Travma Sonrası ve Akut Stres Bozukluğu

Postravmatik Stress Bozuklugu (PTSB) ve Akut Stress Bozuklugu (ASB)

PTSB olarak siniflandirilmis hastalar için, hemen hemen herkes için travmatik olabilecek bir büyüklükte emosyonel bir stress yasamis olmalidir. Bu tip travmalar içinde savas deneyimi, dogal afetler, tecavüz, saldiri ve ciddi kazalar(otomobil kazasi veya bina yangini gibi) olmalidir.

PTSB’u

1-Travma deneyimi ile ilgili düsünsel rüyalarin veya uyanik düsüncelerin olmasi

2-Travmayi hatirlatici seylerden devamli kaçinma ve hatirlatici seylere karsi tepkide donukluk

3-Devam eden asiri uyarilma

PTSB’lugu ile baglantili yaygin semptomlar depresyon, anksiyete ve bilissel zorluklar (konsantrasyon zorlugu gibi) vardir.

DSM de PTSB semptomlarinin minimum süresi bir ay olmalidir.

DSM IV ASB u olarak isimlendirdigi yeni bir tani ile bizi tanistirmistir. ASB deki hastalik semptomlari travmatik olaydan sonra 4 hafta içinde meydana gelmeli ve semptomlar iki gün ile 4 hafta içerisinde sonlanmalidir.

Tarihçe

Otonomik kardiak semptomlarla kendini gösteren Amerikan iç savasinda PTSB’un sendromuna benzeyen hastaliga asker kalbi ismi verilmistir.

1871 yilinda DA Costa’nin yayinladigi “On Irritabl Heart” çalismasinda bu tip askerleri tanimlamaktadir.

1.Dünya savasinda bu sendrom “Shell Shock” olarak isimlendirilmis ve bomba patlamalari sonucunda olusan beyin travmasinin nedeni ile meydana geldigi hipotezi ileri sürülmüstür.

2.Dünya savasindan emekli askerler, nazi toplanma kamplarindan sag kalanlar, Japonyada atom bombasina maruz kalanlardan sag kurtulanlar da benzer semptomlar görülmüs. Bu duruma zaman zaman zorlama nevrozu veya fiili tükenmislik isimleri verilmistir.

1900 yillarda psikoanalitik etkinin güçlü oldugu özellikle Amerika Birlesik Devletlerinde travmatik nevroz tanisi, bu durumlar için konulmustur.

Travmatik nöroz, travmatik olay vasitasi ile çözümlenmemis erken dönem çatismalarinin tekrardan aktive olmasi ile izah edilmistir.

1941 yilinda Boston’da the Coronut Grove da, kalabalik bir gece kulübünde, meydana gelen bir yangindan sag kalanlarda asiri sinirsellik tükenmislik ve kabuslarin olusturdugu gösterilmistir. Hastalik etkileri gecikmis olarak da ortaya çikabilmektedir. (Erikson 1976)

Vietnam savasinda sag kalanlarla baglantili psikiyatrik hastalik kavrami bugün bilindigi gibi verimli bir sonuca olusarak PTSB’nin kavramina gelinmistir.

Bütün bu travmatik durumlarda hastaligin görünümü stress etkeninin büyüklügü ile yakindan korelasyon göstermektedir. En ciddi stresler (mesela toplama kamplari) taniklarin %75 den fazlasinda sendromun görülmesi ile neticelenmistir. (Herman ve van der Kolk 1987., Herman ve ark. 1989., van der Kolk ve Saporta 1987., van der Kolk 1988)

Epidemiyoloji

PTSB’nin ömür boyu görülme prevelansi, toplam içinde %1-3 arasindadir. Bu oran bozuklugu subklinik formlar da degerlendirilerek bakilirsa %5 ile 15 gibi bir rakama ulasmaktadir. (Helzer ve ark. 1987., Breslau ve ark. 1991)

Travmatik olayi yasamis kisiler içindeki yüksek risk orani ömür boyu prevelalans oranlari %5-7.5 arasindadir. Vietnamdan sag dönenlerin %30 u PTSB’u geçirmistir. Ilaç olarak bunlarin %25’nin de bozuklugu subklinik formlarina girmistir. (Eitinger 1971., Krystal 1968., Chapman 1962)

PTSB herhangi bir yasta görülebilir. En yüksek oldugu dönem genç adultlerdir. Presipite edici faktörlerin yapisi önemlidir. Hatta çocuklarda PTSB’u geçirebilirler. Erkeklerdeki travma genellikle zorlayici karakterdedir. Kadinlarda ise genellikle tecavüze veya saldiriya ugrama seklindedir.

Bozukluk evlenmemis, bosanmis, dul kalmis, ekonomik handikapi ve sosyal çekilmesi olanlarda en sik olarak ortaya çikmaktadir.

Etyoloji

Stress Etkeni

Bilinmektedir ki PTSB’in gelisiminde birincil nedensel faktör stresstir. Ancak her travmatik olaydan sonra herkes PTSB’a yakalanmamaktadir. Belki stressör gerekli bir kosuldur ancak hastaligin olusmasi için yeterli bir kosul degildir. (Horowitz ve ark. 1980)

Klinisyenler, bireysel biyolojik uyarici faktörler, uyarici psikososyal faktörleri ve travmadan sonra ne oldugu üzerine düsünmeli ve tartismalidir. Mesela, felaketi yasayan grub üyelerinden bir kismi, bu yasadigi olayi baskalari ile paylasma imkanina sahipse. travma ile basa çikabilme imkanina sahip olabilmektedir.

Bazen hayatta kalanlarin suçlu olmasi, PTSB’u basarisini karistirabilmektedir.

Yapilan arastirmalara göre PTSB’da en önemli vurgulanan konu, stressör etkinin ciddiliginden ziyade, kisinin stressöre verdigi yanitin durumu önem arzetmektedir. (Breslau ve ark. 1991., McFarlane 1990)

PTSB’un semptomlari, stress etkeninin ciddiyeti ile direkt orantili oldugu düsünülmektedir. Ampirik çalismalarda böyle oldugunu göstermistir.

Sonuç olarak, herkesin istirak ettigi ortak nokta stress etkeninin hasta tarafindan belirlenen subjektif degeri, bu bozuklukta büyük öneme sahiptir.

Karsi konulmaz bunaltici travma ile yüzlesildigi zaman halkin büyük bir kismi PTSB’un semptomlarini yasamaz. Bazi sahislara bu tip olaylar olagan veya daha az dehsetli gelirken, bazilari bu olaylara subjektif anlamlar yükledikleri için PTSB semptomlari gelistirirler.

Hastaligin gelisiminde rol oynayan predispozan faktörler vardir. (Lindy ve ark. 1984)

1-Çocukluk döneminde travma geçirme. (va der Kolk ve ark 1991., McFarlane 1989)

2-Borderline, paranoid, bagimli ve antisosyal kisilik bozukluguna egilimi olanlar

3-Yetersiz destek sistemine sahip olanlar

4-Genetik yapisal olarak psikiyatrik hastaliklara yatkinligi olanlar (Scrignar 1984., Breslau ve Davis 1992)

5-Yakinda yasanan stress dolu yasam degisiklikleri (Horowitz ve ark 1980)

6-Kontrolün internal odakli algilama duyusu yerine kontrolün external odakli olarak algilanmasi (Breslau ve ark. 1991)

7-Yakin dönemde yogun alkol alimi.

Ciddi psisik travma geçiripte hayatta kalan sahislarda yapilan psikodinamik çalismalar da yaygin bir belirti olarak alexitymia bulunmustur.

Çocukluk döneminde psisik travma meydana gelmisse, bu genellikle emosyonel gelisimin daralmasi ile neticelenir. Eger travma adult dönemde meydana gelmisse genellikle emosyonel regresyon olusur. Vakalarda travmadan sonra, sag kalanlarda genellikle internal emosyonel duygulari kullanilmayarak, sinyal olarak psikomatik semptomlar çikabilir. Bu insanlar, stress altina girdiklerinde kendi kendilerini yatistirmaya muktedir olamazlar.

Psikodinamik Faktörler

PTSB’un kognitif modelinde, bozuklugu presipite eden travmayi rasyonalize etmeye veya süreci anlamaya yönelik bir pozisyon alir. Onlar süreci denemeye devam ederler ve kaçinma tekniklerini kullanarak stresle tekrar karsilastiklarindan kaçinma yönünde davranis sergilerler.

PTSB’un davranisçi modeli, hastaligin gelisimini iki fazdan izah eder. Birincisi, travma (sartsiz bir uyarandir), sartli stimulusla, klasik sartlandirmada oldugu gibi çiftlestirilmistir. Burada sartli uyaran travmanin fiziksel veya mental hatirlaticilaridir. Ikincisi ögrenme teorisi perspektifinde, hastanin sartli ve sartsiz uyaranlarin her ikisinden kaçinma kaliplari gelistirirler.

Hastaligin psikanalitik modelinde travma, çözülmemis psikolojik çatismalarin tekrar reaktive olmasi olarak kabul edilir. Çocukluk dönemi travmasi tekrardan aktive olmussa, bu durum regresyon ile sonuçlanir. Burada bastirma, inkar ve yap-boz savunma düzenekleri devreye girer. Ego olayi tekrar yasar ve böylece anksiyeteyi azaltmayi ve üzerinden gelmeye çalisir. Hatta dis dünyadan sekonder kazançlar elde etsede yaygin kazanimlar kompenzasyonlar ile ilgilidir. Dikkat ve sempati artmistir, bagimlilik ihtiyacinin tatmini söz konusudur. Bu kazanimlar bozuklugu ve onun direncini artirir.

PTSB’un bilissel görünümü olayi bloke eden ve kabullenen alternatif periyodlari vasitasi ile provoke edilmis travma ile ilgili bilgilerin yogunluk derecesinin süreci üzerine çalisilmasidir.

Biyolojik Faktörler

Biyolojik teorilerin, PTSB’a bakisi hayvanlarla preklinik dönemde yapilan bilimsel çalismalar ve PTSB’lu klinik popülasyon biyolojik degiskenlerle ölçümlerinin her ikisine birden bakilarak gelistirilmistir. Bu çalismalarda elde edilen verilere göre, bozuklukta bir çok nörotransmiter sistemlerinin etkili oldugu tesbit edilmistir. (van der Kolk ve van der Hart 1989)

Hayvanlardaki preklinik olarak yapilan çalismalarda elde edilen duyarlilasma, hassaslasma ve ögrenilmis mutsuzluk modelleri, bizleri hipotalamus-pitütüer-bez ve adrenal-baz arasindaki eksene ulastirmaktadir. (Pavlov 1957/1960) Bu eksende görev alan nörotransmiterler, NE, depamin, endojen opiyatlar, ve benzodiaspin reseptörleridir.

Klinik populasyonda, veriler nöroadrenerjik ve endojen opiyat sistemleri hipotezleri ile desteklenmistir. (Kosten ve ark. 1987) Adrenerjir hiperaktivite üzerinde durulmustur. (Kolb ve ark. 1984) Alfa 2 adrenerjik reseptör duyarliligi üzerine çalismalar yapilmis kronik noradrenerjik hiperaktivite olabilecegi iddia edilmistir. (Perry ve ark. 1987) Bu insanlardan, hipotalamus-pitütüer bez-adrenal ekseni de söz konusudur. Bunlardan (PTSB) bazilarinda bu sistemlerde hiperaktivite mevcuttur.(Anisman ve ark. 1980) Laktat ve yohimbin sistemleri üzerine durulmustur. (Rainey ve ark. 1987., Southwick ve ark. 1987) Growt hormon (Hansenne ve ark. 1991), düsük idrar kortizol oranlari (Mason JW ve ark. 1986), artmis idrar norepinefren/kortizol orani (Mason JW ve ark. 1988), kortikorelesing hormona cevap vermeyen ACTH (Smith ve ark. 1989) üzerinde durulmustur.

Diger büyük biyolojik bulgular otonomik sinir sisteminin cevap verme yeteneginin ve aktivitesinin artmis olmasidir. Bunun delilleri de artmis kardiak degerler, ve kan basinci yüksekligi (Kolb 1987., Pitman ve ark. 1987) ve anormal uyku özellikleridir.(mesela uykunun parçalanmaz ve uyku latensinin artmasi söz konusudur.) Para sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (De la Pena 1984) Sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (van der Kolk ve Saporta 1991., Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992) Pozitif belirtileri limbik sistem bozuklugu ile izah eden çalismalar da vardir. (Liper 1990) Negatif belirtiler üzerine de teoriler gelistirilmistir. (Mairer ve Seligman 1976., Kelly 1982., Maier ve ark. 1980, Pitman ve ark. 1990., Gold v eark., Spiegel ve Cardena 1990)

Bazi arastirmacilar PTSB’un diger iki psikiyatrik bozukluk olan PB ve M.depressif bozukluga olan benzerlikleri üzerinde durmuslardir.

Teşhis

PTSB’un DSM IV tani kriterleri DSM III- R da birkaç kriter halinde açikça yazilmistir. Ilk kez, DSM III R stressör tanimini “alisilmis insan davranisinin disinda” olan sey olarak tanimlamistir. DSM IV de ise stressörün tanimi “A” maddesinde açiklanmistir. DSM IV de “B” de spesifik özellikler, DSM III-R de oldugu gibi korunmustur. Burada travmatik olayi tekrardan yasamaya direnç gösteren kisiyi hastanin özelligi olarak anlatilmistir.

Kriter C ve D, DSM IV ve DSM III R de hemen hemen aynidir. Bu maddeler belirli durumlardan spesifik devamli kaçinmayi ve hastanin uyarilma yükselisini anlatir.

DSM IV spesifize edilen semptomlarin ki, bunlar, yeniden yasama, sürekli kaçinma, artmis uyarilmislik durumunu, bir aydan daha uzun sürmesini belirlemistir. Semptomlar bir aydan daha kisa sürmüsse bu durumda ASB a tanimi konmaktadir. (Tablo 12) DSM-IV de PTSB (Tablo 13) için tani kriterleri,klinisyene hastaligin akut mu yoksa kronik mi oldugu konusunda yardimci olur. Akut durumlarda semptomlar üç aydan önce sona ererken kronik durumlarda semptomlar üç ay ve daha fazla sürmektedir.

Tablo 12: 308.3 Akut Stres Bozuklugu

A. Asagidakilerden her ikisinin bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) Kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir

B. sikinti doguran olayi yasarken ya da bu olayi yasadiktan sonra kiside asagidaki dissosiatif semptomlardan üçü (ya da daha fazlasi) bulunur:

(1) öznel uyusukluk, dalginlik duyumlari ya da duygusal tepkisizlik

(2) çevrede olup bitenlerin farkina varma düzeyinde azalma (örn. “afallama”).

(3) derealizasyon

(4) depersonalizasyon

(5) dissosiatif amnezi (yani, travmanin önemli bir yanin animsayamama)

C. Travmatik olay sunlardarn en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir: Göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler,rekürran düsünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodlari, o yasantiyi yeniden yasar gibi olma ya da travmatik olayi animsatan seylerle karsilasinca sikinti duyma.

D. Travma ile ilgili anilari uyandiran uyaranlardan belirgin kaçinma (örn. düsünceler, duygular, konusmalar, etkinlikler, yerler, insanlar).

E. Belirgin anksiyete ya da artmis uyarilmislik semptomlari (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düsüncelerini yogunlastirma güçlügü, hipervijilans, asiri irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk)

F. Bu bozukluk klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger lanlarinda bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yasantisini aile bireylerine anlatarak kisisel destek kaynaklarini harekete geçirmek ya da yardim almak gibi gerekeni yapmasinin pesinde kosma yetisini bozar.

G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çikar.

H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir, Kisa Psikotik Bozukluk olarak açiklanamaz ve daha önceden var olan bir eksen I ya da Eksen II bozuklugunun sadece bir alevlenmesi degildir.

Tablo 13: 309.81 Postravmatik Stress Sendromu (Tipi: Akut, Kronik, Gecikmeli baslangiçli)

A. Asagidakilerden her ikisinin de bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir. Not: Çocuklar bunlarin yerine dezorganize ya da ajite davranisla tepkilerini disavurabilirler

B. Travmatik olay asagidakilerden biri (ya da daha fazlasi) yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir:

(1) olayin, elde olmadan tekrar tekrar animsanan sikinti veren anilari; bunlarin arasinda düslemler, düsünceler ya da algilar vardir. Not: Küçük çocuklar, travmanin kendisini ya da degisik yönlerini konu alan oyunlari tekrar tekrar oynayabilirler.

(2) olayi, sik sik, sikinti veren bir biçimde rüyada görme. Not: çocuklar, içerigini tam anlamaksizin korkunç rüyalar görebilirler.

(3) travmatik olay sanki yeniden oluyormus gibi davranma ya da hissetme ( uyanmak üzereyken ya da sarhosken ortaya çikiyor alsa bile, o yasantiyi yeniden yasiyor gibi olma duygusunu, illüzyonlarini, hallüsinasyonlarini ve dissosiatif “flashback” epizodlarini kapsar).

(4) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine yogun bir psikolojik sikinti duyma

(5) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine fizyolojik tepki gösterme

C. Asagidakilerden üçünün (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, travmaya eslik etmis olan uyaranlardan sürekli kaçinma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan)

(1) travmaya eslik etmis olan düsünce, duygu ya da konusmalardan kaçinma çabalari

(2) travma ile ilgili anilari uyandiran etkinlikler, yerler ya da kisilerden uzak durdma çabalari

(3) travmanin önemli bir yönünü animsayamama

(4) anemli etiknliklere karsi ilgjnin ya da bunlara katilimin belirgin olarak azalmasi

(5) insanlardan uzaklasma ya da insanlara yabancilastigi duygulari

(6) duygulanimda kisitlilik (örn. sevme duygusunu yasayamama)

(7) bir gelecegi kalmadigi duygusunu tasima (örn. bir meslegi, evliligi, çocuklari ya da olagan bir yasam süresi olacagi beklentisi içinde olmama)

D. Asagidakilerden ikisinin (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, artmis uyarilmislik semptomlarinin sürekli olmasi:

(1) uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük

(2) irritabilite ya da öfke patlamalari

(3) düsüncelerini belirli bir konu üzerinde yogunlastirmada zorluk çekme

(4) hipervijilans

(5) asiri irkilme tepkisi gösterme

E. Bu bozukluk (B, C ve D Tani Ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.

F. Bu bozukluk, klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli deger alanlarinda bozulmaya neden olur.

Varsa Belirtiniz:

Akut: Semptomlar 3 aydan daha kısa sürerse

Kronik: Semptomlar 3 ay ya da daha uzun sürerse

Varsa Belirtiniz:

Gecikmeli Baslangiçli:Semptomlar, stres etkeninden en az 6 ay sonra baslamissa

DSM IV klinisyene hastaligin baslangiç süresi ile ilgili de yol göstericidir. Bozukluk travmatik olaydan sonra, alti ay içinde baslayip baslamadigina göre iki kategoriye ayrilmaktadir.

Klinik Belirtiler

PTSB’un belirgin klinik belirtileri, olayin aci verici bir sekilde yeniden yasanmasi, kaçinma davranisi ve emosyonel uyumsuzluk hali, asiri uyarilmislikla seyreden korku halidir. Bozukluk travmatik olaydan aylar veya yillar sonra da gelismeyebilir. (Scrignar 1984., Burstein 1986) Mental durum muayenesinde suçluluk duygusunun açiga vurulmasi, reddedilme ” utanma duygulari bulunur.” Hasta dissosiyatif durumlar veya panik ataklar tanimlayabilir. Illüzyon ve hallisünasyonlar olusabilir. Bilissel testlerde hafiza ve dikkat bozukluklari oldugu ortaya çikabilir.

Birlikte gözlenen sempomlar arasinda, agresyon, tecavüz, impuls kontrol zayifligi, depresyon ve madde kullanim bozukluklari da olabilir. Hastalarda MMPI testinde SC,D,F,Ps skorlari yükselmis bulunur. Ronschack testinde aggressivite ve tecavüz materyalleri bulunabilir.

Ayırıcı Tanı

PTSB’un ayirici tanisinda gözönünde alinmasi gereken en önemli durum, travma esnasinda hastanin kafa injürisi geçirmis olmasidir. Diger organik durumlardan epilepsi, alkol kulllanimi ve diger madde kullanim bozukluklari da bunlara neden olabilir.

Akut intaksikasyonlar veya bazi maddelerin yoksunluk belirtileri, o anda klinik görünüm olarak karsimizda olabilir. Bu durumda ayirici tani zorlasir. Bu durumda maddenin etkisinin geçmesi beklenir.

PTSB’u yaygin olursa bazi diger mental hastaliklarla karistirilarak yanlis teshise neden olmaktadir. Bu durumun uygun tedavisi yapilarak sonuçlandirilir.

Klinisyenler, PTSB’deki hastalarin, agri bozuklugu, madde kullanimi diger anksiyete bozukluklari ve duygudurum bozukluklari içinde de olabilecegini düsünmelidir.

Genelde PTSB’u diger mental bozukluklarlaridan, bu hastalarin geçirilmis ciddi bir travmalarinin oldugunu olmasi ve semptom yapisini buna uygunluk arzetmesi vasitasi ile ayrilir.

Sinirda kisilik bozuklugu, dissosiyatif bozukluklari, yapay bozukluklara, ve temaruz durumlarla gözönünde bulundurulmalidir.

Sinirda kisilik bozuklugun PTSB da ayristirilmasi zordur. Bu iki durum birbiriyle nedensellik bagi ile bagli olabilir veya komarbidite gösterir.

Dissosiyatif bozukluklu hastalarda, kaçinma davranislarinin derecesi genellikle yoktur. Ayrica otonomik asiri uyarilma veya PTSB’lu hastalarin travma hikayeleri yoktur.

PTSB’u basin ve kamuoyu da popüler bir etkiye sahip oldugundan dolayi klinisyenler temarüz ve yapay bozuklugunu ayri gözönünde tutmalidir.

Klinik Seyir ve Prognoz

PTSB’u genellikle travmadan bir süre sonra gelisir. Açiga çikmasi, bir hafta ile 30 yil arasinda olabilmektedir. Semptomlar zaman içinde dalgalanmalar gösterebilir ve stress periyodu esnasinda en yogundur. Hastalarin yaklasik %30’u tamamiyla iyilesir,%40’inda orta seviyede semptomlar devamlilik gösterir, %20 si ilimli semptomlara sahip olur, %10 u degismeden oldugu gibi kalir veya daha kötü olur.

Iyi prognoz; semptomlarin ani baslangiçli olmasi, semptomlarin alti aydan daha kisa süreli olmasi, hastalik öncesi fonksiyonlarin iyi olmasi, kuvvetli sosyal destekler, diger psikiyatrik tibbi, veya madde kullanimi bozuklugunun olmamasi ile belirlenir.

Genelde çok genç ve çok yaslilarda travmatik olay, orta yasli insanlara göre daha zordur. Mesela, yanik injürisi bulunan genç çocuklarin %80 i baçlangiç injürisinden bir veya iki yil sonra PTSB’u göstermektedir. Benzer injüriye sahip olan adultlerin %30 u bir yil sonra PTSB’na sahip olmaktadir. Galiba genç çocuklarin travmanin fiziksel ve emosyonel sonuçlariyla açik bir sekilde basa çikabilme mekanizmalari henüz yeteri kadar gelismemistir. Bunun yaninda daha yasli popülasyon, genç çocuklarla karsilastirildiginda, travmanin etkilerine esnek bir yaklasimla daha az etkilenmekte ve daha siki basa çikabilme mekanizmalarina sahip olabildikleri gözlemlenmektedir. Dahada ilerisi, travmanin etkiler çesitli faktörlere bagli artirilmis olabilir. Bu nedenler arasinda geç hayatin fiziksel bozukluklarinin özellikleri, özellikle CVS ve sinir sistemi bozukluklari vardir. Öyle ki beyin kan akimi düzenlenmesi, çarpinti, görme kaybi ve aritmilerdir.

Psikiyatrik bozukluk çikmadan önce herhangi bir kisilik bozuklugu veya daha ciddi durumlar, belirli stressörlerin etkilerini artirabilir. Sosyal desteklerin mevcudiyeti PTS bozuklugun gelisimini, ciddiyetini ve süresini etkiler. Genelde, sosyal destek sistem agi ile desteklenmis hastalar, bozukluga yakalananmazlar veya bozuklugun ciddi forumlarini geçirmezler.

Tedavi

Belirli bir travma ile karsilasmis bir hasta ile bir klinisyen yüzyüze geldiginde, major yaklasimlar destek vermek, olayi tartismaya cesaretlendirmek , basetme meknizmalarini (relaksasyon gibi) ögretmektir. Sedatif ve hipnotik kullanimi da yararli olabilir. Simdi veya geçmiste yasadigi bir olay nedeni ile PTSB’una yakalanan bir hasta ile karsilastiginda bir klinisyen hastaligin, hem psikoterapik hem de farmakoterapik olarak, bozuklugun tedavisi ve onunla basetme egitimi üzerine vurgu yapmalidir. Hastalar ve aileler için ek destek, PTSB’u olan hastalar için olusturulan bölgesel ve ulusal destek gruplari vasitasi ile yapilabilir.

Farmakoterapi

Imipramine (Tofranil) ve amitriptyline (elavil, laroxyl) etkinligi, PTSB tedavisinde iyi kontrollü klinik çalismalarla desteklenmistir. (Bleich ve ark. 1986., Davidson ve ark.1990) Iki ilaçla yapilan çalismalarda negatif bulgulara sahip olundugu tesbit edilmistir. Bu çalismalarin çogu, ciddi belirgin kusurlara sahiptir ve çok kisa süreleri içermektedir.

Imipramine ve amitriptylinin dozajlari, depresyon tedavisinde kullanilan dozla aynidir. Yeterli yanit almak için gerekli minimum süre 8 haftadir. Iyi cevap alan hastalar muhtemelen ilaci kesmeden önce en az tedaviye bir yil süre ile devam eden hastalardir. (Burstein ve ark. 1984., Kauffman ve ark. 1987., Marshall 1975) Desipramini plasebo ile karsilastiran bir çalismada etkin sonuçlar alinmistir. (Reist ve ark. 1989)

Bazi çalismalarda, depresyon, anksiyete ve asiri uyarilmislik durumlarindaki tedavi sonuçlari, kaçinma, inkar ve emosyonel durumlrindakinden daha iyi bulunmustur. PTSB’dan tedavisinde adrenerjik blokerler, lityum, (van der Kolk 1983) klonidin, fenelzine (Davidson ve ark 1987., van der Kolk 1983., Frank ve ark. 1988), SSRI’lar (Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992), MAOI’leri (Hogben ve Cornfield 1981) ve antikonvulzonlari (karbamazepine,Vaprade) (Lipper ve ark. 1986., Wolf ve ark. 1988., Szymanski ve Olympia 1991) gibi diger ilaçlar yararli bulunmustur. Baszi hastalarda kombine kullanimin yararlari da gösterilmistir. (Kolb ve ark. 1984., Kinzie ve Leung 1989)

Bazi bireysel çalismalarda PTSB’da alprozolam (Xanax) da yararli bulunmustur. Bu ilacin kullanimi, ilaç verildikten sonra semptomlarin tekrardan baslamasi tehlikesi nedeniyle ve hastalikli sahislarda madde kullanimi bozuklugu ile yüksek baglanti gibi komplikasyonlari içermektedir.

Hastalarda antipsikotik ilaç kullnimi ile ilgili pozitif veriler yoktur. Bu ilaçlar, ciddi aggresyon ve ajitasyon kisa süreli kontrolü için kullanmak durumu hariç, kullanmaktan kaçinmalidir.

Psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, PTSB’u geçiren hastalarin çogunun tedavisinde yararli olabilir. Bazi vakalarda katarzis ve abreaksiyon vasitasi ile travmatik olaylarin yeniden yapilandirilmasi yararli olabilir. Psikoterapi bireysel olmalidir. Çünkü bazi hastalar travmalarin tekrardan yasatilmasinin yolu ile bunaltilabilirler, altindan kalkamazlar.

PTSB için psikoterapik görüsmeler davranis terapisi, kognitif terapi ve hipnozu içerir. (Fairbank ve Keane 1982) Çogu klinisyenler travma magdurlari için zamanla sinirlandirilmis bir psikoterapi önerirler.

Bu tip terapiler genellikle, bilissel yaklasim da içerir ve güvenlik ve destegi de temin eder. Psikoterapilerin kisa süreli yapisi kronisiteyi ve bagimlilik riskini minimize eder. Süphe ve paranoya konulari ve güven ekseriya ters bir sekilde uyumu etkiler. Terapist, travmatik olayi hastanin inkar etmesini durdurmalidir, relaks ederek cesaretlendirmeli, ve stres kaynagindan onlari uzaklastirmalidir.

Hastanin uykusu bozulmus olabilir, gerekse ilaç verilmelidir. Çevreden (arkadas v.d) destek temin edilmis olabilir. Hasta, travmatik olayla ilgili yasadigi hisleri ifade etmede ve anlatma da cesaretlendirilmeli ve gelecekle ilgili planlar yapilmalidir.

Travmatik olaydan sonraki psikoterapiyle krize müdahele modelini uygulamalidir. Buna göre, krize müdahele, destek, egitim ve basetme mekanizmalarinin gelistirilmesi ve olayin kabullenilmesini içermektedir.

PTSB’u gelistigi zaman, iki büyük psikoterapik yaklasim uygulanmalidir. Birincisi imajinasyon teknikleri kullanilarak veya in vivo yüzlestirmeler yapilarak travmatik olayla bireyin yüzlestirilmesidir. Expojure yogun olmalidir. Sanki hücum tedavisi(implosive) veya derecelendirme sanki sistematik duyarsizlastirma gibi uygulanmalidir.

Ikinci yaklasim, hastaya stress ile basetme yollarini ögretmektir. Bunlarin arasinda, relaksasyon yöntemleri ve stressin üzerinden gelmenin bilissel yaklasimlari vardir. Son dönemlerdeki bazi veriler özellikle stressle basetme tekniklerinin ekspojure tekniklerinden daha hizli yarar sagladigi seklindedir. Yüzlestirme tekniklerinin sonuçlari daha uzun süre sonra alinmaktadir. (Herman ve ark. 1989., Krystal 1968., van der Kolk 1987b., Embry 1990))

Bireysel tedavi tekniklerine ilave olarak, grup ve aile terapilerinin, PTSB’u vakalarinda yararli olduguna dair raporlar mevcuttur. Ilaçlarla kombine terapinin de yararli oldugu görülmüstür. (Bleich ve ark. 1986)

Grup tedavilerinin avantajlari çesitli travma deneyimleri alanlarin birbiri ile paylasmasi ve grup üyelerinin birbirlerini desteklemesidir.Grup terapileri Vietnam’da savasanlar üzerinde etkili olmustur. Aile terapisi genellikle bozuklugun neden oldugu evlilik içi problemlere yönelik olarak uygulanabilir. (van derKolk 1987a)

Hastahaneye yatirma, semptomlar belirgin bir ciddiyet arzederse veya intihar riski veya diger hayati riskler varsa gerekebilir.

Print Friendly

Yorumlar


Yorumunuzun yanında istediğiniz resmin görünmesini istiyorsanız gravatar edinin!