MANİK DEPRESSİF PSİKOZ
Manik Depressif Psikoz (MDP) affektif
fazlardan (manik, depressif ve karışık) ibaret epizodlarla
ve epizodlar arası normal remisyon dönemleri ile seyreden
ruhî bir hastalıktır. Bu hastalık bazen sirküler (devrî) psikoz
veya siklofreniya olarak da isimlendirilir. Hastalığın esas
hususiyetlerinden biri atakların sayı, şiddet derecesi ve
devam etme müddetine bağlı olmayarak remisyon döneminde kişiliğin
bozulması veya kusur belirtilerinin görülmesi söz konusu değildir.
MDP'un çok eski dönemlerden beri bilindiğini tasdik eden yazılı
kaynaklar vardır. "Melankoliya", "Maniya"
adları ile Hipokrat'ın tanımladığı psikozlar çağdaş MDP'a
çok yakındır. XIX. asır Fransa Psikiyatri Okulu'nun takipçileri
Belarjenin (1854) "Gaşasifat Delilik" ve Falren'in
(1879) "Devrî Delilik" psikozları da bugün tanımlanan
MDP'a uygundur.
XIX. asrın sonu XX. asrın başlarında E. Krepelin MDP'un ayrıca
bir hastalık olduğunu ispat etti. Kliniğine göre polimorf
karakterli olan bu hastalığın, endojen psikozlar grubuna dahil
edilmesi, şimdiye kadar tartışmalı bir konu olarak kalmıştır.
Mono ve bipolar, karışık, atipik formlarla birlikte, son yıllarda
MDP'un maskelenmiş veya sakin gidişli tiplerine daha sık karşılaşılmaktadır.
Gizli depresyonlar, somatik şikayetlerle cereyan eden tiplerde
sıkça rastlanılmaktadır.
Toplum içinde görülme oranı, bu hastalığın teşhisi ilgili
nedenlerden dolayı muhteliftir. Bazı Batılı araştırmacıların
verdiği bilgiye göre bütün ruh hastalıklarının %0.4'ten %7'e
kadarını MDP'a tutulan hastalar oluşturmaktadır. Moskova kenti
nüfusunun her yüz bin kişisinden 45'de bu hastalık mevcuttur.
(E. V. Paniçeva, 1975)
MDP çoğu durumlarda 20-40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır.
Hastalığın nispeten kadınlar arasında daha çok görüldüğü,
%30'a %70 olduğu bildirilmiştir. Gençlere nispeten, yaşlılar
bu hastalığı daha ağır geçirirler. MDP'un başlıca sendromları
olan Manik ve Depressif fazları, affektif yapının tek bir
bozukluğu gibi kabul etmek gerekir.
DEPRESSİF FAZ
Bu depressif epizoda sık sık rast gelinir
ve uzun müddet devam eder. Depressif fazın başlıca belirtileri
(buna triad'da denir) şunlardır;
a- Ahvali ruhiyenin kötüleşmesi
b- Entellektüel yapının yavaşlaması
c- Psikomotor aktivitenin yavaşlaması.
Bu belirtilen ağırlık derecesine göre
muhtelif çeşitte olabilir. Depressif fazın başlangıç aşaması
astenik, vejatatif ve somatik belirtilerle dikkati çeker.
Hastaların uykusu bozulur, yatağa uzandıktan uzun bir müddet
sonra uykuya geçebilirler. Uyku sıkıntılı ve ızdıraplı olup,
muhtelif içerikli rüyalarla doludur. Gün doğmadan önce uyanan
hasta kendini ezgin, yorgun hisseder, iştahı bozulur, konstipasyon
ortaya çıkar. Hastalar bedenlerinin muhtelif yerlerinde ve
iç organlarında hoşagelmez duygulardan, hassasiyetlerden (hiperesteziya)
ve ağrılardan şikayet ederler ve devamlı ağlamak isterler.
Hareket etmek, iş görmek hevesi o derecede azalır ki, her
zaman yaptığı kendi mesleğini daha yapamaz duruma gelir. Bazı
durumlarda bu belirtiler saf bir depresyon tablosu gibi görünmeyebilir.
Depressif epizod için karakteristik olan keder, ızdırap olmadığında
teşhis koymak zorlaşabilir. Bazı hastalarda ruh hali az bozulabilir.
Bu tip hastalar, sevinebilmediklerini, işe karşı eğilimlerinin
azaldığını, kötü hadiselere karşı daha çok ilgi ve alaka gösterdiklerini
belirtebilirler. Akşama doğru hastanın vaziyeti sanki normalleşir.
Ağır dereceli depresyon döneminde ise
ruhî halin şiddetli kötüleşmesi ile birlikte onları keder
ve ızdırap sarar. Hastaların dış görünüşünde yansıyan, düşkünlük,
kederlilik (gemginlik), anksiyete, korku ve rahatsızlık hisleri
teşhisi kolayca koydurur. Böyle şahıslar oldukça yavaş hareket
eder, halsiz ve yorgun görünürler. Başlarını daima eğerek
dururlar ve gözlerini bir noktaya dikerler. Derilerinin rengi,
hatta saçları bile tabiî rengini yitirmiş gibidir. Fizikî
ve psişik aktivasyon ileri derecede azalır. Sesleri hafif,
monoton ve emosyonel vurgularını yitirmiş bir şekildedir.
Çoğu zamanlar konuşmak dahi istemezler.
Bu aşamada vejetatif ve somatik belirtiler
ortaya çıkmaya başlar. Civardaki adamlara, tabiat manzaralarına,
müzik melodilerine, hatta kendi çocuklarına karşı bedbin bir
bakışla olumsuz değerlendirir, geleceğe ümitsizlikle bakar.
Hastalar sık sık "Yüreğinde sanki taş bağlı', "Kalbim
yas içinde", "Hiçbirşey beni mutlu etmiyor",
"Ben artık hiçbir işe yaramam", "Yaşamakta
hiçbir mana görmüyorum" şeklinde şikayetlenir, sızlanır.
Şizofreniye tutulmuş hastalardan farklı
olarak bu tip hastalar iş yapabilme kabiliyetini ve fiziksel
aktivitesini kaybettikleri için ızdırap çekmektedirler. Gelecek
hayatları için korku ve anksiyete hissi onları terketmemektedir.
"Ne çocuklarıma, ne de kendime bakabiliyorum", "İş
görmeye gücüm kalmadı", "Ben de hiç can kalmadı",
Ben de hayır kalmadı" diyen hastaların ızdırap geçirdikleri
şüphe doğurmamaktadır. Depressif hal, bir kaide olarak, günün
birinci yarısında güçlü, akşama yakın ise nisbeten zayıflar.
Depresyon Fazının Sonraki Aşaması:
Affektif durumun (keder, sıkıntı, anksiyete)
yönünde daha da kötüleşmesi, pisişik ve fiziksel aktivitenin
daha da azalması ile dikkati çeker. Sıhhatlerinin kötüleşmesi
hastaları daha da kederli bir hale sokar. Yüzündeki mimikleri
kendine has özelliklerini kaybeder, hareket yetenekleri son
derece sınırlı hale gelir. Hastalar sorulan sorulara zorlukla,
kısa cevap vererek bazen ise konuşmaktan kaçınarak yanıt verirler.
Saatlerce oturdukları veya uzandıkları yerden kalkmazlar.
Bazı durumlarda bu hal, tam bir hareketsizlik vaziyetine dönüşebilmektedir.
Buna "Depressif Stupor" denmektedir. Bu durumdaki
hastalar yemek yemezler ve sorulara cevap vermezler.
Reaktif depresyonlardan farklı olarak MDP döneminde, en ağır
şiddette depresyon geçiren hasta hiç bir zaman ağlamamakta,
bakışlarını bir yöne çevirip, gözlerini kırpmadan kederli
bakışlarla bir noktaya sabit tutmaktadır. Bazı hastalarda
yakınlarına karşı rahatsızlık hissi doğmakta, başka insanlar
kötü bir hadise olacağından korkuyorlar. Bazen ise kendilerini
doğru olmayan bir şekilde suçlamaktadırlar. Akrabalarına,
evlatlarına karşı ilgisiz, alakasız ve bigane olmaları, paradoks
bir şekilde kendilerini daha da huzursuz etmekte, ızdıraplarını
daha da artırmaktadır. Böyle hale "Kederli Aldırmazlık"
(Tesia Dolarosa) denmektedir.
Ağır depresyonların karakteristik yönlerinden
biri de muhtelif içerikli sanrıların (hipokondrik, kendini
suçlama, herşeyini kaybetme duyguları) meydana çıkmasıdır.
Yaşlı şahıslarda sanrılar daha sık görülmektedir. Sanrıların
içeriği hastanın yaşandığı çevre, onun entellektüel seviyesi
ve diğer faktörlere bağlı olarak çeşitli sekillerdedir. Geçmiş
dönemlerde sık sık karşılaşılan dinî vehimlerle dolu sanrılar
veya sifilize yakalanmakla ilgili sanrılar varken, bugünlerde
bu tip sanrılara daha az rastlanılmaktadır. Şu anda bu sanrıların
yerine AIDS bulaşması, uzaktan kumandalı cihazlarla onların
düşünce ve hareketlerinin kontrol edilmesi gibi sanrılar almıştır.
MDP.da hipokondrik sanrılarda sık sık ortaya çıkmaktadır.
Hastalar "Kalplerinin dayanmadığından", "Mide
barsak sistemlerinin tutulduğundan", "Beyinlerinin
çürüdüğünden" şikayetlenirler. Kendi çocuklarının "İyileşmez
hastalıklara yakalandıklarından" bahsederler. Nadir durumlarda
sanrılar nihilistik içerikli olabilirler (KATAR SENDROMU).
Hastalarda kendini tenkit etme, iç görüş sahibi olma ya zayıf
ya da hiç olmamaktadır. Bazen hareketler o derecede artar
ki, hastalar herhangi bir yere kaçmak, acilen kendini yok
etmek, zarar vermek, suya atlamak, ateşe atlamak gibi eğilimler
içine girebilir. Bu tip hastalar üzerinde gözlemler daha sıkı
ve güçlü olmalıdır.
İntihar olgusu depresyonun herhangi
bir döneminde, hatta depresyondan çıkış döneminde meydana
gelebilir. Suicide olgusu hastalığın şiddet derecesine ve
kişilik yapısına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu tip düşünceler,
çoğu zaman ağır depresyon geçiren hastaların "İçinden
çıkılmaz vaziyete" düştükleri anda, "Ümitlerinin
boşa çıktığını" hissettiklerinde meydana çıkar. İntiharlarda
en çok yararlanılan yöntemler ilaçların alınması ve kesici
aletlerin kullanılmasıdır. Bazı durumlarda, diğer yöntemlerden
de (katı sirke içmek, kendini asmak, suda boğmak v.s.) istifade
edilir. İntihar eden hasta, genellikle bunu daha önceden planlamıştır
ve hiç kimseye bildirmeden hazırlık yapar. Bazen ise bu fikir
aniden gelir ve çabuklukla hemen uygulanabilir. Fiziki aktivitesi
zayıflamış veya çok azalmış hastalar, aktivitelerini artıran
antidepressif ilaçların (özellikle melipramin) verilmesi sonucunda,
hasta aktivite kazanıp bu gücü ile intihara yönelebilmektedir.
Depresyonların sınıflandırılması hakkında
şimdiye kadar üzerinde anlaşılmış bir liste yoktur. Bazı bilim
adamları onu derecesine, bazıları ise nörolojik mensubiyetine
göre ayırmayı teklif etmişlerdir. A. V. Snejnevski aşağıdaki
tipoloji tasnifatı vermiştir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyon
3- Sanrılarla Giden Depresyon
4- Melankolik Parafreniya
Diğer bilim adamları ise şu tasnifatı teklif etmişlerdir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyonun esas tipleri (kederli, anksiyeteli
ve hipokondrik blokajlı)
3- Sanrılarla Giden Depresyonun Muhtelif Çeşitleri
MDP.un klasik gidiş tipine uygun olan
(Depresyondan sonra manik döneminin, daha sonrada remisyon
döneminin olması) varyantından başka, bir takım atipik formaları
da (meselâ, yalnız depresyonlarla veya manik ataklarla giden
forma) mevcuttur. Bazı durumlarda ajiteli depresyonlarla giden
tipe de rastlanır. Bu durumda klasik triadın temelini oluşturan
belirtilerle birlikte İnhibisyonun yerini uyanıklık, irritabilite
ve ajitasyon olmaktadır. Bu durumlarda hastalar son derece
kederli, gamlı görünürler. Çeşitli hipokondrik veya kendini
suçlama sanrıları ortaya çıkar. Aynı zamanda huzursuz, hareketli
olup yerlerinde durabilmezler, tez tez bulundukları yerlerden
kalkarlar. Bu hastalar kendilerine acilen yardım edilmesini
veya ızdıraplarının sona ermesi amacı ile zehir verip öldürülmelerini
isterler. Sanki çıkış yolunu bunda görürler.
Depresyonun diğer tipi fikirlerin sıçrayışı ile giden depresyondur.
Bu zamanda entellektüel yavaşlama, entellektüel uyanmaya dönüşür.
Yeni keder ve bedbinlik hali ile birlikte fikirlerin süratli
bir şekilde yer değiştirmesi gözlenir.
Karışık giden formlardan biri de, Anksiyeteli
Hareketli Depresyon'dur. Bu dönemde psikoz, sıkıntı ve hareket
aktifliği temelinde ortaya çıkar.
Duyu bozukluğu ve Hipokondrik Depresyonlar
için karakteristik özellik hipokondrik, duyu bozuklukları
belirtileri ile birlikte obsessif-kompulsif veya hipokondrik
fikirlerin olmasıdır. Meselâ, hasta başının, kalbinin daima
ağrıdığından, midesinin gıdaları hazmetmediğinden, boğazının
kurumasından şikayet eder. Bundan dolayı vaktinde verilen
gıdaları almaz ve giderek zayıflar. Bu tip hastalarda depresyon
uzun sürer.
Obsessif-kompulsif durumlarla birlikte
giden depresyonlarda klasik triadla birlikte fobilerde görülür.
Korkunun sebebi obsessif fikirlerle ilgili olabilir. Meselâ,
şahıs iyileşmeyen, ağır hastalığa (bu çerçevede, ruhî hastalığa)
tutulduğundan, yüreğinin aniden durmasından, herhangi bir
yerde düşüp kalmasından korkar, daima ihtiyatla davranır v.s.
Bu gibi belirtiler uzun müddetli ve tedaviye zor cevap verir.
Atipik varyantlardan biri de son zamanlarda
literatürde geniş olarak tartışılan maskelenmiş (gizli, latent)
somatovegatatif, siklotimik depresyonlarla giden tiptir. Bu
tip döneminde hastalar kendilerini kötü hissetmelerinden,
iş yapabilme kapasitesinin düşmesinden, ruhî durumun daima
kötü olmasından şikayet ederler. Onlar bir kaide olarak, işlerinden
ayrılmamakta, yaptıkları işin niteliği düşük olmasına bakmayarak
vazifelerini yerine getirirler. Hasta muayene edildiğinde,
astenik, uyku bozuklukları ve bir sıra somatovegetatif belirtiler
ortaya çıkarılabilir. Ara sıra başağrısından, iç organların
(karaciğer, mide-barsaklar) ağrımasından şikayet eder. Bazı
durumlarda nörolojik bozukluklar (nevraljiler, parasteziler,
radukilet) görülür.
Böyle hastalar, bir kaide olarak psikiyatristlere
değil, diğer branşlardaki hekimlere başvurmaktadırlar. Çevredekiler,
hatta bazan hastanın yakın adamları ciddî bir hastalık gibi
düşünmemektedirler. Bununla birlikte diğer depresyonlarda
olduğu gibi burada da hastalığın genel durumunun kabulüne
bakmayarak, intihar edebilmektedir. Aniden, "sebepsiz"
intihar edenlerin etraflı incelemesi göstermiştir ki, çoğu
durumlarda onun sebebi gizli depresyondur. Vakti ile K. Kalbaum
(1889) ve Y. V. Kannabik (1914) tarafından tanımlanmış MDP.un
bir tipi kabul edilen siklotimiya gizli depresyon gibi kabul
edilmelidir.
MANİK FAZ:
Manik fazı karakterize eden traid şunlardır:
a- Ahvali Ruhiyenin,
b- Konuşmanın, düşüncenin,
c- Hareket aktivitesinin artmasıdır.
Maniz fazda ilk etapta, hastaların
dış görünüşü değişir. Mimikleri hareketli ve manalı, bakışları
parlak bir şekil alır, yaşlarından oldukça genç görünürler.
Ahvali ruhiyenin yükselmesi, hastaların konuşma ve davranışı
açıkça göze çarpar. Hastalar en zor işleri yapabileceklerini,
büyük istidada ve kuvvete sahip olduklarını cesaretle söyler,
her bir zorluğu defetmeye hazır olduklarını bildirirler. (Şekil
17) Etraftaki, hatta tanımadıkları insanlara karşı oldukça
cana yakınlık ve sıcakkanlılık gösterirler. Ancak bununla
birlikte kısa süreli ajite uyarılmalarda görülebilir. Hastanın
arzu ve hareketlerine karşı çıkmak onları sinirlendirir.
Manik fazın çılgın devrinde hiçbir menfî etki, hatta yakınlarına
başına gelen beklenmeyen ciddi olumsuz olaylar (hastalık,
ölüm) hastanın bu durumu hiç etkilemez ve değiştirmez. İntellektüel
aktivitenin artması (veya konuşmanın artması) düşüncenin süratlenmesi
ile kendini ortaya koyar. Düşünce basit içerikli olup değişkenliği
ile dikkati çeker. Bazen fikirler birbirini o kadar süratle
takip eder ki, bu fikirler birbirine karışır. Hasta biraz
önce söylediği sözleri unutur, yeni yeni fikirler söylemekte
devam eder. Dikkatin devam ettirilememesi tesbit edilir.
Manik dönemde, dikkati çeken taraflardan biri de hastaların
idrak kabiliyetinin yükselmesidir. Epizodun başlangıç aşamasında
çalışmak, üretmek hissi güçlendiğinden şahıs kendi aktivitesini,
teşebbüskarlığını artırmış bir şekilde farkedilir. Karşısına
çıkan bütün problemleri sanki kolaylıkla yok edebildiğini
göstermeye çalışır. Bu durumu kendi hasta kızında gözlemleyen
baba, durumu şu şekilde anlatmıştır: "Devamlı tembel
ve uyuşuk bildiğimiz kızımız, şimdi yorulmak nedir bilmiyor.
Evin tüm işlerini tek başına görüyor, hiç kimseye imkan bırakmıyor."
bu gibi durumlarda hastalar gerçekten yorulmak bilmezler,
az uyurlar, daima hareket etmekten, iş görmekten sanki zevk
alırlar. Bu dönemde hastaların iştahları da artar. Onlar,
yüksek mevkilerden konuşmayı, şaka ve latife yapmayı, güldürücü
komik sözler söyleyerek toplumdakileri güldürmeyi, toplantılara
dikkati çekecek renkte ve görünümde kıyafetlerle katılarak
ilgi odağı olmayı isterler. Tükenmek bilmeyen bir enerji ortaya
koyan, her bir işe çekinmeden girişen bu tip hastalar ancak
başladıkları işi sonuna kadar götüremez, yarım bırakırlar.
Yeni yeni planlardan, projelerden sohbetlerine bakmayarak
hiçbirini hayata geçiremezler. Çoğu durumlarda lüzumsuz ve
gereksiz işlerde uğraşırlar. Meselâ; mağazalardan çokça gereksiz
şeyler alırlar, faydasız adamlarla arkadaşlık kurar, yanlış
davranış ve tutumlar sergilerler. Bu tip hastalarda, cinsel
eğilimin yükselmesi nedeniyle bozuk bir cinsel hayatları olmaları
da karakteristiktir. Manik fazın bu merhalesi için kendisine
eleştirinin olmaması temel özelliktir.
Bu tip şahıslar kendi bilgi ve becerilerini
abartırlar, bütün işleri halledebileceklerini iddia ederler.
Dikkatlerinin çabukça bozulmasına bakmayarak hafızaları iyidir.
Ancak epizod döneminde bilgilerin hafızada tutulması zorlaşmaktadır.
Hastaların, kendilerini beğendiği dış
görünüşlerinden belli olur. Sevinç yönünde gelişen ruhi hali
yansıtan tebessüm, şen ve şakrak bakışlar, çevik hareketler
bir an dahi üzerinden eksik olmuyor. Şiddetli geçen manik
aktivasyon döneminde, emosyonel coşkunluk haddini aşarak şiddetli
öfke ve ajitasyona dönüşebilir. Böyle bir durumda şahıs, bir
an bile durmadan sesi kesilene dek, hatta boğuk sesle konuşmaya
çalışır, şarkı söyler, şiirler okur, herkesin işine karışır.
Çevresindeki insanları kendi ile birlikte olmaya mecbur eder.
Onlar, kendilerinin gerçek dışı imkânlarından, yerine getirilmesi
mümkün olmayan planları hakkında konuşur. Kendileri gibi etrafındaki
insanları, hatta tüm insanlığı saadete ve mutluluğa eriştirebileceklerini
iddia ederler. Konuşmanın süratlenmesi, onların sıçrayışlı
yürüyüşüne de (Fuga İdearum) artabilir. bu dönemde konuşma
kırık, sözler ve cümleler karmaşık olur. Hastalar utanma hissi
olmadan küfürlü, ahlaksız ifadeler kullanır, elbiselerini
çıkarabilir. Konuşmanın içeriğine bakıldığında yüksek ifadelerle
zengin grandiöz sanrılar görülür. Bazı durumlarda takip sanrılarına
da rastlanır. Bir kaide olarak, bu tip sanrılar emosyonel
halin, hareket ve konşumanın süratlenmesi zemininde meydana
gelir. Örnek bir hastanın hikayesini verecek olursak:
Resim 17: Manik eksitasyon
Hasta A. A. 37 yaşında, yakın akrabaları
arasında ruhsal hastalıklara tutulan kimse yoktur. Anneden
sağlam, normal kiloda ve ölçüde doğmuştur. Okul öncesi dönemde
ve 10. sınıfa kadar normal büyümüştür. Üniversiteyi bitirmiştir.
Bütün sınıfları başarılı bir şekilde okumuş, kişilik ve davranışında
dikkati çeken herhangi bir patolojik hale rastlanmamıştır.
Gençlik yıllarında dostları ve tanıdıkları arasında "sakin
adam" olarak tanınmıştır. Başlangıçta öğretmen, sonra
ise bakanlıkta şube müdürü olarak görev yapmıştır. 25 yaşında
evlenmiş olup iki çocuğu vardır. Çalışma arkadaşlarının ve
akrabalarının dediğine göre terbiyeli, işbecerir ve şen bir
karaktere sahiptir. Ancak bazen sinirlenip kişiliği değişmekte,
herhangi bir sebebe dayanmaksızın kişiliği değişmektedir.
23 yaşında iken sebepsiz bir şekilde bir müddet içe kapanık
ve kederli olmuş, ilgi ve alakası kaybolmuş, hiçkimseyle görüşmek
istememiş, evden dışarı çıkmamış. Bir ay bu müddet devam ettikten
sonra, herşey normale dönmüş. Ancak o dönem tedavi için hekime
müracaat etmemiş. Bu durumun sebebi sorulduğunda "Herkesin
hayatında böyle haller olur" diyerek cevap vermiştir.
37 yaşında dereceli bir şekilde ruh hali değişmiş, psikomotor
aktivitesi günbegün artmaya başlamıştır. İşyerinde kendisinden
istenen görevleri ve ricaları büyük bir arzu ve hevesle yerine
getirmiş. Bu dönemde, yönetim birimlerine çeşitli teklifler
götürmeye başlamış, en zor işleri bile yalnız başına yapabileceğini
iddia etmiş. "Bakanlığın yönetim tarzını kökünden değiştirmek
ve gece gündüz çalışmak lazımdır" diyormuş. Bir süre
sonra durumu biraz daha ağırlaşarak, kendisini gereksiz bir
şekilde tanımlamaya, yüksek sesle konuşmaya ve kahkaha ile
gülmeye, eskiden ona has olmayan uygunsuz şakalar yapmaya
başlamış. Aile üyelerinin dediğine göre boş zamanlarında akrabalarını
ziyaret ediyor veya mağazaları gezmeye sarf ediyormuş. Mağazalardan
gereksiz şeyler alıyor, çalıştığı yerde mutlaka Moskova'ya,
merkezi bakanlık yönetimine gönderilmesini, tekliflerini hemen
hayata geçirilmesini talep edermiş.
Tedavi merkezine (Stasionara) alınırken
teşhisi, Manik Depressif Psikoz (MDP)'un manik fazı olarak
kabul edilmiştir. Tedaviden bir ay sonra remisyona girmiş
bir vaziyette evine gönderilmiştir. 3 yıl sonra, yeniden 1977.
yılda tedaviye başlanmış, 1980, 1982, 1986 ve 1988. yıllarda
durumunun kötüleşmesi ile ilgili olarak tedavi merkezine gönderilmiş,
her seferinde yaklaşık bir ay süre ile tedavi edildikten sonra
taburcu edilmiştir.
Hastada her defasında manik atak gözlenmiştir.
Son kez tedaviye alındığında konuşmanın artması, psikomotor
aktivasyon ve ruhî halin yükselmesi tesbit edilmiştir. Hastanın
dediğine göre, iş yerinde "Haddinden fazla" çalışır
olmuş, bütün talepleri "başarılı bir şekilde" yerine
getiriyormuş, kendinde "tükenmez güç" ve "enerji"
hissediyormuş. Sık sık eş, dost ve akrabalarını telefonla
arar, onların hal ve hareketlerini sorarmış. Bazılarını ise
olmadık zamanlarda ziyaretine gidermiş, aynı zamanda onlara
kucak dolusu vaadlerde bulunurmuş, yorulmak bilmeden devamlı
konuşur ve etrafındaki insanları neşelendirmeye ve eğlendirmeye
meyil gösterirmiş. 1987. yılda kısa süreli bir depressif atak
gözlenmiştir. Hastalık hafif geçtiğinden (baş ağrıları, yorgunluk,
hafif uyku bozukluğu, az konuşmak v.s.) yatarak tedaviye gerek
duyulmamış, ayakta takip şeklinde tedavi olunmuştur.
Son kez tedavi merkezine alınırken,
ruhsal durumu çevresini ve kendisini algılaması bozulmamış
durumdaydı. Doktorun sonularına memnuniyetle cevap verir,
çokca konuşur, konuşma esnasında sık sık konudan uzaklaşır,
başka konulara atlar, zaman zaman yerinden sıçrayarak dışarı
gitmek ister, odanın içinde gidip gelir, ellerini ovuşturur
vaziyetteydi. Bu dönemde hasta kendisini hasta kabul etmiyor.
"Sağ ve salimim, şikayetim yoktur" diyor. Hastahaneye
getirilmesinden dolayı eşini suçluyor. "Ne olsun ki,
yatmıyorum, o, kendi hastadır, tedaviye onun ihtiyacı vardır"
diyor, "İş arkadaşlarını çağırın, onlardan sorun, ben
nasıl işliyorum. Hepsinin işini ben yapıyorum." Hasta
kendisini her şeye razı gibi gösterip, rica eder ki, onu bu
dakikada eve göndersinler. Çünkü onu "büyük işler"
gözlemektedir. Hastahanede kendisini "şen ve aktif görür"
sohbetlere katılır, kimseye ihtiyaç göstermeden teşebbüsü
kendi eline almaya çalışır. Hareketlerine öz eleştiri yapamamaktadır.
MDP, genellikle, somatik bozukluklarla
birlikte gider. Hastalığın her iki fazında da, hastalar kilo
kaybederler. Manik fazda, hastanın iştahının artmasına rağmen,
hastanın çok aktif olması, aşırı hareket etmesi, uykusunun
bozulması sonucunda kilo kaybetmektedir. Depresyon döneminde
ise kilo kaybı, iştahın kaybolması, umumî tonusun zayıflaması
sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalığın her iki fazında da
hastalar az yatar, vejetatif bozukluklar ortaya çıkar. Bu
dönemlerde, sempatik sinir sisteminin tonusu arttığı için
nabız süratlenir. Kan basıncı yükselir, göz bebekleri genişler,
kabızlık ortaya çıkar. Solunum faaliyeti manik fazda artar,
depresyon döneminde ise seyrek, yüzeysel, ancak arada bir
derinden bir nefes almalarla seyretmektedir. Manik dönemde
normalden fazla ter ve göz yaşı ifrazatı olduğu halde, depresyon
fazında bu prosesler azalır. Hastalar kederli moodda olmalarına
rağmen gözyaşı akıtamazlar, ağız kuruluğundan şikayet ederler.
Manik fazda iştahın ve cinsel isteğin artması, depressif fazda
ise aksine zayıflaması kaydedilir. Kadınlarda aybaşı ritminin
bozulması, MDP döneminde sık sık görülen belirtilerdendir.
Bu dönemlerde kan biokimyasında da ciddî bozukluklar gözlenebilir.
Depressif fazda genel oksijenlenme prosesinin azalması, kanda
ve idrarda şekerin, kolesterolün ve adrenalinin yükselmesi
gözlenir. Hastaların bir çoğunun saçları süratle dökülür.
Depressif dönemde idrarın hem miktarı, hem de yoğunluğu artar,
toksik etkisi güçlenir. Hastalar başağrısından, kulaklarındaki
çınlamadan, kalp bölgesindeki ağrıdan şikayet ederler. Veter
refleksleri azalır, akomodasyon ve konverjansı zayıflar, pupillerin
ışığa reaksiyonu ise normaldir. Hastalar göz kapaklarını aralıklı
olarak kırpar, pupiller normalden daha geniş görünür.
HASTALIĞIN SEYRİ ve PROGNOZU
Hastalık çoğu durumlarda (%70 kadarı)
hafif seyreden affektif fazlarla birlikte olur. Ancak %30
durumlarda manik dönem ortaya çıkar. bu nedenle bipolar ve
monopolar seyir tipleri ayırd edilir. Monopolar seyir gösteren
hastalarda çoğu zaman depressif atak, nadir hallerde de manik
ataklar gözlenir. Bipolar gidiş tipi için manik ve depressif
dönemlerin birbiri peşi sıra ortaya çıkması, bu dönemlerin
arasında az veya çok devam eden normal dönemlerin olması başlıca
şartlardandır. Ancak bazı durumlarda manik ve depressif dönemlerin
biribiri peşisıra gelişmesi, aradan normal dönemlerin olmadığı
bir gidişle de ortaya çıkabilmektedir. Bir çok hastalarda
nöbetler hafif şekilde, bütün hayat boyu değişmeden devam
eder.
MDP.un ayrı ayrı fazlarının devametme süreleri çeşitli olabilir.
Klinik gözlemlerimizde karşılaşılan ortalama seyir süresi
2-6 ay kadar olsa da, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun
sürebilmektedir.
Remisyon dönemlerinin süresi de muhteliftir.
Bazı hastalarda bütün hayat boyu yalnız bir veya iki üç atak
gözlenmiş olabilir. İlk atağın başlaması, genellikle, gençlik
ve orta yaş dönemine denk düşer. Ancak son yıllarda okul döneminde
ve hatta okul öncesi dönemlerde de nadir de olsa, MDP teşhisi
konabilmektedir. İlk atağın hangi yaşta başladığı ile ilgili
olarak, hastalık atağının şiddeti ve süresi de değişmektedir.
Meselâ, genç yaşlarda başlayan MDP, ataklar arası dönemin
ağırlaşmadan ve daha devamlı olması ile karakterizedir. İleri
yaşlarda rast gelinen ataklar, genellikle, beynin damar bozuklukları
ile (ateroscleroz, hipertoni) ağırlaşır. Bu da hastalığın
seyrini ve onun tedavisini zorlaştırır. Hastalık atağının
olmadığı normal dönemlerde bu tip hastalarda hafızanın zayıflaması,
ruhî halin değişkenliği (labilitesi) gözlenir.
MDP ataklarının dış etkenlerle, genellikle hiçbir ilgisi gözlenmemektedir.
Yani sadece endojen bir proses gibi ortaya çıkmaktadır. Ancak
bir çok durumlarda da ataklar herhangibir sebeple de ilişkili
görülmektedir.
Ataklar, çoğu zaman, tedricen başlıyor,
bir kaç gün (bazen hafta) sonra şiddetlenme aşamasına ulaşıyor,
sonra da yavaş yavaş şiddeti azalıp kayboluyor. Ancak yukarıda
da belirttiğimiz gibi zaman zaman bir ataktan hemen diğerine
geçmekte mümkün olmaktadır.
Şizofreniden farklı olarak MDP.un prognozu daha iyidir. Bu
hastalık döneminde, kişiliğin değişmesi ve normal psişik faaliyetin
dikkate çarpan olumsuz değişmesi görülmemektedir. Zaman zaman
gözlenen veya ortaya çıkan, kısa süreli ataklar hiçbir iz
bırakmadan geçip gider ve hatta hastanın yaşayışını ve iş
ritmini bozmaz. Atak dönemi geçtikten sonra kişi iş aktivitesine
tekrar başlar, gündelik hayatına ve yakın çevresi ile ilişkilerini
tekrardan kurar. Bazı durumlarda ise atak uzun süre devam
eden, hasta aylarca hastahaneden çıkamaz, bu nedenle de bu
süre içerisinde iş yapabilme yeteneği ve bireysel psikososyal
uyumu bozulabilmektedir. Prognoz açısından bakıldığından bipolar
seyir gösteren hastalar, diğerlerine göre daha kötü bir seyir
izlemektedir. Atipik ataklarla giden formalar ise daha kötü
ve uzun süren ataklar şeklinde cereyan etmektedir.
ETYOLOJİ ve PATOGENEZ
MDP.un etyolojisi bugüne kadar, açıkça
ortaya konamamıştır. Çoğu araştırmacılar, hastalığın kaynağının
endojen karakterli olduğunu ileri sürmektedir. Hastalığın
genetik bir geçişle ortaya çıkabileceğini gösteren bir çok
örnekler ve çalışmalar vardır. A. V. Snejnevski'nin (1982)
çalışmalarına göre bu hastalığın aileden geçme oranı %35-46'dır.
Kabaum'a göre MDP, dizigot ikizler arasında %20-25, monozigot
ikizler arasında ise %66-96 oranında görülmektedir. Bu da
göstermektedir ki, hastalık dominant tek bir gen vasıtası
geçmektedir, iddiasını desteklemektedir. Bu hipotezin taraftarları,
affektif psikozların meydana çıkmasında etkisi olan X-Kromozom
ile bazı genlerin birleşmesini mümkün hesap etmektedir ve
MDP'a bu yolla geliştiğini isbata çalışmaktadırlar.
MDP'un oluşmasında yaşın, cinsin, endokrin
bozuklukların (Basedow Hastalığı) bulunmasının önemi vardır.
Ancak endokrin tedaviye rağmen, psikoz ortadan kaldırılamamaktadır.
Kadınlar arasında hastalık, genellikle, aybaşı, doğum ve geriye
gelişim dönemi ile ilgili başlamaktadır. Ancak, birçok dış
etkenlerin rolünü de (meselâ, enfeksiyonlar, intoksikasyonlar,
ruhsal travmalar v.s.) değerlendirmek gerekir.
Y. L. Nuller'in (1988) bildirdiğine
göre, hastalığın ilk ataklarının %13-20'si, yenileyen atakların
ise %17-21'i bu gösterilen etkenlerin tesiri ile başlamaktadır.
Ancak çoğu yazarların düşüncesine göre manik ya da depressif
hecmelerin ortaya çıkması hiçbir dış etkene bağlı değildir.
Son yıllarda hastalığın patogenezini
biokimyasal etkenlerle ilgilendirmek gayreti görülmektedir.
Bu bakımdan monoaminlerin, steroid hormonların ve su-elektrolid
dönüşümünün bozulmaları etyolojik bir faktör, stress neticesinde
oluşan sonuçlar gibi değerlendirilmektedir. Bir çok araştırıcı
tarafından isbat olunmuştur ki, depresyon döneminde beyin
dokularında Noradrenalin'in miktarı azalmakta, manik dönemde
ise artmaktadır.
Neurotransmitterlerden katekolaminlerin rolünü de belirtmek
gerekir. Son yıllarda yoğun bir şekilde öğrenilmeye başlanmış
enkefalinlerin ve endorfinlerin araştırılması önemli bir ehemmiyet
kazanmıştır.
AYIRICI TEŞHİS
Hastalığın Bazı Tipik Özellikleri:
Ataklarla ortaya çıkan manik ve depressif
hecmelerin olması, atakların kendiliğinden (yani dış etkenlere
balı olmadan) başlaması, ataklar arası dönemde rezidüel semptomların
olmaması teşhisi oldukça kolaylaştırmaktadır. Çoğu durumlarda
MDP'u rekürrent şizofreniden ayırmak gerekmektedir. Şizofreninin
bu tipinde affektif belirtilerin oldukça fazla miktarda ortaya
çıkması ve rezidüel semptomların azlığı ayırıcı teşhisi zorlaştırır.
Bazı MDP'u hastalarda sanrıların ortaya çıkması, bazı katatonik
belirtilerin bulunması, şizofreninin diğer tiplerinden onu
ayırmamızı gerektirmektedir. Bu gibi durumlara da şizofreniden
farklı olarak MDP'u hastalarla iletişim kurmak kolay olmaktadır
ve bu hastalarda negatif belirtiler görülmemektedir. Atak
geçtikten sonra kişiliğin değişmesi ile ilgili belirtiler
yoksa ve hastanın normal psişik özellikleri yeniden ortaya
çıkarsa zorluk çekmeden MDP teşhisini tasdik etmek mümkündür.
Bazen manik atakları, enfeksiyon ve
intoksikasyon psikozlarından ayırmak gerekir. Bu durumlarda,
hastalığın anamnezine, ve bu tip psikozlar için karakteristik
olan genel düşkünlük ve yorgunluk belirtilerine dikkat etmek
gerekir.
MDP ataklarını MSS'in organik bozukluklarından,
bu çerçevede travmatik bozukluklarda, beyin tümörlerinden,
sifilizden ayırmak kolaydır. Bu durumlarda, bu hastalıkların
spesifik belirtilerine, akıl zayıflığının olmasına, organik
bozukluklara, paraklinik incelemelerin neticelerine dikkat
etmek teşhisi çabuk komaya imkan vermektedir.
Bazı durumlarda MDP'un depressif ataklarını,
involusyonel depresyondan ayırmak zorluk çıkarabilir. Bilindiği
gibi, involusyonel depresyonlar, bir kaide olarak, heyecan
ve keder ahvaliruhiyesi çerçevesinde, elem verici sanrılarla
cereyan eder. Daha önceki dönemlerde bu tip atakların olmaması
ve hastalığın 45-50 yaşından sonra başlaması da teşhisi involusyonel
psikoz lehine çevirmektedir.
MDP'u beyin damarlarının ateroselerozu
ile ilgili meydana çıkan depresyonlardan ayırmak zor değildir.
Bu dönemde beyin damarlarının bozukluğunu ortaya çıkaran karakteristik
yönler; başağrıları, kulaklarda çınlama, ezginlik hissi, hafızanın
zayıflaması ve diğer belirtilere dikkat etmek gerekir.
Epilepsi döneminde ortaya çıkan affektif
bozukluklar MDP'den farklı olarak gerginlik ve sıkıntılı bir
görünüş temelinde başlamaktadır ve disforik belirtilerle karakterize
olunur. Sanrısal fikirleri MDP'de rastlanan kendini suçlama,
kendini küçültme ve aşağılama şeklinde değil, gemginlik ve
gerginlik temelinde ortaya çıkar.
MDP'ları reaktif depresyonlardan ayırmak
bazı durumlarda o kadar kolay olmamaktadır. Özellikle maskelenmiş
(süst gidişli) depresyonları ayırmak zordur. Ancak, unutmamak
lazımdır ki, reaktif depresyonlarda psişik sarsıntıların olması
temel şartlardandır. Hastalığın tam doğru bir anamnezinin,
tedavisinin, özellikle psikoterapatik etki araçlarının çabukça
tesir etmesi teşhisinin doğrulanmasına imkan vermektedir.
TEDAVİ
MDP'a tutulmuş hastaların tedavisi
patolojik prosesin aşamasından, klinik özelliklerinden, hastanın
yaşından ve diğer yönlerine bağlı olarak yürütülür. Çağdaş
psikoformakolojik preparatlar, özellikle antidepresanlar,
MDP'un tedavisinde başlıca yer tutmaktadır. Bütün antidepresanları
üç gruba ayırmak genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Buna
göre;
1- Monoaminoksidoz (MAO) İnhibitörleri. (İprozid, Nialamid,
Nuredal, Transamin, Nardil)
2- Stimüle edici etki gösteren Trisiklik Antidepresonlar (Tofranil,
Melipramin, Triptizol, Kerfonal)
3- Sakinleştirici etki gösteren Antidepresonlar: (Amitriptilin)
Bunlardan ilave olarak "Atipik Antidepresonlar olarak
adlanan maddelerde (pirazidol ve buna benzer maddeler) vardır.
Klasik depresyonu tedavi etmek için
stimüle edici ve timoleptik tesir gösteren preparatlardan
(melipramin, pirazidol) geniş olarak yararlanılmaktadır. Melipramin'in
100-300 mg; pirazidol 200-400 mg dozlarda vermek uygundur.
Bu ilaçları tedavinin başlangıcında enjeksiyon şeklinde (i.m.
veya i.v.), sonra ise (1-2 haftadan sonra) oral olarak vermek
uygun görülmektedir. Optimal terapotik dozu tedricen ulaşmak
gerekmektedir.
Bu ilaçların etkisi neticesinde başlangıçta
hareketlerin kısıtlanması, sonra ise psişik durumun iyileşmesi
gözlenir. Motor aktivitenin düzelmesinin, psişik yapının düzelmesine
nisbeten daha çabuk ortaya çıkması ciddi bir korku oluşturabilir.
Bu durumlarda hasta intihara teşebbüs edebilir. Uygulanan
tedavi neticesinde ahvaliruhiye ne kadar çabuk düzelirse,
hastalığın gidişi de bir o kadar çabuk iyileşir. Yukarıda
ismi geçen ilaçların bazı yan etkilerini (ağızda kuruluk,
susuzluk, kabızlık, idrar atımının azalması, allerjik dermatitler
v.s.) de dikkate almak gerekmektedir. Stimüle edici antidepsanlar
ile MAO inhibitörlerini birlikte kullanmak doğru değildir.
Ayrıca derealizasyon bulguları, anestetik depresyon (anestezia
delerosa) bulguları olursa yine stimüle edici antidepresan
ilaçları kullanmak doğru değildir. "Saf siklotimik depresyon"da
tedavi melipramin, azafen, pirazodil (düşük dozlarda) gibi
ilaçları başarılı bir şekilde kullanmak mümkündür. Meselâ;
Azafen'i 20-50 mgr dozlardan başlayarak 150 mgr'a kadar çıkarmak
uygundur. Pirazidol'ün ve melipramin'in dozları da 50-150
mgr arasında olmalıdır. Dikkate çarpacak oranda heyecanlı,
sıkıntılı ve gergin depresyonlarda stimüle edici etkisi olan
antidepresif ilaçları kullanmak uygun değildir. Bu durumlardan
sakinleştirici özellikleri nedeniyle de Amitriptilin'i 150-300
mgr dozlarda kullanmak gerekir. Raptus (aniden başlayan, son
derece önemli) huzursuz elem reaksiyonudur. Bu duruma düşen
hastalar ani olarak intihara başvurabilirler.) belirtisi olursa
tedaviye Tizersin'le başlamak daha iyidir. Başlangıçta bunu
küçük dozlarla 25 mgr İ. V., daha sonra ise 50-100 mgr İ.
M. vermek gerekir. Depressif-paranoid belirtiler görüldüğünde
ise (Kotar Sendromu) antidepressif ilaçların yanında nöroleptikler
de (haloperidol, tizersin, aminazin) birlikte verilmelidir.
Çoğu antidepresanların tedaviye tesiri onların intersellüler
uyarıları aktarma sinapslara etkisi ile ilgilidir. Antidepresanların
tesiri altında sinir hücrelerinin bazı mediatörlerinin (norodrenalin,
seratonin) etkisi güçlenir. MAO inhibitörlerinin tesiri altında
ise Monoaminooksidoz'ın sentezi azalmaktadır. Trisiklik antidepresanlar
kolinolitik etkiye sahiptir.
Antidepresanların geniş olarak kullanılmasının
yanında diğer tedavi yöntemleri de önemlerini yitirmemişlerdir.
Meselâ; uzun süren, ilaçlara karşı dirençli olan depresyonlarda
EKT de geniş olarak uygulanmaktadır.
Lityum preparatları MDP'da geniş olarak
uygulanmaktadır. Ancak lityumun dozu, kan seviyesinin tesbiti
ile ayarlanmalıdır. Lityumun terapotik dozu 600-1800 mgr arasındadır.
Manik akatları kontrol altına alabilmek için nörolojik ve
sedatif etkili ilaçlardan (majeptil, haloperidol, aminazin,
tizersin, klorprotiksen v.s.) çokça istifade edilmektedir.
Bu ilaçların etkisi ile psikomotor aktivasyon, uyanıklık,
irritabilite gibi belirtiler kontrol altına alınabilmektedir.
Hastaların genel durumu ve uykusu normale döner. MDP'lu hastalarda
nöroleptiklerle tedavi, ekstrapramidal yan etkileri düzelten
sikladol, romparkin, parkopan v.s. gibi ilaçlar kullanılmadan
yürütülür.
Manik ataklarda lityum preparatları
(lityum karbonat, lityum oksibutirat) aktivasyonu kısa sürede
ortadan kaldıracak bir ilaç olarak da kullanılabilir. Bu dönemde
lityumun dozu 1000-2000 mgr ve daha çok olmalıdır. Ancak lityumun
kan seviyesi 0.6-0.7 m.mol/l'den daha yüksek olmamalıdır.
Gerekirse lityumun verilmesi 2-3 ay kadar uzatılabilir.
MDP tedavisinin ilk haftalarında hastalar
ciddi olarak gözlem altında tutulmalıdır. "Açık Kapı"
sistemine geçmek için acele etmemek gerekir. Ancak bazı durumlarda
-özellikle MDP'un hafif geçen tiplerinde hastaları ayakta
tedavi etmek mümkündür. Hastaların iş yapabilme yeteneklerinin
tekrardan kazanılabilmesi için çalışmak gerekir. Bu amaçla
çeşitli psikoterapatik yöntemlerden ve spor faaliyetlerinden
istifade edilmelidir. Psikoterapatik tedbirlerden esas amaç,
hastaları normal hayatlarına döndürmek ve rehabilitasyonlarını
temin etmektir.
BİLİRKİŞİLİK MESELELERİ
Prosesin şiddetlenmesi döneminde hastalar
iş yapabilme yeteneklerini, bir kaide olarak, ya tam veya
kısmî olarak kaybederler. Hastalar iyileştiklerinde tam manası
ile iş yapabilme kabiliyetlerini tekrar kazanırlar. Hatta
bazen ihtisaslarını artırmağa, yeni birikimler elde etmeye
gayret gösterir ve bu amaçlarına kolaylıkla ulaşırlar. Çabuk
çabuk ortaya çıkan ve uzun süre devam eden ataklarda hastalık
kronik karakter alır ve uzun süreler iş yapabilme kabiliyetinin
zayıflamasına veya kaybolmasına neden olur. İş yapabilme kabiliyetinin
derecesini tayin ederken şahsın ferdî hususiyetleri, çalıştığı
alan, yaptığı işin ağırlığı veya hafifliği gözönüne alınmalıdır.
Atak zamanı (özellikle ağır geçen ataklarda)
hastalar şuursuz olur ve yaptıkları suç eylemleri için mesuliyet
taşımazlar. Zayıf olarak ortaya çıkan ataklarda, o cümleden,
siklotimik ataklar döneminde şuur durumunu tayin etmek zorluk
oluşturur ve çok dikkatli bir incelemeyi gerektirir.
|