ÖZGÜL FOBİ ve SOSYAL FOBİ

Fobilerle ilgili yakin zamanlarda yapilan epidemiyolojik çalismalar, Birlesik Devletler'de en yaygin görülen mental bozukluk olarak tesbit edilmistir. Populasyonun yaklasik %5-10 u zaman zaman bu hastaliga yakalanmakta ve bu problemlerle ugrasmaktadirlar. Daha az ilimli yaklasimlarda bu oran, populasyonun %25 ve daha fazlasini içerdigi tahmin edilmektedir. Sosyal fobide ortalama baslangiç yasi 19'dur (Amies ve ark. 1983., Marks ve Gelder 1966) Özgül fobinin hayvan tipinde baslangiç yasi 4.4 olarak bulunmustur. (Marks 1969) Fobilerle baglantili olan stress durumu (ki özellikle mental bir bozukluk olarak kabul edilmemis ve taninmamis olan) daha ciddi psikiyatrik komplikasyonlara neden olabilir. Bunlarin arasinda diger anksiyete bozukluklari, majör depresif bozukluk, madde kullanimi bozuklugu özellikle alkol kullanim bozuklugu vardir. (Heimberg ve ark. 1990b)

Fobileri tanimanin altinda özellikle basarisizlik ve çaresizlik vardir. Son zamanlarda yapilan çalismalarda fobilerin genellikle tedaviye cevap verdikleri bulunmustur. Bu tedaviler arasinda bilissel davranissal psikoterapiler ve spesifik farmakoterapiler vardir. Farmakoterapide trisiklik ilaçlar, MAOI leri ve b- adrenerjik reseptör antagonistleri kullanilmaktadir.

Bir fobi, bilinçli bir sekilde korkulan objeden aktiviteden ve durumdan kaçma sonucu ortaya çikan irrasyonel bir korku durumudur. Beklentisel olarak ortaya çikabilecek veya su anda olusabilecek fobik antiteler rahatsiz sahista ciddi stress kaynagi meydana getirecektir. Böyle bir sahis uç reaksiyonlarla taninabilir. Bununla birlikte, fobik reaksiyon kisinin yasam içindeki fonksiyon kabiliyetlerinin bozulmasi ile sonuçlanabilir.

Agorafobiye ilaveten DSM IV e diger iki fobi çesidi, özgül ve sosyal fobi ilave edilmistir. Özgül fobi DSM III da basit fobi olarak isimlendirilmistir. Sosyal fobi ise, sosyal anksiyete bozuklugu olarak isimlendirilmistir. Sosyal anksiyete bozuklugu, çesitli sosyal ortamlardaki sikinti duyma veya utanilacak duruma düsmeden asiri korkma ile karakterizedir. Bu ortamlar arasinda toplumsal konusmalara katilma, toplu mekanlarda beklerken tuvalet hissi veya belirgin günlerde konusma zorlugu vardir. Sosyal fobinin yaygin tipinde genellikle kronik bir durum ve yetersizlik duygusu vardir. Bu durumdaki kisi çogu sosyal etkinliklerden bir fobik kaçinma ile karakterizedir. Sosyal fobinin bu tipini çekingen kisilik bozuklugundan ayirt etmek oldukça güç olabilir.

Yukarida da bahsedildigi gibi, fobiler en yaygin mental hastaliklardir. Fobik sahislarin büyük bir kismi fobilerini tedavi ettirme için bir klinisyene gelmezler veya onlar tibbi yardim talep etmek için müracaat ettiklerinde de yanlis teshis ile karsilasirlar.

Özgül Fobi

Özgül fobi, sosyal fobiden daha yaygindir. Özgül fobi kadinlar arasinda en yaygin görülen mental bozukluktur. Ikincil olarak erkekler arasinda yayginligi vardir. Ikincil olarak sadece madde lkullanim bozukluklari mevcuttur. Özgül fobinin alti aylik prevelansi her yüz kiside % 5-10 civarindadir. Ömür boyu prevalansi % 12.5 'tir. (Regier ve ark. 1988) Kadin erkek orani ikiye birdir. Kan, enjeksiyon ve yara tipinde bu oran bire birdir. (Eaten ve ark. 1991)

Baslangicin pik yasi, doga olaylari, kan, enjeksiyon ve yara tipinde 5 ila 9 yaslari arasidir. Baslangiç daha sonraki yaslarda da olabilir. Bunun tersi olarak, durumsal tipte (mesela yükseklik korkusu) baslangiç yasi daha yüksektir, ortalama 20'li yaslarin ortasidir. Agorafobinin baslangiç yasi daha küçüktür. Korkulan objeler ve durumlar, özgül fobide görünüm sikligina göre hayvanlar, yaralanma, firtinalar,yükseklik, hastalik ve ölümdür. (Curtis ve Thyer 1983., Fyer ve ark. 1990., Himle ve ark. 1991., Ost 1987)

Sosyal Fobi

Sosyal fobinin alti aylik prevelans çalismasi ortalama olarak yüz sahista %2-3 civarindadir. Epidemiyolojik çalismalarda, kadinlar erkeklere göre bu bozukluga daha çok yakalanmaktadirlar.Fakat klinik örneklerde bunun tersi de gözlemlenmektedir. Bunun nedenleri bilinmemektedir.

Sosyal fobinin baslangiç yasinin pik yaptigi dönem 13-19 yaslari arasidir. Buna ragmen 5-35 yaslari arasinda da baslayabilmektedir.

Etyoloji

Özgül fobi ve sosyal fobinin her ikisi de tiplere sahiptir. Bu tiplerin kesin sebepleri birbirinden farkli gibi görünmektedirler. Tiplerin hepsi bir grup altinda toplanmis olmasina ragmen, bütün mental bozukluklarda oldugu gibi heterojen bir nedensellige sahiptirler. Fobilerin patagonezi baslangiçta anlasilmistir. Fobilerin patogenezinde bir tarafta biyolojik ve genetik faktörlerin rolü varken, diger tarafta çevresel olaylarin rolü mevcuttur. (Seligman 1971)

Kan, enjeksiyon, yara tipli özgül fobilere yakalanan sahislarda, özellikle kuvvetli vazovagal reflekslere sahiptirler. Fobik emosyonlarla baglantilidir.

Genel Prensipler

Davranissal Faktörler

1920 yilinda John B. Watson "Sartlanmada Emosyonel Reaksiyonlar" isminde bir makale yayinladi. Bu makalede, o , küçük Albert'le ilgili tecrübelerini nesretti. Küçük Albert tavsanlardan ve siçanlardan korkan bir bebekti. S. Freud'un küçük Hans olgusunda oldugu gibi , onun gelisiminin tabi seyri içinde fobik semptomlara sahipti.

Küçük Albert, laboratuar hayvanlarinda sartlanma cevabini basariyla temin eden iki psikologun bilimsel deneyimlerinin direk sonuçlarinin zorlugunu ve sikintilarini yasiyordu. Bu dogal gelisen bir fobi degildi.

Watson'un formulasyonuna göre, fobinin olusumunu açiklamak için sartli refleksin klasik pavlovien uyaran-cevap modelli uygulanmasi gerekiyordu. Böylece de, anksiyete dogal korku verici uyaranla olusmaktaydi. Dogal korku verici uyarani ikincil olarak ortaya çikarilan nötral stimulus vasitasiyla olusturuluyordu. Böyle bir çalismada iki stimulus eslestirilir ve basarili bir sekilde tekrarlanirsa, nötral degere sahip uyaran bir müddet sonra anksiyete olusturan bir uyaran haline dönüsmektedir. Bu sekilde anksiyete olusturmak için, nötral bir uyaran sartli bir uyarana dönüstürülmüs olmaktadir.

Fobik semptomlarda, harici kuvvetler harici uyaranlarla ortaya çikmazsa, yillar içinde semptomun kayboldugunu görmekteyiz.

Kosulsuz uyaranin, periyodik olarak tekrarlanmasi vasitasi ile o güçlendirilmemisse, klasik uyaran cevap teorisinde, bir müdddet sonra sartli uyaran büyük oranda potansiyel gücünü kaybeder.

Kosullu sartlandirma teorisi fenomenlerini izah eden bir teori ortaya konmustur. Kosullu sartlandirma teorisinde, anksiyete, aci verici, zarar verici etkilere karsi organizmanin olusturdugu bir dürtüsel cevap seklindedir. Onun rastgele olusan davranisinin gelisim seyrinde, organizma anksiyete olusturan kaynaklardan kaçinmaya yönelik bir ögrenme süreci içine girer. Bu kaçinma kaliplari, zamanin uzun periyotlari içinde stabilleserek kalir. Bu durumda bireyler yapabilecekleri aktivitelerden kaçinarak, bu durumu kalici hale getirirler. Bu model insanlarin fobileri nedeniyle niçin kaçinma davranislari sergiledigini bize izah eder.

Öyle kaçinma davranislari vardir ki, hasta bu konularda fikse olmustur. Çünkü hasta fobik anksiyeteden kaçinmak için bu sekilde kendisi için yararli kaçinma davranis kaliplari olusturmustur.

Ögrenme teorisi, fobik semptomlarin çok çesitli görünümlerini basit ve mantikli olarak izah etmeyi saglar ve fobi ile iliskisini açiklar. Bu teori semptomlarin yüzeysel anlamlarini izah etmede bize çok yararli bilgiler sunmaktadir. Ancak bilinçaltinin kompleks psisik süreçlerini ve semptom olusumunu izah etmede yetersiz kalmaktadir. Bu süreçleri psikanalitik teori ile daha iyi anlayabiliriz. (Nemiah 1981)

Psikanalitik Faktörler

Sigmund Freud fobik nevrozun formülasyonunu bize sunmustur. Sosyal ve özgül fobiyi analitik yaklasim tarzi ile izah etmistir. (Freud 1895b[1894]/1962)

Freud'un hipotezine göre; anksiyetenin major fonksiyonu egoya ulastirilmaya çalisan bir sinyal niteliginde olmasidir. Bilinçdisina baskilanmis dürtülerin, bilince çikmak için yaptigi baskinin ego tarafindan hissedilmesidir. Içten gelen tehdit edici güçlere karsi, ego desarj mekanizmalarini gelistirir, onlari bir düzene kor ve kuvvetlendirerek degistirir.

Freud'a göre fobiler (uzun anksiyete histerisi) çocukluk döneminde çözülememis ödipal sürecin üzerine oturmus çatismalarin sonucudur. Çünkü, cinsel dürtüler, gençlik döneminde kuvvetli ensest duygularla devam eder. Cinsel arzu ve istekler, bir kastrasyon korku özelliklerinin sahip olan anksiyete hissini alevlendirme egilimi gösterir.

Represyon savunmasi yetersiz olursa, ego yardimci savunma düzeneklerini devreye sokar. Fobik hastalarda birincil olarak gelisen savunma düzenegi yer degistirmelidir. Kisideki cinsel çatismalar bu sekilde sahistan baska alanlara yönlendirilmistir. Bu sekilde sanki sahis önemsiz gibi görünen çatismalarin etkisi altindadir. Bu sekilde objelere, durumlara karsi bir fobi gelisir.

Fobik obje veya durum, çatismanin primer kaynagi ile direk bu baglantiya sahip olabilir. Böylece, içsel çatisma sembolizasyon savunma düzenegi kullanilarak objeye veya duruma dönüstürülmüs olur.

Daha da ilerisi, durum veya obje genellikle kisinin ondan korunabilecegi seylerdir. Bu sekilde de kaçinma savunma düzenegi ortaya çikar. Sahis bu sekilde ciddi anksiyeteden korunmak için kaçabilir.

Freud fobik formasyonun teorik formülasyonunu ilk defa meshur vakasi olan küçük Hans hikayesinde tartisti. Bilindigi gibi Hans 5 yasinda olan ve atlardan korkan bir çocuktu. (Freud 1909/1955)

Teoristler fobilerin kaynagini kastrasyon anksiyetesine baglamis olmalarina ragmen, (Michels ve ark. 1985) yine psikanalist teorisyenler anksiyetenin daha baska kaynaklari olabilecegini de ileri sürmüslerdir. Mesela agorafobide ayrilma anksiyetesi temel rolü oynarken, eritrofobi (yüz kizarmasi) ise süperego anksiyetesinin bir sonucudur.

Klinik gözlemler fobilerle baglantili olan anksiyete olusumunun çesitli tipleri ve kaynaklari olabilecegini göstermistir.

Fobiler, çevresel stressör etkenlerle, yapisal genetik faktörlerin birbirleri arasindaki iliskiler sonucunda ortaya çikmaktadir. Longitudinal çalismalar da, fobilere yapisal olarak yatkinlik gösteren belirli tip çocuklarin bulundugunu telkin etmektedirler. Çünkü, bu çocuklar, yabancilara karsi davranissal bir inhibisyon gelistiren bilinen spesifik bir özellikle dogmuslardir. Bu çerçevede, kronik olarak devam eden çevresel stressörlerin bazi tiplerinde, yaratidilislarina uygun olarak fobi ortaya çikmaktadir. Bu stressörler arasinda aile bireylerinden birinin ölümü, aileden ayrilma daha büyük kardesler tarafindan elestirilme ve utandirilma ve ev içinde zorlama ve siddete maruz kalma bulunmaktadir. Bu sartlar çocuktaki gizli olarak davranis bozuklugunu aktive edebilmektedir. Böylece çocuk semptomatik bir hale dönüsmektedir.

Fobik Karsiti Davranis

Otto Fenichel, fobik anksiyete olgusunu, inkar savunma düzenegi vasitasi ile tutum ve davranis kaliplarinin saklanmis veya gizlenmis olabilecegini ileri sürdü. Bu durumda da korkulan obje ve durumlarin korkunçlugunun veya onun korku boyutunun inkar edilmesi söz konusudur. Bu fenomenin temelinde durumun ters-yüz edilmesi vardir. Bu durumda dis çevrenin pasif gözlemine karsi, korkuya galip gelmek ve ona gögüs germek gibi aktif bir tesebbüs vardir.

Fobik karsiti hareket eden sahis, tehlikeki durumlari arastirir ve onlara dogru korkusuzca saldirir. Potansiyel olarak tehlikeli sporlara adanmislik veya müptela olmak, mesela parasütle atlamak ve kayaliklara tirmanmak konturfobik davranislara örnek olarak verilebilir. Bazi davranis kaliplari fobik anksiyeteye sekonder olarak gelismis olabilir veya gerçekten tehlikeli durumlarin inkari normal anlami olarak kullanilmis olabilir. Çocuklarin oyunlari fobik karsiti ögeler tasiyabilir

Özgül Fobi

Özgül fobinin gelisimi, panik ve korku duygulari olusturan spesifik durum ve objelerin bir araya gelmesi sonucunda olusabilir. Bir birlesme için çesitli mekanizmalar üzerine hipotezler olusturulmustur. Genelde, korku ve anksiyete spesifik olmayan bir takim davranis kaliplarinin bir takim olaylarla anlam kazanmasi sonucu ortaya çikar. Mesela spesifik bir olgu olan otomobil kullanma eylemi, trafik kazasi gibi emosyonel bir deneyim ile bir araya gelirse o zaman bir sartlanma ortaya çikacaktir.

Bu durumda sahis sürekliligi devam eden emosyonel bir baglantiya sahip olacaktir. Bu baglanti otomobil kullanmak veya tasitlar ile korku veya anksiyete arasinda olusacaktir. Emosyonel deneyim kendi kendine dis bir uyarana karsi cevap olarak da olusabilmektedir. Dis bir olayi bir trafik kazasi olarak belirtirken, içteki internal bir olayida en yaygin sekilde panik atak olarak yasar.

Herhangi bir sahis bir PA tekrar hiç yasamamis olabilir ve PB'u teshis kriterlerini karsilamamis olabilir. Böyle bir sahis otomobil kullanmakla ilgili genel bir korkuya sahip olabilir. Araba sürerken PA'a sahip olmakla ilgili ifade edilmis bir korkusu da olmayabilir.

Fobik emosyonlar ve fobik objeler arasindaki baglantilarin diger mekanizmalari modelleme sistemini içerir. Modelleme''e göre de bir sahis digerlerinin (mesela ailesinin) reaksiyonunu gözlemler ve bilgiyi transfer eder. Artik bu sahis bazi spesifik objelerin (mesela yilanlarin) tehlikeleri hakkinda görüslere ve düsüncelere sahiptir.

Genetik Faktörler

Özgül fobi aile içerisinde yaygin olarak görülme egilimindedir. Kan, enjeksiyon, yara tipi özgül fobiler aile içinde yüksek bir egilime sahiptir. (Fyer ve ark. 1990)

Ikiz ve evlat edinme çalismalari bizlere yeteri kadar bilgi vermemistir.

Sosyal Fobi

Bazi çalismalarda, davranissal inhibisyon içerikli kaliplarda karakterize bazi çocuklarda mümkün gözlenen özellikler rapor edilmistir. Bu özellikler PB'a sahip ailelerin çocuklarinda belirgin olarak yaygin olabilmektedir ve çocugun ileri yaslara dogru gelisim çizgisinde ciddi çekingenlikler gelistirebildigi tesbit edilmistir. En azindan, sosyal fobili sahislarin bazilarinda çocukluk döneminde davranissal inhibisyon gösterilmis olabilir. Belki bu özellikle baglantili olarak, (biyolojik bir temeli de düsündürüyor) psikolojik bazi verilerin üzerine bu rahatsizlik bina edilmis olabilir. SF li sahsin ailesinde, bir grup olarak, daha az bakim, daha çok dislama ve çocuklari üzerinde diger ailelere nazaran daha fazla korumaci bir tavir sergiledikleri tesbit edilebilir.

Bazi SF arastirmalarinda, boyun egmek özelliginden hakim olmaya dogru olusan bir spektrumda tercih özelliginin bulundugu bildirilmistir. Hayvanlar arasindada ayni özellikler görülmektedir. Mesela, baskin insanlar çenelerini havaya kaldirarak yürüme egilimindedirler ve gözleri ile tesbit yaparlar. Çekingen insanlar ise çenelerini düsürme ve gözlerini kaçirarak yürüme egilimindedirler.

Nörokimyasal Faktörler

SF nin tedavisinde farmakoterapinin basarisi, SF in iki tipi ile ilgili olarak iki spesifik nöro kimyasal hipotez dogurmustur. Özellikle, b-adrenerjik antagonistlerin (mesela, propranol) kullanildigi performans fobisi için (mesela, toplum içinde konusmama) adrenerjik teori gelitirilmistir. Performans fobisi hastalar daha fazla NE ve E salgilamaktadirlar. Her ikisi de ( NE, E ) merkezi ve periferik olarak salinmaktadir. Diger normal bireylerde bu durum söz konusu degildir veya bu tip hastalar, adrenerjik uyarinin normal seviyesine karsi hassas olabilmektedirler. MAOI'leri ile yapilan gözlemlerde, genellesmis sosyal fobinin tedavisinde trisiklik ilaçlardan daha yararli bulunmustur. Bu durum preklinik verilerle birlestirildiginde, hastaligin patogenezi ile baglantili olarak dopaminerjik aktivite hipotezlerine bazi arastirmacilari götürmüstür. (Liebowitz ve ark. 1984b)

Genetik Faktörler

Sosyal fobili sahislarin birinci dereceden akrabalari, mental hastaligi olmayan sahislarin birinci dereceden akrabalarindan, sosyal fobiye yakalanma riski yaklasik üç kat daha fazladir.(Kendler ve ark. 1992b)

Bazi çalismalarda monozigot ikizlerin, dizigot ikizlere göre hastalik konusunda daha fazla konkordans içerdikleri tahmin edilmistir.

Teshis

Özgül Fobi

Özgül fobinin DSM III-R deki ismi basit fobi idi. Bu isim ICD 10 daki degisiklikle birlikte DSM IV de degistirildi.

Birkaç ilave degisiklik , özgül fobinin kriterlerinde DSM III-R ile DSM-IV arasinda yapilmistir. (Tablo 9)

Tablo 9: 300.29 Spesifik Fobi (Tipleri: Hayvan Tipi, Dogal Çevre Tipi, Kan-enjeksiyon-Yara Tipi, Durumsal Tip, Diger Tip.)

A. Özgül bir nesne ya da durumun (örn. uçakla seyahat etme, yükse yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapilmasi, kan görme ) varligi ya da böyle bir durumla karsilasacak olma beklentisi ile baslayan, asiri ya da anlamsiz, belirgin ve sürekli korku.

B. Fobik uyaranla karsilasma hemen her zaman birden baslayan bir anksiyete tepkisi dogurur, bu da durumu bagli ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir Panik Atagi biçimini alabilir. Not:Çocuklarda anksiyete, aglama, huysuzluk gösterme, donaalma, sikica sarilma olarak disavurulabilir.

C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlamsiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik bulunmayabilir.

D. Fobik durum(lar)dan kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla bun(lar)a katlanilir.

E. Kaçinma, ansiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sikinti duyma, kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili) islevselligini, toplumsal etkinlilerini ya da iliskilerini bozar ya da fobi olacagina iliskin belirgin bir sikinti vardir.

F. 18 yainin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.

G. Özgül bir nesne ya da duruma eslik eden anksiyete, Panik Ataklari ya da fobik kaçinma, Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçinmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu (örn. agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlardan kaçinma), Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu(örn. okula gitmekten kaçinma), Sosyal Fobi (örn. utanacak olma korkusu yüzünden toplumsal durumlardan kaçinma), Agorafobi ile birlikte Panik Bozuklugu Öyküsü Olmaksizin Agorafobi gibi baska bir mental bozuklukla daha iyi açiklanamaz.

Tipini belirtiniz:

Hayvan Tipi: Korkuyu hayvanlar ya da böcekler baslatiyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar.

Dogal Çevre Tipi: Korkuyu, firtina, yüksek yerler ya da su gibi dogal çevredeki nesneler baslatiyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar.

Kan- Enjeksiyon-Yara Tipi: Korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diger bin invaziv tibbi islem yapilmasi baslatiyorsa. Bu alt tip ileri dercede aileseldir ve çogu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirlidir.

Durumsal Tip: Korkuyu, toplu tasima araçlarinda bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapali yerler gibi özgül bir durum baslatiyorsa. Bu alt tipin baslangiç yasi dagilimi iki kez doruga ulasir; birinci doruk çocuklukta, diger doruk yirmili yaslarin ortalarinda olur. Bu alt tip, cinsiyetler arasi oran, bozi ailelerde çok daha fazla görülme ve baslangiç yasi özellikleri ile Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluguna benzerlik göstermektedir.

Diger Tip: Korkuyu diger uyaranlar baslatiyorsa. Bu uyaranlar, korkmaya ya da solugun kesilmesine, kusmaya ya da bir hastaliga yakalanmaya yol açabilecek durumlardan kaçinmaya neden olabilir; "bosluk" fobisi (yani kisi duvarlardan ya da diger fiziksel destek kaynaklarindan uzak durursa asagi düsecek olmaktan korkar) ve çocuklarin yüksek seslerden ya da özel giysili masal kahramanlarindan korkmasi.

Kriter A ve B, fobik uyaranla karsilasmanin bir PA'la sonuçlanacagi düsüncesine izin vererek yeni kelimelerle ifade edilmektedir. Bunun tersi yönünden PB ise, özgül fobide panik atak özgül fobik uyarana bagli olarak durumsal bir sekilde bulunabilir denmistir.

Fobinin özgül içerigi ve iliskinin siddeti (sirada beklemek veya beklememek gibi), uyaran ile PA arasinda bir baglanti bulunmasi ihtiyacini da gerektirmektedir.

Çünkü özgül fobi ile ilgili literatür taramasinda çesitli baglantilarin bulundugu tesbit edilmistir. Bu baglantilar arasinda;

Baslangiç yasinin çesitliligi

Cinsiyetlerin Orani

Aile hikayeleri

Fizyolojik cevaplar vardir

DSM IV özgül fobinin farkli tiplerini tanimlamistir. Bunlar, hayvan tipi, dogal çevre tipi (firtinalar), kan-enjeksiyon yara tipi, durumsal tip (mesela, otomobiller) ve diger tipler (özgül fobinin dört tipinin disindaki tipler).

Elde edilen verilere göre dogal çevre tipi en yaygin olarak 10 yasin altindaki çocuklarda görülmektedir. Durumsal tip ise 20 yasindan önce görülmektedir.

Kan-enjeksiyon-yara tipi ise, bütün fobilerde yaygin olarak görülen tasikardiden sonra ortaya çikan bradikardi ve hipotansiyon ile digerlerinden farklilasmistir.

Kan-enjeksiyon-yara tipi özgül fobili bir ailenin tamami veya üyelerinin çogu ayni rahatsizliga bulasmis gibi görünmektedir.

Özgül fobinin özel bir tipide bosluk fobisidir. Bu hastalar yaslanabilecekleri veya dayanabilecekleri bir destek yanlarinda olmadiginda düsüceklerinden korkarlar. Onun için bir duvar veya sandalye ararlar.

Bu hastalarin sag hemisferlerinde anormal bir fonksiyon bozuklugu tesbit edilebilir. Viziospatial bölgede bir lezyon bulunabilir.

Sosyal Fobi

DSM IV de sosyal fobi için teshis kriterleri DSM III R dan degistirilerek hazirlanmistir. (Tablo 10)

Tablo 10: 300.23 Sosyal Fobi (Dar veya Yaygin)

A. Tanimadik insanlarla karsilastigi ya da baskalarinin gözünün üzerinde olabilecegi, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçeklestirdigi durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kisi, küçük duruma düsecegi ya da utanç duyacagi bir biçimde davranacagindan korkar ( ya da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda, tanidik kisilerle yasina uygun toplumsal iliskilere girebilme becerisi olmali ve anksiyete, sadece eriskinlerle olan etkilesimlerinde degil, yasitlariyla karsilastigi ortamlarda da ortaya çikmalidir.

B. Korkulan toplumsal durumla karsilasma hemen her zaman anksiyete dogurur, bu da duruma bagli ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir panik atagi biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, aglama, huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanidik olmayan insanlarin oldugu toplumsal durumlardan uzak durma olarak disavurulabilir.

C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlasiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bir özellik bulunmayabilir.

D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçeklestirildigi durumlardan kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla bunlara katlanilir.

E. Kaçinma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçeklestirildigi durumlarda sikinti duyma, kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili) islevselligini, toplumsal etkinliklerini ya da iliskilerini bozar ya da fobi olacagina iliskin belirgin bir sikinti vardir.

F. 18 yasinin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.

G. korku ya da kaçinma bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel bir tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir ve baska bir mental bozuklukla dapa iyi açiklanamaz (örn. Agorafobi ile ya da Olmadan Panik Bozuklugu, Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu, Vücut Dismorfik Bozuklugu, Yaygin bir Gelisimsel Bozukluk ya da Sizoid Kisilik Bozuklugu).

H. Genel bir tibbi durum ya da basak bir mental bozukluk varsa bile A tani ölçütünde sözü edilen korku bununla iliskisizdir, örn. korku, Kekemelek, Parkinson hastaligindaki titreme ya da Anoreksiya Nervoza ya da Bulimia Nervozadaki yemek yeme davranisi ile iliskili degildir.

Varsa Belirtiniz:

Yaygin: Korkular çogu toplumsal durumu kapsiyorsa ( örn. söylesileri baslatma ve sürdürme, küçük topluluklara katilma, karsi cinsle çikma, üstleriyle konusma, partilere gitme). Not: Çekingen Kisilik Bozuklugu ek tanisini koymayi da düsününüz.

Çünkü SF, PA'larla bagintilidir. DSM IV ün B ve F tani kriterleri tekrardan düzenlenmistir.

DSM IV SF'e yaygin tipi de ilave etmektedir. Yaygin tip klinik seyir, prognoz ve tedaviye cevap için kullanilabilir.

DSM IV'de G maddesinde psikiyatrik ve tibbi nedenlere bagli ortaya çikan korku ya da kaçinma davranislarini dislamaktadir.

Klinik Belirtiler

Fobiler, spesifik durum veya obje ile karsilastiklarinda ciddi anksiyete hissinin yasanmasi ile karakterizedirler veya bu sikinti, durum ve objeyle beklentisel bir yüzlesme olabilme ihtimalin de ortaya çikabilir.

DSM IV, sosyal ve özgül fobili hastalarda sikça meydana gelebilecek muhtemel panik ataklar üzerine de vurgu yapar. Fakat, bu panik ataklar ilki belki hariç tutulmak kaydi ile beklenmedik bir sekilde ortaya çikmistir. Fobik uyaranla yüzyüze kalma veya beklentisel olarak onun beklenmesi panik ataga egilimli sahislarda panik atagin daima degismez bir sekilde sonuçlarini ortaya çikarir.

Fobili hastalar, fobik uyarandan kaçinmaya çalisirlar. Bazi hastalar anksiyete uyaran durumlardan kaçinmak için büyük problemlerin içine girerler. Mesela, fobik bir hasta uçaga binmek yerine bir otobüsle seyahati tercih etmeye mecbur kalabilir. Çünkü hasta fobi olan bir uçak ile temas kurmaktan kaçinmaya çalismaktadir. Fobik uyarandan kaçmanin belki de diger bir yolu, çogu fobik hastada oldugu gibi madde kullanimi bozukluguna yönelmesi, özellikle alkol kullanim bozuklugu olusturmasidir. Herseyin üzerinde, sosyal fobili hastalarin üçte biri major depressif bozukluga sahiptirler.

Mental durum muayenesindeki major bulgular, spesifik durum, aktivite veya objeye bagli olarak hissedilen korkunun ego distonik ve irrasyonel olmasidir.

Hastalar, fobik uyaranla temas kurmaktan nasil kaçindiklarini tanimlayabilirler. Depresyon, yaygin olarak mental durum muayenesinde tesbit edilen ve fobik hastalarin yaklasik üçte birinde gözlenebilen bir durumdur.

Ayirici Tani

Özgül fobi ve sosyal fobiyi normal çekingenlik ve uygun korkudan ayirtetmek gerekir. DSM IV, hastanin fonksiyonlarinin kabiliyetini bozan semptomlarin uygun olup olmadigini ayirabilmesine yardim eder. Panik ataklarda çarpinti, gögüs agrisi ve basinç hissi daha fazla görülürken, SF'de terleme, yüz kizarmasi ve agiz kurumasi daha sik görülmektedir. (Amies ve ark. 1983., Reich ve ark. 1988)

Fobi gelistirebilecek olan psikiyatri disi tibbi durumlar, madde kullanimini (özellikle hallüsinasyonlar ve sempatomimetikler) M.S.S. i tümörleri ve serebrovasküler hastaliklari içermektedir. Bu örneklerde fobik semptomlarda fiziksel, nörolojik ve mental durum muayenesi üzerinde ilave subjektif bulgular yoklugu tesbit edilir.

Sizofreni de, özgül ve SF in her ikisinden de ayirici tanisi yapilmalidir. Sizofrenik hastalarda psikozlarin bir parçasi olarak fobik semptomlara sahip olabilirler. Fobik hastalar korkularinin anlamsiz oldugunu idrak ederler. Ayrica sizofreni de görülen diger psikotik semptomlar ve bizar hezeyanlar yoktur.

Özgül ve sosyal fobinin ayirici tanisinda klinisyenler PB'u, agorafobi ve çekimser kisilik bozuklugu üzerinde durmalidirlar. DSM IV bu durumlarda PB, Agorafobi, SF ve özgül fobinin ayirici tanisinda bireysel vakalarin zor olabilecegi ve klinisyenin bu durumlarda klinik becerisini kullanmasini tavsiye etmistir. PB'u ve atipik depresyonu da bulunan hastalarda MAOI'leri daha yararli bulunmaktadir. (Liebowitz ve ark. 1985b)

Genellikle, özgül fobili veya yaygin olmus sosyal fobilerde, fobik stimulusla karsilasir karsilasmaz ortaya çikan anksiyeteye egilim vardir. Daha da ilerisi, onlarin anksiyete veya panikleri belirli durumlarla sinirlandirilmistir ve genelde, hastalar fobik stimulusla karsilasmadigi veya beklentisel bir uyaranin olusmadigi durumlarda anormal bir anksiyeteye girmezler.

Agorafobik bir hasta ekseriya anksiyete uyaran durumda diger bir sahsin bulunmasi ile teselli bulur ve yatisir. SF li sahis ise, diger insanlarin bulunmasi ile daha çok anksiyete içine girer.

PB da ve agorafobide solunum düzensizlikleri, bas dönmesi, bogulma hissi ve ölüm korkusu hissederken, SF li sahislarda ise kizarmak, utanmak, kas segirmeleri ve dikkatle incelenmeye bagli semptomlari tasir.

Çekimser kisilik bozuklugu ile SF in ayirici tanisi zor olabilir ve ilave görüsmeler ve psikiyatrik anamnez gerektirir.

Özgül Fobi

Özgül fobinin ayirici tanisinda diger hastaliklarda gözönünde bulundurulmalidir. Bunlar arasinda hipokondriazis OKB, ve paranoid kisilik bozuklugu bulunur.

Hipokondriazisde bir hastaliga sahip olmaktan korkulurken, özgül fobide hastaliga yakalanmis olmaktan duyulan bir korku vardir.

OKB'lu bazi hastalarda açik davranislar varken, özgül fobinin davranislari müphemdir, karisiktir. Mesela, OKB'lu bir hasta, biçaklardan kaçinabilir. Çünkü bu hastalar çocuklarinin öldürebilecekleri ile ilgili kompulsif bir düsünceye sahiptirler. Özgül fobili hastalarda ise kendi kendilerini kesme korkusu nedeni ile biçaklardan kaçinirlar.

Paranoid kisilik bozuklugu özgül fobiden ayristirilmalidir. Paranoid kisilik bozuklugundaki hastalarin genellesmis bir korkulari vardir.

Sosyal Fobi

Sosyal fobi iki ilave hastaliktan ayirici tani yapilmalidir. Bunlar major depressif bozukluk ve sizoid kisilik bozuklugudur. Sosyal uyaranlardan kaçmak, depresyonun bir semptomudur.

Sizoid kisilik bozuklugunda, sosyalizasyon istenmez , sosyal olmaktan korkulmaz, bu durumda kisiye kaçingan sosyal davranislara götürür.

Klinik Seyir ve Prognoz

SF ve özgül fobinin klinik seyri ve prognozuyla ile ilgili detayli bilgiler yoktur. Çünkü bu hastaliklar son yillarda göreceli olarak önemli mental hastaliklar kategorisine alinmistir. Fobilerin farmakoterapiler ve özgül psikoterapiler ile tedavi ile bilgilerden sonra klinik seyir ve prognoz hakkinda ancak bilgi sahibi olunabilecektir. Maalesef ileri tedavi stratejileri için kontrollü çalismalar yoktur.

Fobik bozukluklar, daha önceden kabul edilen daha çok morbiditeye sahiptir. Fobik davranisin derecesi ile ilgili olarak, sahsin fonksiyon kabiliyeti ile yakindan iliskilidir. Bu tip sahislar ekonomik olarak baskalarina bagimli olabilir. Mesela adultler bu durumdadir ve bu ekonomik bagimlilik onlarin sosyal hayatlarinda beklentisel basarilarini, toplumla iliskilerini ve okul performanslarini çesitli derecelerde bozmaktadir.

Madde kullanim bozukluguna bagli olarak da, prognoz ve klinik seyir degisiklikler arzetmektedir.

Tedavi

Içgörü Yönelimli Psikoterapi

Psikanalizin gelisiminin baslangiç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapide, teorisyenler fobik nevrozun tedavisinin ancak bu metodlarla yapilmasi gerektigine inanirlardi. Çünkü bu bozuklugun kaynaginda ödipal çatismanin yattigini düsünmekteydiler.

Son zamanlarda, hernasilsa, terapistler kabul ettiler ki, bilinçdisi çatismalarin analizi ve açiga çikarilma gelismeleri sürecinde, hastalar süratli bir sekilde fobik semptomlarindan kurtulmaktadirlar.

Herseyin üzerinde fobik uyarandan kaçinmaya devam etmek suretiyle, anksiyetelerini hastalar belirli derecede disari da birakabilmektedirler.

Freud ve Sandor Ferenczi'in her ikisi de bu durumu kabul etmislerdir. Yapilanmis olan bu semptomlar analiz süreci içerisinde gelisirse, terapistler analitik rollerinin ötesine geçmeli ve aktif bir sekilde fobik hastalarini zorlamali ve içgörü ile sonuçlanan anksiyete tecrübelerini ve fobik durumlarin disini arastirmaya sevketmelidir. O zaman, psikiyatristler genellikle terapistin rolünün derecesinin boyutlarini tartismislardir. Çünkü terapist basarili sekilde fobik anksiyeteyi tedavi etmeyi istemektedir.

Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi tekniginin temel özelligi, olayin yalniz basina fobik semptom üzerine oturmamis olmasidir. Fakat bu tedavi yönteminde tedavi metodunun kullanimi ile yasam kaliplari hastanin ego yapisini pozitif bildirimleri üzerine de yapilanmistir. (Gabbard 1990)

Içgörü yönelimli tedavi hastanin fobisinin kaynagini anlamasina yardimci olur. Ayrica elde edilen sekonder kazançlar, direncin rolünü ve anksiyete olusturan uyaranlarla birlikte saglikli yasam yollarinin arastirilmasini hastaya gösterir.

Diger Terapiler

Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararli olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz oldugu ile ilgili terapistin telkinlerini güçlendirmesinde kullanilmistir. Ayrica otohipnoz ile fobik objenin olusturdugu olumsuz duygular ortaya çiktiginda relaksasyon metodunun kullanarak düsüncesini degistirebilir.

Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi tadavi esnasinda fobik objeye karsi aktif bir sekilde karsi gelmek isteyen hastanin yardim istegine genellikle yardimci olmaktadir. Bu terapi yönteminde sadece, hastanin tedavisine ailenin yardimini ortaya çikarmaya yönelik bir aile terapisi yapilmayip ailenin de hastanin problemlerinin tabiatini anlamasina yardimci olunmaktadir.

Özgül Fobi

Özgül fobi için en yaygin olarak kullanilan tedavi yöntemi, Ekspojure (yüzlestirme) tedavisidir. Bu tedavi Joseph Wolpe tarafindan gelistirilen davranis terapisinin bir tipidir. Terapist hastayi duyarsizlastirir. Bu asamali bir sekilde uygulanir ve fobik uyaranla kendi kendine yüzlesmesi saglanir. Terapist hastasina anksiyete ile basetmenin çesitli tekniklerini ögretir. Bunlar arasinda relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi durumlarina karsi bilissel yaklasimlari içerir.

Bilissel yaklasimlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet kazanmayi içerir. Basarili davranissal terapinin temel anahtarlari sunlardir:

1-Hastanin tedavi için kesin kararli olmasi

2-Problemleri ve objeleri açik bir sekilde ortaya koymasi

3-Hastanin duygulariyla bas etmesi için alternatif stratejiler gelistirilmesi.

Kan, enjeksiyon, yara fobisi gibi özgül durumlarda bazi terapistler, ekspojure tedavisi esnasinda hastalarin vücutlarindaki gerilimi hissetmelerini salik verirler.Bu sekilde bu esnada bulundugu yerde oturarak ekspojure etkinliginin devam ettirmesinin ve bu esnada fobik uyarana bagli vazovagal reaksiyondan olusabilecek bayilmanin önüne geçilmesine yardimci olunur.

Son dönemlerde yapilan bazi yayinlardan özgül fobinin tedavisinde b-adrenerjik antagonistlerin yararli olabilecegi bildirilmistir. Özgül fobi, PA'la birlikte seyrediyorsa farmakoterapi veya psikoterapi PA'ya direkt olarak yararli olabilir.

Sosyal Fobi

S.F. in tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapi birlikte kullanilirlar. (Mavissakalian ve Michelson 1986b., Telch ve ark. 1985., Zitrin ve ark. 1980) Performans durumuna bagli tabi ve yaygin sosyal fobi için çesitli yaklasim tarzlari gelistirilmistir. Bazi çalismalarda, yalniz basina uygulanan psikoterapi veya farmakoterapi ile her ikisinin birlikte uygulandigi kombine terapiler karsilastirilmistir. Kombine terapilerin daha yararli oldugu iddia edilmistir. (Gelertnter ve ark. 1991., Wlazlo ve ark. 1990., Mattick ve ark. 1989))

Bu sonuçlar bütün hastalar ve bütün durumlar için söz konusu degildir.

Birkaç iyi kontrol edilmis çalismada MAOI leri, özellikle phenelzine(Nardil), sosyal fobinin yaygin tedavisinde yararli oldugu tesbit edilmistir. (Liebowitz ve ark. 1992) Diger ilaçlarin da iyi sonuçlar verdigi rapor edilmistir. Bunlardan çok iyi kontrol edilmis çalismalar degildir. Bunlardan alprazolam (Xanax), traylcypromine (Versiani ve ark. 1988), klonezepam (Klonopin) ve SSRI (seratonin spesifik Reuptake Inhibitörü) ler mevcuttur. Bu ilaçlarin dozu depresyonda kullanilan dozlarin aynisidir ve bu ilaçlarda cevaplar 4 ila 6 hafta içinde alinir. Bazi bilgilere göre trisiklik antidepresanlar ve buspiron (Buspar) sosyal fobide etkin bulunmamistir. Bu bilgiler de yetersizdir.

SF in yaygin tipinde pikoterapi genellikle bilissel davranissal tedavi yöntemlerinin kombinasyonu olarak uygulanir. Bu yaklasimlardan bilissel açiklama, duyarsizlastirma, seans esnasinda prova yapmak ve ev ödevleri vermek teknikleri uygulanir.

Performans durumu ile baglantili SF nin tedavisinde genellikle, fobik uyarana yüzlestirmeden önce kisa süreli b-adrenerjik reseptör antagonistleri kullanilmasi uygulanmaktadir. En yaygin olarak kulanilan iki bilesik atenolol (tenormin) performansdan bir saat önce veya her sabah alinan 50-100 mgr. major dozunda, propranolol ise 20-40 mg dozunda kullanilir.

Bilissel, davranissal ve ekspojure teknikleri performans durumlarinda kullanisli olabilir.

[Sayfa Başı]

SON