Psikoterapide entegrasyonun tarihçesi

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.

Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Psikolojide üç temel düşünce akımının gelişimi, önce birbirlerinden tamamen soyutlanmış ve birbirlerine zıt düşerek sonra da bu gelenekler arasında yavaş yavaş köprülerin kurulmasıyla, entegratif hareketin tarihine damgasını vurur. Bütün gelenekler insan zihninin işleyişine dair paha biçilmez görüşler kazandırmıştır. Psikanaliz bilinçdışı süreçlere ve bunların bütün deneyimlerimizi nasıl etkilediğine dair bir bilgi sağlamıştır. Aktarımın önemine yaptığı vurgu ile geçmişten gelen ilişkilerin, bugünkü bilinçli farkındalığımız içinde nasıl yeniden yaratıldığını ve hayatlarımızı etkilediğini göstermiştir. Davranışçılık ise öğrenme süreci içinde olumlu ve olumsuz pekiştireçlere nasıl duyarlı olduğumuzu anlatmıştır: davranışın olumsuz dahi olsa pekiştirilmesiyle kalıcı hale geldiğini göstermiştir. Ancak öğrenilmiş şey geri döndürülerek daha adaptif davranışlarla yer değiştirebilir. Bunlara ek olarak, hümanistik psikoloji, kişinin kendini gerçekleştirme dürtüsü sayesinde kendini sağaltma potansiyeli ve kapasitesine olan inancını kazandırmıştır. Psikoloji içindeki üç geleneğin haritasını çıkartan Clarkson (1992), psikanalizin “Neden?” sorusuna odaklandığını ve anlam ve içgörü arayışı içinde olduğunu söyler. Davranışçılık “Ne?” sorusuna odaklanır, ve işlevsiz ve değişim gerektiren davranışlara bakar. Hümanizm ise “Nasıl?” sorusunu sorar; yani kişinin nasıl hissettiği ile duyuları, duyguları ve dünyanın duyusal deneyimlenişini araştırır (Clarkson, 1992, sf.3). Bunlara, kişinin içinde yaşadığı bağlama, sorunun her zaman bir sistem sorunu olduğu varsayımı üzerinden sorunun hangi zaman ve mekanda varolduğuna bakan ve “Nerede?” sorusunu soran sistem-teorisi ile bütün insanlara dair oldukları düşünülen anlam, ölüm ve soyutlanma meseleleri üzerinde uğraşan ve “Ne için?” sorusunu soran, insanın varoluşsal anlamının nerede yattığını soran varoluşçuluk akımını ekleyebiliriz.

Entegrasyon arayışı kısmen bu üç temel psikoterapi ekolü veya geleneğindeki noksanlıklar sonucu ortaya çıkmıştır. Psikanaliz sağaltım süresinin uzunluğu ve belirli davranışlara odaklanmaması nedeniyle eleştirilmiştir. İnsanlar analiz sürecinde kendilerine dair pekçok içgörü kazanmalarına rağmen eski yıkıcı davranış örüntülerini tekrarlamaya devam etmektedirler. Davranış terapisi, belirli davranışların istenilen yöne çekilmesi üzerinde durmasına ve semptomun çözülmesini sağlamasına rağmen altta yatan yapısal sorunlarla uğraşmamaktadır. Altta yatan soruna dokunulmadığından bir semptom ortadan kalkmasına rağmen diğeriyle yer değiştirmekte ve “semptom ikamesi” diye adlandırılan durumla sonuçlanmaktadır. Hümanistik terapiler, gelişim potansiyeli, en üst seviyede işleyiş ve kendini-gerçekleştirme üzerinde yoğunlaşırken fazla iyimser olmak, deneyimin gölgede kalan olumsuz taraflarını görmezden gelmek ve insanlık durumunun varoluşsal gerçekliklerini hafifsemekle eleştirilmiştir. Entegrasyon hem bu eksikliklere bir tepki olarak hem de alandaki klinisyenlerin hastalarına yardım etmek için daha verimli yollar bulma ihtiyaçlarından doğmuştur.

Yaklaşımlar arası diyalog eksikliği ve bu yaklaşımların insan deneyimlerine dair söyledikleri arasında hiçbir yokmuş gibi görülmesi, yazarlarımızdan birinin 1950lerin sonlarında psikoloji alanında ilk çalışmalarını yaparken yaşadıklarına bakıldığında açıkça görülebilir. Yazarımız, psikoloji dersini aldığı ilk yıl, birinci sömestr davranışçılık ikinci sömestr ise psikanaliz üzerine eğitim almıştır. Davranışçı sömestrin sonunda aklında kalan tek şey şudur: “sadece gözlenebilir davranışa dikkat edin; deneyime dair sadece gördüğünüz ve ölçülebilir olanla ilgilenin, başka hiçbirşeyle değil.” ve “ Kişilik yoktur, sadeve davranış vardır”. Psikanalitik sömestrden ise aklında kalan şudur: “Hiçbirşey yüzeyde göründüğü gibi değildir; davranışa dair hakikate ancak rüyalardan, dil sürçmelerinden ve bilinçdışından gelen diğer dolaylı mesajlardan ulaşabiliriz.”; “Yüzeyde görülen davranış, bilinçdışının derinliklerinde yatan bastırılmışı malzemenin şekil değiştirmiş halidir; görünen davranışa odaklanmayın yoksa sadec semptomun ortadan kalkmasını sağlarsınız derinlikli bir  yapısal değişim değil.” Bu ifadeler yaklaşımlar arasındaki temel farkları gösteriyor; Messer’in deyimiyle davranışçılığın “komik yüzü”, psikanalizin ise “ironik ve trajik yüzü” gözler önüne seriliyor (Messer, 2001). Her iki yaklaşım da kişilik gibi bir kavram olmadığı konusunda hemfikir gibiler ve hiçbirinin pek fazla (hatta hiç) sosyal etkileşimden söz ettiği söylenemez. Bu derste ne bu akımlar üzerinden bir tartışma ne de aralarındaki büyük farklara dair bir yorum yapılmamıştı. Neyse ki o zamandan beri bütüncül hareketin tarihi, birbirleriyle asla buluşamayacaklarmış gibi gözüken bu akımlar arasında pek çok yakınlaşma sağladı ve aralarında zengin ve çok renkli bir diyaloğun yollarını açtı!

Goldfried’in (1995a) entegrasyonun yetmiş yıllık tarihi ile ilgili ilginç ve kapsamlı çalışmasına çok şey borçluyuz, aşağıda sunduğumuz kısa özette bu çalışmadan önemli olduğunu düşündüğümüz birkaç noktayı alıntıladık. Goldfried’in (1995a) de dikkat çektiği gibi davranışçılık ve psikanaliz arasındaki yakınlaşmanın 1932’lere kadar uzanan bir geçmişi vardır. 1932’de French, APA’nın 88. buluşmasında, psikanalitik bir kavram olan bastırmayı davranışçı bir kavram olan sönümlenme ile karşılaştırarak, benzer bir anlam taşıyıp taşımadıklarını sorgulamıştı. French, yazdığı büyüleyici makalesinde, öğrenme sürecinde travmatik etkiler hakkındaki çalışmaları üzerinden Pavlov ile Freud arasındaki benzerlikler ve bağlantıları gözler önüne sermişti. French, Pavlov’un çalışmasında deneysel olarak sönümlendirilmiş şartlı refleksin kalıcı olarak yok edilmediğini söylüyordu, “tıpkı psikanalitik deneyimimizde birbirinden farklı bastırma derinlikleri olduğu gibi.” (French, 1933, sf. 1169). French’in makalesi, farklı yaklaşımlarla benzer süreçlere bakıyor olabileceğimize dair fikriyle tarihi bir söz söylüyordu; bu, farklı yönelimler arasındaki diyaloğu kolaylaştırmak için psikoterapide ortak bir dil yaratma çabasında olan entegrasyona doğru atılmış bir adımdı (Goldfried, 1995b).

1936’da Rozenweig psikoterapideki farklı yönelimler arasında üç ortaklık bularak yukarıdaki ile ilgili ama biraz daha farklı bir katkıda bulundu. Yönelimden bağımsız olarak sürecin verimliliğini etkileyen şeyin terapistin kişiliği olduğunu; yorumların hastalara alternatif bakış açıları kazandırdığını; ve bir alandaki değişimin diğer alanlarda da değişimlere neden olduğunu, bu nedenle farklı yönelimler farklı alanlarda yoğunlaşmalarına rağmen her birinin olumlu sonuçlar doğurabileceğini söyledi (Goldfried, 1995b).

Dollard ve Miller’in (1950) klasik kitabı “Kişilik ve Psikoterapi” bütüncül harekette bir başka yapıtaşıdır. Burada da yine psikanaliz ve davranışçlık arasında bir köprü kurma niyeti vardır. Dollard ve Miller regresyon, kaygı, bastırma ve yer değiştirme gibi psikanalitik kavramların nasıl öğrenme teorisi çerçevesinde anlaşılabileceğini detaylı bir şekilde anlatır(Goldfried, 1995b). Farklı yönelimler içinde kullanılan farklı teorik kavramların entegrasyonu ile ilgilenen yazarlar, ortak bir psikoterapi dili yaratma çabasının öncülerindendirler. Goldfried (1995b), Dollard ve Miller’in kitabının 30 yılı aşkın bir süre boyunca baskı yaptığını söylüyor; entegrasyon için gösterdikleri çabalarının kalıcılığının herhalde en büyük kanıtı bu! Özünde, entegrasyonları, psikolojik süreçlere bakışlarında birbirini tamamlayan yollar bulma çabası ve psikanaliz ve davrnışçılık arasında köprü kurmak olarak görülebilir.

Bu ilk denemeleri, 1960 ve 1970’lerde terapiler arasındaki ortaklıkları bulma çabaları izledi; Frank’in (1982) çıkardığı terapide kullanılan ortak “sağaltım faktörleri” listesi gibi. Bu listede hastanın beklentileri, yardım edilme umudu ve psikoterapinin insanların kendileri ve ötekilere dair yanlış algılarını düzeltme eğilimi gibi maddeler yer alıyordu. Zaman içinde, hümanizm, davranışçılık ve psikanaliz takipçilerinden olup da diğer geleneklerden gelen çalışma tarzları ve kavramlara açık olan kişilerin sayısı arttı. Örneğin Wachtel (1977) psikanaliz ve davranış terapisinin, hastanın yararına olacak şekilde, birbirlerini tamamlayabileceğini söyledi.

Zamanla bütüncül hareket o kadar güç kazandı ki, belirli sorunlar için belirli tedavilerin kullanılması gerektiğine dair bir araştırmanın eleştirisini yapan Roth ve Fonaghy (1996) bile entegrasyonu destekleyen şu yorumu yaptılar: “Eninde sonunda teorik yönelimler bir şekilde entegre olmak zorunda kalacaklar çünkü aşağı yukarı birbirine yakın olan bütün bu modeller aynı fenomenle ilgileniyorlar: bunalmış bir zihin ”(sf.12). Bugün entegrasyonun, ihtilafları çözüme ulaştırmaktan çok kafa karışıklığına yol açabileceğini düşündükleri için bu yolun taraftarlığını yapmıyorlar. Oysa biz entegrasyonun taraftarı olarak, psikoterapi alanındaki klinik deneyim ve araştırmalardan yararlanarak, esnek olma ve hastaya mümkün olan en uygun hizmeti verme çabasıyla entegrasyon modelleri geliştiren ve genişleten pekçok entegrasyonistin yanında yer alıyoruz.

Şimdi entegrasyona getirilen farklı yaklaşımlarrın zaman içinde nasıl kavramsallaştığını aktararak okuyucuya ne kadar zengin bir alanla karşı karşıya olduğunu gösterelim. Bütüncül harekete bakışımızda her zaman arkaplanda duran sorular şu şekilde özetlenebilir:
1.    Gerçekten de terapist olarak çalışan insan sayısı kadar çok terapi modeli var mıdır?
2.    Farklı kökenlerden gelen terapistleri birleştirebilecek ortak entegrasyon modelleri ararken imkansız bir rüyanın peşinde mi koşuyoruz?
3.    Değişimin mimarı olarak hastayı unutup, terapistin sunduğu şeyler üzerinde fazlaca mı odaklandık?
4.    Herşeyi kapsayan meta-teorik entegratif bir model geliştirmek gerçekleşmesi mümkün olmayan iddiada bir proje mi?

Stricker ve Gold (1996) entegrasyona getirilen birbirinden farklı üç yaklaşımdan bahsediyor: teorik entegrasyon; teknik eklektizm; ve ortak faktörler yaklaşımı. Önce bunları sırasıyla ele alacağız; sonra da entegrasyonun başka hangi yollarla kavramsallaştırıldığına bakacağız.

Teorik entegrasyon: ideal ve iyimser ancak ütopyacı görüş 
Bu, bir terapi meta-modeli veya terapilerin terapisi yaratma sürecine verilen addır. Bu tarz bir meta-teorik entegrasyon modeli yaratma çabası kimileri tarafından imkansız kimileri tarafından ise fazla gösterişli bir çaba olarak görülmüştür çünkü meta-teorik bir seviyede her hangi bir yakınlaşma çabasının fazlaca zorlu ve ürkütücü olduğu düşünülür. Oysa, bu tip pekçok meta-teorik model geliştirilebilmiş ve klinisyenlere, entegratif (bütüncül) pratiklerini dayandırabilecekleri genel bir harita veya anlatı sunarak, uygulama için kusursuz bir destek sağlamışlardır. Mahrer (1989) entegrasyona getirilen farklı yaklaşımlardan bahsederken, şöyle der: “psikoterapileri entegre etme çabası içinde olanlar için en iyi başlama noktası ciddi bir şekilde şekillendirilmiş bir insan teorisidir” (sf. 68).

Bu bazıları için fazla iddialı bir proje gibi görülebilir oysa uygulayıcı klinisyenler olarak çoğumuz, gelişim psikolojisi veya nörobiyoloji gibi alanlar yoluyla karşılaştığımız her yeni bilgi ile insana dair teorimizi aslında sürekli olarak yenilemiş oluyoruz. Bu süreç genellikle biz farkında olmadan işliyor. Zımnî teorilerimiz, yaptığımızı veya söylediğimizi sandığımız şeylerden oldukça farklı olabilir. Bu da bize araştırma ve değerlendirme yapmak için çok ilginç bir alan sunmaktadır.

Bu tip meta-teorik entegrasyon modeli geliştirmeye çalışmış çok kişi olmuştur: insanların yaşamları boyunca geçirdikleri psikospiritüel gelişim sürecini izleyen modeliyle Wilber (1980); terapötik ilişkiye yaptığı vurgu üzerinden üç ana terapi geleneği arasında köprü kurmaya çalışan beş-ilişki modeliyle Clarkson (1990); Clarkson ile birlikte insan işleyişini anlamak ve klinik seçenekleri sunmak için geliştirdiği yedi-aşamalı modeliyle Lapworth (1992); ve insanın içinde var olduğu sosyal ve ekolojik sistemlere de bakan supraparadigmatik modeliyle Opazo (1997) gibi. Bu modellerde ortak olan teoriler üzerinden bir teori yaratma çabasıdır: entegrasyonu kolaylaştırmak amacıyla tüm psikoterapi yaklaşımlarını kaspayan ve onlar arasında zıtlık gibi gözüken çeşitliliği anlamaya çalışan bir meta-model. Genellikle bu tip meta-modeller entegrasyonu, terapiler arasındaki ortaklıklar üzerine kurarlar.

Teknik eklektizm: pragmatik ve adaptif ancak eksik görüş
Psikoterapide eklektizmi en iyi anlatan ifade herhalde “hangi sorun için ne işe yarar” yaklaşımıdır. Burada anlık pragmatik müdahale seçeneklerine odaklanılır. Eklektizm, belirli bir hasta ve belirli bir problem için neyin işe yaradığına dair ampirik bilgiye dayalı entegrasyon biçimleri anlamına gelmektedir. Eklektik yaklaşımlar gelişigüzel olandan idyosenkratik olana sistematik olana kadar geniş bir yelpazede, ampirik olarak geçerliliği ispatlanmış tedavi modellerini içerir. Bu tarz eklektik yaklaşımlar belirli bir kişilik veya psikopatoloji teorisine değil, ampirik araştırma sonuçlarına dayanırlar. Kendini “teknik eklektik” olarak tarifleyen Lazarus (1981) kendi multi-modal terapi yaklaşımını, hastanın sorununa dair titiz bir değerlendirmeyi takiben ona en verimli şekilde yardımcı olabilmek için farklı yönelimlerden onun için en uygun teknikleri seçerek sistematik bir şekilde uygulamaya koymaya dayandırmıştır. Ne entegrasyona dair bir meta-teori çabası vardır ne de böyle bir niyeti ve ilgisi.

Eklektizmi eleştirenler zaman zaman “ithal” edilmiş bir tekniğin terapistin pratiğindeki diğer alanlarla uyuşmazlık gösterebileceğini, bunun da hasta için zararlı sonuçlar doğuracağını söylemişlerdir. Örneğin eğer bir defaya mahsus olmak üzere “çift sandalye tekniği” kullanılırsa kırılgan bir kendiliğe sahip bir hastada patolojik bir regresyona neden olabilir ve tekniğin dayandığı “ana” teoriden habersiz olan terapist yanlış uygulamanın taşıdığı risklerin farkında bile olmayabilir. Oysa, pratikte, üzerinde titizlikle düşünülmüş ve hastanın yararına olacağından emin olduktan sonra teknik ve strateji ithal eden pekçok klinisyen vardır. Lazarus’un (1981) yandaşlığını yaptığı sistematik yaklaşım, müdahalede gelişigüzel yaklaşımları engelleme adına gösterilen bir çabadır.

Ortak faktörler: mantıklı bir uzlaşma mı kısıtlanmış bir bakışaçısı mı?
Psikoterapiler arasındaki ortak faktörleri bulma arayışının geçmişi 1930’larda başlar; o günlerden bu günlere, gerek araştırma sonuçları gerekse klinik deneyim,  yapılan tartışmalara büyük katkıda bulunmuştur. Bazı bakımlardan bu süreç çeşitli engellemelerle karşılaşmıştır çünkü pek çok  kişi kendi “saf-katıksız” yaklaşımlarına sadık kalmak yolunu seçmiş ve kullandıkları yöntem nedeniyle harcadıkları zaman, çaba ve paranın, kavramlar veya sonuçlar bakımından diğerlerinden pek de farklı olmadığını görmeye yanaşmamıştır.

Goldfried ve Padawer (1982, Goldfried1995b, sf203’ten alıntı) yaptıkları literatür taraması sonucu buldukları yakaşımlar arasındaki ortaklıkları şu şekilde sıralamışlardır:
1.    Kültürel olarak terapinini yardımcı olacağı görüşünün kabul görmesi: Böylece kişi terapinin genellikle yaralı olacağına dair bir umut ve beklentiyle başlıyor. Yalom (1985) buna “umut instilasyonu” diyor.
2.    Psikoterapötik ilişkiye katılım: İnsanlar için kabul edici, bakan, gözeten ve dikkat veren bir ilişki içinde olmak başlıbaşına yararlıdır. Bu, Rogers (1951) tarafından etkili bir terapinin ana maddesi olarak görülür ve genellikle insanın yaşamında benzersiz bir deneyim sağlar.
3.    Kişiye, kendisi ve dünyaya dair dışarıdan bir bakış kazanma imkânı vermesi: terapide alınan geribildirimler sayesinde kişi, düşünce tarzı ve kendilik algısında değişimler yaşayabilir.
4.    Düzeltici duygusal deneyimlerin teşvik edilmesi: gerek seans sırasında, gerekse seanslar arasında yaşantılanan yeni deneyimler, terapinin en önemli unsurlarından birini teşkil eder.
5.    Gerçekliği tekrar tekrar sınama fırsatı: bunun içinde dışarıdan gelen geribildirimler sayesinde kendiliğe dair yeni bir yaklaşım edinmek yanında destekleyici bir atmosfer ortamında yeni davranış ve tepkileri pratiğe geçirmek ve pekiştirmek de yer alır.

Ortak-faktörler yaklaşımına yöneltilen eleştirilerden biri, entegrasyonu sadece ortak faktörlere dayandırdığımız zaman, aslında gayet gelişmiş teori ve tekniklere içkin zenginliği kaybedebileceğimiz yönündedir. Ne var ki, sağaltım sürecinde bir yandan ortak faktörlerden yaralanırken diğer yandan kendimize ve hastaya uygun o teknik ve stratejik zenginlikten faydalanmamamız için hiçbir sebep yoktur. Bütün terapistlerin deneyimleri arttıkça kaçınılmaz olarak kendi bireysel tarzlarını geliştireceklerine inanıyoruz. 1950lerde Fiedler çalışmasından bugüne görüldü ki farklı yönelimlerden gelen deneyimli pratisyenler arasındaki benzerlikler artıyor. Fiedler, farklı yönelimlerden gelen deneyimle klinisyenler arasındaki benzerliklerin, yeni başlamış olanlardan daha fazla olduğunu göstermişti (Fiedler, 1950). Görünen o ki eğer insanlar hastalarının ihtiyaçlarına cevap verirlerse, entegrasyon süreci zaten doğal olarak işleyecek.

Goldfrief’in (1995) yapmaya çalıştığı bir başka şey de farklı yaklaşımları kapsayacak ortak bir terapi dili bulmaktır. Böyle bir dilin, farklı yönelimli terapistler arasında, ortaklaşılmış kavramlar üzerinden bir klinik diyalog kurulmasını mümkün kılacağına inanır. Goldfried’in makalesinde verdiği örneklerden biri vaka formülasyonu için ortak bir dil ararken kullandığı “kısır döngü ve faziletli döngü” ifadesidir. Bu ifadeyi insanların hayatlarındaki tekrarlayan yıkıcı örüntüler ile bunlara karşılık gelebilecek yapıcı alternatifler-ki gündelik terapötik çabalarımız bundan başka bir şey değildir- anlatabilmek için kullanır (Goldfried, 1995b). “Kısı döngü” ifadesinin psikanalizdeki karşılığının “nörotik tekrarlama zorlantısı”, transaksiyonel analizdeki karşılığının “oyun”, gestalt psikoterapisindeki karşılığının “değişmez gestalt” ve bilişsel terapideki karşılığının “temel şema” olduğu söylenebilir. Oysa klinisyenler kendi terapötik dillerine o kadar gömülmüşlerdir ki başka bir dilden konuşanların da aynı şeyden bahsettiklerini farketmeyebilirler. Ortak gündelik bir dil bu boşluğu kapatmaya yarayabilir ve böylece gerçekte hangi konuda hemfikir olduğumuz, hangi konuda anlaşamadığımızı daha açık bir şekilde görebiliriz! Erskine ve Trautmann’ın (1996) kendilik psikolojisine dair kavramları okuyucunun daha kolay anlayacağı gündelik bir dile çevirdikleri mükemmel çalışma, karmaşık kavramlar için daha ortak bir terminoloji bulma arayışının güzel örneklerinden biridir.

Asimilatif entegrasyon: terapötik bir ilerleme mi yoksa orjinal “katıksız yaklaşımları” zayıflatma çabası mı?
1992’de Messer, entegrasyon alanında ilerleme sağlayacak en uygun ve olası yol olarak asimilatif entegrasyon kavramını öne sürdü. Bunun anlamı, diğer yaklaşımların teknik ve kavramların yavaş yavaş terapistin orjinal yönelimine asimilasyonu idi. Asimilasyon, farklı teorik yaklaşımlar ana teorik yönelime katıldıklarında, anlamlarının, “ev sahibi” teorinin anlamı ile etkileşime geçtiğini öne sürer. Hem ithal edilen teori hem de var olan teori karşılıklı olarak değişime uğrar ve yeni bir üründe vücut bulurlar. Umarız öncekilerden daha iyi bir üründe! Asimilatif entegrasyonun amacı bir yandan orjinal teoriyi korurken, diğer taraftan, terapistin varolan yaklaşımındaki zayıflıkları düzeletebilecek ampirik olarak destekli müdahaleleri ve varolan yaklaşımda uygun ama eksik olan farklı teorik yönleri bünyesine katmaktır. Bunu yaparken sonuçta ortaya çıkacak olan yeni ürünün teorik olarak anlamlı ve klinik olarak alakalı olması hedeflenir.

Asimilatif entegrasyonun sözcüleri, çoğu klinisyenin, deneyim kazandıkça hastanın ihtiyaçlarına cevap verebilmek için bu süreçten geçtiğini savunur. Bu satırların yazarları olarak bizle de farkındayız ki aslında hepimiz, uygulama sırasında klinik olarak kullanışlı teori ve müdahaleleri farkında bile olmadan ithal ediyoruz. Burada risk, orjinal yaklaşımı fazla sulandırarak gücünü kaybetmesine yol açmaktır. Ortaya çıkan yeni modelin iç tutarlılığık taşıdığından emin olmak için dikkatlice düşünmek gerekir: “Asimilatif entegrasyonistler, alternatif tekniklerin başarılı bir şekilde uygulamaya koyulmalarıyla teoride yapılacak modifikasyonlar konusunu ciddiye almazlarsa, bu modeller teorik pürizm ve eklektik pratiğin tutarsız bir melezlenişi olarak kalmaya mahkûmdur.

Tamamlayıcılık: iki yaklaşımın güçlü taraflarını birleştirmek mi yoksa her ikisini de sulandırmak mı? 
Goldfried (1995a) entegrasyonun büyük oranda ortaklık veya tamamlayıcılık açısından anlaşılabileceğini ileri sürdü. Ortaklık meselesini daha önce kısaca ele aldığımızdan burada tamamlayıcılığa bakacağız. Psikoterapiye farklı yaklaşımların farklı ve kendilerine has katkıları olduğu önermesinden hareket eden tamamlayıcılık yandaşları, iki veya daha fazla yaklaşımın hasta için verimliliği maksimize edecek şekilde bir araya getirilebileceğine inanır. Her iki yaklaşımın da güçlü yönleri ortaya çıkacak nihaî ürüne katkıda bulunmuş olur. Buna örnek olarak verilebilecek bilişsel-davranış terapisi, görünen davranışta değişiklik yapma sürecinin, kişinin bu davranışla bağlantılı olarak kendisi hakkında ne düşündüğü ve ne hissettiği üzerinden geliştirilebileceği fikrine dayanır. İçsel inanç sistemlerini değiştirme amacı, görünen davranışları değiştirme amacıyla birleştirilmiştir. Davranış terapisi başlangıçta sadece S-R (stimulus-response; uyaran-tepki; uyaranı takiben tepki çıkar) kavramına dayalıydı; aracı bir değişken olarak çalışılabilecek olan insan unsuruna hiç bakmıyordu. Sonradan bu S-O-R (stimulus-organism-response; uyaran-organizma-tepki) olarak değiştirildi çünkü kişinin irrasyonel düşünce ve kognisyonları ile doğrudan çalışmanın değişim sürecini önemli ölçüde etkilediği farkedilmişti. Burada, insanın, davranışlarını, daha iyiye veya daha kötüye doğru şekillendirdiği, hayal etme kapasitesinin etkisine de dikkat edilmeye başlandı.

Linehan’ın diyalektik davranış terapisi (1993) Zen kabulü ve farkındalığı prensipleri ile açık davranış değişikliğine odaklanan Davranış Terapisini birleştirir. Bu yaklaşım paradoksal olarak bir taraftan olan şeyin kabûlü üzerinden giden Zen kutbunu kapsarken, diğer taraftan davranışta değişiklik yaratma arzusunu güden davranışçılığı kapsar. Buna benzer bir başka tamamlayıcılık örneği de Anthony Ryle’nin (1990) Bilişsel-Analitik Terapisidir. Burada da kişinin içsel süreçlerini araştıran psikodinamik kavramlar Kelly’nin bilişsel kurgularımızla ilgili kişisel kurgu teorisi birleştirilir. Bu yaklaşım sayesinde kısa-dönemli terapi, ortaklaşılmış sonuçlar ve sorun-çözümü odaklı manevraların yolu açılmış olur.

Şimdiye kadar, entegratif (bütüncül) bir yaklaşım geliştirmeye yönelik çabaların bir parçası olarak yıllar içinde ortaya çıkmış zengin tamamlayıcı kombinasyonlardan sadece birkaçına değinebildik. Bu modeller, klinisyenler ve araştırmacıların kendi katıksız yaklaşımlarımlarının ötesine geçip, birbiriyle zıt görünen yaklaşım ve yöntemleri hastanın lehine birleştirmeleriyle neler kazanılabileceğini görebilmeleri sayesinde doğdu. Belirli bir bağlam veya belirli bir hasta grubunun istekleri ile klinisyenin elinde bulundurduğu olanaklar üzerinden hastalarına yardım emte arzusu, bu sürecin gelişmesine katkıda bulundu.

Terapiler arasında bir entegrasyon için bir kaynak olarak sinirbilim: imkânsız bir rüya peşinde koşmak mı yoksa bilimsel bir temel kurma çabası mı? 
Farklı yönelimlerden gelen klinisyenler arasında köprü kurma çabalarından biri de son dönemde sinirbilim ve nörobiyoloji alanında görülmektedir. Bebek ve öteki (anne) arasındaki uyum gibi nörobiyolojik açıklamalara gösterilen ilgi, bağlanmanın biyolojik bir temeli de olduğuna dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Bebek ve öteki (anne) arasındaki etkileşim süreci, sinirsel bağlantıların kurulmasına yol verir; bu da kişinin gelecekteki bağlanma örüntülerinin, duygulanım regülasyon kapasitesinin ve meta-kognitif süreçlerinin-ki bunların hepsi de verimli işleyişi sağlar- temellerini oluşturur. Bu iletişim büyük oranda söz-dışı bir seviyede gerçekleşir; dolayısıyla da duygulanım yüklüdür ve bakım veren ile çocuk arasında çok hassas ve duyarlı bir ayar ve tekrar-ayar sürecinin parçasıdır. Bu süreç duygulanım regülasyonu sürecinde çocuk tarafından içselleştirilir (Siegel, 1999).
Terapötik bir gözle bakıldığında, son dönem bebek araştırmalarından çıkan en önemli bulgu, bakım veren-bebek ikilisinin etkileşimli ve karşılıklı düzenleyici doğasıdır;  terapötik ikilide de bu ilişki aynalanır. Psikoterapide son dönemde ortaya çıkan çoğu ilişkisel yaklaşımın temelinde, ilişkinin bu yeniden yaratılması fikri yatar (Mitchell ve Aron, 1999). Schore (1994), yapılan bir araştırmadan, terapideki en etkili sağaltıcı ortamın,  terapistin sağladığı sağ hemisferden sağ hemisfere iletişim “sağ hemisferin baskın olduğu ve dengeli birşekilde salınan dikkat hali içinde” (Schore, 2003) gerçekleştiğinde oluştuğunu aktarır. Bu söz-dışı seviyede aktarılan empati, hastadaki regülasyon bozukluklarının, karşılıklılığın var olduğu bir atmosferde yavaş yavaş düzelmesini sağlar. Bu araştırma, psikoterapiye, asıl sağaltıcı etkenin terapötik ilişkinin niteliği olduğunu savunan ilişkisel bakışı desteklemektedir. Bu bulgular,  ilişkisel psikanaliz, gestalt diyalojik terapi, kendilik psikolojisi, transaksiyonel analiz ve varoluşçu terapiler gibi tarihsel kökenleri birbirinden çok farklı olan yaklaşımlar arasında pekala köprü kurabilir. Elbette bu araştırma henüz emekleme döneminde ve entegratif hareket içinde henüz tanımlayıcı kanıtlar sunacak bir konumda değil. Ancak yine de farklı yönelimlerden uygulayıcıları ve inanç sistemlerini yaratıcı bir diyalog içine sokmak ve farklı terapi ekolleri arasındaki aşılmaz görülen engelleri aşmak için bir adım olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç olarak 
Farklı yaklaşımları entegre etme bilgisi pekçok farklı kaynaktan beslenir: altta yatan farklı varsayımları karşılaştıran teorisyenlerden, giderek daha bütüncül bir pratiğe doğru giden alandaki klinisyenlerden ve psikoterapi araştırmalarının sonuçlarından. Farklı psikoterapi ekolleini felsefi temelleri arasındaki kıyaslama, pratiğin altında yatan çeşitli felsefi varsayımlar hakkındaki birikime katkıda bulunmuştur. Bu varsayımlardan bazıları, birbirleri ile bağdaşmıyorlarsa da farklı yaklaşımlar arasında ortak noktalar da vardır, örneğin kişiye holistik bir bakış açısıyla bakmak gibi.

Alandaki klinisyenler hastaya daha verimli bir şekilde yardımcı olabilmek için geliştirdikleri yeni teknik ve yaklaşımları deneyen ilk kişilerdir. Psikoterapideki yeni yaklaşımlar bu süreçten doğar. Kohut’un kendilik psikolojisinin gelişimi, geleneksel psikanalizin narsisistik kişilik yapısına sahip kişilere uygun olmadığının farkedilmesinden çıkmıştır. Bu kişiler, empatiden beslenen bir yaklaşıma daha iyi cevap vermişlerdir (Kohut, 1977). Çocuk gelişiminin nörobiyolojik temelleri üzerine yapılan günümüz araştırmalarından, erken dönemlerde duygulanım disregulasyonundan muzdarip kişiler için bir sağaltım süreci olarak yeni bir terapötik diyalog modeli geliştirilmiştir. Entegrasyonun gerekliliğine işaret eden birbaşka güçlü bilgi kaynağı, daha etkin bir terapötik değişim için hangi faktörlerin etkili olduğuna bakan psikoterapi sonuçları araştırmalarıdır.

Entegrasyon hakkındaki klinik literatürde hissedilen gerilim aşağıdaki gibi özetlenebilir.

Sonunda terapist sayısı kadar çok sayıda asimilatif yaklaşım mı çıkacak yoksa zaman içinde teori ve araştırma araştırmalardan çıkan sonuçlar üzerinden ortak etmenlere dayalı bir meta-model çıkıp, entegrasyon alanında teorik ve klinik bir birlik sağlanabilecek? Gerçekte çoğu pratisyenin bu iki farklı yaklaşımın yönlerinin entegre edip yavaş yavaş kendi kişisel çalışma tarzlarını yaratacaklarını söyleyebiliriz. Burada hem asimilasyon hem de ortak etmenlerin entegratif bir süreç içinde harmanlanmasından söz ediyoruz. Bir sonraki bölüm (Bölüm 3) psikoterapi araştırmalarından çıkan sonuçların entegrasyon tartışmasına yaptığı katkılara göz atacağız.

Print Friendly, PDF & Email

Yorumlar


Yorumunuzun yanında istediğiniz resmin görünmesini istiyorsanız gravatar edinin!