NEVROZLAR
Nevrozlar; sinir sisteminin fonksiyonel
bozukluğu sonucunda ortaya çıkan, çeşitli nörolojik ve psişik
belirtilerle, bu çerçevede, emosyonel labilite, fiziksel ve
ruhsal yorgunluk, somatik şikayetler ve başka bunun gibi patolojik
durumlarla ortaya çıkan hastalıklardır. "Nevroz"
terimini ilk defa 1776 yılında Hollandalı hekim U. Gullen
tarafından önerilmiştir. XIX. asrın sonlarına kadar bazı somatik,
nörolojik, ruhsal ve diğer hastalıklar nevrozlar gibi kabul
edilirdi. F. Pinel körlüğü, sağırlığı, bağırsak tıkanıklığını,
tetanus hastalığınıda nevroz olduğunu düşünüyordu. M. Romberg
ise hatta felçleri, beyin sifilizini, periferik sinir sisteminin
hastalıklarını nevrozlar gibi takdim etmeye gayret göstermişlerdir.
XIX. asrın sonuna doğru patoloji anatomiyanın, histolojinin
gelişmesi ile ilgili olarak nevroz konusuna yaklaşım değişmeye
başladı ve onun MSS'de hiçbir değişiklik oluşturmayan, sırf
fonksiyonal bir hastalık olduğu tesbit edildi. 1911 yılında
P. Janet nevrozların oluşmasında psikogenlerin rolünü tesbit
ederek gösterdi ki, basit reaksiyonlar (psikonörolojik belirtiler)
daha karmaşık reaksiyonların (yüksek sinir faaliyetinin) uyuşmazlığı,
daha doğrusu, onların dengesinin bozulması sonucunda meydana
gelmektedir. Bu düşünceleri savunan P. Duboya (1912) "nevroz"
terimini "psikonevroz" terimi ile değiştirmeyi önerdi.
Nevrozların çağdaş tasnifatı hâlâ da
tartışmalıdır. Bazı bilim adamlarının fikrine göre nevrozların
klasik üç tipi:
1. Nevrosteniya Obsessif Durumlar Nevrozu
2. Histeri ve onunla birlikte diğer nevrozlar
3. Nevrotik Durumlar,
mevcuttur.
Bunlara hipokondriyazis, depressif nevroz, fobi nevrozu, vejetanevroz
v.s. de dahil edilebilir.
NEVRASTENİ
Nevrozların en yaygın tipi olan nevrasteni
ilk kez 1869 yılında American Psikiyatrist C. Brid tarafından
tanımlanmıştır. Yazarın düşüncelerine göre sanayinin süratli
gelişmesi ile ilgili olarak oluşan stress bu hastalığın meydana
çıkmasında önemli rol oynayan etkenlerdendir. Hastalığın klinik
görünümünü oluşturan temel semptom yapısı astenidir. Hasta
en basit bir işi gördüğü zaman bile çok çabuk yorulur, ruh
hali değişir, en basit sebebe bağlı affektif tepkiler ortaya
koyar. Çeşitli tiplerde ortaya çıkan uyku bozuklukları; geç
uyuma, yüzeysel uyku, kabus görmeler, uykudan uyanırken kendini
mutsuz hissetme v.s. gibi belirtiler tesbit edilir.
Hastalığın kliniğinde dikkati çeken üç aşamayı görmek mümkündür.
a- Hipersteniya
b- Huzursuz edici zayıflık
c- Hiposteniya
Nevrasteninin seyrinde peşpeşe zayıflık
tesbit edilen bu aşamalara bazı araştırmacılar hastalığın
sub-grupları gibi yaklaşır.
Hipersteni aşamasında rastlanan başlıca
belirtiler; uyarana karşı hassasiyetin artması, sabırsızlık,
sebatsızlık, çabuk sinirlenme ve dikkatin bozulmasıdır. Bazı
durumlarda "astenik mentizm", yani düşüncelerin
karmaşıklığı tesbit edilebilir. Bir müddet geçtikten sonra
hastalığın kliniği tedricen değişir, huzursuz edici zayıflık
belirtileri; genel zayıflık, ruh halinin sık sık düşmesi,
uykuculuk gibi belirtiler ortaya çıkar.
Hastalığın sonraki aşaması hiposteni;
ruhsal ve fiziksel yorgunluğun baskın olması ile ortaya çıkar.
Yukarıda belirtilen aşamaların süresi hastalığın ağırlık derecesinden,
organizmanın bireysel direncinden, en önemlisi ise hastalığın
oluşmasında temel bir yer tutan zararlı etkenlerin (ruhsal
travmalar, gerilimli çalışma ortamı, toksik nedenler v.s.)
devam etmesine bağlıdır. Bazı durumlarda hastalık aylarca
devam edebilir. Bazen ise yıllarca sürebilir. Bu durumlarda
kişiliğin nevrotik gelişimi ihtimalini düşünmek gerekir. O.
V. Kerbikov (1958) nevrotik oluşumun başlıca nedenini uzun
süre devam eden ruhsal travma ile izah etmektedir ve şahsın
bu etkinin mengenesinden sıkışıp kaldığını belirtmektedir.
Bu dönemde nevrotik belirtilerle birlikte hastanın kişiliğinde
ortaya çıkan bazı değişiklikler (gereğinden fazla heyecan
reaksiyonları, genel yorgunluk, küçük sebeplere bile sinirlenmek,
affektif tepkiler ortaya koymak v.s.) ön plana çıkar ve sanki
şahsın devamlı bir karakteri durumuna dönüşür. Hastalar kendi
eylemlerine karşı iç görüş kazansalar da onları huzursuz eden
belirtilerden sıyrılmamaktadırlar.
Nevrasteni döneminde, bir kaide olarak,
vejetatif sinir sisteminin normal aktiviteleri değişir ve
bunun sonucunda iç organların disfonksiyonu ortaya çıkar.
Beynin kortikal ve subkortikal bölgelerinin nörodinamiğinin
bozulması sonucunda oluşan bu gibi haller hiç bir organik
temeli olmayan fonksiyonel bir patoloji gibi değerlendirilir.
Vejetatif sinir sisteminin bozulması
neticesinde ortaya çıkan evrensel belirtilerden biri de başağrısı
ve başdönmesidir. Spesifik künt, sıkıştırıcı ağrılar şeklinde
olan başağrılarına hastalığın tüm dönemlerinde rastlanır.
Diğer vejetatif belirtilerden nefes darlığı, kalp çarpıntısı,
kalp bölgesinde künt (bazen aksine saplanıcı) ağrılar, periferin
uyuşması mevcut olabilir. Bazı hastalarda gastrointestinal
sisteme ait bozukluklar, meselâ, mide ve bağırsaklarda rahatsız
edici hislerin duyulması, iştahın bozulması, kabızlık (veya
sık sık defekasyon ihtiyacı), mide hıçkırığı, geğirme v.s.
belirtiler gözlenir. Gösterilen belirtiler devamlılık arzetmez,
hastanın sinirlenmesi, emosyonel gerilimin şiddetlenmesi ile
ilgili olarak ortaya çıkar. Tesbit edilen subjektif şikayetlerle
birlikte bazen bazı objektif belirtilerde tesbit edilir. Meselâ,
taşikardi, bradikardi, kan basıncının değişmesi, terleme,
akrosiyanoz, v.s. Gösterilen belirtilerin hepsi aynı döneme
denk düşmez, onlar ara sıra birbiri ile yer değiştirerek ortaya
çıkar.
İç organların "anormal" faaliyetini
hisseden hastalar çoğu durumlarda dahiliyecilere başvururlar.
Nevrozların bilimsel temellerle öğrenilmesinden, önceki dönemlerde
(1950. yılların öncesi) iç organlarında şikayet eden hastaları
"kalp nevrozu", "Mide nevrozu", "Karaciğer
nevrozu" v.s. diye isimlendirirlerdi
Nevrasteniden sıkıntı çeken hastaların
başlıca özelliklerinden biri de onların son derece, kendi
hastalıklarını "abartmalarıdır." Öyle ki, nevrasteni
kendini ağır hasta gibi ortaya koyar, muhtelif hekimlere müracaat
eder, bütün muayenelerden geçmeye gayret ederler. Gerekli
psikiyatrik yardımı alamayan bu tip hastalar çabuk bir ruhî
çökkünlüğe maruz kalıyorlar, pessimizme kapılıyorlar, böylelikle
de hastalığın iyileşmesine değil, derinleşmesine uygunşartlar
oluşturuyorlar.
Nevrastenide sık karşılaşılan belirtilerden
biri de seksüel bozukluklardır. Bu gibi belirtiler son yıllarda
özellikle gençler arasında yaygınlaşmaktadır.
OBSESSİF-KOMPULSİF NEVROZ (SAPLANTILI
ZORLANTILI NEVROZ)
Bu nevrozun en önemli yönü, hastayı
rahatsız eden obsesyonların (korkular, hareketler, fikirler,
hatırlamalar v.s.) olmasıdır. Hasta bu fikir ve hislerin anormalliğini,
lüzumsuzluğunu idrak etmesine rağmen onlardan kurtulamamaktadır.
Bazı yazarlar bu veya diğer belirtilerin
baskın olmasına bağlı olarak obsessif-kompulsif nevrozu üç
klinik alt tipe ayırmaktadırlar. Bunlar: obsessif, fobik,
kompulsif tiplerdir. Obsessif tipte tekrarlayan hatırlamalar,
tasavvurlar, gereksiz bir şekilde evlerin pencerelerini, katlarını
saymak v.s. vardır. Fobik tipte karakteristik belirti hastalıklara
tutulmaktan korkmaktır. Kompulsif tipte ise hasta, kendi arzusuna
bağlı olmadan kaba ve anlamsız hareketlere eğilim gösterir.
Meselâ, birisine vurmak, herhangi bir eşyayı kırıp atmak,
herhangi birini toplum içinde tahkir etmek v.s. Bu nevroz
İngiltere'de ve A.B.D.de obsesyon, kompulsion nevrozları olarak
isimlendirilir, korku (fobi) nevrozu ise ayrıca tanımlar.
Hastalığın seyrinde bir tipin içinde diğer belirtilerinden
görülebilmesini gözönüne alırsak yukarıda tanımlanan tiplerin
göreceli bir karakter taşıdığını anlarız.
Hasta S. 28 yaşında, orta okulda kimya
öğretmeni olarak çalışıyor. Evli ve iki çocukludur. Daha önceleri
dikkati çeken hiçbir hastalık geçirmemiş. Yakın akrabaları
arasında ruhsal hastalıklara tutulan yoktur. Annesi klimakterik
döneme erken (47 yaşında) girmiş ve uzun yıllar "klimakterik
nevroz" hastalığına karşı tedavi almıştır. Hastanın söylediğine
göre öğrencilik yıllarında utangaç ve zayıf iradeli birisiymiş.
Ancak, çalışmaya başladıktan sonra bu özellikleri yok olmuş.
Görevine ve çocukların eğitimine karşı mesuliyet taşımakta.
Altı aydır ise kendini hasta hissetmektedir. Ağır hastalığa,
mide kanserine tutulacağından korkmaktadır. Delil olarakta
2 kg. zayıfladığını, yutkunmasının zorlaştığını ve boğazında
tümöre benzer bir bezenin bulunduğunu söylüyor. Uzmanlara
göre hastada kansere ait hiçbir belirti yoktur. Zayıflamasının
nedeni ise az gıda almasına bağlıdır. Muayene olmak, "hastalığını"
tasdikletmek için Sovyetler'in bir çok şehrinde dolanıyor,
ancak her seferinde sağlam olduğunu ona söylüyorlar. Konuşma
esnasında hasta kendini bedbin, ızdırap geçiren ağır hasta
gibi davranmaktadır. Sorulduğunda "Hangi nedene göre
kendini hasta kabul eder siniz?" Cevap verir: "Tutarlı
bir nedenim yoktur, beni muayene eden doktorlara da inanmamağa
hakkım yoktur. Ancak şüphelerimden kurtulamıyorum. Bazen "hasta"
olmam zihnimden çıkıyor, o zaman kendimi çok sağlam hissediyorum,
ancak boğazımdaki şişliği elleyince, aynaya bakarken şişkinliği
görünce yeniden şüphelenmeye başlıyorum." Hastaya ilaçlarla
birlikte, (fenazepam, amitriptilin, clomipramin, vitaminler
v.s.) hipnosujjestif psikoterapi verilmiş ve üç haftalık tedaviden
sonra bütün şüphelerinden kurtulmuştur.
Obsessif durumlar çeşitli formalarda
ortaya çıkabilir. (Ağır hastalığa tutulmak korkusu) nozofobiya,
(yükseklikten korkma) agrofobiya, (Geniş cadde ve meydanlardan
geçememek), yakınlarını kaybetmek, evde yalnız kalmaktan korkmak
(monofobia), aklını kaybetmek, ruhsal hastalıklara tutulmak
korkusu, (psikofobiaya v.s.), kendilerindeki korku ve şüpheleri
azaltmak amacı ile bazan hastalar çeşitli rituellerden, "korunma
hareketlerinden" istifade ederler. Bir hasta gün boyunca
ona hiçbir hasta dokunmaması için, sabah evden çıkarken gözünü
kapatarak üç kez evinin duvarını öpermiş. Başka bir hasta
ise hiçbir enfekisyona tutulmamak için hergün bedenin muhtelif
yerlerine (parmaklarına, tabanına ve kulaklarının arkasına)
iyot sürermiş.
Obsessif hallerin yaygın tiplerinden
biri de obsessif fikirlerdir. Bu dönemde, içeriksiz "sağlam
olmayan idrak" denilen belirti gözlenir. Bu tip hastalar
herkesçe bilinen, isbata ihtiyacı olmayan, genellikle, manasız
fikirleri "tekrarlamaya", "çiğnemeye"
ihtiyaç duyar, çevresindeki insanlara anlamsız sualler sorar,
tartışmadan sanki zevk alır. Bu tip hastalar şöyle sualler
sorabilirler. Niçin süt beyaz, yağ ise sarı renklidir? Niçin
gözler kafanın yukarısında, dişler ise onun altında yerleşmiştir?
Niçin hayvanlar insanlar gibi konuşamamakta ve dört ayağı
üzerine yürüyor?
Bu grup nevroz çerçevesinde dikkatten geçirilmesi amaca uygun
olan, literatürde "Gözleme (bekleme) nevrozu" olarak
isimlendirilen sendromun analizinde, demeklazımdır ki, bu
da kendi klinik ve patogenetik özelliklerine göre bu grubun
bir varyantıdır. Bu sendromun temel yönü bütün nevrozların
gelişiminde rol oynayan psişik travmaların hastanın gereksiz
anksiyete ve heyecana sebep olan hastalık durumu ortaya çıkmaktadır.
Öyle ki, hasta yaptığı en basit hareketleri dahi yaparken
anksiyete hissetmekte, onu yapamayacağını iddia etmektedir.
Meselâ, geceleri uyuyamayacağından, sınavda öğretmene iyi
cevap veremeyeceğinden v.s. korkuyor, heyecan geçiriyor. Bu
sendromun oluşması sonucunda konuşma bozulur (kekeleme), empotans,
uyku bozuklukları v.s. meydana gelir. 25 yıl yüksek okulda
ders vermiş bir hoca, bu grup nevroza tutulduğunda, anfiye
girmeye korkuyor, dersi anlatamayacağından endişe duyarak
aylarca işine gidememiştir.
Seyrine göre bu grup nevrozlar, genellikle,
daha uzun devam eder. Onların tedavisi de oldukça zordur.
HİSTERİK NEVROZ
Histeri eski dönemlerden beri bilinen
bir hastalıktır. Eski devirlerde bu hastalığın ancak kadınlarda
bulunduğuna ve rahimin "azarak bedende gezmesi"
ile ilgili olduğuna inanılırdı. Histeri adı da bu bağlantıdan
alınmıştır. Latince hystera= rahim demektir) Ancak XVII. asırda
Fransız hekim Şarl Lerva gösterdi ki, histeri erkeklerde ve
çocuklarda da bulunabilir.
Histerinin klinik görünümü oldukça zengin olup, hastanın yaşadığı
sosyal çevre, onun entellektüel seviyesini, yaşı ve diğer
etkenler hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına etki ederler.
Hastalığın başlıca özelliği motor ve emosyonal dünyaya ait
fonksiyonel bozuklukların olması, hastanın kolaylıkla telkin
almaya müsait olmasıdır. Dikkati çeken diğer birhusus da onların
kendi hareketlerine "özel" bir ilgi beslemesidir.
Bir taraftan tedavi olmayı isteyerek hekime gelir, diğer taraftan
ise hastalıktan kurtulmak istemez, sanki bu hareketler ona
zevk verir.
Histeri hastalığı, genellikle, histerik
kişilik bozukluğu olan şahıslarda, İ. Pavlov'un belirlediği
gibi signal sistemi zayıf, bediî tipe mensup olan bireylerde
görülür.
Hastalığın klinik belirtilerini sistemleştirerek
onları üç gruba bölmek mümkündür.
1. Histerik konvülziyonlar
2. Vejetatif ve motor fonksiyonları histerik bozuklukları
3. Histerik ruhsal bozukluklar
Histerik konvülziyonlar çok çeşitli şekillerde, hastanın yaşadığı
sosyal çevrenin başlıca özelliklerini yansıtarak ortaya çıkar.
Meselâ, geçen yüzyılın ikinci yarısında Fransa'da meşhur nöropsikiyatrist
Şarko'nun tanımladığı "Histeri Yayı" (hasta yalnız
ayak parmaklarına ve başının tepe ve alın bölgesine dayanarak
bütün bedenini yay şeklinde yukarı kaldırıp bu durumda uzunca
bir süre durmaktadır. Buna "Şarko Yayı" da denilmektedir.
Şu anda çok az rastlanmaktadır. (Resim: 27)
Resim 27
Resim 27: Histerik atak esnasında hastaların
muhtelif görünümleri
Savaş yıllarında ve ondan yıllar sonra
histerik nöbetler çoğu zaman aşağıdaki şekilde olmuştur. Hasta
kendini askere (veya komandoya) benzeterek "Hurra",
"hücum" diye bağırarak herkesi onun peşinden gelmeye
çağırırmış. Yahutta ellerini yukarı kaldırarak "teslim
oluyoruz" diyerek esir rolüne girermiş. Zamanımızda histerik
nöbetler yerine, iç organların fonksiyonel, motor ve duyu
ile ilgili bozukluklarına bırakmıştır. Böyle nöbetlerde periferin
histerik felci, lokal konvülzionlar, titreme hareketleri gözlenir,
bazen ise aynı organlarda ağrılar tesbit edilir.
Epileptik konvülziyonlardan farklı olarak, histerik nöbetlerde,
nöbet aşamaları peşpeşe olmuyor (evvel tonik sonra klonik),
atak kaotik, hastanın arzu ve isteğini yansıtan içerikte olup,
aslında gösteriş özelliği taşımaktadır. Çeşitli ilaçlardan
ve telkin araçlarından yararlanmak suretiyle ataklar kontrol
altına alınabilir.
Histerik konvülziyonların diğer bir
özelliği de, o da epileptik konvülziyonlardan farklı olarak
bu atakların daha mülayim, aurasız ve şuurun tam bozulmadan
ortaya çıkmasıdır. Atak esnasında hasta ihtiyatla, ustaca,
uygun bir yere (çimenlik, yatak, halı v.s.) yıkılır. Atak
30-40 dakika ve daha uzun devam edebilir. Bu dönemde pupil
ışık refleksi normal, hastanın dil ve dudakları genellikle
yaralanmıyor ve enürezis, enkoprezis olmuyor.
Vejetatif ve motor fonksiyonların histerik
bozuklukları, genellikle, ataktan sonra (tortu belirtiler
gibi) ortaya çıkar. Sıkça rastlanan belirtilerden histerik
stuporu, hiperkinezileri, hastanın kendi dengesini ve yürüyüşünü
kaybetmesini, asteniya-abaziyan'ı (ayakları üzerine durma
ve yürümenin bozulması), adale kontrak türleri (boynun eğilmesi,
omuz kaslarının hareketsizliği v.s.) görmek mümkündür. Hastalığın
kimliğinde kimi zaman ataklarla ilgili meydana çıkan konuşma
bozuklukları da olur. Bu gibi durumlarda mutizmi, kekelemeyi,
afoniyası (sesin çıkmaması) göstermek mümkündür. İlginç olanı,
hasta öksürürken veya aksırırken afoni gözlenmiyor, bu durum
ancak konuşmada ortaya çıkıyor.
Hastalarda deri hissinin bozulması
da sıkça gözlenir. Meselâ, kolun heryerinde his alındığı halde
elde, eldiven bölgesinde his kaybolabiliyor veya çorabın örttüğü
saha hissizleşebiliyor v.s. Bazen görme yeteneği geçici olarak
bozuluyor. Bu tip bozukluk görmenin zayıflamasından tam körlüğe
(amauroz) kadar olabilmektedir. Aynı tür bozukluk işitme,
koklama ve tad duyularında da olabilir.
Vejetatif bozuklukların yaygın bir
tipi boğazda "Histerik Yumruk (yumak)" olmasıdır.
Bu zaman hasta konuşma ve solunum kabiliyetinin zorlaştığını
söyler, boğazında ona engel olan yumağa benzer bir kütle varlığından
şikayet eder. Stresi altında bu daha da artar, diğer bölgelerinde
ağrılar v.s. olur. Bazı hastalarda korkular, histerik tipli
ataklar da gözlenebilir.
ÇOCUKLARDA NEVROZLARIN ÖZELLİKLERİ
Çocuklarda karşılaşılan nevrozun seyrine
ve klinik özelliklerine etki eden başlıca cihet tam gelişmemiş
olan sinir sistemidir. G. E. Suhareva (1974) belirtmiştir
ki, eğer çocuk küçük yaşlarında önlerine çıkabilecek eğitimi
ve fiziki hazırlığı uygun değilse bu tip çocuklar kolaylıkla
nevroza tutulurlar.
En küçük yaşlarda meydana çıkan nevroz
belirtileri bazen düzenli anne ilişkisi olmamasından kaynaklanır.
Annesinden ayrılmış çocuk, uzun süre (bir kaç gün, hafta)
onu görmediğinde ruh hali değişir, uykusu bozulur, göz yaşları
içerisinde annesini özler. Bazen ise tersine anne kendi yavrusuna
lazım gelen sevgiyi göstermiyor, onu sıkça cezalandırıyor
v.s. Her iki durumda annenin yaklaşımı çocuğun ruh dünyasında
ciddî çatışmalara ve nevrotik yapının gelişmesine neden olacaktır.
Anne ve babanın, ailenin diğer üyelerinin
(dede, büyük anne, abla, kardeş) çocuğa karşı farklı, bazen,
zıt yönde iletişim kurmakta, çocuğa farklı farklı davranılmaktadır.
Bu durum nevrotik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.
Babanın sert ve otoriter, annenin ise mülayim ve hassas olması
çocuğun sinir sistemine oldukça olumsuz etki gösterir. Öyle
ki, sinir sisteminin gerginleşmesi için uygun ortam oluşturur.
En korkulan faktörlerden biri de çocuğun erköyün (nazlı) terbiye
edilmesidir. Çocuğun yaşı büyüdükçe aile içi ilişkilerin etkisi
de güçlenir. Anne ile baba arasındaki ilişkiler bozuk olursa,
evde sıkça ortaya çıkan tartışma ve kavgalar, hakaretli sözler,
özellikle ailenin dağılması, boşanmanın meydana gelmesi çocuklarda
nevrozların oluşması için uygun ortam oluşturur. Ailede iki
veya daha çok çabuk olursa bir yön asla unutulmamalıdır. Yaşına
ve cinsiyetine bakmadan, anne babanın onlara sevgi ve yaklaşımı
aynı olmalıdır. Okul çağı çocukları arasında nevrozların oluşmasında
başlıca rol oynayan etkenlerden biri çocuğun stress altında
çalışmasıdır.
Çocuğun üstün başarı içerisinde görmek
isteyen aileler, bazen kendi çocuklarının fizilsel güç ve
zeka seviyelerini dikkate almadan onu çok çalışmaya, uğraşmaya
zorluyorlar, dinlenmekten, harmonik gelişimin temel elementlerinden
olan yaşıtları ile oyuna katılmak ve oyun kurmak eylemlerinden
mahrum bırakılırlar. Ev ortamının kötü olması (dar, kirli
v.s.) kötü alışkanlıkların (sigara, içki) bulunması da nevroza
neden olan etkenlerdendir.
Çocuk yaşlarında ortaya çıkan nevrozun
başlıca tipleri histeri ve nevrastenidir. Elbette diğer nevrotik
hallere de, örneğin, fobik sendrom, enürezis, anoreksiya nevrozu
v.s. gibi durumlarla da sıkça karşılaşılmaktadır. Histerik
nevroz çocuklarda da, böyüklerde olduğu gibi cereyan eder.
Ancak emosyonel reaksiyonlar onlarda daha coşkun ortaya çıkar.
Bu tip çocukların kişiliğinde yaşıtlarına karşı umursamazlık,
hatta vicdansız ve gaddar gibi münasebetler tesbit edilir.
Bazen histerik reaksiyonlar astaziya-abaziya, mutizm, kekeleme
gibi belirtilerin meydana çıkmasına sebeb olur. Bu tip çocuklarda
fantastik fikirler söylemeye, yalana yönelmeye eğilim gözlenir.
Onlarla iletişim kurmak oldukça zor olur, sabırsızlık, nazlılık
kısa sürede şiddetli histerik reaksiyonlara, ataklara neden
olur. Çocuk kendini yere atar, bedenine zarar verir v.s.
Çocuklarda nevrasteninin seyri rengarenk belirtilerle ve onların
daha şiddetli ortaya konması ile ayrışır. Okul öncesi döneminde
nevrasteni genel yorgunluk, sık sık sinirlenmek, nazlılık,
uyku bozuklukları gibi belirtilerle ortaya çıkar. Okul döneminde
ise yukarıda belirtilen belirtilerle birlikte, uyarana karşı
hassasiyetin artması, dikkatin ve hafızanın zayıflaması sonucunda
ders çalışmanın zorlaşması tesbit edilir. Bazı çocuklarda
ilgi alanının daralması, başladığı işin (derslerini hazırlarken,
çeşitli sporları yaparken, ev işlerinde aileye yardım ederken
v.s.) sonuna getirememek, derste veya televizyon izlerken
uykuya kalma gibi belirtiler ortaya çıkar.
Nevrastenik çocukları karakterize eden yönlerden biri de onların
gereğinden fazla hassas, daima şüpheci ve onların ilgi alanına
girmeyen bütün işlere karşı olumsuz yaklaşım göstermeleridir.
Bazı hastalarda obsessif-kompulsif nevroza ait belirtiler,
örneğin, çeşitli fobiler (karanlıktan, evde tek kalmaktan,
yükseklikten, keskin aletlerden korkma), kendine karşı güvensizlik
ve başka belirtilerde çıkabilir. Çocuklarda nevrozlarda nevrasteni,
bir kaide olarak, uyku bozuklukları ile birlikte seyreder.
Gecenin büyük kısmını uyanık veya yarı uykulu geçiren çocuk,
sabaha doğru uykuya geçer ve sabahları zorlukla uyanır. Yataktan
yorgun veya yarı uykulu kalkan çocuk derse gitmekten kaçınır.
Bir taraftan sinir sisteminin ve çocuğun
fizikî durumu, diğer taraftan ailede mevcud olan psikojen
etkenlerin yoğunluğuna bağlı olarak nevrozların seyri karmaşıklaşabilir
ve tedavisi oldukça zorlaşabilir.
Ayırıcı Teşhis:
Yeterli derecede klinik tecrübesi olan
uzman için nevrozları psikozlardan ayırmak o kadar da zorluk
oluşturmamaktadır. Nevrozlarda kaba ruhsal bozukluklar, hallüsinasyonlar,
sanrılar, demans, katatonik belirtiler olmamaktadır. Nevroza
tutulanların karakteristik yönlerinden biri de kendi şikayetlerini
memnuniyetle ifade etmeleri ve sıkıntılarına karşı içgörüleri
bulunmasıdır. Ancak, unutmamalı ki, bir çok ciddî ruhsal hastalıklar,
meselâ, şizofreni, beyin sifilizi, MSS'in organik ve bazı
somatik hastalıklar başlangıç aşamasında nevroza benzer belirtilerle
başlar. Bu durumlarda yanılmamak için tam bir anamnez toplamak,
röntgen, laboratuvar ve elektrofizyolojik incelemelerin neticelerini
analiz etmek gerekir.
Bazı durumlarda nevrozlar, sakin seyirli
şizofreniden ayırmak oldukça zorluk oluşturur. Nevroza benzer
belirtilerle seyreden şizofreninin bu tipi, genellikle, dikkati
çeken kaba negatif belirtiler vermemekte ve hastalar uzun
süre iş güçlerini kaybetmemektedirler. Nevrozlardan farklı
olarak sakin gidişli şizofreni de obsessif-kompulsif, fobik,
hipokondrik-senestopatik ve diğer bu gibi belirtiler yeteri
kadar kabarık ifade olunur. Obsessif durumların karakterinde
ise, belirtmek gerekir ki, şizofrenide rastlanan bu belirtiler
kısa sürede karmaşıklaşarak sık sık tekrar olunan, monoton
ve aynı tiple hareketlere, bazen de ritüellere dönüşür.
Nevrozların kliniğinde dikkati çeken
özelliklerden biri de hastanın kendisine yüksek duygulanım,
kalp ağrılı ile yanaşmasıdır. Şizofrenide ise böyle belirtiler
hayalî, yersiz, acaib olmasına rağmen sanki hasta rahatsız
olmamaktadır ve onda dikkate çarpan emosyonel reaksiyonlara
sebep olmuyor.
Etyolojisi ve Patogenezi:
Nevrozların oluşmasında temel etken
olarak ruhsal travmaların (psikogeniyaların) rolü hem eski,
hem de yeni literatürde her yönü ile incelenmiştir. Bu konsepsiyaya
şüphe ile bakmağa neden olacak şu anda tutarlı ilmî başka
bir yaklaşım da yoktur. Ancak, bununla birlikte diğer etkenlerin
önemini de dikkate almak ve psikogeniyaların kendine yeni
ilmî delillerle yaklaşmaya ihtiyaç vardır. Sinir sisteminin
faaliyetinin düzenlenmesinde biokimyasal, endokrin, immün
ve diğer biyolojik proseslerin önemli rol oynaması artık hiç
kimsede şüphe doğurmamaktadır. Sinir sisteminin irsî özelliklerini
de (I. P. Pavlov'un belirdiği tipler) değerlendirmek gerekir.
Yüksek sinir faaliyetinin fonksiyonel patolojisi gibi değerlendirilen
nevrozların oluşmasında tesbit olunan bütün etkenleri tahlil
etmeden bu hastalıkların nasıl meydana çıktığını ve gelişim
mekanizmasını doğru tanımlamak mümkün değildir.
Son yıllarda, sinir sisteminin tipine
bağlı olarak organizmada giden fizyolojik proseslerin, bu
çerçevede, ruhsal aktivitenin değişmesi hakkında çok yazılmıştır.
Sinir sisteminin immunoloji-adaptasyon prosesindeki rolünü
de tesbit etsek, malum olur ki, sağlamlığı temin eden başlıca
etkenlerden biri bütün sistemlerin normal ve müşterek faaliyetidir.
Bu sistemlerin faaliyeti bir çok hastalıklar gibi nevrozlarında
meydana çıkmasında büyük öneme haizdir. Nevrozların oluşmasında
MSS'inde organik değişikliklerin olmasına dayanan görüşlere
de itina ile yaklaşmak gerekir. Nihayet, kronik olarak devam
eden somatik bozuklukların da nevroza sebep olabilmesi dikkate
alınmalıdır.
Nevrozları ortaya çıkaran etkenleri
gözden geçirerek onları başlıca üç gruba bölmek mümkündür.
Klinik determinizme uymayan bu tipleme, daha çok teorik yaklaşımlara
bağlıdır;
1. Temelini genetik eğilim teşkil eden yapısal faktörlere
bağlayan görüş. Bu görüşün taraftarları, Fransız alimi V.
A. Morel'in (1865) ileri sürdüğü dejenerasyon hakkında bilimsel
yaklaşıma dayanarak genetik etkenleri ön plana çıkarmaktadır.
Konstitüsyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli etken
gibi kabul etmektedir.
2. Çevrenin zararlı etkilerini ön plana almakla, konstitusyonel-bireysel
özellikleri ikinci dereceli kabul eden, ekzogen patogenetik
etkenler görüyor.
3. Geçen asrın sonunda oluşmuş, batıda daha yaygın olan S.
Freud'un bilinçdışının etkisine dayanan subjektif-idealistlik
bakış tarzıdır.
Hayatının belirli dönemlerinde, bütün
insanlar bu veya başka derecede (ister akut, isterse kronik
tesir eden) ruhsal travmalara maruz kalırlar. Ancak onların
hepsinde nevroz gelişmez. Nevrozları ortaya çıkaran sebepleri,
onun kliniği detaylı olarak öğrenerek İ. P. Pavlov ve onun
öğrencileri tesbit ettiler ki, aynı içerikli olumsuz uyarılar
(psikojen etkenler) muhtelif insanlarda muhtelif nevrozlara
neden olur. Birinci signal sisteminin baskın olduğu bediî
tipe mensup şahıslar histerik nevroza, ikinci signal sisteminin
denge oluşturduğu orta tipe mensup şahıslar ise nevrastenik
nevroza tutulmaktadırlar. Elbette bu şekildeki bir tasnif
mutlak bir karakter taşımamaktadır ve muhtelif geçici tipleri
de mümkündür. Hele 1915. yılında E. Krepelin tesbit etmiştir
ki, güçlü sarsıntı sonucunda istenilen adamda konuşmanın kaybolması
veya yürüme kabiliyetinin bozulması ortaya çıkabilir. Ancak
histerik nevrozuna hassas olan şahıslarda bu belirtiler en
basit nedenlerden oluşabilir.
İ. P. Pavlov'un nevrizm bakış açısına
dayanan E. A. Porov 1951 yılında belirlediki, obsessif-kompulsif
hallerin ortaya çıkması beyin korteksi hücrelerinde ultraparadoksal
fazın yasalarına uygun olarak ortaya çıkar. Öyle ki, uzun
süre etki gösteren durgun epileptik odak nihayet hücrelerinin
takatsizliğine (güçten düşmesine), bu da kendi bölgesinde
normal sinir proseslerinin bozulmasına-psikopatolojik belirtilerin
oluşmasına sebep olur.
Sovyet bilim adamı O. V. Kerbikov (1958)
nevrozların ve kişilik bozukluklarının etyopatogenezini gözden
geçirerek şöyle bir netice çıkarmıştır. Onların arasına ciddî
bir sınır koymak uygun değildir ve buna göre de o, kişilik
bozukluklarını uzun süreli nevroz olarak kabul etmiştir.
Nevrozların oluşum mekanizmasını izah
eden görüşlerden biri de SSRI'da unutulmuş, daha doğrusu,
yasak edilmiş S. Freud'un bilinçdışı süreçlerin oluşturduğu
psikopatolojik etki görüşüdür. S. Freud'a göre bütün nevrotik
haller, bu arada obsessif haller, kaynağı itibariyle seksualojik
etkenlerle ilgilidir. Çocuk yaşlarında terbiye ve eğitimin
etkisi ile cinsel arzuların bastırılması, bilinçdışına bastırılması
daha sonra nevrozlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun şuur
altında kendine yer bulan bu duygular kapalı nevrotik kompleksler
şeklinde yaşamakta ve uygun şartlar (patogenetik, patoplastik)
oluşursa güncelleşerek nevrotik belirtilere dönüşmektedir.
Tedavi ve Profilaksi:
Nevrozların tedavisi kombine bir şekilde,
bazı etkenler (nevrozun tipi, başlıca sendrom, organizmanın
ve kişiliğin biyolojik, psikolojik özelikleri, o çerçevede
ruhsal travmaya karşı bireysel reaksiyon özelliği v.s.) dikkate
alınarak yapılmalıdır. Klinik tecrübeler göstermiştir ki,
tek bir standart tedavi yönteminin olmaması, sosyal etkenlerin
hastalığın tedavisindeki önemli yerini unutmamalıyız. Bazı
bilim adamlarının optimal tedavi yöntemleri, seçerken birbirini
tamamlayan üç esas tedavi tipinin (biyolojik, psikolojik ve
sosyal) hepsinden yararlanmak gerekir.
Nevrozların tedavisinde psikoterapotik
yöntemlerin yararlılığı yalanlanamaz bir gerçektir. Ancak
dikkate almak gerekir ki, psikoterapinin etki gücü bazı etkenlerden,
ilk etapta, hekimin profesyonel hazırlığına bağlıdır. Meşhur
Sovyet psikoterapisti V. D. Karvasapski ve Polşa alimi S.
Lederin (1989)'e göre nevrozların patogenetik psikoterapisi
aşağıda belirtilen beş prensibe dayanmalıdır. Aksi takdirde
psikoterapinin yararlılığına kıymet vermek mümkün değildir.
1. Hastanın emosyonel özelliklerini dikkate alarak kişiliğini,
derin ve her yönüyle öğrenmelidir.
2. Nevrotik durumun ve hastalık belirtilerinin meydana çıkmasının
sebebinin ve gelişim mekanizmasının ortaya konması,
3. Hastalığın, şahsın yaşam aktivitesine gösterebileceği etkinin
bütün yönlerini tam şuurlu bir şekilde idrak etmek,
4. Ruhsal travmaların amaca uygun yönde ortadan kaldırılmasına
yardım etmek ve lazım gelirse çevresindekileri de yardımını
istemek,
5. Hastanın uygun olmayan reaksiyonlarını ve hareketlerini
aksi yöne döndermek, böylelikle şahsın kendi hastalığına münasebetini
değiştirmek.
Görüldüğü gibi, nevrozların psikoterapisi
çağdaş yöntemlere (grupta yapılan patogenetik yöntemleri)
daha büyük önem vermektedir. Bununla birlikte psikoterapinin
diğer yöntemlerinden de (hipnoz altında telkin, autojen training
v.s.) geniş olarak yararlanılmalıdır. Histerik nevrozun oluşturduğu
mono semptomların (paraziler, felçler, kekeleme, afoni v.s.)
tedavisinde, nevrostenide gözlenen astenik durumun, muhtelif
ağrıların, kan basıncı değişikliklerinin, uyku bozukluklarının
tedavisinde psikoterapinin klasik yöntemleri önemli bir rol
oynar.
Nevrozların tedavisinde ilaç preparatları
ile tedaviye, fizyoterapi yöntemlerine geniş yer verilmelidir.
Nevrozların bütün tiplerinde sıkça karşılaşılan uyku bozukluklarını
tedavi etmek için hipnotik etki gösteren psikofarmokolojik
preparatlardan sonapaks (10-75 mgr), klorprotiksen (15-75
mgr.), fenazepam (0.5-2 mgr), tizersin (5-25 mgr) verilir.
Belirtilen ilaçların yardımı ile istenen etki elde edilmezse,
onları güçlendirmek amacı ile antihistaminik ilaçlardan da
(dimedrol, pirolfen) yararlanmak mümkündür. Bazı hastalara
uyku verici etkisi zayıf olan, ancak nevrozun diğer belirtilerine
etki etmekle aynı zamanda uykuyu da düzenleyen ilaçlardan
(meselâ, amitriptilin 12.5-50 mgr, pudotel 5-10 mgr, trioksazin
1-2 tbl, relanium 5-10 mgr, seduksen 25 mgr. v.d.) yararlanmak
faydalıdır.
Ağır belirtilerle seyreden nevrozlar,
özellikle korku, anksiyete, heyecan belirtileri olduğunda
ilaçları enjeksiyon şeklinde vermek kısa süre içinde olumlu
neticeler verir. Bu durumlarda tranlizanlar ile birlikte nöroleptiklerde
(eglonil, leponeks, triptazin, tizersin v.s.) yararlanılabilir.
Tedavi sürecinde önemli zorluklardan biri obsessif-kompulsif
nevroz (özellikle fobilerin) ortadan kaldırılmasıdır. Bu tip
hastaları tedavi ederken uygun yaklaşım seçmek temel şartlardandır.
Fobileri oluşturan etkenleri araştırmak (analitik psikoterapi),
kişi bu etkenlerden uzaklaştırmak (iş yerini değiştirmek,
hastayı istirahate göndermek) ve doğru seçilmiş ilaçlardan
yararlanmak gerekir. Bazı durumlarda fenazepam (orta ve büyük
dozlarda), elanium-enjeksiyon şeklinde (2-4 ml. i.m/gün) frenalon
10-20 mgr, trisedil 4-10 mgr (infüzyon veya enjeksiyon şeklinde)
iyi sonuçlar verir.
Nevroza tutulmuş şahıslardan, bir kaide
olarak, depresyon, genel bir halsizlik (asteni), uyarana karşı
hassasiyetin artması tesbit edilir. Çoğu durumlarda güçlü
tesir gösteren antidepresanlara gerek kalmamaktadır. Bu amaçla
amitriptilin, ludiomil, imizin 50-75 mgr/gün, gerfonal 100-250
mgr/gün, pirazidol 100-200 mgr/gün vermek daha uygundur. Asteni
için verilen ilaçlardan sidnokarb, sidnofein, noratam vermek
uygundur. Uyarana karşı hassasiyeti tedavi etmek için i.v.
seduksen %0.5'lik 5-10 ml, %40'lık glukozdan 10-20 ml, tazepam
(10-20 mgr/gün), trioksazin, meprobomat tbl. şeklinde (2-4
kez/gün) verilir.
Geçmişte yaygın olarak kullanılan ve
şimdi de önemini kaybetmeyen maddelerin tatbiki de unutulmamalıdır.
İnhibisyon ve eksitasyon proseslerinin dinamiğinin bozulmasını
gözönüne alarak Pavlov kokteylinden (Sol. Natrii brami %1-2
200, Coff. natrii benzoisi 0.4-0.8 gr) yararlanmak uygundur.
Karışıma kedi otu (valerianae) damlası ve demlemesi de ilave
etmek mümkündür.
Nevrozların kombine tedavisinde vitaminlerin
(B grubu, PP, C vitaminler) geniş olarak yararlanılmalıdır.
Madde alış verişinin bozulması sonucunda bazen vitaminlerin
gıdalarla alınması yeteri kadar olmamaktadır. Bu durumlarda
onların enjeksiyon şeklinde vermek gerekir.
Hastahane şartlarında nevrozları tedavi ederken insulinden
(küçük dozlarla, 5-25 ünite, sabah aç karna ve 1.5-2 saatten
sonra hasta karbonhidrattan zengin kahvaltı yapmalıdır) başarı
ile yararlanılabilir. Fizyoterapi yöntemlerinden su işlemlerine
(sirküler duş, şapka duşu, sakinleştirici hamamlar, masaj)
önem verilmelidir. Çeşitli sportif faaliyetleri (bu çerçevede,
tedavi edici sporlar), muhtelif çağdaş sosyal tedbirler, açık
havada gezinti çok faydalıdır.
BİLİRKİŞİLİK
Nevrozların bütün tiplerinde hastada
psikotik belirtilerin olmaması ve kendine karşı içgörüsü olması
nedeni ile bu tip hastalar yaptıkları suçlardan sorumludurlar.
Bazen suç eyleminden sonra nevrotik duruma (genellikle, histerik
reaksiyonlar) düşebilir. Bu hastalar tedavi edildikten sonra
yargılanırlar.
İş gücünün uzun süreli kaybedilmesi
nevrozlar için karakteristik değildir. Tedavi süresinde işten
ayrılan hastalar yeniden işlerine döndürülürler. Nadir durumlarda
ağır geçen nevroz, hastanın sakatlık derecesini oluşturabilir.
Sakatlığa ayrılması durumu ancak, alınan tedbirler, verilen
tedaviler uzun süre uygulandıktan sonra fayda vermezse tatbik
edilmelidir. Bazı durumlarda hastayı hafif ise geçirmeye veya
mesleğini, iş yerini değiştirmeye ihtiyaç olabilir.
Sık sık ağırlaşan ve tedavisi zorluk
oluşturan nevrozlarda (ataklarla geçen histeri, ağır fobiler
v.s.) bireysel çerçevede askerlik konusu karara bağlanabilir.
(Geçici olarak hizmetten kurtulmak, başka alanlarda görevini
yaptırmak.)
|