsettiğimiz duygu nerede?”, diye sorduğumda ise cevabı şu oldu: “Yavaş yavaş geliyor.” Sonra terapinin çok rahatsız edici olduğu hakkında bir şeyler söyledi ve ben, “Sizi bu kadar rahatsız eden şey ne?”, diye sordum. “Göründüğüm kadar iyi biri değilim.” Daha sonra patronuna anlattığı bir şeyden bahsetmeye başladı ve sonra bana dönüp şunları söyledi: “Sorunlarım olduğunu söylemek benim için oldukça zor. Şimdi anlıyorum ki hep insan tarafımı, yumuşak tarafımı suçladım.” Okulda oğluna karşı tutumlardan dolayı kızdığını ama aslında okula değil kendine kızdığını ve bunun acı verdiğini ifade etti. Artık daha yumuşak, daha nazik ve daha açık olduğunu belirtti.

Dr. M: Bu aklıma onunla ilgili ilk raporunuzu getirdi. Oğlunun okulunda sorunları vardı ve o da okulunu değiştirmek istiyordu. Ben de sorunun aslında onda olduğunu ve o dönemde bununla yüzleşemediğini öne sürmüştüm. Bence, “Yavaş yavaş dışarı çıkıyor” dediğinde asıl gerçekleşen şu; onun savunmalarına karşı durduğunuzda depresyon ve çatışma yavaş yavaş dışarı çıkıyor. Herkesin nasıl sevilebileceği ve sevilmemenin korkunç bir şey olduğu gibi ifadeler kullanmayarak onun  kendini ifade etme yolunu bulmasına izin veriyorsunuz. Kendi düzenine bıraktığınız zaman tek başına yaşadığı depresyonu yavaş ve emin biçimde ifade edebilmenin yolunu bulabiliyor.

Bu oturum en başından beri anlatmaya çalıştığım konuyu çok güzel ortaya koydu. Savunmalarına karşı durduğunuz zaman hastanın elinde depresyonu ifade etmekten başka bir yol kalmayacaktır. Burada bir kez daha hastanın klinik resminin ortaya çıktığı ilk sunuma dönmek istiyorum. Eminim ki bu odadaki hiç kimse, ben de dahil (ki benim daha iyi bilmem gerekiyor) Bayan A’nın kısa sürede bu kadar ilerleme göstereceğini beklemiyordu. Bu neredeyse imkansız görünüyordu. Şimdi ise ortaya koyduğu kapasiteyi görüyoruz. Yüzleştirmeyi kullanmadan hastanın terapi kapasitesinin ne olduğunu bilemezsiniz. Bundan ötürü hastanın terapiyi terkedeceği endişesi taşımayınız zira yüzleştirmeyi yapmazsanız zaten hiç bir şey değişmeyecektir. Yüzleştirme burada asit denemesi işlevi görmektedir. Bayan A içinde bulunduğu korkunç depresyon hakkında konuşmaya hazır olduğunu gösterdi.

Duygulanım deneyimlerine dair mecazi bir tanım da yaptı. Hastanın yaşadığı terk depresyonu için kendi kullandığı sözcükler arasından bir mecaz yakalamaya çalışın. Hastalar buna kara delik ya da yarı ölü olma durumu diyeceklerdir. Bu durumu nasıl tanımladıklarını saptamaya çalışın ve daha sonra depresyona atıfta bulunmak için o sınırlandırılmış mecazı kullanın. Buradaki vakada hastanız incinmiş kız çoçuğundan bahsediyor ve bence bir terapist olarak sizin kafanızda incinmiş bir çocuk olmakla alakalı bir duygular bileşiği mevcut ve bu çocuk olma hali terk depresyonunun farklı bileşenlerinin yerine geçiyor. Hastanızın terk depresyonuna atıfta bulunmak istediğiniz zaman, üstüne basa basa ima ettiğiniz o duyguları anlatırken kullandığınız ifade “yaralı/incinmiş çocuk” olmalıdır. Bu noktada unutmamalısınız ki hastanız henüz durumu tamamıyla inceleyip, duygularını masaya yatırmamıştır. Aslında ne olduğunu halen muğlak biçimde algılamaktadır. Konuya hastanızın yaptığı şekilde muğlak biçimde atıfta bulunmalısınız. Elbette ki daha fazlası vardır, ancak konu derinleşene ve iyice incelenene kadar beklemeniz gerekmektedir. Onu haftada iki kere kabul ediyorsunuz, öyle değil mi?

Terapist A: Hayır, bir kere… Haftada iki görüşmeye karşı koyuyor. Ona tekrar sorarım.

Dr. M: Durun, bekleyin. Seanslarının sıklığını artırması için öylesine önerilerde bulunmak istemeyeceksinizdir. Önerilerini duygulanımında olup bitenlerle bağlantılı hale getirmelisiniz. Bence beklememiz gerekiyor; kendisinin gelip incinmiş olan benliğiyle konuştuğunu ve benliğine, yaptıklarından ötürü çok kötü hissettiğini ve o duygunun her yerde onu takip ettiğini anlatmasını beklemeliyiz. İşte bu noktada daha sık gelmesinin iyi bir fikir olduğunu söyleyebilirsiniz. Yapmanız gereken iki basit şey var: Her şeyden önce onu yönlendirmeyin ve konuşmadan önce ne yaptığınızı gözden geçirmeyi unutmayın. Bu değerlendirmeyi yapın. O bakımdan  artık tek yapmanız gereken depresyonla ilgili konuşmadığı zamanlarda yüzleştirme yöntemini kullanmak olacaktır. İkinci olarak hastanız depresyonu hakkında konuştuğu zaman ebeveyn-çocuk sevgi öyküsünden uzak durun; bu onun sorunu, sizin değil. Bu iki öneriyi izlemeniz halinde tedavi anlamında bir hareket gözlemlemeye başlayacaksınızdır. Kendi programınızı/gündeminizi sürecin dışarısında tutun. Unutmayın ki “Siz sürecin bir uşağısınız.” Süreç onun kafasında yaşanmaktadır; sizin işiniz yaptığınız her şeyi o sürece tabi kılmak olacaktır.

Terapist A, hastanın seansı terketmesiyle ilgili kontr – transferans durumunun üstesinden kısmen gelmiştir ve gerektiği gibi yüzleştirmeye başlamıştır. Hasta kendini bu yüzleşmeyle bütünleştirir ve kendisini ileri sürerek/ifade ederek hayatına sınırlar koymaya başlar. Terapistin kontr – transferans durumu; (1) hastayı kendisini ileri sürme noktasında yönlendirdiğinde ve (2) hastanın çocukluğunda yaşadığı mahrumiyetle kendisini aşırı özdeşleştirerek hastayı öfkesini ortaya çıkartmaya zorladığında; tekrar devreye girer. Terapistin kontr – transferans durumunu tam olarak çözememesine rağmen hastasının yüzleşmeyle bütünleşmesini ve depresyonuna eğilmesini sağlamaya yetecek kadarını yine de başaracaktır. Burada da açıkça görüldüğü üzere terapistin hastanın seansı terketmesi korkusuyla alakalı olarak başlangıçta yaşadığı kontr – transferans aslında sadece tatmin konumunda olmak ve hastayı yönlendirmekle alakalı daha dahili bir kontr –transferans ihtiyacının/yani buzdağının sadece görünen bir parçasıydı.