OBSESSİF - KOMPULSİF BOZUKLUK
Diger mental hastaliklara sekonder
gelisen bir OKB varsa; DSM III'de OKB ayri bir bozukluk olarak
kabul edilmiyordu. Bu bozukluklar arasinda Tourette sendromu,
sizofreni, major depresyon veya organik mental bozukluk sayilabilir.
(DSM III) OKB, kisa süre içerisinde bu bozukluk üzerine modern
arastirma teknikleri ile pozitif sonuçlar elde edilen bir
örnektir.
1980'den sonraki yillarda, OKB tedaviye
az cevap veren ve yaygin olmayan bozukluklar olarak kabul
edilirdi. Simdiki bulgularimiza göre ise OKB yaygin olarak
görülen ve tedaviye iyi cevap veren bir bozukluktur.
Bir obsesyon, tekrarlayan ve zorla
giren düsünce, fikir veya duygudur. Obsesyonlari literatürde
ilk tanimlayan bilim adami Esquirol'dür. (Rachman ve Hodgson
1980) 1878 'de literatürde sinirlarini çizen ilk bilim adami
da Karl Westphal'dir. (Westphal 1878)
Bir kompulsiyon ise, bir düsünce, standardizasyon,
tekrarlayan,bir düsünce veya davranis, öyle ki saymak, kontrol
etmek veya kaçinmak durumundadir.
Obsesyonlar bir kisinin anksiyetesini
artirirlar ve kisi anksiyetesinden kurtulmak için kompulsiyonlara
yönelir. Bu durumda kisi kompulsiyonlari uygulamaya direnç
gösterirse, anksiyetesi daha da artar. OKB'u olan bir sahis
genellikle, obsesyonlarin irrasyonelligini bilir ve hem obsessyonlarin
hem de kompulsiyonlarin ego distonik oldugunu hisseder. OKB
bir yetersizlik bozuklugu olabilir. Çünkü obsesyonlar zaman
alici olabilir ve sahsin alisilmis sosyal aktivitelerini,
arkadas ve aile iliskilerini, beklentisel fonksiyonlarini,
sahsin normal rutin islerini belirgin bir sekilde müdahele
eder, karistirir.Hastalarin büyük bir kismi hastaliklari ile
ilgili bir içgörüye sahiptir. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar
ego distonik olarak algilanir. Sadece %5 hastanin mantikli
gerekçeleri vardir. (Foa ve Kozak 1993., Hollander'den naklen)
Epidemiyoloji
Literatürde en erken çalismalarda yayginlik
onbinde 5 olarak bulunmustur. (Woodruff ve Pitts 1964) Tedaviye
alinan populasyonda bu oran %1 olarak tesbit edilmistir. (Black
1974) OKB'nin hayat boyu prevelansi genel populasyonda %2-3
civarindadir. Bazi arastirmacilar OKB'nun psikiyatri kliniklerindeki
oranini %10 olarak tesbit etmislerdir. Bir çalismada 1 aylik,
6 aylik ve ömür boyu prevelans %1.3, %1.5, ve %2.5'dir. (Regier
ve ark. 1988) Baska çalismalar bunun daha yaygin olabilecegini
de göstermistir. (Karno ve ark. 1988) Hastalar tibbi bir yardimdan
önce ortalama 7.5 yil beklemislerdir. (Rasmussen ve Tsuang
1986) Bu tablolar OKB'un psikiyatri hastaliklari arasinda
4. Büyük grubu olusturdugunu göstermektedir. Fobiler, madde
kullanim bozuklugu ve major depresyondan sonra gelen dördüncü
bozukluk grubudur.
Avrupa, Asya ve Afrika'da yapilan kültürler
arasi epidemiyolojik çalismalarda benzer oranlar bulunmustur.
Adult yastaki kiz ve erkeklerdeki hastaliga
yakalanma orani esittir. (Black 1974) Ancak adölesan yasa
ulasildiginda durum degismekte, erkeklerin kizlara göre OKB'a
yakalanma riski daha da artmaktadir. (Karno ve ark. 1988.,
Regier ve ark. 1988) Çocukluk dönemi baslangiçlarinin %70'i
erkektir. (Hollingsworth ve ark. 1980 Swedo ve ark. 1989b)
Bozuklugun ortalama baslangiç yasi 20 civarindadir. Buna ragmen
erkeklerin hastaliga yakalanma yasi 19 gibi biraz daha erken
olurken, kizlarin hastaliga yakalanma yasi 22 yasi civaridir.
Bozuklugun semptomlarinin baslamasi, 25 yasindan önce hastalarin
2/3 te görülmektedir. Hastalarin yaklasik %15 inde ise ,-
35 yasindan önce hastalik semptomlari baslamistir. (Black
1974) OKB adölesan döneminin basinda veya oyun çocuklugu döneminde
görülebilmekte, bazi vakalarda ise 2 yas gibi çok daha erken
yaslarda ortaya çikabilmektedir. Tek yasayanlar evlenmis olanlardan
daha çok OKB'a yakalanma durumundadir. Bu bulgular herhalde,
OKB'a sahip bireylerin iletisim kurmaktaki zorluklari nedeniyle
ortaya çikmakta ve evlenememektedirler. OKB siyahlarda, beyaz
irka göre daha az tesadüf edilmektedir. Bu durum saglik bakimi
veya koruyucu hekimligin durumu ile daha iyi izah edilebilir.
OKB'a sahip olan hastalar yaygin olarak
ikinci bir mental hastaliga da sahiptir. Hayat boyu prevelans
çalismalarinda OKB'a sahip olan hastalar arasinda major depresyona
yakalanma riski %67 ve sosyal fobiye yakalanma riski %25 tir.
OKB'la birlikte görülen diger psikiyatrik bozukluklar arasinda
alkol kullanim bozuklugu, özgül fobi, panik bozuklugu ve yemek
bozuklugudur.
Etyoloji
Biyolojik Faktörler
Nörotransmiterler
Çogu klinik çalismalarda, bozuklukta
obsessif ve kompusif semptom olusumuna neden olan seratonin
bozuklugu hipotezini çesitli ilaçlarla yapilan çalismalarla
ortaya koymustur. Verilere göre seratonerjik ilaçlar, diger
nörotransmiterlerle etkilesen ilaçlara göre bu bozuklukta
daha etkin bulunmustur. Tüm bunlara ragmen OKB'u gelisiminde
serotoninin rolü açik ve net degildir. Klinik çalismalarda,
BOS da 5-HIAA gibi serotonin metabolitlerinin konsantrasyonu,
(Swedo ve ark. 1992b., Thoren ve ark. 1980a) imipraminin (serotonin
reuptake reseptörlerine baglanir) plateletlere baglanma miktari
ve afinitesi,.(Flament ve ark.1987) OKB'lu hastalarda yapilan
ölçümlerde degisik sonuçlar rapor edilmistir (Insel ve ark.
1985) Bazi arastiricilar, OKB'lu hastalarda kolinerjik ve
dopaminerjik nörotransmiterler arasinda çalismalar yaptiklarini,
bu iki alanin ileri arastirmalar yapilmasi gereken alanlar
oldugunu bildirmislerdir. Parsiyel seratonin agonisti olan
oral M-klorofenilpiperazin (m-CPP) ile ilgili çalismalar yapilmistir.
(Hollander ve ark. 1992., Zohar ve ark. 1987) Ayni çalisma
iv olarak yapilmistir. (Charney ve ark. 1988., Pigott ve ark.
1993) OKB'un tedavisinde uygulanan SSRI'larin sonuçlari ile
ilgili çalismalar yapilmistir. (Hollander ve ark.., Zohar
ve ark. 1988) m-CPP ye prolaktin cevabinin ne oldugu ile ilgili
çalismalar yapilmistir. (Charney ve ark. 1988., Hollander
ve ark. 1992) Benzer sekilde bir serotonin agonisti olan MK-212'ye
prolaktin cevabi arastirlmistir. (Bastani ve ark. 1990) Diger
serotonin agonistleri olan triptofan, fenfluramin ve ipsapiron
veya antagonistleri (Metergoline) ile çalismalar da yapilmistir.
(Benkelfat ve ark. 1989., Charney ve ark. 1988., Hollander
ve ark.1992., Lesch ve ark. 1991., Zohar ve ark. 1987) Bütün
bu çalismalarin sonucunda karmasik bir seratonerjik disregülasyon
oldugunu görmekteyiz. Seratonerjik sistemin hipo ve hiper
aktivitesinden söz etmek mümkündür. (Hollander ve ark. 1992)
Ancak bu disregülasyon her seyi izah edememektedir.
Beyin Görüntüleme Çalismalari (BGÇ)
Fonksiyonel BGÇ in bir kismindan,(mesela
pozitron emisyon tomografi(PET)) OKB'lu hastalarda frontal
lob'da özellikle caudatada olmak üzere bazal ganglionlarda
ve cingulum da metabolizma ve kan aksami gibi artmis aktivite
bulgularina ulasmislardir.
Farmakolojik ve davranissal yöntemlerle
tedavi edilen hastalarda bu bulgular tersine dönmektedir.
Fonksiyonel BGÇ dan elde edilen veriler, yapisal beyin görüntüleme
teknikleri ile de elde edilebilmektedir. Hem komputerize tomografi
(CT), hem de manyetik rezonans imajing (MRI) çalismalarinda,
OKB'lu hastalarin iki tarafli olarak caudat boyutlarinin azaldigini
bizlere göstermektedir.
Hem fonksiyonel hem de yapisal BGÇ
da, OKB'lu hastalarin tedavisinde zaman zaman etkin olan,
cingulardaki nörolojik prosedürü içeren gözlemleri de bulmak
mümkündür. Son zamanlarda yapilan MRI çalismasinda, frontal
kortekste, T2 relaksasyon zamanlarinin artmis oldugu bildirilmistir.
Bu durum PET çalismalarinda bulunan anormal lokalizasyonlari
içeren bir bulgudur.
Genetik
OKB'lar üzerinde elde edilen genetik
verilere göre, belirli genetik komponentlere sahip OKB'un
kalitsal özellikleri ile ilgili görüsler mevcuttur. Mevcut
veriler hastaligin geçisi ile ilgili olarak kültürel ve davranissal
faktörlerin rolünü henüz tam olarak ortaya koyamamistir. OKB'lu
ikizler üzerinde yapilan konkordans çalismalarinda, monozigot
ikizlerde dizigot ikizlere göre daha yüksek bir konkordans
elde edilmistir. (Carey ve Gottesman 1981) OKB'lu hastalarin
1. Derece akrabalarinda hastaliga yakalanma oranlari %35 olarak
bulunmustur. (Carey ve Gottesman 1981., Rapoport ve ark. 1981)
Aile çalismalarinda OKB ile Tourette sendromu arasinda genetik
bir baglantinin oldugu tesbit edilmistir. (Nee ve ark. 1982.,
Pauls ve ark. 1986) Benzer sekilde Sydenham Koresi ve bazal
ganglionun diger hastaliklari ile de baglantilari bulunmustur.
(Barton 1965., Swedo ve ark. 1989a)
Diger Biyolojik Veriler
Elektrofizyolojik çalismalar, uyku
elektroensefalogram (EEG) çalismalari, ve nöroendokrin çalismalar,
OKB ile depresyon arasinda bazi benzerlikleri içeren verilerin
oldugunu bize göstermektedir. Nonspesifik EEG anormallikleri
insidansi, OKB'lularda alisilmistan daha yüksek bir oranda
çikmaktadir. (Pacella ve ark. 1944) Auditory evoked potansiyelleri
(Ciezielski ve ark 1981., Towey ve ark. 1990), kompütorize
beyin tomografisinde ventriküler beyin oranlarindaki (Behar
ve ark. 1984) anormallikler mevcuttur. Bir çalismada BBT'de
azalmis kaudat oranlari bulunmustur. (Luxenberg ve ark. 1988)
Uyku EEG si çalismalarinda depresyonlu hastalarda gözlenen
benzer anormallikleri ortaya koymustur. Bunlar arasinda azalmis
rapid eye movement (REM) latensi vardir. (Insel ve ark. 1982)
Baska bir çalismada OKB'da orbitofrontal girus ve nükleus
kaudatus'da PET'de normallere göre artmis metabolik oranlar
bulunmustur.(Baxter ve ark. 1987., Swedo ve ark 1989c) Tedaviden
sonra (SSRI veya davranis tedavisi) bu bozukluklar düzelmistir.
.(Baxter ve ark. 1992., Benkelfat ve ark. 1990., Swedo ve
ark 1992b)
Limbik sistemin rolünü inceleyen hayvan
çalismalari da yapilmistir. (Pitman 1982) Singulum'da olusturlan
cerrahi girisimlerde de stereotipik hareketler olusturulabilmistir.
(Jenike ve ark. 1991a., Lewin 1973) Flor-Henry'nin hipotezine
göre dominant frontal sistemin nöronal inhibisyon mekanizmasinda
bir bozukluk mevcuttur. (Flor-Henry 1983) Diger bir teori
orbitofrontal limbik bazal ganglionlarin disfonksiyonu üzerinedir.
(Swedo 1989., Wise ve Rapoport 1989)
Diabetes insipitus ile baglantilari
ileri sürülmüstür. (Barton 1965) OCD'li hastalarda silik nörolojik
semptomlar normallere göre daha çok görülmektedir. (Hollander
ve ark. 1990b) Frontal lob bozuklugunu gösteren nöropsikiyatrik
test anormallikleri de gözlemlenmektedir. (Behar ve ark. 1984.,
Cox ve ark. 1989., Flor-Henry ve ark. 1979., Hollander ve
ark. 1991c)
Bazi arastiricilar OKB'yi nörolojik
yaklasimla (Meyer-Gros ve Steiner 1921), bazilari anormal
dogum olaylari ile (Capstick ve Seldrup 1977), bir kismi kafa
travmalarindan sonra (McKeon ve ark. 1984), von Ekonomo hastaligi
(Schilder1938) ve bir kismi da epilepsi ile (Kehl ve Marks
1986) izah ederler. Bunlarda nörolojik premorbid hastalik
insidansi yüksektir. (Grimshaw 1964)
Nöroendokrin çalismalarda depressif
bozukluktakine benzer bulgular elde edilmistir. Mesela, deksametazone
supresyon testi yapilan hastalarin üçte birinde nonsupresyon
olmus, (Asberg ve ark. 1982., Insel ve ark.1984) clonidine
(catapies) infüzyonu (Hollander ve ark. 1991b., Knesevich
1982) ile growth hormon saliniminda azalma tesbit edilmistir.
(Siever ve ark. 1983) Dopaminerjik disregülasyon ve BOS'taki
HVA üzerine çalismalar yapilmistir. (Goodman ve ark. 1990a.,
Swedo ve ark. 1992b., McDougle ve ark. 1990)
Davranissal Faktörler
Ögrenme teorisyenlerine göre, obsesyonlar
sartli uyaranlardir. Göreceli olarak nötral bir uyaran, anksiyete
veya korku ile eslestirilmis olabilir. Bu süreçte, olaylar
birbirleri ile eslestirilerek sartli cevabi prosesi meydana
getirilmektedir. Böylece, herhangi bir nötral obje veya düsünce
, anksiyete veya sikinti uyarmaya muktedir bir sartli uyaran
haline dönüsebilmektedir. Ilk model Mowrer tarafindan gelistirilmistir.
(Mowrer 1939)
Kompulsionlar ise farkli bir sekilde
meydana gelmektedir. Obsesyonel düsüncelerin etkisi altinda
anksiyete hisseden sahis, bunlari ortadan kaldirabilmek anksiyetisini
için hareketler yapmayi kesfeder. Böylece birey anksiyetesini
kontrol altina almaya yönelik olarak ritüelli davranislar
veya kompulsiyon formunda aktif kaçinma stratejileri gelistirir.
Bu durum asamali olarak ortaya çikar
çünkü aci verici sekonder dürtüyü (anksiyeteyi) kontrol altina
almaktaki basarilari sözkonusudur. Kaçinma strarejileri, kompulsif
davranislarin ögrenme kaliplari olarak fikir haline gelir.
Ögrenme teorisi, OKB fenomenlerinin
belirli yönlerini izah etmek için yararli bakislari bize temin
eder. Mesela, fikirlerin anksiyete uyarici kapasitesini ögrenebiliriz.
Aslinda bu fikir ve düsünceler, davranisin kompulsif kaliplari
olarak tesis edilmis ve kendi kendilerine korkutucu özelliklerinin
gerekli olmadigi yapilardir.
Psikososyal Faktörler
Kisilik Özellikleri
OKB, obsessif- kompulsif kisilik bozuklugundan
farklidir. OKB'lu hastalarin en büyük özelligi, hastalik öncesi
kisiliklerinde kompulsionlarin olmamasidir. Böylece, bu kisilik
denemeleri, OKB'in gelismesi için ne yeterli ne de gereklidir.
OKB'lu hastalanin sadece %15-35 i ancak premorbid olarak obsesyonlara
sahiptir. OKB hastalarda antisosyal kisilik özellikleri bulunma
riski oldukça yüksektir. (Holander, Neville, Hornig, Johnson,
Weisman 1993 yayinlanmamis gözlemleri)
Psikodinamik Faktörler
S. Freud, OK semptomlarinin ve karakter
özelliklerinin yapisini ve seklini, üç büyük psikolojik defans
mekanizmasiyla tanimlar. Bunlar izolasyon, yap-boz düzenegi
ve reaksiyon formasyondur.
Izolasyon(Yalitma)
Yalitma, anksiyete uyaran duygulanma
ve dürtülerden korunmaya yönelik olarak gelistirilen bir savunma
düzenegidir.
Normal bir durum içindeki bir sahis,
emosyonlarin hayalini ve duygusunun her ikisini de birlikte
yasar ve hisseder. Bu herhangi bir fantezi veya daha önceden
yasadigi bir olay olabilir.
Izolasyon meydana geldigi zaman ise,
duygu ve dürtü kismen, fikir kismindan ayristirilarak, bilinç
disina gönderilir. Artik olgu izole edilmis, yalitilmistir.
Karsimizda duygusuz bir fikir vardir. Eger yalitma islemi
tam olarak basariya ulasmissa, dürtü ve onun tüm baglantilari
tamamen bastirilir. Bu durumda hastanin bilinçli olarak farkinda
oldugu tek sey, duygu yükünden arinmis saf fikirler ve onun
düsünsel baglantilaridir.
Yapboz (Undoing)
Degismeyen ve sürekli tehditi olan
impuls, yalitma gibi bir primer bir savunma düzeneginden kaçarak,
bu düzenegi asarak serbest kalir. Bu durumda birincil savunma
düzenegini asan ve serbest hale dönüsen uyarani kontrol altina
almaya yönelik olarak ikincil savunma düzenekleri devreye
girer. Buradan uyarana karsi savas gereksinimi vardir. Bilinçte
bulunan ve heran patlama tehditi içinde bulunan anksiyete
sakinlestirilmeli ve kontrol altina alinmalidir. Iste bu kompulsif
eylemin amaci, anksiyeteyi düzeltmeyi amaçlayan defans mekanizmasinin
yüzeysel görünümünü içerir.
Burada izolasyon tarafindan yeterli
olarak kontrol altina alinamamis, problemin temelini olusturan
uyaran kontrol altina alma çabasi vardir. Bu durumda bu kontrolü
saglayabilen mekanizma, en önemli sekonder savunma düzenegi
olan yap-boz (undoing)dur. Bu davranislar ya da zihinsel eylemler,
sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya
da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir.
Karsit Tepki Kurma (Reaction Formation)
Yalitma ve yapboz, klinik semptomlarin
olusumunda baslangiçta gelistirilen savunma düzenekleridir.
Karsit tepki kurma ise, semptomlardan ziyade karakter özelliginin
sekillenmesi ile sonuçlanir.
Yukarida belirtilen terim olarak karsit
tepki kurma mekanizmasi, davranisin açik kaliplarini içerir.
Problemin temelini olusturan uyaranlarin tam ziddi olan bilinçli
davranis yönelimleridir.
Diger Psikodinamik Faktörler
Klasik psikanalitik teoride, OKB, obsessif-kompulsif
nöroz olarak isimlendirilir ve gelisimin ödipal fazinda anal
psikoseksüel fazina regresyonu olarak açiklanir.
Anksiyete araciligi ile korku hisseden
OKB'lu bir hasta, korkuyu hissettigi zaman, (ki bu korkunun
kaynaginda belirgin bir sevgi objesinin kaybi veya bir misilleme
vardir) ödipal pozisyondan geriye dogru bir gidis ortaya çikar.
Bu esnada anal fazla baglantili olan yogun olarak ambivalan
emosyonel duyumlarin bulundugu faza geriler.
Ayni sahista sevgi ve nefretin birlikte
varolmasi kararsizlik ve iki yönlülügü ile paralize olusturur.
OKB'u dikkate çarpan klinik belirtilerinden
biri de, temizlik veya aggresyon ile ugrasma derecesidir.
Bu durum tüm semptomlarin içeriginde açikça gözlenir veya
onlarin arkasindaki anlamlarla baglantilidir. Böylece, OKB'un
psikogenezi, normal büyüme ve gelisme ile baglantilidir. Gelisme
de sadik-anal faza bir takilma söz konusudur.
Ambivalans
Ambivalans, dürtü yasaminin özelliklerinin
degismesinin direk bir sonucudur. Bu, çocugun analsadistik
gelisim fazinda gözlenen normal önemli bir klinik belirtidir.
Bu dönemde, çocuk ayni objeye karsi hem sevgi hem de siddetli
nefret duygusunu birlikte hisseder. Bazan bu kendiliginden
olur. OKB'lu hasta ekseriya bilinçli olan bir objeye karsi
sevgi ve nefreti ayni anda yasamaktadir. Ters duygularin bu
sekilde çatismasi, davranislarinda yap-boz düzenegi olarak
karsimiza çikar ve seçmenin ambivalans duyumu altinda bir
nevi felç hali alir.
Büyüsel Düsünce (Magical Thinking)
Dürtülere karsi tercih edilen, düsüncenin
erken dönemlerini kapsayan regresyonla ulasilan büyüsel düsünce,
id in bir fonksiyonu oldugu kadar, ayni zamanda egonun da
bir fonksiyonudur. Büyüsel düsünceye bulasma, düsüncenin omnipotensidir.
Bunu hisseden sahislar, bunun ancak dis dünyalarinda bir olgu
hakkinda düsünerek ulasirlar. Onlar herhangi bir fiziksel
etkide bulunmadan meydana gelen olaylara neden olabileceklerini
düsünürler. Bu his OKB'lu hastalarda aggressif düsünceli korkulara
neden olabilir.
Teshis
OKB'u diagnostik kriterleri DSM III
R. dan sonra oldukça degistirilerek DSM IV de belirtilmistir.(Tablo
11) DSM IV teki büyük degisiklikler, obsesyon ve kompulsiyonlarin
belirlenmesi üzerine olmustur.
Tablo 11: 300.3 Obsesif-kompulsif Bozukluk
(Içgörüsü az veya çok)
A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar
vardir:
Obsesyonlar asagidakilerden (1), (2),
(3) ve (4) ile tanimlanir:
(1) bu bozukluk sirasinda kimi zaman
istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yasanan ve belirgin anksiyete
ya da sikintiya neden olan, yineleyici ve sürekli düsünceler,
dürtüler ya da düslemler
(2) düsünceler, dürtüler ya da düslemler
sadece gerçek yasam sorunlari hakkinda duyulan asiri üzüntüler
degildir
(3) kisi, bu düsünceleri, dürtüleri
ya da düslemlerine önem vermemeye ya da bunlari baskilamaya
çalisir ya da baska bir düsünce ya da eylemle bunlari etksizlestirmeye
çalisir
(4) kisi, obsesyonel düsüncelerini,
dürtülerini ya da düslemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak
görür (düsünce sokulmasinda oldugu gibi degildir)
Kompulsiyonlar asagidakilerden (1)
ve (2) ile taninir:
(1) kisinin, obsesyonu bir tepki olarak
ya da kati bir biçimde uygulanmasi gereken kurallarina göre
yapmaktan kendini alikoyamadigi yineleyici davranislar (örn.
el yikama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler
(örn. dua etme, sayi sayma, birtakim sözcükleri sessiz bir
biçimde söyleyip durma)
(2) davranislar ya da zihinsel eylemler,
sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya
da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir;
ancak bu davranislar ya da zihinsel eylemler ya etkisizlestirilmesi
ya da korunulmasi tasarlanan seylerle gerçekçi bir biçimde
iliskili degildir ya da açikça çok asiri bir düzeydedir
B. Bu bozuklugun gidisi sirasinda bir
zaman kisi obsesyon ya da kompulsiyonlarinin asiri ya da anlamsiz
oldugunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli degildir.
C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin
bir sikintiya neden olur, zamanin bosa harcanmasina yol açar
(günde 1 saatten daha uzun zaman alirlar) ya da kisinin olagan
günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili9 islevselligini
ya da olagan toplumsal etkinliklerini ya da iliskilerini önemli
ölçüde bozar.
D. Baska bir Eksen I bozuklugu varsa,
obsesyon ya da kompulsiyonlarin içerigi bununla sinirli degildir.
(örn. Yeme Bozuklugunun olmasi durumunda yemek konusu üzerinde
düsünüp durma; trikotillomaninin olmasi durumunda saç çekme
üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozuklugunun Olmasi durumunda
dis görünümle asiri ilgilenme; Bir Madde Kullanim Bozuklugunun
olmasi durumunda ilaçlar üzerinde düsünüp durma; Hipokondriazisin
olmasi durumunda ciddi bir hastalgi biçiminde düsünüp durma;
bir Parafilinin olmasi durumunda cinsel dürtüler ya da fantaziler
üzerinde düsünüp durma ya da Majör Depresif Bozukluk olmasi
durumunda suçluluk üzerine gevis getirircesine düsünme).
E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye
kullanilabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanilan bir ilaç)
ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine
bagli degildir.
Varsa belirtiniz:
Iç Görüsü Az Olan: O siradaki epizodda
çogu zaman kisi obsesyon ya da kompulsiyonlarinin asiri ya
da anlamsiz oldugunu kabul etmiyorsa
DSM III R da obsesyonlar bir düsünce olarak, kompulsiyonlar
da bir hareket olarak belirtilmistir. DSM IV de ise klinik
gözlemlerde düsünceler hem obsesyon hem de kompulsiyon (zihinsel
eylem) olarak ortaya çikabilmektedir. Bunun temelinde anksiyeteyi
olusturan faktörler obsesyon, anksiyeteyi ortadan kaldirmaya
yönelik çabalar da kompulsiyon olarak belirtilmistir.
DSM IV tekrar yazilirken obsesyonun
özelliklerini belirten faktörlerden biri olan "ego-distonik"
tanimini vermekten kaçindi. DSM III te "ego-distonik"
DSM III R da "senseless" kelimelerinin her ikisi
de anlamlari itibariyla az belirleyici ve anlamlandirmada
zorluklar olusturuyordu.
DSM IV, DSM III R daki kompulsionlarla
ilgili olarak belirtilen amaca yönelik ve kasitli terimlerden
vazgeçti. Çünkü hastalar genellikle kompulsiyonlari tanimlarken
ne amaca yönelik ne de kasitli olduklarini bildirmislerdi.
DSM IV de bu durum, hastalarin kompulsiyonlari
ve obsesyonlari hakkinda bir içgörüsü olup olmadigi ele alinarak
tanimlandi.
Klinik Seyirler
OKB'lu hastalar psikanalistlerden ziyade
diger branstaki hekimlere öncelikle müracaat etmektedirler.
Bu hastaliga sahip olan sahislarda obsesyon ve kompulsiyonlarin
her ikisi birlikte %75 oraninda görülmektedir. OCB'lu hastalarin
%10-%25'de sadece obsesyonlar bulunabilmektedir. (Akhtar ve
ark. 1975., Rachman ve Hodgson 1980., Welner 1976) OKB'lu
hastalarin %25-%50'de sadece yikama kompulsiyonu bulunabilmektedir.
(Akhtar ve ark. 1975., Rachman ve Hodgson 1980., Rasmussen
ve Tsaung 1986)
Bazi arastirmacilar ve klinisyenlere
göre rahatsizlik iyi incelediginde hastalarin %100'nün de
obsesyon ve kompulsiyonlarin birlikte oldugu tesbit edilebilir.
Çünkü davranis kompülsiyonlarina ilaveten zihinsel kompulsiyonlari
da mevcuttur. Mesela, çocuguna zarar vermek ile ilgili bir
obsesyonda, hemen ardindan gelisen belirli zamanda belirli
dualarin tekrarlandigi mental kompulsiyonlari da görmek mümkündür.
Bazi arastirmaci ve klinisyenler ise
hastalarin bazilarinin sadece obsesyonlari oldugunu ancak
kompulsiyonlari bulunmadigini ileri sürer. Buna örnek olarakta
bazi seksüel düsüncelerin tekrarlanmasi veya hastayi ayiplanacak
agresif eylemlerin tekrarlanmasi olabilir.
Obsesyon ve kompulsiyonlarin yaygin
olarak bilinen belirli klinik özellikleri mevcuttur. Bunlar:
1-Bir fikir veya uyaran, sahsin bilinçli
olarak farkindaligina ragmen dirençli ve devamli olarak zorla
zihne girer.
2-Merkezdeki belirli sikinti veren
bir anksiyete hissinin bulunmasidir veya baslangiç düsüncesi
veya uyaranin karsisinda karsin tedbir almaya sahsi genellikle
götüren bir durumdur.
3-Obsesyon ve kompulsiyon egoya yabancidir.
Bu durum psikolojik bir olgu olarak sahsin kendi kendine ulastigi
deneyimlere yabanci olmak özelligine sahiptir.
4-Obsesyon veya kompulsiyonlar nasil
canli ve zorlayici oldugu problem degildir. Çünkü sahis bunlari
genellikle absürd ve mantiksiz olarak kabul eder.
5-Sahis, obsesyon ve kompulsiyondan
kurtulmaya yönelik olarak onlara direnç gösterme yönünde kuvvetli
bir arzu hisseder. Halbuki, hastalarin çok az bir kismi kompulsiyonlara
karsi ufak bir direnç gösterir. Yaklasik olarak hastalarin
%80 de kompulsiyonlarin mantiksizligini kabul eder.
Bazen obsesyon ve kompulsiyonlar hasta
için oldugundan daha önemli bir özellik tasimaktadirlar. Mesela,
hastalar gerçekte yanlis olan kompulsif temizlik isinde israr
edebilirler. Eger bu sekilde devam ederlerse, zamanlarinin
büyük bir kismini temizlik isinde harcayacaklari için onlar
islerini kaybedebilirler.
Obsesyon ve komplikasyonlarin görünümleri
adultlarda ve adölesanlarda farklilik arzeder.
Bir sahsin bireysel semptomlari zaman
içinde degisebilir veya semptomlar üstüste binebilir. Fakat
obsessif-kompulsif bozukluk dört ana semptom kalibina sahiptir.
En yaygin görülen kalip bulasma obsesyonundur. Bunun hemen
ardindan yikamak veya kontamne objelerden kaçinma kompulsiyonu
olusur. Korkulan objeler ekseriya siki bir kaçinmaya neden
olur. (Mesela, feçes,idrar, toz veya mikroplar)
Hastalar, ellerini asiri yikamaya bagli
olarak ellerinin derileri sürtünme nedeniyle kavlayabilir
veya mikroplarin korkusu ile evlerini terketmeye çalisabilirler.
Igrenmeye, obsesyonel utanmaya ve korkulan
objeye en yaygin emosyonel bir cevap olarak ortaya çikan anksiyete
oldukça güçlüdür. Obsesyonu bulunan hastalar inanirlar ki,
kontaminasyon, en küçük temaslar vasitasi ile insandan insana
objeden objeye dagilabilmektedir.
Bunlarin ikinci en yaygin patterni,
süphe obsesyonudur. Hemen bunun ardindan kontrol kompulsiyonu
gelir. Obsesyon genellikle tecavüzkar bazi tehlikeleri ima
eder. Mesela hava gazini açik birakmak veya kapiyi kilitlemeyi
unutmak gibi. Bunun sonucunda mükerrer defa süren kompulsif
kontrollere baslanir. Mesela hava gazi tekrar tekrar kontrol
edilir. Hastalar kendi kendilerine obsesyonel süphelere sahip
olurlar. Onlar daima bir seyleri unutmus olabileceklerini
hissederler.
Bunlarin üçüncü en yaygin patterni
kompulsiyon olmadan olan zorlayici obsesyonel düsüncedir.
Bunlar öyle obsesyonlardir ki genellikle bazi seksüel veya
agressif eylemlerle ilgili tekrarlayan düsüncelerdir.
Dördüncü en sik karsilasilan kalip
simetri veya düzene olan ihtiyaçtir. Bu da bireyi yavaslama
kompulsiyonuna götürür. Bu durumdaki hastalar bir yemek yemek
veya tras olmak için saatlerini harcayabilir. Dinsel obsesyonlar
ve biriktirme, stok yapma kompulsiyonlari da OKB'lu hastalarda
oldukça yaygindir.
Trikotillomani (kompulsif saç çekme)
veya tirnak yemek OKB'la baglantili kompulsiyonlar olabilir.
Mental Durum Muayenesi
Psisik durum muayenesinde, OKB'lu hastalar
depressif bozuklugunun semptomlarini gösterir. Bu semptomlar
hastalarin %50 de vardir. Bazi OKB'lu hastalar OK kisilik
bozuklugun telkin eden özelliklere sahiptirler. Ancak çogunda
bu söz konusu degildir. OKB lu hastalar özellikle erkekler,
ortalamanin üzerinde bir bekarlik özelligine sahiptir. Hastalarda,
evlilik anlasmazligi alisilmistan daha yüksek oranlarda bulunmustur.
Ayirici Tani
Tibbi Durumlar
DSM IV bireysel distressin (üzüntü)
tani yeterliligi ve fonksiyonel bozukluklarin, normal veya
asiri düsünceler ve aliskanliklardan OKB'u ayirici tanisini
yapar. Ayirici tanida major nörolojik bozukluklar tartisilmistir.
Tourette bozuklugu ve OKB benzer semptolarin ve baslangiç
yaslarinin ayni olmasi ile örtüsmektedir. Touette bozuklugu
olan hastalarin yaklasik %90'i kompulsif semptomlara sahiptir
ve OKB'un tani kriterlerinin yaklasik 2/3 ü karsilanmaktadir.
Psikiyatrik Durumlar
OKB'un ayirici tanisinda major psikiyatrik
durumlar gözönününde bulundurulmustur. Bunlar, sizofreni,
OK kisilik bozuklugu, fobiler ve depressif bozukluktur. OKB
genellikle diger sizofrenik semptomlarin olmamasi ile sizofreniden
ayristirilmistir. (Gittelson ve ark.1966) Bu semptomlar arasinda,
semptomlarin bizar tabiatta olmasi ve hastalarin hastaliklari
hakkindaki içgörü durumundan, OKKB'de OKB'de görülen fonksiyonel
bozukluk derecesi yoktur.
Fobilerde ise, obsessif düsünceler
ve kompulsiyonlar arasindaki iliski olmamasi yoluyla ayristirilmaktadir.
(Rachman ve Hodgson 1980)
Major depressif bozuklukta, obsessif
düsüncelerin zaman zaman bulundugu görülmektedir. Ancak OKB'lu
hastalar major depresyon bozuklugu tani kriterlerini karsilamamaktadir.
Diger psikiyatrik durumlar OKB'la baglantili
olabilecek durumlardir. Bunlar arasinda hipokondriazis, vücut
dismorfik bozuklugu ve muhtemel diger dürtü kontrol bozukluklari
(mesela kleptomani ve patolojik kumar oynama) vardir. Tüm
bu bozukluklardaki hasta, tekrarlayan düsüncelere (mesela
vücudunun bir parçasi ile ilgilenmek) veya tekrarlayici davranislar
(mesela, çalmak) sahip olabilir. Bir takim arastirma gruplari
bu hastaliklari incelemistir, bu hastaliklari OKB'la baglantilarini
arastirmislar ve onlarin çesitli tedavilere cevap verebilecek
özelliklerine bakmislardir. OKB'lu hastalarin %25'de DSMIII-R
kriterlerine göre OK kisilik bozuklugu premorbid olarak mevcuttur.
Laktat infüzyonu ile PB'u olusturmak mümkünken OKB'da bu mükün
degildir. (Gorman ve ark. 1985) OKB, özgül fobi, sosyal fobi
ve PB'la artmis bir komorbidite gösterir. (Rasmussen ve Tsuang
1986)
Klinik Seyir ve Prognoz
OKB'lu hastalarin yarisindan fazlasinda
semptomlar birdenbire baslar. Hastalarin yaklasik % 50-70
de semptomlarin baslamasi herhangi bir stress dolu olaydan
sonra ortaya çikmaktadir. Bu stress olaylari arasinda hamilelik,
cinsel problem veya bir yakinin ölümü söz konusu olabilir.
Çünkü hastalarin çogu semptomlarini gizli tutmayi basarir.
Bu sikayetler nedeniyle psikiyatriye gelmeden önce 5-10 yillik
bir süre erteleme söz konusudur. Bir meslek sahibi profesyoneller
arasinda muhtemelen bu süre daha kisa sürmekte ve doktora
daha erken basvurulmaktadir.
Klinik seyir genellikle uzun, ancak
degiskendir. Bazi hastalar dalgalanmali bir klinik seyir gösterirken
bazilari sabit bir klinik seyir gösterir.
Hastalarin yaklasik %20-30 u semptomlarinda
belirgin düzelme gösterirken, yaklasik %40-50 si orta seviyede
bir düzelme göstermektedirler. Hastalarin geriye kalan 20-40
da ise hastalik ya kalmakta veya daha kötü bir semptom tablosuna
dönüsebilmektedir. (Black 1974)
OKB'lu hastalarin üçte biri major depressif
bozukluga da sahiptir. OKB'lu hastalarin tamami için intihar
riski mevcuttur. (Hollander, Greenwald, Neville, Hornig, Johnson,
Weisman 1993 yayinlanmamis gözlemler)
Kötü prognoz kriterlerine baktigimizda
konvülziyonlara direnmek yerine teslim olmak, hastaligin çocukluk
döneminde baslamasi, bizar kompulsiyonlar hastahaneye yatirma
gereksinimi, komorbidite olarak major depresyonun bulunmasi,
delüzyonel inançlar, yüksek kiymetli fikirlerin varligi bir
bilinç bozuklugunun (özellikle sizotipal) bulunmasidir.
Iyi prognoz özelliklerine baktigimizda
sunlar vardir. Iyi bir sosyal ve is uyumu, olayi ortaya çikarici
faktörlerin olmasi ve semptomlarin epizodik yapisidir.(Goodwin
ve ark. 1969)
Obsesyonel içerigin prognoz ile bir
alakasi bulunamamistir.
Tedavi
OKB'la ilgili bulgularin artmasi ile
olayin biyolojik faktörlerle daha çok baglantili oldugunu
bize göstermistir. Bu çerçevede klasik psikanalistik kuram
favori olmaktan çikmistir. Herseyin ötesinde, çünkü OKB semptomlari,
psikanaliz ve psikodinamik psikoterapiye büyük oranda dirençli
olduklari gözlenmistir. Farmakolojik ve davranissal tadaviler
daha yaygin hale dönüsmüstür.
Tüm bunlara ragmen psikodinamik faktörler
üzerinde durmanin yararlari tartisilmalidir. Çünkü hastaligi
asikar hale dönüstüren predispozan faktörleri anlamada psikodinamigin
yararlari vardir. Ayrica tibbi tedaviye uyum göstermeyen hastalarin
tedaviye olan dirençlerinin çesitli sekillerini tedavide de
yararlidir.
OKB'lu olan hastalarin çogu dirençli
bir sekilde tedavi çalismalarina karsi koyar onlar tibbi bir
tedavi almayi reddedebilir ve belirlenmis ev ödevlerine karsi
gelerek direnç gösterebilir veya davranis terapisti tarafindan
verilmis olan diger aktivitelere uyum göstermeyebilir.
Obsessif kompulsif semptomlar kendi
kendilerine, (nasil bir biyolojik temele dayandigi önemli
olmadan) psikolojik anlamlari itibariyle öneme sahip olabilir.
Dolayisi ile hastalar bu semptomlari vermek konusunda isteksiz
olabilir.
Hastalarin tedaviye direncini psikodinamik
olarak açiklamak, düzelme uyumu ile sonuçlanabilir.
Iyi kontrol edilmis çalismalarda, farmakoterapi
veya davranis tedavisi veya kombine tedavi OKB'u olan hastalarin
semptomlarinin belirgin olarak düzelmesinde yararli bulunmustur.
Kullanilacak terapiyi dikkatli bir
sekilde tesbit etmek veya seçmek , klinisyen karari ve deneyimi
ile çesitli tarzlara karsi hastanin kabul durumu üzerine oturtulmustur.
Farmakoterapi
OKB da farmakoterapi yararliligi birçok
klinik çalisma ile kanitlanmistir. Yararlilik gözlemler ve
çalismalar sayesinde artirilmistir. Bu gözlemlerde plasebo
cevaplarinin %5 civarinda oldugu görülmüstür. Bu %5 lik plasebo
orani antidepressif ve anksiyolitiklerle yapilan çalismalarda
siklikla gördügümüz %30-40 civarindaki plasebo oranlari ile
karsilastirdigimizda oldukça düsüktür.
Ilaçlarla ilgili mevcut verilerde ilaçlarin
bilinen alisilmis dozlarda kullanildigini göstermektedir.
Bu ilaçlar depressif bozuklukta ve diger mental bozukluklarda
kullanilan ilaçlardir.
Baslangiç etkileri, genellikle tedavinin
4 ila 6 haftasi içinde görülmektedir. Maksimum terapotik etki
8 ila 16 hafta arasinda görülür.
Antidepressif ilaçlarla yapilan tedavilerde
hala tartismalidir. Antidepresanlarla tedavi edilen ve tedaviye
cevap veren OKB'lu hastalarin belirgin orani, eger ilaç kesilirse
relaps gösterdikleri tesbit edilmistir.
Standart yaklasim, tedaviye seratonine
spesifik olan clomipramin (Anafranil) gibi bir ilaç veya bir
SSRI olan Fluoxetine (Prozac) gibi bir ilaçla baslamak seklindedir.
Eger seratonine spesifik olan ilaçlar
yararli olmazsa, o zaman diger farmakoterapik stratejiler
devreye sokulmalidir.
Clomipramin
OKB'un standart ilaci clomipramindir.Bu
ilaç seratonine spesifik olan trisiklik bir ilaçtir ve ayni
zamanda depresyon bozuklugunda da kullanilir. OKB'da klomipraminin
etkinligini bir çok klinik çalisma desteklemistir.(Ananth
ve ark. 1981., Flament ve ark. 1985., Insel ve ark. 1983.,
Thoren ve ark. 1980b) Klomipraminin baslangiç dozu yatarken
verilen 25-50 mg.dir. Daha sonralari bu doz her iki üç günde
bir 25 mg. artirilir. Günlük maksimum doz 250 mg dir veya
ilacin yan etkilerinin görüldügü dozdur. Çünkü klomipramin
bir trisiklik ilaçtir. Bu nedenle trisiklik ilaçlarin bilinen
yan etkilerini tasir ve gösterir. Bu etkiler arasinda sedasyon,
hipotansiyon, seksüel disfonksiyon ve antikolnerjik yan etkiler
(mesela agiz kurulugu) vardir. Kontrollü çalismalarda diger
antidepresanlara üstün bulunmustur. .(Ananth ve ark. 1981.,
Leonard ve ark. 1989., Insel ve ark. 1983., Thoren ve ark.
1980b., Zohar ve Insel 1987 )
Seratonin Seçici Gerialim Inhibitörleri
(SSRI)
Birlesik devletlerde en çok taninan
ve yayilan SSRI ile fluoxetine, sertralin, (lustral, zoloft)
ve paroxetine (paxil, seroxat) dir. Yapilan klinik çalismalarda
fluoxetinin ve sertralinin OKB'da yararliligi kanitlanmistir
ve paroxetenin etkinligi daha da yüksek olabilir. (Jenike
ve ark. 1989., Liebowitz ve ark. 1989., Hollander ve ark.
1991d) Yapilan bir çalismada tedaviye cevap açisindan klomipramin
ile floksetin arasinda bir fark bulunamamistir. (Pigott ve
ark. 1990)
Fluvoxamine, diger bir SSRI dir. Bu
ilaç birlesik devletlerde henüz yoktur ancak OKB'da etkin
oldugu bilinmektedir. (Goodman ve ark. 1989, 1990b., jenike
ve ark. 1990b., Perse ve ark. 1987) Bir çalismada fluvoksamin
ile desipramin karsilastirilmis ve fluvoksamin daha yararli
bulunmustur. (Goodman ve ark. 1990b)
OKB'da fluoxetinle yapilan çalismalarda
terapotik etkiye ulasabilmek için günlük 80 mg. dozunda kullanilmistir.
Sertralinle yapilan çalismalarda OKB'da
etkin oldugu tesbit edilmistir. (Jenike ve ark. 1990a)
SSRI larin bir takim yan etkileri vardir.
Bunlar asiri uyarilma, yorgunluk, basagrisi uykusuzluk mide
bulantisi ve gastrointestinal yan etkilerdir. Tüm bunlara
ragmen SSRI lar trisikliklere göre daha iyi tolere edilebilmektedirler.
Bu nedenle OKB tedavisinde zaman zaman ilk tercih edilen ilaç
olarak kullanilmistir.
Diger Ilaçlar
Clomipramine veya SSRI la olan tedavide
basarisizliga ugranilmissa, çogu terapist ilk ilaç olarak
lityumu ilave etmektedirler. (Pigott ve ark. 1991) OKB tedavisinde
kullanilan diger ilaçlar arasinda MAOI 'den özellikle phenelsine
(Nardil) gelmektedir. Tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygulanan
diger tedaviler arasinda buspirone (buspar), fenfluramine
(pendimin), tryptophan ve klonazepan (Klonidin) vardir. Bu
ilaçlarla ilgili genis kontrollü çalismalar henüz mevcut degildir.
(Hewlett ve ark. 1990., Hollander veark. 1990a., Jenike ve
ark. 1991b., Rasmussen ve ark.1984) Bir çalismada klomipramin
ile buspiron'un ayni etkiye sahip oldugu iddia edilmistir.
(Pato ve ark. 1991)
Kombine tedavilerde uygulanmistir.
Lityum ile klomipramin (Pato ve ark. 1991), nöroleptik ve
bir SSRI (McDougle ve ark. 1990), pimozid ve floksetin (Goodman
ve ark. 1990a) kombine edilmistir. Oral klomipramine cevap
vermeyen hastalarda iv klomipramin uygulanarak yanit alinmistir.
(Fallon ve ark. 1992.,Warneke 1985) Bazi hastalarda singulotomi
uygulanarak semptomlar kontrol altina alinmaya çalisilmistir.
(Jenike ve ark. 1991a)
Davranis Tedavisi
Yapilan karsilastirmalarda davranis tedavisi, OKB'dan en az
farmakoterapi kadar etkin bulunmustur. (Marks ve ark. 1975)
Bazi verilere göre, davranis terapisinin geç sonuçlarina bakildiginda
daha etkin oldugu görülmüstür. Böylece çogu klinik OKB'un
tedavisinde davranis terapisinin seçilmesi gerektigi görüsünü
savunmustur. (Salkovskis ve Westbrook 1989) Davranis terapisi
hasta içi ve hasta disi setlerin her ikisini de birlestirebilmistir.
OKB'da davranis terapisi prensibi yüzlestirme (exposure) ve
cevap önlemedir. (response prevention). (Steketee ve ark.
1982) Duyarsizlastirma, düsünce durdurma, flooding (taskin),
implosion terapisi ve ters sartlandirma yaklasimlari da OKB'lu
hastalarin tedavisinde kullanilmistir. (Fao ve ark 1984) Davranis
terapisinde hastalarin, bu tedavi yöntemini içtenlikle benimseyerek
katilmis olmalari gerekir.
Psikoterapi
OKB'lu hastalarda yürütülen içgörü
yaklasimli tedavilerle ilgili herhangi bir karsilastirmali
çalisma yapilmamasi veya olmamasi nedeniyle, bu yaklasim tanilarinin
etkinligi konusunda bir sey söylemek zordur. Ancak konu ile
ilgili bireysel vaka örnekleri ile yapilan ve basari ile sonuçlanan
tedaviler bildirilmektedir. (Salzman 1985)
Bireysel analistler, OKKB in olan hastalarin
baslangiçtaki ve sonuçtaki degisiklikleri daha iyi göstermislerdir.
Özellikle hastanin karakter özelliklerinin arkasinda yatan
agresif dürtülerin belirlenmesi veya ortaya konmasina muktedir
olduklarinda bu durum daha net gözükmektedir.
Analist veya dinamik oryantasyonlu
psikiyatrist, OKB'lu hastalardaki semptom gelisiminin seyrini
bu tedavi süreci içinde gözlemleme imkanina sahiptir.
Destekleyici tedavi süphesiz ki özel
bir yere sahiptir. Bilindigi gibi OKB hastalarda çesitli derecede
ciddi semptomlar bulunmaktadir. Bu semptomlar da sosyal ve
çalisma hayatini etkileyerek negatif bir kisir döngü yaratmaktadir.
Bu hastalara destekleyici tedavi uygundur.
Bir profesyonel tarafindan sempatik,
yakindan ilgili, cesaret verici, sürekli ve periyodik bir
temas, hasta için hayati fonksiyonlarini yapmaya yardim edebilecektir.
Obsesyonel ritüeller ve anksiyete tolere
edilemeyecek bir yogunluga ulasirsa hastayi hastaneye yatirmak
gerekebilir. Semptomlar yatisana ve dis dünyanin stres dolu
yasamina dayanabilecek bir güne gelene kadar hastalar hastahanede
tutulurlar.
Hastanin aile üyeleri, hastanin davranislari
nedeniyle ümitsizligin esigine sürülmüs olabilirler. Herhangi
bir psikoterapik çalisma aile bireyleri üzerine bir takim
yaklasimlari da ihtiva etmelidir. Bu çerçevede aile bireylerinin
hastaya cevaplarinin ve yaklasimlarinin nasil olmasiyla ilgili
tavsiyeler, izahlar, güven, duygusal destegin temini gibi
faktörler üzerinde durulmalidir.
Diger Tedaviler
Aile terapisi genellikle aileyi desteklemek
için yararlidir. Ayrica hastaliga bagli sonuçlar olan evlilikteki
uyumsuzluklarin tedavisine de yardim eder. Ayrica hastanin
iyilesmesi için aile bireylerinin tedaviye isbirligini saglar.
Grup tedavisi bazi hastalar için destekleyici
bir sistem olarak yararlidir.
Tedaviye dirençli hastalar için, elektro
konvulzive tedavi (ECT) ve psikocerrahi önerilebilir. ECT,
psikocerrahi kadar yararli degildir. Ancak cerrahiden önce
denenmelidir. OKB de en yaygin psikocerrahi yöntemi cingulotomy'dir.
Diger tedavi yöntemlerine cevap vermeyen %25-30 unda fayda
saglamaktadir.
Psikocerrahinin en yaygin koplikasyonu
epilepsi gelismesidir. Bu durum daima phenytoin (Dilantin)
ile tedavi edilerek kontrol altinda tutulmalidir.
Yalniz basina psikocerrahiye cevap
vermeyen bazi hastalarda(ki bu hastalar cerrahi öncesi psikoterapi
veya davranis terapisine cevap vermeyenlerdi) cerrahiden sonra
psikoterapiye ve farmakoterapiye cevap alinabilmektedir.
|