PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ Psikoterap

Psikoterapi nedir? literatürdeki en genel anlamıyla psikoterapi; akıl hastalıklarının, ruhsal rahatsızlıkların, davranış bozukluklarının vb. tedavisi veya semptomlarının hafifletilmesi amacıyla kullanılan her türlü yöntemdir(Budak, 2003). Bugün dünyada psikoterapi adı altında bazıları birbirine benzer, bazıları taban tabana zıt yüzlerce farklı terapi yöntemi uygulanmaktadır. Bu psikoterapi yöntemlerinin her biri insanın gerçeğinin farklı yönlerini ortaya koymaktadır. Dolayısıyla her biri tek başına insanı bir bütün olarak izah etmekte yetersiz kalmaktadır.

Böyle bir açmazdan kurtulmanın tek yolu, geliştirilmiş olan psiko-terapötik yaklaşımların her birinin hangi hastaya hangi aşamada uygulanabileceğinin teorik temellerinin oluşturulmasıdır. Çünkü tek bir teoriye saplanıp kalmak hem kısırlığa neden olur hem de hastaya yeteri kadar yararlı olmayı engeller.

İnsanın ruhsal yapısını katman katman kabul edersek ; ruhsal aygıtın en basit, en anlaşılabilir kısmı ve katmanı dışta gözlemlediğimiz davranışsal kalıplardır. Davranışsal kalıplar en kolay çözümlenebilen, anlaşılabilen, bozukluğu varsa tedavi edilebilen yapılardır. Onun altındaki katman bilişsel katmandır. Bu bilişsel katman davranışla etkileşerek, davranışı etkilemekte ve davranıştan etkilenmektedir. Daha derin katmana indiğimizde dinamik yapıyla karşılaşıyoruz. Merkezdeki çekirdeğe ulaştığımızda varoluşsal katmana ulaşırız. Bu katman insanın içsel varoluşunda yaşadığı varoluşsal krizlerini barındırır. Bu dört katmanlı sistem bir bütün olarak varlığını sürdürmektedir.(Özakkaş, 2004).

Bunların yanı sıra batıda geliştirilen insan modellerinden ve tedavi yaklaşımlarından birini katı bir şekilde benimseyip uygulamamızı engelleyen ve böyle bütüncül bir modeli benimsememizi gerektiren bir diğer neden de yaşadığımız toplumun kültürel ve sosyal gerçekliği ile ilgilidir.

Batıda geliştirilmiş insan modelleri ve tedavi stratejileri evrensel insanı tanımlamakta çok net ve açık bilgiler vermektedir. Bu bilgileri bizim insanımıza da uygulamak mümkündür. Ancak uygulamadaki terapist hasta ilişkisindeki sıcaklığın derecesinden, terapi odasının düzenlenmesine; ücret ilişkisinden, terapi saatlerinin belirlenmesine, insanın kutsallarının konuşulmasından, mahremiyet alanına girmeye kadar çeşitli konulardaki zaman ve zeminsel yapıyı ancak kültürel bağlamda ele alabiliriz.

Psikoterapi süreci çok etkenli bir süreçtir. Bu süreci sadece hasta ve terapist arasında geçen bir süreç olarak tanımlamak eksik bir yaklaşımdır. özellikle yukarıda tanımlanan bütüncül bir modele dayanarak, amacı semptomun altında yatan asıl soruna ulaşıp onu ortadan kaldırmaya çalışmak olan köklü bir psikoterapi sürecinin içinde hastanın kendisinden, içinde bulunduğu reel şartlardan ve terapistin kendisinden buna bağlı olarak hastayla uyumundan ve etkileşiminden kaynaklanan pek çok faktör mevcuttur. Şimdi bu faktörlere kısaca bir göz atalım:

Dinlemek-Dinlenilmek

Bir kimseyi dinlememekle suçladığınızda, alacağınız yanıt “söylediklerini kelimesi kelimesine tekrar edebilirim” şeklinde olabilir. Bu yanıt suçlayan kişiye bir miktar rahatlık vermekle beraber, dinlemek; bir kimsenin söylediklerini aynen tekrarlamaktan daha öte bir şeydir. Biz karşımızdaki kişinin söylediklerimizi hatırlamasını değil onun varlığının bizimle birlikte olmasını isteriz. Karşımızdaki kişinin tam olarak orada olmasını bekleriz. Beklediğimiz fizik varlığından ötede bir şeydir. Onun psikolojik varlığının orada olmasını isteriz. Kişiler arası ilişkiler kurabilmek özellikle de bir kimseye yardım edebilmek belli bir yoğunlukta varlığımızın orada olmasını gerektirir.

Terapi seanslarında terapist, varlığıyla orada olduğunu karşısındakine hisettirirebildiği ve bunun doğru ipuçlarını verebildiği ölçüde hastanın kendini açmasına olanak sağlar. Dinlemenin önemini daha iyi anlayabilmek için dinlemenin anatomisini tanımlamak faydalı olacaktır:

a) Ayırtetme: Carkuff (1969)’a göre ayırtetme, sosyal bir durumdaki değişik durumları anlama yeteneğidir. Ayırtetme kavramının içinde pek çok faktör vardır:

- Kendinde ne olup bittiğini anlamak; örneğin, terapist hasta ile çalışırken kendisinin kaygı, kızgınlık, veya sevgi gibi duyguları ile ilişki içindedir.

- Çevresinde ne olup bittiğini algılamak; örneğin, bir baba iki çocuğunun ondan sevgi almak için yarıştığını görür.

- Diğer bir kimsenin dünyasında ne olduğunu algılamak; yani başkalarını kendinin değil, onların referans çerçevesinden anlamak. Örneğin, yardım istemeye gelen evli çiftin yaşadığı yabancılık duygularını, kendisinin mutlu bir evlilik yaşamasına rağmen hisseder.

b) Saygı: Bir kimse magazin okurken sizi dinlediğini söylüyorsa, bu kimsenin o anda size saygı duyduğunu pek hissedemezsiniz. Karşınızdakine dönük olma, gözüne bakma, kesmeden dinleme gibi dinlediğinize dair verilen ipuçları, terapi süreci dahil her çeşit insani etkileşimde önemli bir role sahiptir. Hastayı dinlemek, ona saygı duyduğunuzun, ona insan olarak değer verdiğinizin ilk göstergesidir.

c) Sosyal etki: Hastayı etkin bir şekilde dinlemek, terapistin hastaya ilgi ve özen gösterdiğini belirterek, onun hasta üzerindeki gücünün temelini oluşturmasını sağlar. Bu anlamda dinlemek hastaya görevler yükler. Terapist dinleyerek hastaya, “eğer ben tamamen seninle isem, kendimi sana veriyorsam, bütün bunlar senin bir tepkide bulunmanı gerektirir” mesajını verir. Yani hasta bir taraftan kendisini dinleyen ve saygı duyan bir kimsenin karşısında kendisini değerli ve önemli hissederken, bir taraftan da bu güzel iletişimin sona ermemesi için yapılması gereken her şeyi yapmaya çalışır.

d) Pekiştireç: Hastayı dinlemek ve dikkat etmek potansiyel olarak bir pekiştireçtir. Dinlenilmek her tür hasta için oldukça önemli bir yere sahip olmasına rağmen özellikle “sönmüş bir sahte kendiliğe”[*] sahip hastalar için daha da hayati öneme sahiptir. Bu bireyler, çocukluk dönemlerinde dikkate alınmayan, ilgilenilmeyen, duygusal olarak ihmal edilen bireylerdir. Dolayısıyla da kendilerine dair olumsuz ve negatif ön kabullere sahiptirler. Buna bağlı olarak da çevrelerindeki kimselerin kendilerini dikkate almaması, dinlememesi ve önemsememesi gibi beklentiler içindedirler. Aslında bu kimseler karşılarındakilere bu ön kabulleri doğrultusunda mesajlar verdiklerinden, gerçekten de kendi beklentilerine uygun tepkiler almayı başarırlar. Bu bireyler başarılı, mutlu olmak için gerekli olan yaşam enerjisine, atılganlığa, hırsa, motivasyona yeter derecede sahip değildirler. Bunun sebebi ise çocukluklarındaki negatif yaşantılardır. Bu bireyler, ancak sessiz, sakin, uyumlu oldukları zaman kabul görmüşler, dolayısıyla da bu davranışları pekiştirilmiştir. Bu noktada terapistin dinlemesi ve bu dinlenme sürecindeki önemsenme hissi onlar için hem kendilerini açmaları hem de yaşamın olumlu taraflarını yaşamaları açısından bir pekiştireç olmaktadır.

Bunun yanı sıra terapistin dinleme şeklindeki değişiklik de önemli bir pekiştireçtir. Terapistin, hastanın uygun ve dozunda konuşmalarını dinlemesi ve uygun olmayanları dinlemediğine dair tepkilerde bulunması yine bu pekiştirme sürecine katkıda bulunmaktadır.

Görüldüğü gibi sadece dinlemek bile bir terapi sürecinde çok önemli bir yere sahiptir. Etkin bir dinleme sürecindeki etkileşimler, hastalar üzerinde güven, destek ve teskin edici etkiler oluşturur. Fakat dinlemenin bu olumlu sonuçlarına ulaşabilmek için hasta kendisinin yargılanmadığına, engellenmediğine ve doğru anlaşıldığına inanmalıdır. Bunu gerçekleştirebilmek için de terapist, kendi inançlarını, düşüncelerini, dünya görüşünü, yaşantılarını bir tarafa bırakıp hastanın referans çerçevesini yakalamaya çalışmalıdır. Hastaya bir takım ön kabullerle yaklaşıp seçici dinleme yapmamalıdır.

Bunların yanı sıra terapist hastayı dinlerken; kelimeleri, cümleleri, kişiler arası durumları, kültüre ait belli mesajların tümünü algılamaya çalışır. Sözlü ifadelerin yanı sıra beden hareketleri, el kol hareketleri, yüz ifadeleri gibi sözsüz ifadeleri ve ses tonu, tonlama, kelimelerin yerleşmesi, vurgu, duraklama gibi paralinguistik ifadeleri de dinler ve hastanın sadece söylediklerine değil tüm mesajlarına tepkide bulunmalıdır. Zira sözsüz ve paralinguistik ipuçları kelimelerin görünen anlamını tersine çevirebilir. Örneğin sesin tonu, sözel olarak ifade edilen “hayır” kelimesini, gerçekte “evet”e çevirebilir (Egan,)?.

Anlamak-Anlaşılmak

Dinlemenin amacı anlamaktır. Terapist karşısında yargılanmadan, engellenmeden, özgürce kendini ifade edebilme imkanı bulan kimse işin, büyük bir kısmını halletmiştir.

Preödipal veya ödipal dönemlerden birine fikse olmuş hastalar için dinlenmek ve anlaşıldığını hissetmek hayati önem taşımaktadır. Sınırda kişilik bozuklukları veya primer narsizim döneminde kalmış kişilik bozuklukları olan hastaların en çok ihtiyacı olan bu şekilde bir ilişki şeklidir. Bu hastalar aileleri tarafından özellikle anneleri tarafından yeterince ilgilenilmemiş, ihmal edilmiş, belli koşullara bağlı olarak sevgiye muhatap olmuş kimselerdir. Buna bağlı olarak kendilerine ilgi gösterilmeyeceği, kulak verilmeyeceği, anlaşılmayacağı, belki de kızılacağı ve itilecekleri ön varsayımlarına sahiptirler. Fakat terapistin, karşısındakinin söylediklerinden onun neler hissettiğini ve onun kendisi ile ilgili olarak ne demek istediğini anladığını gösteren tepkiler vermesi daha bu aşamada dahi birtakım ön varsayımlarını sorgulamasına sebep olur.

Fobik bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları gibi sorunları olan hastalar başkaları tarafından sürekli korkularının anlamsızlığı ve yersizliği gibi konular yüzünden kendilerini anormal hissetmekte ve bu yüzden çoğu zaman bunları hiç kimseyle paylaşmama yolunu tercih ederler. Terapistin onları anladığını gösteren tepkileri, kendilerini açmalarına yardımcı olur.

Hissetmek-Hissedilmek (empati, eşduyum)

ilk bakışta sanki anlamak ve hissetmek aynı şeylermiş gibi görülebilir. fakat aralarında ciddi farklar vardır. Anlamak zihinsel bir işlevdir. Oysa hissetmek ruhsal bir işlevdir. aradaki farkı daha iyi ayırt edebilmek için Mayeroff’un şu sözleri önemlidir:

“bir başkasına özen gösterebilmek için onun dünyasını onun içinde imiş gibi anlayabilmeliyim. Onun kendisini ve dünyayı onun gözleriyle görüyormuş gibi görebilmeliyim. ona uzaktan ve ondan kopuk bir şekilde sanki gözlem yapıyormuş gibi bakmak yerine; onun için yaşamın ne olduğunu, neleri amaçladığını ve gelişmesi için gerekenlerin neler olduğunu anlayabilmek için onun dünyasına girebilmeli ve onun dünyasında onunla birlikte olabilmeliyim.” (Egan,?)

Terapist, hastanın dünyasına girerek onun referans çerçevesinden bakıyor ve dünyanın ona göre nasıl olduğunu hissediyorsa; onun duygularını ve bu duyguların altında yatan davranış ve yaşam örüntülerini bulabiliyorsa ancak o zaman hastayı anladığından söz etmek mümkündür.

Dinamik yaklaşım içerisinde empati (eşduyum) kavramına en fazla vurgu yapan Kohut olmuştur. Bu kavram, onun kuramını üzerine inşa ettiği bir kavramdır. Analist kendini hastanın yerine koyarak onun iç dünyasını kendi iç dünyasından görmeye çalışır. Kendilik psikolojisinde Kohut’un “uyumlu özdeşleşme” dediği etkin bir çaba gerektiren bu eşduyum sayesinde narsistik kişilik bozuklukları tedavi edilir. Psikanaliz sürecinde analist, hastanın eleştirilerini, saldırılarını eşduyumla ele alır ve hastanın tepkilerini kendi eşduyum yetersizliğine yanıt olarak yorumlar. Yani hastanın saldırıları karşısında yıkılmaz, karşı çıkmaz. hastanın tepkilerinin altında yatanı anlamaya çalışır. İşte analistin bu tutumu ile sergilediği olgunluk giderek hasta tarafından içselleştirilmektedir. Bu yaklaşım narsistik zedelenebilirliğin onarılması bakımından çok önemlidir (Kohut, 1998).

Kenberg de eşduyumdan söz etmektedir. Ancak Kenberg’in yaklaşımı Kohut’unkinden oldukça farklıdır. Kenberg’in tekniğinde, hastanın analistle etkileşim sürecinde kendisinin yaşadığı duygulardan ziyade analiste yaşattığı duygulara yoğunlaşılır. Kenberg bu yaklaşımına “tamamlayıcı özdeşim” adını vermektedir. Bu yaklaşım çerçevesinde analist hastanın kendisine ne yaşattığından yola çıkarak analiz edilenin aldığı tutumu, içsel güdülenmelerini kavramaya çalışmaktadır. Özellikle sınırda kişilik bozuklukları gösteren hastalarda kenberg’in bu yaklaşımı oldukça etkili bir tekniktir(Kebnberg, 1998).

Görüldüğü gibi eşduyum kavramı ile ilgili farklı yaklaşımlar söz konusudur. Bunların hepsi eşduyumdur. Her kuramcı, analist veya terapist kendi sistemine uygun bir anlayışla kavramın içini doldurmaya çalışmıştır. Fakat hepsinin ortak tarafı karşılarına gelen hastanın iç dünyasına nüfus etmeye çalışmak ve onu daha derinden anlamaya çalışmak hatta hissedebilmektir.

Hasta açısından bakıldığında, kendinde bir problem olduğunu kabul edip, bunu ortadan kaldırabilmek için bir yabancıdan yardım almayı kabullenmek, bir yabancının kendisini etkilemesine izin vermek çok zor bir durumdur. Böyle bir yardım alma süreci kişinin, bütünlüğünü, bağımsızlığını, kendine saygısını tehdit edici bir durumdur. Dolayısıyla hasta bu zor durumun üstesinden gelebilmek ve kendisini tam anlamıyla ortaya koyabilmek için yukarıda anlatılmaya çalışıldığı gibi hissedilmek ister. Pek çok hasta için bu bekli de hayatında ilk defa yaşantıladığı bir durumdur. Karşısında onu kendisinden bile daha fazla dikkate alıp anlayan birisi vardır. Bu açıdan bakıldığında sadece bu deneyimi yaşamak bile pek çok hasta için bir iyileşme sebebidir.

Güven Oluşturmak

Terapist hastayı dinlediğinde, dinlerken onu anladığını belli eder şekilde hastaya tepkide bulunduğunda en önemlisi hastanın yaşadıklarını, hissettiklerini kendisi de hissedebildiğinde zaten ciddi manada bir güven iklimi oluşacaktır.

Böyle bir güven ortamının oluşmasında en önemli husus içtenliktir. Terapist karşısındaki hastaya bir yardım teklifinde bulunmaktadır. Bu yardım teklifi sahte olmamalı, spontan ve açık olmalıdır. Terapist rolünün arkasına gizlenmemeli, hastanın yanında, onunla insan insana olabilmelidir. Hasta öncelikle terapistin bu insani yönüyle etkileşime girecektir.

Terapistin içtenliği, spontanlığı, açıklığı, dürüstlüğü, karşısındakine insan olarak değer vermesi ve saygı duyması ne denli başarılı ise, hastanın terapiste ve terapi sürecine güven duyması ve bağlanması o denli güçlü olacaktır. Örneğin bazen terapistin dikkati dağılabilir ve karşısındaki hastayı dinleyemeyebilir. Böyle durumlarda terapist anlamış izlenimi vermeye çalışmamalıdır. İçten ve dürüst bir şekilde onun söylediklerini kaçırdığını itiraf etmesi en doğrusudur. Bu tarz bir yaklaşım, terapistin hastayla birlikte olmak istediğini ve karşısındakine özen gösterdiğini gösterir.

Bunların yanı sıra güven kavramının içine gizlilik ilkesi de girmektedir. Hasta seans odasında geçenlerin hasta ve terapist arasında kalacağına, bunların kişisel çıkarlar ve kötü amaçlar uğruna kullanılmayacağına kesin olarak inanmak ister. Zaman zaman, özellikle ergen hastalar, terapistin güvenilirliğini sınama ihtiyacı hissederler. Terapiste bazı sırlarını vererek bunları, aileleriyle paylaşıp paylaşmayacağını test ederler. Bu testleri başarıyla atlatmak güven iklimini güçlendirir.

Güvene dayanan böyle bir ilişki, hastanın zırhını düşürmesine ve incinebilir olmasına yol açar. İşte bu noktada güven kavramının bir başka boyutu ortaya çıkmaktadır. Hasta kendisiyle ilgili bir takım gerçekleri keşfederken yaşadığı acılı süreç sırasında terapistin yanında olacağına güvenmek ister. Aynı zamanda bu süreçte kendisine yardım edebilecek donanıma sahip bir uzman olduğuna dair bir güven söz konusudur.

Terapistin Uzmanlığı

Uzmanlık nedir? uzmanlık; hastanın terapistin ona yardım etme yeteneğine, becerisine veya bilgisine sahip olduğuna inanmasıdır. Normal olarak, hasta terapistin doğrudan onun yerine hareket etmesini beklememektedir. Örneğin; hastanın işvereniyle olan problemlerini, terapistin oturup hastanın patronuyla konuşarak bunları çözmesi gibi bir beklentisi yoktur. Hasta sadece problemlerine yanıt olabilecek veya yanıtları bulabilmesine yardımcı olabilecek bilgilere sahip olduğunu varsaymaktadır.

Uzmanlık kavramının farklı birkaç yönünü görmekte fayda vardır. Terapistin profesyonel veya yarı-profesyonel bir pozisyonunun bulunması ve onun uzman olduğunu gösteren bazı kredilerinin (diplomalar, dereceler, sertifikalar) olması, bürosunun olması, bir ünvanının olması hastanın terapisti kredili bir uzman olarak görmesine neden olur. Özellikle saplantılı ve mükemmeliyetçi yönleri olan hasta gurubu için bu uzmanlık göstergeleri çok önemlidir.

Bunun yanı sıra, dışarıdan insanlar terapistin iyi olduğuna tanıklık etmişlerdir. Bu tanıklık terapistten bizzat yardım almış olanlar vasıtasıyla olabileceği gibi meslektaşlarının terapisti işini iyi yapan biri olarak tanıtmaları vasıtasıyla olabilir.

Bütün bunlar terapistin uzmanlığının kesin göstergesi değildir. şurası bir gerçek ki; terapist böyle bir şöhreti hak edebilir de etmeyebilir de. Yine de her şeye rağmen terapistin uzmanlığına dair bu şöhreti, başlangıçta en azından da olsa hastayı etkilemektedir. Fakat asıl önemli olan terapistin uzmanlık kavramının içini doldurabilmesidir. Çünkü hasta terapistin şöhretine dayanarak, problemlerinin hallolacağına dair umuda kapılır. Eğer hastanın bu ümitleri terapistin yetersizliği nedeniyle suya düşecek olursa, hastanın bundan sonraki durumu daha önceki dönemden de kötüye gidebilir.

Terapistin Nötr Olması

Klasik dinamik kurama göre terapist bürosunun düzenlenmesinden hasta ile ilişkisinin her türlü boyutuna kadar en ince ayrıntıya dikkat etmelidir. Terapistin görevi, mümkün olduğu kadar boş bir ekran halini muhafaza etmektir. Terapistin hiçbir fikri, düşüncesi, davranışı, tutumu, inancı, kanaati ve değer yargısı bu süreci engelleyecek şekilde olmamalı, tam tersi terapistin hastanın tüm düşünce, dürtü ve duygularını rahatlıkla ifade edebileceği bir serbest alan yaratılmalıdır. Onun için çalışılan mekan ve mekana konan objeler, olabildiğince nötr olmalı, terapistin bireysel kimliğini, inanç ve değer yargılarını yansıtmaktan uzak bulunmalıdır.

Hasta terapisti boş bir ekran olarak algıladığında, yargılanmayacağından emin olduğunda ve terapisti bir süper ego konumuna koymadığında daha açık ve konuşabilir hale gelir. Terapist bu durumda nesnel, bireysel kimliğinden sıyrılmakta ve artık boş bir ekran halini almaktadır. İşte bu boş ekran üzerinden kişinin aktarımı gerçekleşecektir(Özakkaş, 2004).

Terapistin Aktarım Oluşmasına İzin Vermesi :

Aktarım, ilk nesne ilişkileri döneminde anne veya bakıcılarla yaşanan ilişkilerin, daha sonraki hayatımızda çeşitli insanlar üzerinde aynı bağlamda yaşantılanmasıyla ilişkili olarak kullanılan teknik bir terimdir ve klasik psikanalitik ve çoğu dinamik kuramın temel tedavi eksenidir. Aktarım oluşmadan bir tedaviden bahsetmek mümkün değildir.

Olaya insan ilişkileri bağlamında bakarsak; çevreyle ilişkilerimizde, diğer insanları objektif bir birey olarak algılayamayız. Çoğu zaman karşımızdaki insanın bize çağrıştırdıkları, bize hissettikdikleri, bir takım ilişkilerin o şahıs üzerinde canlanmasını sağlar. Yakinen tanımadığımız, iç dünyasını bilemediğimiz, iletişim içine girmediğimiz bu insanlar hakkında kısa sürede yargılara varır ve onlarla bir model üzerinde iletişime gireriz.o insanın gerçekliğini görmek yerine kendi zihnimizde o insana atfettiğimizi, o insana mantıklı bir şekilde giydirmeye çalışırız.

Terapi sürecinde aktarım, nötr olarak durabilen ve hasta için boş bir ekran oluşturabilen terapistin üzerinden gerçekleşir. Terapistle ilgili bir takım duygular ve davranışlar ortaya çıkar. Bunların hepsi, bireyin kendi geçmişinden tanıdığı aktarım malzemelerinin boş ekran olarak duran terapiste yansıtılmasından ibarettir.

Boş bir ekran olarak ortaya çıkan terapist veya analist, hastanın olumlu aktarım nesnesi olabileceği gibi olumsuz aktarım nesnesi de olabilir. Hasta öncelikle anne, ardından ödipal üçgendeki kişilerle ilişkiler ağına göre nesne ilişkilerini terapistine veya analistine yansıtacaktır. Dolayısıyla yansıtmanın içeriği ya pre-ödipal özellikler ya da ödipal özellikler taşıyacaktır. Pre-ödipal ve ödipal yansıtmanın içeriğinde ya olumlu ya da olumsuz bir aktarım süreci devreye girecektir.(Özakkaş, 2004).

İlk nesne ilişkilerindeki anne veya baba ile yaşanan olumlu duygusal yapılanma, hasta tarafından regrese olarak terapistin veya analistin şahsında tekrar canlanacaktır. Hasta oral dönemde annesi veya ilk bakıcısıyla olumlu bir süreç geçirmiş ise, terapi sürecinde bu yaşantılar terapistin şahsında canlanacaktır. Bu durumda terapist idealize edilerek, yüceltilerek algılanır. Bir bebeğin annesi ile kaynaşma özlemi gibi hasta da terapisti ile kaynaşmak ve iç içe geçmek ister ve terapistten de aynı şekilde karşılık bekler. Böyle bir karşılığı göremediği zamanlarda da ağır hayal kırıklıkları ve früstrasyon yaşar.

Olumsuz aktarımda ise nesne ilişkileri bağlamında ilk nesnelerle kurulan negatif duygulanmaların bu boş ekranda canlanması söz konusudur. Terapist veya analist çok kötü, kaba, adi, vahşi ve zalimdir. Hasta buna inanmaktadır. Fakat hastanın egosunun bir tarafı, terapiyi devam ettirmekte ve süreci tamamlamaya çalışmaktadır.

Olumlu veya olumsuz aktarımlarda aktarımın şiddet derecesi, basit bir rüya içeriği ile kendini ifade edebileceği gibi, terapiste karşı ilan-ı aşk etmekten, cinsel birlikteliği arzulamaktan, onu öldürmeye kadar varabilecek geniş bir spektrumda yer alabilir.

Dinamik teoriye göre bütün rahatsızlıkların kaynağı, pre-ödipal ve ödipal dönemdeki özellikle anne ile ve daha sonra baba ile ilişkili nesne ilişkileri sürecinin hatalı yapılandırılmalarından kaynaklanmaktadır. Ana kalıp, ana model, ana kurgu hatalı olduğu için daha sonraki tüm ilişkilerde bu hatalı modelin biteviye tekrarını görmek mümkündür. Birey bitmek tükenmek bilmeyen bir çaba ile sıkıntılarından kurtulmaya çalışmakta ama modeli değiştirmek gibi bir iç görüsü olmadığından aynı hataya her seferinde tekrar düşmektedir. Aynı patalojiyi terapistin şahsında tekrar yaşayan birey, terapistten bu sürecin devamını sağlayan patolojik yanıtlar ve davranışlar beklerken terapist bu sürecin yanlışlığını idrak ettirmeye çalışmaktadır. Yani terapistten doğru cevaplar, doğru yorumlar ve doğru şablonlar çıkmaktadır. Hayatında ilk defa bir master kalıp değiştirilmekte ve yeni nesne ilişkileri kalıbı oluşmaktadır. Bu bütün modelleri değiştiren, bütün nesne ilişkilerini yeni bir bağlama oturtan yeni bir yapılandırma sürecidir.

Terapistin Doğru Karşı Aktarım Geliştirmesi

Bir önceki maddede hastanın terapiste, sanki bir yakını gibi davranmasının aktarımın en belirgin niteliği olduğu, bu davranışa eşlik eden tasarım, duygu ve isteklerin terapi ortamında güncelleşip terapiste aktarıldığı ve buna kısaca aktarım dendiği belirtildi. Bu bölümde ise, terapistin aktarıma yönelik tepkisi üzerinde durulacaktır. Çünkü aktarım terapistin tutum, düşünce ve duygularını etkileyen bir olgudur.

Terapistin erken çocukluk dönemlerinden kaynaklanan yaşantıları, hastanın aktarımına tepkisini yani karşı aktarımı etkilemektedir. Bu nedenle terapistin kendi kişisel sorunlarının bilincinde olması çok önemlidir. Kendi kişisel sorunlarının fakında olması terapiste onların olumsuz etkilerini en aza indirme ve onlarla barışık olma olanağını sağlar.

Örneğin kendi saldırganlık dürtülerini tam olarak işleyememiş terapistler hastalarının öfkelendiği ve çatışma aradıkları durumlarda onları yatıştırma ve yumuşatma eğilimindedirler. Çatışmaya karşı dayanıksızlıkları onları anlayışlı, barışçı biri gibi görünme çabalarına yöneltir. Bu anlamdaki bir yetersizlik kendisini tedavide sadece olumlu aktarımın belirginleşmesi ile gösterir. Çünkü terapistin yatıştırma ve yumuşatma eğilimleri olumsuz aktarımın gelişmesini engeller.

Narsistik sorunlarını tam çözememiş terapistler için de hastalar bir doyum kaynağı olabilirler. Terapide beklenen, terapiste hayranlık duyulması ve tüm zamanların en üstün terapisti olduğunun onaylanmasıdır. Böylesi durumlarda hastanın olumlu aktarımı en üstün oluşun kanıtı, olumsuz yaşantıları ise değersizleştirme belirtisi olarak yorumlanır.(Odağ, 2001).

Kohut’a göre ise kendi narsistik sorunlarını çözememiş terapistler hastanın kendilerini idealize ettikleri olumlu aktarım (idealleştirme aktarımı)* eğilimlerini reddederler. Bunun altında çoğu kez, hastanın idealleştirmesiyle terapist veya analistteki bastırılmış büyüklenmeci kendilikle ilgili fantezilerin tetiklenmesi korkusu yatar. Bir terapi sürecinde bunlar gibi pek çok farklı kombinasyon gözlemlemek mümkündür. (Kohut, 1998).

Terapistin kendi kişilik yapısıyla ilgili bir takım problemlerinin karşı aktarıma etkilerinin yanı sıra karşısındaki hastanın kişilik yapısından kaynaklanan bazı faktörler de karşı aktarım sürecini etkiler. Böyle bir olguya tam olarak aktarım demek doğru değildir. Çünkü böylesi bir durumda hastanın ilk nesne ilişkileriyle zaman zaman tutarsızlık gösteren bir takım faktörler dikkati çeker.

Örneğin bazı hastaların tedavisinde terapistte çaresizlik ve yetersizlik duyguları, engellendiği, istediği gibi davranılmasına izin verilmediği, kontrol edildiği, tüm çabalara karşı olumlu bir adım atılamadığı, hep yerinde sayıldığı izlenimleri ağırlıktadır. Bu tür duygu ve izlenimler obsesif- kompulsif kişilik yapılarında yaşanır. Histerik kişilik yapılarıyla çalışırken ise anlatılan ve yaşanılanların içtenlikli olup olmadığına yönelik sorular, görülenlerin yapay ve abartılmış gibi bir izlenim vermesi, hızlı değişimler ve rol yapıldığı izlenimi karşı aktarımın başlıca özellikleridir.

Klasik dinamik kurama göre her analist analizden geçmelidir. Kendi içindeki problemlerini, çatışmalarını kavrama yeteneğine haiz olmalıdır. Çünkü terapist hastasıyla girdiği terapötik süreçte hastaya karşı bir takım duygu, düşünce ve dürtüler hissedecektir. Bunlar hastanın kendinde çağrıştırdığı aktarım duyguları mıdır, yoksa kendi içindeki patolojik bir yapılanmanın sonunda karşı tarafa yüklediği bir anlam etkisiyle ortaya çıkan aktarım duyguları mıdır?

İşte terapist kendi patolojilerinin fakında olup bu ayrımı yapabildiği zaman kendini terapötik süreç içersinde daha özgür hissedecek ve hastanın ihtiyaçlarına uygun tepkiler ve stratejiler geliştirebilecektir.

Terapistin Zamanında Bağlanmaya İzin Vermesi

Psikoretapi süreci içersinde bağlanma (attachment) çok önemli bir aşamadır. Terapinin tedavi aşamasına geçişi ancak bağlanma gerçekleştikten sonra başlar. Bağlanma oluşuncaya kadar terapist daha çok hastanın duygu, düşünce ve yaşantılarını onun referans çerçevesinden değerlendirir. Bağlanma oluşana kadar terapist, hastanın çelişkilerini, projeksiyonlarını, abartılarını vs. yaptığı pek çok savunmayı ve yaşadıklarını nasıl kendini haklı çıkaracak şekilde çarpıttığını görmesine rağmen bunlar hakkında herhangi bir yoruma girişmek yerine, hastanın bunları yaşantılarken neler hissettiğini anlamaya çalışır ve ona destek olmaya çalışır. Çünkü bu aşamada (bağlanma gerçekleşmeden) farklı bakış açılarını göstermek adına yapacağı herhangi bir açıklamanın sürece yapıcı etkisi yerine yıkıcı etkileri daha fazla olacaktır. Hasta (hayatında sürekli olduğu gibi) yargılandığını hissettiği anda süreç sekteye uğrayacak veya tamamen kopacaktır.

Terapi sürecinde hayati önemi olan bu aşama hakkında biraz daha ayrıntılı bilgi vermekte fayda vardır:

Modern psikolojinin en önemli kuramlarından biri olan bağlanma kuramı; gelişen çocuk ile onun dışarıdan ihtiyacını gideren ve bakım veren kişi arasındaki ilişkiyi ifade eder. Bu ilişkinin tonu, kişinin erişkinlik dönemindeki ilişkilerinin temelini oluşturur.

Evrim olgusu içersinde, bağlanma sistemi, türün devamı için gereken davranış sistemlerinin (örneğin; bakıcılık, çiftleşme ve keşfetme) sadece birisidir. Fakat Bağlanma sistemi, diğer sistemlerin arasında en merkezi ve kritik öneme sahiptir. Bu davranış sistemi diğerlerinin düzenli ve sağlıklı çalışmalarını sağlar. Anneyi güvenlik üssü olarak kullanan bebek diğer davranış sistemlerini geliştirir(Şengül& Yahya, 2001.). Yani bağlanma davranışı, bebekler ve anneleri ile fiziksel yakınlığı güçlü tutarak hem kendilerini çevreden gelebilecek tehlikelerden korunmasına yardım eder hem de onlara çevreyi keşfetmeleri için gerekli koşulları sağlar. (Solmuş, 2003.). Annenin güvenliğinden mahrum kalan bebek sosyalleşme ve keşfetmeye yönelik davranışlarına son verir. Çünkü bağlanma davranış sistemi harekete geçmiştir, bebek tekrar annenin varlığını kazanmaya çalışmakla meşguldür Bağlanma sisteminin en temel unsurları, bağlanılan kişiye yakın olma ve bu yakınlığı korumaktır. Bebek ancak bu bağlanma figürünün varlığından emin olduğu zaman çevreyi araştırma ve yeni şeyler keşfetme gibi bir işlevi yerine getirebililr. Bağlanma figürü çevreyi araştırma ve keşfetme sırasında tehlike hissedildiği anda geri dönülebilecek ve sığınılacak bir liman, bir güvenli üs görevi görecektir.

Bağlanma kuramının psikodinamik yönü ise erken yaşlarda bağlanma figürüyle kurulan ilişkinin niteliğinin yaşamın sonraki yıllarında kurulacak yakın ilişkiler için bir temel oluşturduğu savına dayanmaktadır. bebekler, anneleri ile olan etkileşimlerini özümseyerek kendileri ve diğer insanlar hakkında “içsel çalışan modeller”(şablonlar) geliştirirler. Bu içsel çalışan modeller, birbirleriyle ilişkili olan iki farklı boyuttan oluşmaktadır: “kendilik modeli”, bireyin kendisini ne kadar değerli gördüğüne ve başkaları tarafından da ne oranda sevildiğine ilişkin algılarını içerir. Bir bebeğin kendisiyle ilgili bir yargıda bulunması, kendini tanıması ve tanımlaması, en azından kendisinin iyi bir şey mi kötü bir şey mi olduğu konusunda karar verebilmesi mümkün değildir. Bebek kendiliği ile ilgili ilk tasarımları annesinin veya anne yerine geçen, kendisine bakım veren kişinin gözlerindeki, yüzündeki ifadeden çıkarmaktadır.(Erten, 2004.). İşte bu tasarım, çocuğun kendilik modelidir. “Diğeri modeli” ise, bireyin ihtiyacı olduğunda yakın çevresindeki insanlardan ne oranda yardım isteyebileceğine ve kişilerin güven vericiliğine ilişkin değerlendirmelerini yansıtmaktadır. Bu modelin oluşmasının kaynağı da yine annedir. Annenin çocuğun ihtiyaçlarına zamanında ve duyarlı cevaplar verebilmesi çocuğun dünyaya güvenle bakmasına ve etrafındakilerin güvenilir olduklarına dair inancının oluşmasını sağlar.

Bowlby’a göre bağlanma sistemi doğuştan yürürlükte olan bir sistemdir. Dolayısıyla bebek, bu sistem dahilinde bağlandığı figürün kendisini koruyacağı, rahatlatacağı yatıştıracağı ve aynı zamanda da özerk davranış ve araştırmada bulunmalarına izin veren ve bunu destekleyen bir bakıcı beklentisi ile donanımlı olarak dünyaya gelir. Daha sonra anne baba ile etkileşim süreci içersinde bu beklentilerinin karşılanması veya karşılanmaması sonucunda yukarıda bahsedilen kendisi ve diğerlerine dair zihinsel temsilleri oluştururlar.(Bawlby, 1986.) Hasta terapistin karşısına bu ilk yaşantılarından getirdiği zihinsel temsillerle gelir ve bu zihinsel modeller ancak, mevcut zihinsel model ve gerçeklik arasındaki farklılık çok açık olarak görünür bir hal aldığında değişme eğilimindedirler. Tıpkı aktarımda olduğu gibi terapistin görevi hastanın “kendi” ve “diğerleri” hakkında oluşturduğu olumsuz içsel modellerini değiştirmektir. Bunu da hastanın olumsuz yaşantı ve reddedilme beklentilerini, tutarlı olarak doğrulamayan sürekli bir ilişki süreci ile başarabilir.

Hasta için bir bağlanma figürü olabilmenin terapi süreci için hayati önemine daha önce değinilmişti. Bunu gerçekleştirebilmek de bu bölüme kadar bahsedilen faktörlere dayanarak mümkündür. Hastaya “burada, her şeyimle senin için varım. Seni senden bile daha çok önemsiyorum. Seni karşıya ulaştıracağım” mesajını doğru bir şekilde verebilmek çok önemlidir. Terapide bağlanmanın kurulması demek, hastayı kendinden koruyacak, realiteden kopmasını önleyecek sağlam bir kazığın çakılması anlamına gelir. Özellikle ağır narsistik ve sınırda kişilik bozukluklarında bu çok önemlidir.

Çünkü hasta zaman zaman kontrolünü kaybedip dağılabileceği endişesini taşır. Böyle durumlarda onu koruyan tek şeyin bu terapi sürecine duyduğu güven ve terapistin şahsında yaşadığı bağlanma ilişkisidir.

Hasta ile terapist arasında bu tarz bir bağlanma ilişkisi kurulduktan sonra hasta terapisti ya kendisinin bir uzantısı ya da kendisine çok benzeyen dışarıdan bir kimse gibi algılamaya başlar*. Dolayısıyla terapistle zaman zaman negatif bir diyalog veya etkileşime girse bile onun vurguladıklarının önemine her zaman inanır ve sistemin dışına çok fazla çıkmaz.

Bilgilendirmek

Terapi sürecinin asıl hedefi hastanın kendi sorunlarını ve sorunlarının kaynağını objektif olarak görebilmesini sağlamak ve ondan sonra bu sorunları ortadan kaldırabilmek için eyleme geçmesini sağlamaktır.

Hastanın böyle bir değişim sürecine girebilmesi için öncelikle içinde bulunduğu zaman diliminde kendisiyle ilgili gerçekleri objektif olarak, tüm çarpıtmalardan, savunmalardan sıyrılarak görebilmesi gerekir. Böyle bir içgörü aşamasına ulaşabilmek için de bir takım psikolojik ve psikiyatrik bilgileri öğrenmesi gerekir.

Bunun için de hasta bir ön eğitime alınır. Bu eğitimde hastaya insanın biopsikososyal gelişimi, hastanın anlayabileceği seviyede anlatılır. Biraz daha ayrıntılandırılacak olunursa bu eğitim aşamasında anlatılan konular şöyle sıralanabilir: ruhsal yapının davranışlarımızı nasıl etkilediği; davranışsal açıdan normal ve patolojik davranışın nasıl öğrenildiği ve uygulandığı; davranışsal hatalardaki sosyal öğrenme teorisi, modelleme ve genelleme gibi konular; bilişsel yeteneklerimizin nasıl geliştiği, algılarımızdaki öznelliğin etkisini göstermek amacı ile bilgi işleme sürecindeki sistematik hatalar; bunlar arasında selektif seçicilik, aşırı genelleme, küçültme, abartma, ya hep ya hiç tarzında düşünme, bireyselleştirme ve keyfi çıkarsama üzerinde oldukça yoğun durulur. Otomatik düşünceler ve afonksiyonel şemaların ne olduğu ve nasıl çalıştığı; düşünce ve duygulanım arasındaki etkileşme siklusunun nasıl bedensel yapımızı etkilediği ve otonom sinir sistemimizde ne tür etkilere yol açtığı anlatılır.

Dinamik formülasyona uyan hastalara daha ağırlıklı olmak üzere bebeğin psikoseksüel gelişimi anlatılır. Bu gelişim sürecindeki fiksasyonların ne tür ruhsal bozukluklara yol açabileceği; ruhsal yapımızın id, ego, süper ego ve bilinç, bilinç öncesi , bilinç dışı kavramları; bunlar arasındaki dengenin nasıl sağlandığı ve bu denge bozukluklarında meydana gelen anksiyetenin temel nedenlerinin neler olabileceği basitleştirilerek anlatılır. Egonun düzenleyici rolünün önemi ve bu rolünü yerine getirirken kullandığı savunma düzeneklerinin neler olduğu; hastanın kendinde olan rahatsızlığın iç görüsünü yapabilmesi için tüm savunma düzenekleri örnekleri ile anlatılır.

Bu anlatma süreci tamamlanınca hastaya verilen tüm bilgi ve eğitim materyali hastanın kendi hayatı ile ilişkilendirilerek, hayatından örnekler verilmeye çalışılır. Hastanın kendi hayat hikayesinden alınan çarpıtmalar, otomatik düşünceler,davranışsal kalıplar, savunma düzenekleri hastanın tolere edebileceği seviyede hasta ile birlikte işlenir (Özakkaş, 2004).

bu şekilde bir bilgilendirme sürecinin hem hastanın uzun zamandır yaşadığı kaostan bir nebze de olsa kurtulmasına katkısı vardır; zira hasta daha bu bilgilendirme aşamasında kendisiyle ilgili bir takım şeyleri kendi kendine görebilmektedir, hem de hasta ve terapist arasında geçen bu interaktif süreç raportun kurulmasına çok olumlu katkılar yapmaktadır. Hasta önce kendi hayat hikayesini hiç engellenmeden ve yargılanmadan anlatma fırsatı bulmuş daha sonra hayatıyla ilgili daha önce hiç farkına varmadığı bir takım şeyleri fark etmiş olmasının rahatlatıcı etkisiyle, bu aşamada olumlu yönde gelişmeler görülür.

Teşhisi Netleştirmek

Hastaya bir teşhis koyup, onu kategorize etmek, etiketlemek ne kadar doğru bir tavırdır şeklindeki tartışmalar varlığını sürdürmeye devam etmektedir. Zira temelde her hastanın semptomları kendine özgü ve biriciktir. Birini diğerine benzetmek gibi bir yaklaşımın doğru olmadığını savunan bir anlayış söz konusudur. Bu anlayışa göre hastalık yoktur, hasta vardır. Buna karşın teşhis ve tedavi konusunda ortak bir bilimsel zemin oluşturma ihtiyacı kaçınılmaz olduğu için böyle bir sınıflama ve kategorizasyona gidilmek zorunda kalınmıştır.

Peki terapist tarafından tespit edilen teşhisin hastaya yararı ve zararı nedir? bunun hasta üzerinde stigma etkisi yaratmaktan başka bir işe yaramayacağını, zaten bir psikoloğa veya psikiyatriste gidiyor olmanın toplumsal baskısının sıkıntısını yaşayan hastaya bir de özellikle tedavisi oldukça uzun ve zahmetli olan, hatta bazı ekollerce tedavisi olmadığına inanılan bir kişilik bozukluğu teşhisini bildirmenin onu demoralize etmekten başka bir işe yaramayacağını düşünülebilir.

Fakat buna rağmen hastaya teşhisini net bir şekilde bildirmekten çekinmeyen terapistler de vardır. Çünkü net bir şekilde problemlerini ve bunların kaynaklarını gören hasta, ne ile savaştığının farkında olarak, egosunun hastalıklı tarafıyla sağlıklı tarafını ayrıştırıp, hastalıklı tarafını kontrol altına alabilmek için çaba harcar. Kendi gibi aynı teşhisi almış kimselerle iletişim içine girip hatta düzelme sağlayan kimseleri görerek motive olma imkanına sahip olabilir. Bunların yanı sıra toplumun büyük bir kısmı bu tarz patolojilere sahipken, tedavi görme imkanına sahip olduğu için kendini şanslı dahi hissedebilir.

Pek çok hasta yaşamının belli bir dönemine kadar sıkıntılarıyla yaşamını sürdürmüş, fakat artık mevcut yaşantısını devam ettirmesine imkan kalmamıştır. Bu şekilde gelen hastalar, terapiste gelirken sorunlarını halletmek amacıyla gelmektedirler. Sorunlarını halletmek isteyen hasta, sorununa odaklanarak onu nasıl çözeceğini düşünür. Böyle bir durumda ona sorunun ne olduğu fark ettirilir. Böylelikle problemin varlığı ve sınırlarının ne olduğu gösterilir. Problem net ise, içeriği belirgin ise ve problem ile ilgili datalar elimizde ise yapılacak tek şey problemi nasıl çözeceğimizle ilgili zihinsel egzersizler yapmaktır. Böyle durumlarda teşhisin net olması süreci oldukça kısaltmaktadır.

Fakat durum her zaman bu şekilde kolay değildir. bazı hastalar kendi rasyonel kimlikleri ile problemlerini çözmek için terapiste gelmelerine rağmen bir süre sonra amaçlarından sapıp, üzüm yemek yerine bağcıyı dövmeye kalkışmaktadırlar. Bunun nedeni henüz sonucunun ne olacağı belli olmayan bir sürecin belirsizliğinin yerine elde mevcut olan yapıyı koruma çabası olabileceği gibi terapiste yapılan ödipal temelli bir aktarımın neticesi de olabilir. Bu tarz bir hasta süreci baltalamak için her türlü malzemeyi kullanabildiği gibi kendisine bir teşhis konulmasını da kullanacaktır. Böyle bir durumda direncin ortadan kaldırılmasıyla ilgili ön çalışmalar yapılmadığı müddetçe tedavi ilerlemez.

Bunun yanı sıra bazı hastalar terapiye gerek kendi isteğiyle gelmiş olsun, gerekse başkaları tarafında zorla getirilmiş olsun; hastalıktan elde ettikleri bilinç dışı sekonder kazançları devam ettirmek, problemini çözdüğünde kaybedeceği bir çok şeyi olduğu için, şuurlu ve planlı bir şekilde problemin devamını sağlamak (temaruz), kendisini bu duruma sürüklediğine inandığı kimselerin ne kadar kötü olduklarını anlatmak (tedavi ücretini de kızdığı insanlara ödetmek suretiyle onlardan intikam da amaçlar arasında) gibi faktörler de terapi sürecini baltalamaya sebeptir. Dolayısıyla hastaya teşhis koyarken bütün bu faktörleri de dikkate almak gerekir

Eğitmek-Öğretmek

Yukarıda anlatıldığı şekliyle genel bir bilgilenme sağlandıktan ve teşhis net bir şekilde ortaya konduktan sonra hastaya probleminin davranışsal, bilişsel, dinamik veya varoluşsal hangi katmanda olduğuna göre bir tedavi stratejisi belirlenir ve terapi süreci boyunca hastanın tedavisi ile ilgili gerekli olan teknikler öğretilmeye başlanır. Hastanın mevcut yaşantısında sorunlu alanlar ve bunlarla ilgili sorunlarla karşı karşıya kaldığında yaptığı patolojik davranışları, düşünceleri, bunların dinamik formülasyona uygun düşen yönleriyle ilgili yorumları, kullandığı savunma mekanizmalarına dair farkındalık düzeyinin arttırılmasına yönelik bir eğitim sürecine girişilir. Fakat böyle bir süreçte (aşağıda daha ayrıntılı bir şekilde üzerinde durulacaktır) yorumlar yapılırken doğru zamanda ve dozunda olmasına, hastanın egosunun bunları tolere edebilecek güçte olmasına özen gösterilmelidir.

Bu süreçte terapist, hasta bunları kendi başına yapabilecek farkındalığa ulaşıncaya kadar otomatik düşüncelerini yakalamak, bilgi işleme sürecindeki hataları tespit etmek, kullandığı savunmaları fark etmek, yerleşmiş olan patolojik davranışların ayırdına varmak gibi becerileri, hastanın getirdiği güncel malzeme üzerinden tekrar tekrar işleyerek bunların hastada bir meleke haline gelmesini sağlamaya çalışır. Ayrıca bu aşamada ortaya çıkan dirençleri de tespit edip öncelikle bunlar üzerinde çalışmak gereklidir. Aksi takdirde süreç tıkanacak ve bir ilerleme sağlamak mümkün olmayacaktır.

Bunların yanı sıra bir taraftan varolan patolojiyi tedavi etme süreci devam ederken diğer taraftan da hastanın yaşamını devam ettirmesine yardımcı olacak yaşam becerileriyle ilgili bir eğitim sürecinin başlatılması gerekir. Zira bazı hastalar ağır patolojileri nedeniyle hayatlarının her alanında sorunlar yaşıyordurlar. Bu eğitimde daha çok davranışçı- bilişsel yöntemlere dayanan sosyal becerilerini arttırmaya yönelik bir program uygulanır (Özakkaş, 2004). Örneğin bir sosyal fobik hastanın semptomlarının kaynağı preödipal kaynaklı bir sönmüş kendilikle ilgili, ödipal çatışma kaynaklı bir narsistik yapı vs. (örnekler çoğaltılabilir) olabilir. Ya da sadece bir modelleme sonucu oluşmuş bir davranış örüntüsü olabilir. Fakat her durumda hastanın şu andaki yaşantısını etkileyen bir sosyal beceri eksikliği mevcut. Dolaysıyla mevcut patolojinin tedavisi devam ederken bir yandan da özellikle davranışçı yöntemlere dayanan bir sosyal beceri kazandırma sürecinin işletilmesi elzemdir.

Görüldüğü gibi hastanın terapi ve tedavi ile ilgili bir takım bilgileri edinmesi ile bunların içselleştirilip kişinin kendisine maledilmesi aynı şeyler değildir. hasta bu bilgileri aktif bir şekilde kullanabilme becerisine ulaşabilmek için terapistle birlikte uzunca bir süre böyle bir eğitim-öğretim sürecine ihtiyaç duyulur. Hasta ancak bir takım şeyleri kendi kendine fark edebilme becerisine ulaştıktan sonra bir değişim sürecine girme imkanı kazanır.

Zamanında Yorumlamak

Dikkatlerin bir davranışın bilinçdışı nedenlerine yöneltilmesi ve davranış ile onun bilinçdışı nedenleri arasında bir bağlantı kurulmaya çalışılması yorumsal bir yaklaşımdır. klasik dinamik kuramda içgörüyü ve tedaviyi gerçekleştiren yorumdur (Fenichel, 1975).

Yorum öncelikle savunma ve dirençlerin bilinçdışı nedenlerinin bulunup işlenmesinde büyük yararlar sağlar. Savunma ve dirençlerin işlenmesi, altta yatan dürtü ve patolojik birimlerin bilinç alanına ulaşmalarına sebep olur. Dolayısıyla zamansız yapılan bir yorum sonucu bilinç alanına ulaşan bu duygu ve dürtüler, ego tarafından ani bir baskın olarak algılanabilir. Hasta bu bilinçdışı baskına, artan içsel sıkıntı, ne yapacağını bilememe ve boşluk duyguları ile tepki verir; ya da iç sıkıntısı artmaz ancak savunmalar yoğunlaşır, ruhsal belirtiler şiddetlenir ve eyleme vurumlar artar. Bu durum ego gücü yetersiz olan hastalarda eyleme vurumların aşırı şiddetlenmesi, intihar düşüncelerinin yoğunlaşması ya da hastanın psikotik bir sürece girmesi gibi sakıncalı sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle yorumlamadan önce hastanın bilinçdışına atılan öğelere yaklaşmasını sağlayan hazırlık aşamasının mutlaka geçirilmiş olması ve aktarımın oluşmuş olması gerekir. Ayrıca terapistin hastalara “neyin” , “ne zaman” ve “ne kadar” bildirileceğini kestirmesi yorumdan çok daha önemlidir.

Yorumla ilgili üzerinde durulması gereken çok önemli bir başka konu da ödipal ve preödipal bozuklukların ayırıcı tanılarının yapılmasıdır. Zira preödipal dönemle ilgili bozukluklarda ego henüz yapılanmamış veya çarpık yapılanmıştır. Dolayısıyla bu tarz hastalar bu tarz yorumları kaldırabilecek ego gücüne sahip değildirler.

Bu durumu kısaca izah etmekte fayda vardır: Freud ruhsal bozuklukların çözülmemiş çatışmalardan kaynaklandığını düşünmekteydi. Ruhsal çatışmalar, doyum arayan dürtülerin süper ego ya da dış dünyanın yasakları ile karşılaşmaları ve engellenmeleri sonucu ortaya çıkmaktaydı. Yani çatışma, ruhsal aygıtın üç yapısal öğesi arasındaki uyuşmazlığın ürünüdür. Bu model geçerliliğini günümüzde de sürdürmektedir. Fobiler, obsesif- kompulsif bozukluklar, depresif bozukluklar gibi nevrozların tedavisinde bu modelden yararlanılmaktadır. Bu tür hastalıkların tedavisinde temel amaç bilinçdışı çatışmaları bilinçli hale getirmek ve bunaltıyı azaltıcı değişimleri sağlamaktır. Bunu yapmak için de kullanılan en etkili yöntem ( tabii az önce belirtildiği gibi uygun zamanda) yorumdur.

Ancak Ferud’un çatışma modeli ruhsal yapının belirli bir gelişim düzeyine ulaşmış olduğunu varsayar. Ödipal çatışmalar, üçlü ilişkiler ve bastırma gibi tanımları belli bir gelişim düzeyine (ödipal) ulaşmış ruhsal yapının özelliklerini taşır. Bu gelişim düzeyinde yapısı bozulmamış bir ego varsayılmaktadır. Freud ruhsal yapının bu gelişim aşamasına ulaşamamış yapılanmalarına psikoz demiştir. Oysa günümüzde nevrozlar ve psikozlar arasında yer alan büyük bir hastalık kümesinin var olduğunu biliyoruz. Psikotik bozukluklar yanında sınır bozukluklar, narsistik bozukluklar ve prepsikotik durumlarda da Freud’un varsaydığı gelişim düzeyine ulaşılamamıştır. Dolayısıyla Freud’un çatışma modeli bu bozuklukların tedavisinde yetersiz kalmaktadır.

Daha sonra ortaya çıkan ego psikoljisi, kendilik psikolojisi, nesne ilişkileri kuramı sayesinde tedavide dikkatler ödipal çatışmalar kadar egonun yapısına çevrilmiştir. Böylece ego ile kendilik, kendilik ve nesne tasarımları ve bu tasarımlar arasındaki uyuşmazlıklar; kendilik sınırları, ikili ilişkiler ve alt düzeydeki savunmalar da inceleme alanının kapsamına alınmıştır. Bu aşamada preödipal kökenli ağır ego bozuklukları da tedavi edilebilir duruma gelmiştir.

İşte bu tarz ağır ego bozuklukları gösteren hastalarda terapist ruhsal aygıtın yapısına daha çok dikkat etmek zorundadır. Egonun güçsüz olduğu durumlarda, yorumdan önce bunu kaldırıp kaldıramayacağı sorusu dikkatle ele alınmalıdır. Ego gücünün yetersiz olduğu durumlarda yapılan yorumun yerini bulmadığı, tedavi edici bir etki yapmadığı, hatta bazen hastanın durumunu kötüleştirdiği gözlenmiştir. Özellikle narsisistik kişilik bozukluklarında bu durum savunma kalkanlarının daha da güçlendirilmesine sebep olmaktadır. Çünkü hastanın egosu gerçeklikle yüzleşebilecek güce sahip değildir.

Peki bu tarz ağır perödipal döneme bağlı ego bozukluklarının özellikleri nelerdir: a) Alt düzey savunma düzenekleri olan bölme, yansıtmalı özdeşim vs. kullanmak, b) bastırma, yadsıma, yansıtma gibi daha üst düzey savunmaları çok aşırı ve sık kullanmak, c) ağır narsistik yaralanmalar ve d) tehlikeli dışa vurumlar. e) örgütleme, bütünleştirme ve sentez yeteneğinin zayıf olması. f) İkili ilişkilerin ötesine geçememe, g) kendilik sınırlarının dayanıksız ve çabuk değişebilir olması ve h) bütün bunlara yoğun duyguların eşlik etmesi. Bu tür hastalar ağır narsistik yaralanmalar yaşarlar, aşırı alıngandırlar, sık sık alınganlıklar yaşarlar (Odağ, 2001).

Bütünlüğü Kaçırmayıp Süreç İçinde Hastayı Taşımak :

Terapist, terapi sürecinde kaybolmuşsa hasta da kaybolacaktır. Dolayısıyla terapiste bu süreçte rehberlik edecek bir yol haritası gereklidir. Aslında hastalığın gidiş ve sonlanışını baştan kestirmek çok zordur. Bu zorluğa karşın psikoterapi veya psikanalize başlamadan önce terapist, hastanın uygulanacak tedavi yönteminden yararlanıp yararlanmayacağını ve tedavi yönteminin uygun olacağını belirlemek durumundadır.

Psikoterapi olumlu ya da olumsuz yönde kolay değişmeler gösteren dinamik bir süreçtir. Hastalığın gidiş ve sonlanışı da bu değişmelerden etkilenir. Bu nedenle terapist, prognostik ölçütleri ruhsal sağaltımın her aşamasında göz önünde bulundurmalıdır.

Prognostik ölçütleri, nevrotik yapılarda ve kişilik örgütlenmelerinde ağır bozukluklar olan hastalarda olmak üzere iki farklı gruba ayırabiliriz. Nevrotik yapılarda hastalık belirtilerinin prognostik ölçüt olarak değerlendirilmesi:

a) Yakınmaların nitelik ve nicelikleri (bedensel, ruhsal, davranışsal):

Prognozun genellikle bedensel (somatik) yakınmalarda ruhsal yakınmalara kıyasla daha kötü olduğu, çünkü psikosomatik hastalığı olan kişilerin ruhsal sorunları (depresyon, fobi, obsesyon-kompulsiyon) olanlara kıyasla daha az duygusal daha çok akılcı bir yapıya sahip oldukları, çatışmalarını sözelleştiremedikleri gözlenir.

Yine aynı şekilde bir davranışın savunma işlevlerinde başat bir konuma gelmesi, süregenleşmesi olumsuz bir pronostik göstergedir. Bu tür hastalar çatışma konumlarında duygu sergileyeceklerine ya da semptom oluşturacaklarına, bir davranışla tepki verirler. Davranış belirtinin ya da duygunun yerini alır. Bu bir de egoya uyumlu (egosyntonic) daha da olumsuz bir prognozu gösterir.

b) Yakınmaların başlayış biçimleri, ortaya çıkarıcı etmenler ve süreleri:

Hasta hikayesini anlatırken “yakınmalarımın ne zaman başladığını bilmiyorum”, “bunlar kendimi bildim bileli vardı”, nasıl başladıklarından haberim yok ama galiba on senedir bunları taşıyorum”, “yakınmalarım dört yıl önce şefimle bir tartışmadan sonra başladı” gibi değişik ifadeleri değişik prognostik ölçütleri gösterir.

Ayrıca hastaların yakınmalarını kendilerine göre bir nedene bağlayıp bağlayamamaları, ortaya çıkarıcı nedenleri anımsayıp anımsayamamaları da önemlidir. Bir hastanın ruhsal yakınmalarını ruhsal nedenlere bağlayabilmesi, psikolojik zihinselliğin ve içgörünün bulunduğunu gösterir. Genelde yakınmalarıyla ailesi, kendi davranışları ya da anımsanan bir çatışma arasında bağlantı kurabilmek olumlu prognostik ölçütler arasında yer alır.

Hastaların yakınmalarının ne zaman ve hangi koşullarda ortaya çıktığını bilebilmeleri ve onları kendilerince anlaşılır bir nedene bağlayabilmelerinin yanı sıra bunlara eşlik eden duyguların da anımsanması iyi bir gidiş ve sonlanışa işaret eder. Ortaya çıkarıcı nedenlerle yakınmaların şiddetti arasında ters bir orantı olması olumsuz bir prognozu düşündürür.

c) Hastanın yakınmalarına karşı tutumu:

Prognozun asıl belirleyicileri yakınmaların süresinden çok, hastanın yakınmalarına karşı tutumu, hastalığından rahatsız olup olmamamasıdır. Örneğin hastanın yakınmalarından rahatsız olup onlardan kurtulmak istemesi, belirtilerin süresinden bağımsız ve olumlu bir prognostik ölçüttür.

Hastaların toplumda başarı kazanmaları ve bu başarılarının hastalıklarına karşın sürmesi olumlu bir ölçüt olarak değerlendirilmelidir. Öte yandan, hastalıkla başlayan başarısızlık, verimliliğin ve yaratıcılığın azalması olumsuz ölçütlerdir. Hastanın kendi kendisini nasıl algıladığı, kendisine saygısının azalıp azalmadığı da çok önemlidir. Hastalığa rağmen giyim, görünüş ve bedensel bakıma dikkat edilmesi de olumlu bir prognozu belirtebilir.

Bunlar dışında hastanın yaşı, zekası, yetenek ve içgörü düzeyi de prognostik ölçütler olarak belirtilmelidir. Yeti yokluğundan çok, var olan yetilerin hastalıkla azalması ya da yitmesi olumsuz bir prognozun işaretidir.

d) Olumsuz çekirdek belirtilerin varlığı:

Çocukluk çağında ortaya çıkan tik, tırnak yeme, kekeleme, gece korkuları gibi belirtilerin; aşırı çekingenlik; ukalalık; aşırı sesiz ve uysal olunması gibi davranışların ergenlik döneminde kendiliklerinden yok oldukları gözlenir. Bu tür belirtilerin ve davranışların ergenlik döneminden sonra da sürmesi olumsuz prognostik ölçütler arasında yer alır.

Bütün bunların yanı sıra Freud olumsuz prognostik ölçütler arasında şunları da sayar: hastalıktan sağlanan ikincil kazançların olması, bilinçdışı ağır suçluluk duygularının olması nedeniyle tedavi sürecinde ortaya çıkan herhangi bir olumlu gelişmenin ardından hastanın durumunun birden bire daha da ağırlaşması (acımasız bir süper egoyu yumuşatma uğraşı).

Nevrotik yapıların yanı sıra borderline, prepsikotik ve narsisistik hastalar gibi kişilik örgütlenmelerinde ağır bozukluklar olan bir grupta bu ölçütleri belirleyip bir yol haritası belirleyebilmek çok daha zordur. Çünkü bu hastalarda çatışmalar, savunma mekanizmaları, ve nesne ilişkileri nevrotik yapılardan çok daha farklıdır. Kendilik entegre olmamış, kimlik bocalaması ve preödipal sorunlar ağırlıktadır. Tümünde belirtiler uzun süreli, ortaya çıkarıcı nedenler belirsizdir. Dış nesnelerden korkuları tedaviye karşı motivasyonu engellemekte ve hastalar ne yapacaklarını bilememektedirler. Ayrıca egonun güçsüz, nesne sürekliliğinin gelişmemiş olması, tehlikeli eyleme vurumlara neden olur ve tedavinin sürekliliğini güçleştirir.

Bütün bu prognostik ipuçlarını takip etmenin amacı; başta belirtilen, terapistin süreç içerisinde, terapinin bütünlüğünü, esas hedefini, vizyonunu gözden kaçırmayıp, nerde olduğunun sürekli farkında olmasına yardımcı olmaktır.

Winnicot (1962), annenin kucaklama, kuşatma, çocuğun her ihtiyacı olduğunda orada olarak çocuğunun kendiliği için güvenli ve kolaylaştırıcı bir çevre hazırlama işlevlerini düzenli olarak başarmak zorunda olduğunu ifade eder (Winnicot, 1962). Bunun klinik karşılığı terapist-hasta arasında yaşanan süreçte yaşantılanır. Bu süreç içerisinde hasta zaman zaman terapistin kendi alanına son derece ağır ve sarsıcı bir şekilde müdahalelerde bulunur. Hastalar terapötik çerçevenin sınırlarını aşmalarına rağmen terapist, hastanın yarattığı girdaba düşmez, bunları kendi egosunda abzorbe eder ve duygularını izleyerek gözleme geçer. Bu gözlemler sonucunda da bir takım terapötik girişimlerde bulunarak yoluna devam eder. Asla hastadan ya da terapiden vazgeçmez. Hastanın yaşantıladığı bu güvenli alan kaçınılmaz olarak yeniden yapılandırıcı bir işlev görmektedir.

Terapist bir taraftan hastaya “ne olursa olsun ben seninleyim” mesajını verirken, bir taraftan da “hastanın, patalojileri yüzünden üstü örtülmüş kapasiteleri ile derinden sezgisel bir iletişim içindedir. Terapist hastanın bu üstü örtülmüş kapasilerine bakarak, hastanın kendisinin göremediği geleceğini görebilme yetisi içerisindedir. Freud’un terapist veya analisti bir kayanın içinde saklanmış heykeli gören heykeltıraşa benzettiği analojisi de bunu vurgulamaktadır. Terapist her durumda süreçten kopmayarak ve hastanın süreç sonundaki durumunu görebilerek ve en önemlisi buna inanarak yürüttüğü içsel yapılandırma işlemi terapinin temel unsurlarıdır. Bir hasta terapistine çektiği acıların son bulup bulmayacağını sorarken aslında terapistinden “potansiyeline ve başarılı olacağına dair inancının olduğunu” teyid etmesini istemektedir.

Bütün bunlara dayanarak terapistin, hastanın her türlü direncine, işgaline, manipülasyonuna rağmen hayatta kalabilmesi, hastaya dair bir vizyonunun olması ve bu vizyonuna dair inanç taşıması bir terapi sürecinin bel kemiğidir. Bu temel tutumlara sahip olmak, gerek sürecin başında gerekse farklı aşamalarındaki prognostik ip uçlarına dair sürekli bir farkındalık haline ihtiyaç duymaktadır.

Sosyal Senkronizasyon

Kimlik ve kişiliğimizin oluşmasında pek çok faktörün etkisi vardır. Bunlar arasında içinde bulunduğumuz kültürün katkıları yadsınamayacak derecededir. Benliğimizin* yapısı, dünyayı, başkalarını ve kendimizi nasıl görüp algıladığımızı belirler, varoluşumuzun temelini oluşturur ve her türlü duygu, düşünce ve davranışımızı etkiler. Bu durumun temelinde de içinde bulunulan kültürün özellikleri yatar.

Kültürler-arası psikoloji literatüründe temel olarak iki tür kültürden ve bunlar iç