Postravmatik Stress Bozuklugu (PTSB)
ve Akut Stress Bozuklugu (ASB)
PTSB olarak siniflandirilmis hastalar
için, hemen hemen herkes için travmatik olabilecek bir büyüklükte
emosyonel bir stress yasamis olmalidir. Bu tip travmalar içinde
savas deneyimi, dogal afetler, tecavüz, saldiri ve ciddi kazalar(otomobil
kazasi veya bina yangini gibi) olmalidir.
PTSB'u
1-Travma deneyimi ile ilgili düsünsel
rüyalarin veya uyanik düsüncelerin olmasi
2-Travmayi hatirlatici seylerden devamli
kaçinma ve hatirlatici seylere karsi tepkide donukluk
3-Devam eden asiri uyarilma
PTSB'lugu ile baglantili yaygin semptomlar
depresyon, anksiyete ve bilissel zorluklar (konsantrasyon
zorlugu gibi) vardir.
DSM de PTSB semptomlarinin minimum
süresi bir ay olmalidir.
DSM IV ASB u olarak isimlendirdigi
yeni bir tani ile bizi tanistirmistir. ASB deki hastalik semptomlari
travmatik olaydan sonra 4 hafta içinde meydana gelmeli ve
semptomlar iki gün ile 4 hafta içerisinde sonlanmalidir.
Tarihçe
Otonomik kardiak semptomlarla kendini
gösteren Amerikan iç savasinda PTSB'un sendromuna benzeyen
hastaliga asker kalbi ismi verilmistir.
1871 yilinda DA Costa'nin yayinladigi
"On Irritabl Heart" çalismasinda bu tip askerleri
tanimlamaktadir.
1.Dünya savasinda bu sendrom "Shell
Shock" olarak isimlendirilmis ve bomba patlamalari sonucunda
olusan beyin travmasinin nedeni ile meydana geldigi hipotezi
ileri sürülmüstür.
2.Dünya savasindan emekli askerler,
nazi toplanma kamplarindan sag kalanlar, Japonyada atom bombasina
maruz kalanlardan sag kurtulanlar da benzer semptomlar görülmüs.
Bu duruma zaman zaman zorlama nevrozu veya fiili tükenmislik
isimleri verilmistir.
1900 yillarda psikoanalitik etkinin
güçlü oldugu özellikle Amerika Birlesik Devletlerinde travmatik
nevroz tanisi, bu durumlar için konulmustur.
Travmatik nöroz, travmatik olay vasitasi
ile çözümlenmemis erken dönem çatismalarinin tekrardan aktive
olmasi ile izah edilmistir.
1941 yilinda Boston'da the Coronut
Grove da, kalabalik bir gece kulübünde, meydana gelen bir
yangindan sag kalanlarda asiri sinirsellik tükenmislik ve
kabuslarin olusturdugu gösterilmistir. Hastalik etkileri gecikmis
olarak da ortaya çikabilmektedir. (Erikson 1976)
Vietnam savasinda sag kalanlarla baglantili
psikiyatrik hastalik kavrami bugün bilindigi gibi verimli
bir sonuca olusarak PTSB'nin kavramina gelinmistir.
Bütün bu travmatik durumlarda hastaligin
görünümü stress etkeninin büyüklügü ile yakindan korelasyon
göstermektedir. En ciddi stresler (mesela toplama kamplari)
taniklarin %75 den fazlasinda sendromun görülmesi ile neticelenmistir.
(Herman ve van der Kolk 1987., Herman ve ark. 1989., van der
Kolk ve Saporta 1987., van der Kolk 1988)
Epidemiyoloji
PTSB'nin ömür boyu görülme prevelansi,
toplam içinde %1-3 arasindadir. Bu oran bozuklugu subklinik
formlar da degerlendirilerek bakilirsa %5 ile 15 gibi bir
rakama ulasmaktadir. (Helzer ve ark. 1987., Breslau ve ark.
1991)
Travmatik olayi yasamis kisiler içindeki
yüksek risk orani ömür boyu prevelalans oranlari %5-7.5 arasindadir.
Vietnamdan sag dönenlerin %30 u PTSB'u geçirmistir. Ilaç olarak
bunlarin %25'nin de bozuklugu subklinik formlarina girmistir.
(Eitinger 1971., Krystal 1968., Chapman 1962)
PTSB herhangi bir yasta görülebilir.
En yüksek oldugu dönem genç adultlerdir. Presipite edici faktörlerin
yapisi önemlidir. Hatta çocuklarda PTSB'u geçirebilirler.
Erkeklerdeki travma genellikle zorlayici karakterdedir. Kadinlarda
ise genellikle tecavüze veya saldiriya ugrama seklindedir.
Bozukluk evlenmemis, bosanmis, dul
kalmis, ekonomik handikapi ve sosyal çekilmesi olanlarda en
sik olarak ortaya çikmaktadir.
Etyoloji
Stress Etkeni
Bilinmektedir ki PTSB'in gelisiminde
birincil nedensel faktör stresstir. Ancak her travmatik olaydan
sonra herkes PTSB'a yakalanmamaktadir. Belki stressör gerekli
bir kosuldur ancak hastaligin olusmasi için yeterli bir kosul
degildir. (Horowitz ve ark. 1980)
Klinisyenler, bireysel biyolojik uyarici
faktörler, uyarici psikososyal faktörleri ve travmadan sonra
ne oldugu üzerine düsünmeli ve tartismalidir. Mesela, felaketi
yasayan grub üyelerinden bir kismi, bu yasadigi olayi baskalari
ile paylasma imkanina sahipse. travma ile basa çikabilme imkanina
sahip olabilmektedir.
Bazen hayatta kalanlarin suçlu olmasi,
PTSB'u basarisini karistirabilmektedir.
Yapilan arastirmalara göre PTSB'da
en önemli vurgulanan konu, stressör etkinin ciddiliginden
ziyade, kisinin stressöre verdigi yanitin durumu önem arzetmektedir.
(Breslau ve ark. 1991., McFarlane 1990)
PTSB'un semptomlari, stress etkeninin
ciddiyeti ile direkt orantili oldugu düsünülmektedir. Ampirik
çalismalarda böyle oldugunu göstermistir.
Sonuç olarak, herkesin istirak ettigi
ortak nokta stress etkeninin hasta tarafindan belirlenen subjektif
degeri, bu bozuklukta büyük öneme sahiptir.
Karsi konulmaz bunaltici travma ile
yüzlesildigi zaman halkin büyük bir kismi PTSB'un semptomlarini
yasamaz. Bazi sahislara bu tip olaylar olagan veya daha az
dehsetli gelirken, bazilari bu olaylara subjektif anlamlar
yükledikleri için PTSB semptomlari gelistirirler.
Hastaligin gelisiminde rol oynayan
predispozan faktörler vardir. (Lindy ve ark. 1984)
1-Çocukluk döneminde travma geçirme.
(va der Kolk ve ark 1991., McFarlane 1989)
2-Borderline, paranoid, bagimli ve
antisosyal kisilik bozukluguna egilimi olanlar
3-Yetersiz destek sistemine sahip olanlar
4-Genetik yapisal olarak psikiyatrik
hastaliklara yatkinligi olanlar (Scrignar 1984., Breslau ve
Davis 1992)
5-Yakinda yasanan stress dolu yasam
degisiklikleri (Horowitz ve ark 1980)
6-Kontrolün internal odakli algilama
duyusu yerine kontrolün external odakli olarak algilanmasi
(Breslau ve ark. 1991)
7-Yakin dönemde yogun alkol alimi.
Ciddi psisik travma geçiripte hayatta
kalan sahislarda yapilan psikodinamik çalismalar da yaygin
bir belirti olarak alexitymia bulunmustur.
Çocukluk döneminde psisik travma meydana
gelmisse, bu genellikle emosyonel gelisimin daralmasi ile
neticelenir. Eger travma adult dönemde meydana gelmisse genellikle
emosyonel regresyon olusur. Vakalarda travmadan sonra, sag
kalanlarda genellikle internal emosyonel duygulari kullanilmayarak,
sinyal olarak psikomatik semptomlar çikabilir. Bu insanlar,
stress altina girdiklerinde kendi kendilerini yatistirmaya
muktedir olamazlar.
Psikodinamik Faktörler
PTSB'un kognitif modelinde, bozuklugu
presipite eden travmayi rasyonalize etmeye veya süreci anlamaya
yönelik bir pozisyon alir. Onlar süreci denemeye devam ederler
ve kaçinma tekniklerini kullanarak stresle tekrar karsilastiklarindan
kaçinma yönünde davranis sergilerler.
PTSB'un davranisçi modeli, hastaligin
gelisimini iki fazdan izah eder. Birincisi, travma (sartsiz
bir uyarandir), sartli stimulusla, klasik sartlandirmada oldugu
gibi çiftlestirilmistir. Burada sartli uyaran travmanin fiziksel
veya mental hatirlaticilaridir. Ikincisi ögrenme teorisi perspektifinde,
hastanin sartli ve sartsiz uyaranlarin her ikisinden kaçinma
kaliplari gelistirirler.
Hastaligin psikanalitik modelinde travma,
çözülmemis psikolojik çatismalarin tekrar reaktive olmasi
olarak kabul edilir. Çocukluk dönemi travmasi tekrardan aktive
olmussa, bu durum regresyon ile sonuçlanir. Burada bastirma,
inkar ve yap-boz savunma düzenekleri devreye girer. Ego olayi
tekrar yasar ve böylece anksiyeteyi azaltmayi ve üzerinden
gelmeye çalisir. Hatta dis dünyadan sekonder kazançlar elde
etsede yaygin kazanimlar kompenzasyonlar ile ilgilidir. Dikkat
ve sempati artmistir, bagimlilik ihtiyacinin tatmini söz konusudur.
Bu kazanimlar bozuklugu ve onun direncini artirir.
PTSB'un bilissel görünümü olayi bloke
eden ve kabullenen alternatif periyodlari vasitasi ile provoke
edilmis travma ile ilgili bilgilerin yogunluk derecesinin
süreci üzerine çalisilmasidir.
Biyolojik Faktörler
Biyolojik teorilerin, PTSB'a bakisi
hayvanlarla preklinik dönemde yapilan bilimsel çalismalar
ve PTSB'lu klinik popülasyon biyolojik degiskenlerle ölçümlerinin
her ikisine birden bakilarak gelistirilmistir. Bu çalismalarda
elde edilen verilere göre, bozuklukta bir çok nörotransmiter
sistemlerinin etkili oldugu tesbit edilmistir. (van der Kolk
ve van der Hart 1989)
Hayvanlardaki preklinik olarak yapilan
çalismalarda elde edilen duyarlilasma, hassaslasma ve ögrenilmis
mutsuzluk modelleri, bizleri hipotalamus-pitütüer-bez ve adrenal-baz
arasindaki eksene ulastirmaktadir. (Pavlov 1957/1960) Bu eksende
görev alan nörotransmiterler, NE, depamin, endojen opiyatlar,
ve benzodiaspin reseptörleridir.
Klinik populasyonda, veriler nöroadrenerjik
ve endojen opiyat sistemleri hipotezleri ile desteklenmistir.
(Kosten ve ark. 1987) Adrenerjir hiperaktivite üzerinde durulmustur.
(Kolb ve ark. 1984) Alfa 2 adrenerjik reseptör duyarliligi
üzerine çalismalar yapilmis kronik noradrenerjik hiperaktivite
olabilecegi iddia edilmistir. (Perry ve ark. 1987) Bu insanlardan,
hipotalamus-pitütüer bez-adrenal ekseni de söz konusudur.
Bunlardan (PTSB) bazilarinda bu sistemlerde hiperaktivite
mevcuttur.(Anisman ve ark. 1980) Laktat ve yohimbin sistemleri
üzerine durulmustur. (Rainey ve ark. 1987., Southwick ve ark.
1987) Growt hormon (Hansenne ve ark. 1991), düsük idrar kortizol
oranlari (Mason JW ve ark. 1986), artmis idrar norepinefren/kortizol
orani (Mason JW ve ark. 1988), kortikorelesing hormona cevap
vermeyen ACTH (Smith ve ark. 1989) üzerinde durulmustur.
Diger büyük biyolojik bulgular otonomik
sinir sisteminin cevap verme yeteneginin ve aktivitesinin
artmis olmasidir. Bunun delilleri de artmis kardiak degerler,
ve kan basinci yüksekligi (Kolb 1987., Pitman ve ark. 1987)
ve anormal uyku özellikleridir.(mesela uykunun parçalanmaz
ve uyku latensinin artmasi söz konusudur.) Para sempatik sistem
üzerine çalismalar vardir. (De la Pena 1984) Sempatik sistem
üzerine çalismalar vardir. (van der Kolk ve Saporta 1991.,
Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992)
Pozitif belirtileri limbik sistem bozuklugu ile izah eden
çalismalar da vardir. (Liper 1990) Negatif belirtiler üzerine
de teoriler gelistirilmistir. (Mairer ve Seligman 1976., Kelly
1982., Maier ve ark. 1980, Pitman ve ark. 1990., Gold v eark.,
Spiegel ve Cardena 1990)
Bazi arastirmacilar PTSB'un diger iki
psikiyatrik bozukluk olan PB ve M.depressif bozukluga olan
benzerlikleri üzerinde durmuslardir.
Teshis
PTSB'un DSM IV tani kriterleri DSM
III- R da birkaç kriter halinde açikça yazilmistir. Ilk kez,
DSM III R stressör tanimini "alisilmis insan davranisinin
disinda" olan sey olarak tanimlamistir. DSM IV de ise
stressörün tanimi "A" maddesinde açiklanmistir.
DSM IV de "B" de spesifik özellikler, DSM III-R
de oldugu gibi korunmustur. Burada travmatik olayi tekrardan
yasamaya direnç gösteren kisiyi hastanin özelligi olarak anlatilmistir.
Kriter C ve D, DSM IV ve DSM III R
de hemen hemen aynidir. Bu maddeler belirli durumlardan spesifik
devamli kaçinmayi ve hastanin uyarilma yükselisini anlatir.
DSM IV spesifize edilen semptomlarin
ki, bunlar, yeniden yasama, sürekli kaçinma, artmis uyarilmislik
durumunu, bir aydan daha uzun sürmesini belirlemistir. Semptomlar
bir aydan daha kisa sürmüsse bu durumda ASB a tanimi konmaktadir.
(Tablo 12) DSM-IV de PTSB (Tablo 13) için tani kriterleri,klinisyene
hastaligin akut mu yoksa kronik mi oldugu konusunda yardimci
olur. Akut durumlarda semptomlar üç aydan önce sona ererken
kronik durumlarda semptomlar üç ay ve daha fazla sürmektedir.
Tablo 12: 308.3 Akut Stres Bozuklugu
A. Asagidakilerden her ikisinin bulundugu
bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:
(1) Kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm
tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin
fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya
tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir
(2) kisinin tepkileri arasinda asiri
korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir
B. sikinti doguran olayi yasarken ya
da bu olayi yasadiktan sonra kiside asagidaki dissosiatif
semptomlardan üçü (ya da daha fazlasi) bulunur:
(1) öznel uyusukluk, dalginlik duyumlari
ya da duygusal tepkisizlik
(2) çevrede olup bitenlerin farkina
varma düzeyinde azalma (örn. "afallama").
(3) derealizasyon
(4) depersonalizasyon
(5) dissosiatif amnezi (yani, travmanin
önemli bir yanin animsayamama)
C. Travmatik olay sunlardarn en az
biri yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir: Göz önüne tekrar
tekrar gelen görüntüler,rekürran düsünceler, rüyalar, illüzyonlar,
"flashback" epizodlari, o yasantiyi yeniden yasar
gibi olma ya da travmatik olayi animsatan seylerle karsilasinca
sikinti duyma.
D. Travma ile ilgili anilari uyandiran
uyaranlardan belirgin kaçinma (örn. düsünceler, duygular,
konusmalar, etkinlikler, yerler, insanlar).
E. Belirgin anksiyete ya da artmis
uyarilmislik semptomlari (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite,
düsüncelerini yogunlastirma güçlügü, hipervijilans, asiri
irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk)
F. Bu bozukluk klinik açidan belirgin
bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin
önemli diger lanlarinda bozulmaya neden olur ya da bireyin
travmatik yasantisini aile bireylerine anlatarak kisisel destek
kaynaklarini harekete geçirmek ya da yardim almak gibi gerekeni
yapmasinin pesinde kosma yetisini bozar.
G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla
4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde
ortaya çikar.
H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen
bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç ya da genel tibbi
bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir,
Kisa Psikotik Bozukluk olarak açiklanamaz ve daha önceden
var olan bir eksen I ya da Eksen II bozuklugunun sadece bir
alevlenmesi degildir.
Tablo 13: 309.81 Postravmatik Stress
Sendromu (Tipi: Akut, Kronik, Gecikmeli baslangiçli)
A. Asagidakilerden her ikisinin de
bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:
(1) kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm
tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin
fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya
tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir
(2) kisinin tepkileri arasinda asiri
korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir. Not: Çocuklar
bunlarin yerine dezorganize ya da ajite davranisla tepkilerini
disavurabilirler
B. Travmatik olay asagidakilerden biri
(ya da daha fazlasi) yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir:
(1) olayin, elde olmadan tekrar tekrar
animsanan sikinti veren anilari; bunlarin arasinda düslemler,
düsünceler ya da algilar vardir. Not: Küçük çocuklar, travmanin
kendisini ya da degisik yönlerini konu alan oyunlari tekrar
tekrar oynayabilirler.
(2) olayi, sik sik, sikinti veren bir
biçimde rüyada görme. Not: çocuklar, içerigini tam anlamaksizin
korkunç rüyalar görebilirler.
(3) travmatik olay sanki yeniden oluyormus
gibi davranma ya da hissetme ( uyanmak üzereyken ya da sarhosken
ortaya çikiyor alsa bile, o yasantiyi yeniden yasiyor gibi
olma duygusunu, illüzyonlarini, hallüsinasyonlarini ve dissosiatif
"flashback" epizodlarini kapsar).
(4) travmatik olayin bir yönünün çagristiran
ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine yogun
bir psikolojik sikinti duyma
(5) travmatik olayin bir yönünün çagristiran
ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine fizyolojik
tepki gösterme
C. Asagidakilerden üçünün (ya da daha
fazlasinin) bulunmasi ile belirli, travmaya eslik etmis olan
uyaranlardan sürekli kaçinma ve genel tepki gösterme düzeyinde
azalma (travmadan önce olmayan)
(1) travmaya eslik etmis olan düsünce,
duygu ya da konusmalardan kaçinma çabalari
(2) travma ile ilgili anilari uyandiran
etkinlikler, yerler ya da kisilerden uzak durdma çabalari
(39 travmanin önemli bir yönünü animsayamama
(4) anemli etiknliklere karsi ilgjnin
ya da bunlara katilimin belirgin olarak azalmasi
(5) insanlardan uzaklasma ya da insanlara
yabancilastigi duygulari
(6) duygulanimda kisitlilik (örn. sevme
duygusunu yasayamama)
(7) bir gelecegi kalmadigi duygusunu
tasima (örn. bir meslegi, evliligi, çocuklari ya da olagan
bir yasam süresi olacagi beklentisi içinde olmama)
D. Asagidakilerden ikisinin (ya da
daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, artmis uyarilmislik
semptomlarinin sürekli olmasi:
(1) uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte
güçlük
(2) irritabilite ya da öfke patlamalari
(3) düsüncelerini belirli bir konu
üzerinde yogunlastirmada zorluk çekme
(4) hipervijilans
(5) asiri irkilme tepkisi gösterme
E. Bu bozukluk (B, C ve D Tani Ölçütlerindeki
semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.
F. Bu bozukluk, klinik açidan belirgin
bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin
önemli deger alanlarinda bozulmaya neden olur.
Varsa Belirtiniz:
Akut: Semptomlar 3 aydan daha kisa
sürerse
Kronik: Semptomlar 3 ay ya da daha
uzun sürerse
Varsa Belirtiniz:
Gecikmeli Baslangiçli:Semptomlar, stres
etkeninden en az 6 ay sonra baslamissa
DSM IV klinisyene hastaligin baslangiç
süresi ile ilgili de yol göstericidir. Bozukluk travmatik
olaydan sonra, alti ay içinde baslayip baslamadigina göre
iki kategoriye ayrilmaktadir.
Klinik Belirtiler
PTSB'un belirgin klinik belirtileri,
olayin aci verici bir sekilde yeniden yasanmasi, kaçinma davranisi
ve emosyonel uyumsuzluk hali, asiri uyarilmislikla seyreden
korku halidir. Bozukluk travmatik olaydan aylar veya yillar
sonra da gelismeyebilir. (Scrignar 1984., Burstein 1986) Mental
durum muayenesinde suçluluk duygusunun açiga vurulmasi, reddedilme
" utanma duygulari bulunur." Hasta dissosiyatif
durumlar veya panik ataklar tanimlayabilir. Illüzyon ve hallisünasyonlar
olusabilir. Bilissel testlerde hafiza ve dikkat bozukluklari
oldugu ortaya çikabilir.
Birlikte gözlenen sempomlar arasinda,
agresyon, tecavüz, impuls kontrol zayifligi, depresyon ve
madde kullanim bozukluklari da olabilir. Hastalarda MMPI testinde
SC,D,F,Ps skorlari yükselmis bulunur. Ronschack testinde aggressivite
ve tecavüz materyalleri bulunabilir.
Ayirici Tani
PTSB'un ayirici tanisinda gözönünde
alinmasi gereken en önemli durum, travma esnasinda hastanin
kafa injürisi geçirmis olmasidir. Diger organik durumlardan
epilepsi, alkol kulllanimi ve diger madde kullanim bozukluklari
da bunlara neden olabilir.
Akut intaksikasyonlar veya bazi maddelerin
yoksunluk belirtileri, o anda klinik görünüm olarak karsimizda
olabilir. Bu durumda ayirici tani zorlasir. Bu durumda maddenin
etkisinin geçmesi beklenir.
PTSB'u yaygin olursa bazi diger mental
hastaliklarla karistirilarak yanlis teshise neden olmaktadir.
Bu durumun uygun tedavisi yapilarak sonuçlandirilir.
Klinisyenler, PTSB'deki hastalarin,
agri bozuklugu, madde kullanimi diger anksiyete bozukluklari
ve duygudurum bozukluklari içinde de olabilecegini düsünmelidir.
Genelde PTSB'u diger mental bozukluklarlaridan,
bu hastalarin geçirilmis ciddi bir travmalarinin oldugunu
olmasi ve semptom yapisini buna uygunluk arzetmesi vasitasi
ile ayrilir.
Sinirda kisilik bozuklugu, dissosiyatif
bozukluklari, yapay bozukluklara, ve temaruz durumlarla gözönünde
bulundurulmalidir.
Sinirda kisilik bozuklugun PTSB da
ayristirilmasi zordur. Bu iki durum birbiriyle nedensellik
bagi ile bagli olabilir veya komarbidite gösterir.
Dissosiyatif bozukluklu hastalarda,
kaçinma davranislarinin derecesi genellikle yoktur. Ayrica
otonomik asiri uyarilma veya PTSB'lu hastalarin travma hikayeleri
yoktur.
PTSB'u basin ve kamuoyu da popüler
bir etkiye sahip oldugundan dolayi klinisyenler temarüz ve
yapay bozuklugunu ayri gözönünde tutmalidir.
Klinik Seyir ve Prognoz
PTSB'u genellikle travmadan bir süre
sonra gelisir. Açiga çikmasi, bir hafta ile 30 yil arasinda
olabilmektedir. Semptomlar zaman içinde dalgalanmalar gösterebilir
ve stress periyodu esnasinda en yogundur. Hastalarin yaklasik
%30'u tamamiyla iyilesir,%40'inda orta seviyede semptomlar
devamlilik gösterir, %20 si ilimli semptomlara sahip olur,
%10 u degismeden oldugu gibi kalir veya daha kötü olur.
Iyi prognoz; semptomlarin ani baslangiçli
olmasi, semptomlarin alti aydan daha kisa süreli olmasi, hastalik
öncesi fonksiyonlarin iyi olmasi, kuvvetli sosyal destekler,
diger psikiyatrik tibbi, veya madde kullanimi bozuklugunun
olmamasi ile belirlenir.
Genelde çok genç ve çok yaslilarda
travmatik olay, orta yasli insanlara göre daha zordur. Mesela,
yanik injürisi bulunan genç çocuklarin %80 i baçlangiç injürisinden
bir veya iki yil sonra PTSB'u göstermektedir. Benzer injüriye
sahip olan adultlerin %30 u bir yil sonra PTSB'na sahip olmaktadir.
Galiba genç çocuklarin travmanin fiziksel ve emosyonel sonuçlariyla
açik bir sekilde basa çikabilme mekanizmalari henüz yeteri
kadar gelismemistir. Bunun yaninda daha yasli popülasyon,
genç çocuklarla karsilastirildiginda, travmanin etkilerine
esnek bir yaklasimla daha az etkilenmekte ve daha siki basa
çikabilme mekanizmalarina sahip olabildikleri gözlemlenmektedir.
Dahada ilerisi, travmanin etkiler çesitli faktörlere bagli
artirilmis olabilir. Bu nedenler arasinda geç hayatin fiziksel
bozukluklarinin özellikleri, özellikle CVS ve sinir sistemi
bozukluklari vardir. Öyle ki beyin kan akimi düzenlenmesi,
çarpinti, görme kaybi ve aritmilerdir.
Psikiyatrik bozukluk çikmadan önce
herhangi bir kisilik bozuklugu veya daha ciddi durumlar, belirli
stressörlerin etkilerini artirabilir. Sosyal desteklerin mevcudiyeti
PTS bozuklugun gelisimini, ciddiyetini ve süresini etkiler.
Genelde, sosyal destek sistem agi ile desteklenmis hastalar,
bozukluga yakalananmazlar veya bozuklugun ciddi forumlarini
geçirmezler.
Tedavi
Belirli bir travma ile karsilasmis
bir hasta ile bir klinisyen yüzyüze geldiginde, major yaklasimlar
destek vermek, olayi tartismaya cesaretlendirmek , basetme
meknizmalarini (relaksasyon gibi) ögretmektir. Sedatif ve
hipnotik kullanimi da yararli olabilir. Simdi veya geçmiste
yasadigi bir olay nedeni ile PTSB'una yakalanan bir hasta
ile karsilastiginda bir klinisyen hastaligin, hem psikoterapik
hem de farmakoterapik olarak, bozuklugun tedavisi ve onunla
basetme egitimi üzerine vurgu yapmalidir. Hastalar ve aileler
için ek destek, PTSB'u olan hastalar için olusturulan bölgesel
ve ulusal destek gruplari vasitasi ile yapilabilir.
Farmakoterapi
Imipramine (Tofranil) ve amitriptyline
(elavil, laroxyl) etkinligi, PTSB tedavisinde iyi kontrollü
klinik çalismalarla desteklenmistir. (Bleich ve ark. 1986.,
Davidson ve ark.1990) Iki ilaçla yapilan çalismalarda negatif
bulgulara sahip olundugu tesbit edilmistir. Bu çalismalarin
çogu, ciddi belirgin kusurlara sahiptir ve çok kisa süreleri
içermektedir.
Imipramine ve amitriptylinin dozajlari,
depresyon tedavisinde kullanilan dozla aynidir. Yeterli yanit
almak için gerekli minimum süre 8 haftadir. Iyi cevap alan
hastalar muhtemelen ilaci kesmeden önce en az tedaviye bir
yil süre ile devam eden hastalardir. (Burstein ve ark. 1984.,
Kauffman ve ark. 1987., Marshall 1975) Desipramini plasebo
ile karsilastiran bir çalismada etkin sonuçlar alinmistir.
(Reist ve ark. 1989)
Bazi çalismalarda, depresyon, anksiyete
ve asiri uyarilmislik durumlarindaki tedavi sonuçlari, kaçinma,
inkar ve emosyonel durumlrindakinden daha iyi bulunmustur.
PTSB'dan tedavisinde adrenerjik blokerler, lityum, (van der
Kolk 1983) klonidin, fenelzine (Davidson ve ark 1987., van
der Kolk 1983., Frank ve ark. 1988), SSRI'lar (Davidson ve
ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992), MAOI'leri
(Hogben ve Cornfield 1981) ve antikonvulzonlari (karbamazepine,Vaprade)
(Lipper ve ark. 1986., Wolf ve ark. 1988., Szymanski ve Olympia
1991) gibi diger ilaçlar yararli bulunmustur. Baszi hastalarda
kombine kullanimin yararlari da gösterilmistir. (Kolb ve ark.
1984., Kinzie ve Leung 1989)
Bazi bireysel çalismalarda PTSB'da
alprozolam (Xanax) da yararli bulunmustur. Bu ilacin kullanimi,
ilaç verildikten sonra semptomlarin tekrardan baslamasi tehlikesi
nedeniyle ve hastalikli sahislarda madde kullanimi bozuklugu
ile yüksek baglanti gibi komplikasyonlari içermektedir.
Hastalarda antipsikotik ilaç kullnimi
ile ilgili pozitif veriler yoktur. Bu ilaçlar, ciddi aggresyon
ve ajitasyon kisa süreli kontrolü için kullanmak durumu hariç,
kullanmaktan kaçinmalidir.
Psikoterapi
Psikodinamik psikoterapi, PTSB'u geçiren
hastalarin çogunun tedavisinde yararli olabilir. Bazi vakalarda
katarzis ve abreaksiyon vasitasi ile travmatik olaylarin yeniden
yapilandirilmasi yararli olabilir. Psikoterapi bireysel olmalidir.
Çünkü bazi hastalar travmalarin tekrardan yasatilmasinin yolu
ile bunaltilabilirler, altindan kalkamazlar.
PTSB için psikoterapik görüsmeler davranis
terapisi, kognitif terapi ve hipnozu içerir. (Fairbank ve
Keane 1982) Çogu klinisyenler travma magdurlari için zamanla
sinirlandirilmis bir psikoterapi önerirler.
Bu tip terapiler genellikle, bilissel
yaklasim da içerir ve güvenlik ve destegi de temin eder. Psikoterapilerin
kisa süreli yapisi kronisiteyi ve bagimlilik riskini minimize
eder. Süphe ve paranoya konulari ve güven ekseriya ters bir
sekilde uyumu etkiler. Terapist, travmatik olayi hastanin
inkar etmesini durdurmalidir, relaks ederek cesaretlendirmeli,
ve stres kaynagindan onlari uzaklastirmalidir.
Hastanin uykusu bozulmus olabilir,
gerekse ilaç verilmelidir. Çevreden (arkadas v.d) destek temin
edilmis olabilir. Hasta, travmatik olayla ilgili yasadigi
hisleri ifade etmede ve anlatma da cesaretlendirilmeli ve
gelecekle ilgili planlar yapilmalidir.
Travmatik olaydan sonraki psikoterapiyle
krize müdahele modelini uygulamalidir. Buna göre, krize müdahele,
destek, egitim ve basetme mekanizmalarinin gelistirilmesi
ve olayin kabullenilmesini içermektedir.
PTSB'u gelistigi zaman, iki büyük psikoterapik
yaklasim uygulanmalidir. Birincisi imajinasyon teknikleri
kullanilarak veya in vivo yüzlestirmeler yapilarak travmatik
olayla bireyin yüzlestirilmesidir. Expojure yogun olmalidir.
Sanki hücum tedavisi(implosive) veya derecelendirme sanki
sistematik duyarsizlastirma gibi uygulanmalidir.
Ikinci yaklasim, hastaya stress ile
basetme yollarini ögretmektir. Bunlarin arasinda, relaksasyon
yöntemleri ve stressin üzerinden gelmenin bilissel yaklasimlari
vardir. Son dönemlerdeki bazi veriler özellikle stressle basetme
tekniklerinin ekspojure tekniklerinden daha hizli yarar sagladigi
seklindedir. Yüzlestirme tekniklerinin sonuçlari daha uzun
süre sonra alinmaktadir. (Herman ve ark. 1989., Krystal 1968.,
van der Kolk 1987b., Embry 1990))
Bireysel tedavi tekniklerine ilave
olarak, grup ve aile terapilerinin, PTSB'u vakalarinda yararli
olduguna dair raporlar mevcuttur. Ilaçlarla kombine terapinin
de yararli oldugu görülmüstür. (Bleich ve ark. 1986)
Grup tedavilerinin avantajlari çesitli
travma deneyimleri alanlarin birbiri ile paylasmasi ve grup
üyelerinin birbirlerini desteklemesidir.Grup terapileri Vietnam'da
savasanlar üzerinde etkili olmustur. Aile terapisi genellikle
bozuklugun neden oldugu evlilik içi problemlere yönelik olarak
uygulanabilir. (van derKolk 1987a)
Hastahaneye yatirma, semptomlar belirgin
bir ciddiyet arzederse veya intihar riski veya diger hayati
riskler varsa gerekebilir.
|