Bütüncül psikoterapi süreci ve modelin eleştirisi

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Temel odak: birlikte yaratılmış psikoterapötik ilişki
Psikoterapi anlayışımızın merkezinde terapötik ilişkinin birlikte yaratılması, her iki tarafın da katılımının olduğu etkileşimli bir olay olması yatar. Bir tarafın diğerine birşeyler “yaptığı” diğer tarafın ise edilgen bir alıcı olarak durduğu bir ilişki değildir. Hastanın da terapistin de birlikte katkı sağladıkları sürekli olarak gelişen ve birlikte yapılandırılan bir ilişkidir. Sağaltım ve değişim de bu terapist ve hasta arasında birlikte yaratılan ilişki içinden ve onun yoluyla olur. Terapötik ilişki terapi odasında karşılıklı etkileşim içinde olan iki insan arasındaki dinamik süreçtir. Bu katılımcı tarafların bireysel farklılıklarından dolayı her zaman benzersiz bir karşılaşmadır. İlişki, hastanın da sürekli olarak terapisti etkilediği, iki-kişilik bir terapötik süreç olarak görülür.

 

Dolayısıyla yaklaşımımız çağdaş ilişkisel psikoterapinin aşağıda sıralanan çizgileriyle çok yakın durmaktadır: Birincisi, “karşılıklı etkilenme” kavramına ve terapötik ilişkideki iki kişilik ilişkinin birbirinden ayrılamaz doğasına vurgu yapan öznelerarasılık teorisini kullanıyoruz (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Stolorow ve Atwood (1992) konumlarını şu şekilde özetliyor: “…bize göre… kendilik deneyiminin yörüngesi gelişimin her noktasında içinde kristalize olduğu öznelerarası sistem tarafından şekillendirilir” (sf. 18). Gelişimdeki ve psikoterapideki bu karşılıklı süreci tanımlamak için “birlikte yönetmek” (codetermination) terimi kullanılır.

İkincisi, gestalt terapi içindeki çağdaş diyalojik yaklaşımlarla yakınız. Bu yaklaşımlar, psikoterapideki sağaltıcı diyalog ile terapist ve hasta arasındaki sağaltımın gerçekleştiği alanın önemini vurgular (Hycner, 1993). “…arasındaki kavramını ciddiye alırsak terapist ve hastanın deneyiminin toplamından daha büyük bir hakikat olduğunu görürüz”. Birlikte her iki tarafın da deneyimi için bir bağlam sağlayan bir bütünlük yaratır. Belki de arasındanın anlamının özü budur” (Hycner, 1991, sf. 134-5).

Çağdaş ilişkisel psikanalizin yararlandığımız temel görüşlerinden biri de şu: “İleri sürdüğüm ilişkisel yaklaşım, analizan-analist ilişkisini,süregiden bir şekilde birbirine etki eden, hem hasta ve analistin sistematik olarak etki ettiği hem de birbirlerinden etkilendikleri,  sürekli olarak kurulan ve tekrar kurulan bir ilişki olarak görür” (Aron, 1999, sf. 248). Bu üç çağdaş ilişkisel yaklaşım da, terapist ve hasta arasındaki yeniden yapılandırma süreci olarak terapötik ilişkideki, karşılıklılığa vurgu yapar. Ancak şunu da söylemeliyiz ki, kullanılan teknikler, terapistin kendilik kavramını kullanışı, aktarım ve karşı-aktarım hakkındaki görüşler, kendini-açma ile ilgili görüşler ile hastayla karşılaşmadaki ilişki kurma tarzı bakımından bu üç yaklaşım arasındaki büyük farklar bulunur.

Benzersizliği ve bağlamsal etkileri görmek
Psikoterapideki çağdaş ilişkisel yaklaşımlar üzerine yaptığımız çalışmalarımızdan zaman içinde çıkardığımız sonuç şu ki kişinin bireyliği ve benzersizliği ile terapistin karakterine, gittikçe artan bir şekilde önem verilmeye başlandı. Artık terapist nötr bir varlık olarak değil kendine ait özellikleri ile bir kişi olarak var. Her birimiz, terapötik karşılaşmaya kendi kişisel tarihimizi, toplumsal cinsiyetimizi, yaşımızı, etnik kökenlerimizi, kişiliğimizi de getiriyor ve bu özelliklerimizin toplamının o bağlamda uyandıracağı anlamı odaya taşıyoruz. “Eğer paylaşılan anlamlar olmasaydı hakiki bir ilişki de kurulamazdı” (Hycner, 1991, sf. 135). Gerek terapist gerekse hasta, ilişkilerine, kendi tarihlerinin seyrinde gelişmiş ve olayları algılayışlarını şekillendiren “örgütleyici ilkeleri” beraberinde getirirler (Stolorow ve Atwood, 1992, sf.25) ve bunlar terapötik karşılaşmada kesişir. Terapistin kişiliği nötralize edilemez; benzersizdir ve benzersizliği süreci etkileyecektir.

Aron, hastaların her zaman “analistin karakterinin kişilerarası gerçekliğine” uyum sağladığını ancak analistin sunuşunun duyarlı taraflarına doğrudan atıfta bulunmayabileceklerini düşünür. Zira “bu gözlemleri sadece dolaylı olarak ötekiler üzerinde ima ederek, yerdeğiştirmeler (displacement) olarak, veya bu özellikleri kendi özellikleriymiş gibi tarifleyerek iletirler” (Aron, 1999, sf. 251). Terapistler olarak bu dolambaçlı mesajlara karşı duyarlı olmalıyız çünkü bunlar, kendi sürecimizin birtakım bilinçli ya da bilinçdışı yönleriyle uğraşmalarını yansıtıyor olabilir. “…hem analisan hem de analistin bütün deneyimi öznelerarası bir karışımdır. Bu nedenle, analistin tüm deneyimleri tanım itibariyle iki zihnin birbirine karışmış psişik içeriği ile oluşur.” (Mitchell ve Aron, 1999, sf. 460).

İlişkisel bilinçdışı: “analitik üçüncü” 
Ogden (1994) bilinçdışı öznelerarası “analitik üçüncü”den bahsederken, bu birbirine karışmışlık kavramını daha da ileri götürerek, terapist ve hasta arasında bilinçdışı birlikte yaratılmış bir sürece dikkat çeker. Bu süreç, hastanın sürecine değerli bir içgörü kazandırır. Analitik üçüncü, öznellik ve öznelerarasılık arasındaki karşılıklı etkilenmeden çıkar ve odada sanki bir üçüncünün varlığını yaratır. Ogden (1994) terapötik saat boyunca analistin kafasını meşgul eden her türlü konu dışı düşünce ve hayalin, anlamsız ve konudan sapma gibi gözükse de, aslında bir anlamı olabilir. Önemsiz diye paranteze aldığımız ya da yeterince dikkatli dinlemedik diye kendimizi kınadığımız şeyler, analitik üçüncü ile ilişkili olabilir ve terapötik ilişkinin niteliği hakkında çok değerli bilinçdışı mesajlar taşıyor olabilir (age).

Gerson (2004) “ilişkisel bilinçdışı”ndan bahseder ve onu “ her partnerin öznelliği ve o özel ilişki içindeki tekil bilinçdışındaki ifade ve daralmaya nüfuz eden ve her ilişkiyi sarmalayan farkedilmemiş bağ” olarak tanımlar. İlişkisel bilinçdışı kavramı, her terapötik çiftin birbirine bağlantısına dikkat çeker ve aralarında “görülmez bir köprü” kurar (Gerson, 2004, sf. 72-73). Bu analitik üçüncü kavramının tanımı, daha önceden bahsi geçen ilişkilerin birlikte yaratılması ve birlikte belirlenmesine başka bir boyut ekler. Çünkü ilişkilerimizin hem bilinç hem de bilinçdışında karşılıklı olarak yaratıldığını ileri sürer. Bu nedenle, terapötik bir süreçte, ortak ilişkisel bilinçdışından süzülen mesajlara açık olmak önemlidir. Bunlar, rüya, fantazi, dalgınlık, takıntılı düşünceler, fiziksel semptomlar veya terapist veya hasta tarafından eyleme dökme (acting out) gibi farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. İlişkisel psikoterapistler bu fenomenlere büyük önem verir çünkü terapideki “sıkışmış” noktalara zengin bir içgörü kazandırdığına inanırlar.

Terapötik tekniğin bir kısmı olarak karşı-aktarımın gücü 
Bizim de taraftarı olduğumuz şekliyle ilişkisel terapi, odanın içinde terapistin bütünüyle var olması gerektiğini söyler ve karşılaşmanın anındalığına vurgu yapar. Empatik yanıt verme sağlam bir çalışma ortamı kurmak açısından büyük önem taşır. Hümanistik gelenekten gelen Rogers’ın (1951) empatiye yaptığı vurgu ile kendilik-psikolojisi geleneğinden gelen Kohut’un (1984) empatik dalmaya (imersiyon) yaptığı vurgu, terapistin hastanın öznel dünyasına ilgili ve empatik bir şekilde girebilmesinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Hastanın terapist tarafından anlaşıldığını hissetmesi için, ilişkisel yöntemlerin hepsinde bu vardır.

İlişkisel çalışmada yapılan bir başka vurgu, terapötik bir kaynak olarak karşı-aktarımı kullanmaktır. Bu konuda okuyucuya Karen Maroda’nın mükemmel kitabı The Power of the Countertransference’ı (1991) öneriyoruz. Maroda burada, terapideki aktarım-karşıaktarım tepkilerinin açığa çıkmasının, özellikle çalışmanın çımaza girdiği durumlarda kullanımı ile ilgili güzel örnekler vermiştir. İlişkisel terapist kendini bütün olarak odaya getirme ve kendisi ile hasta arasında meydana gelen ilişkisel açmazlarla doğrudan uğraşma gibi zor bir görev ile karşı karşıyadır. Bunun için giden süreçte terapist olarak verdiğimiz tepkileri sürekli olarak gözden geçirmeli ve hastanın sağaltımı için işe yarar olanları kullanmalıyız. Maroda’nın da dediği gibi bu noktada kolay bir kural yoktur; terapist kendi tarafında yaşadığı aktarım ve karşıaktarımların farkında olmalı ve bunlardan ne çıkartabileceğine bakmalı, bir yandan da hastanın terapiye verdiği tepkilere dikkatli ve saygıyla yaklaşmalıdır. Zaman zaman terapist, kendi aktarım-karşıaktarım farkındalığını dolaylı bir biçimde kullanarak, hastanın mücadelesini daha açık bir şekilde anlamaya çalışabilir. Kimi zaman ise, terapist kendi tepkilerini açıkça ortaya koymayı daha güçlü bir uygun bir seçenek olarak kullanabilir. Ancak bütün bu ilişkisel yaklaşımlarda ortak olan, terapistin terapi odasındaki sürecinin, terapötik süreç açısından değerli bir kaynak olarak kullanılabileceğine yapılan vurgudur.

Terapötik ilişki karşılıklıdır ancak simetrik değildir 
Karşılıklı yapılandırılmış terapötik bir ilişki, tarafların birbirlerini eşit derecede etkileyeceği veya benzer bir katkıda bulunacakları anlamına gelmeyebilir. “Karşılıklı etki eşit etkiyi ima etmez, ve analitik ilişki simetrik olmadan da karşılıklı olabilir” (Aron, 1991, sf. 248). Karşılıklılık terapistin terapötik rolünün veya görevinin ortadan kalkması demek değildir. İki kişinin karşılaşmasında her iki tarafın da kaçınılmaz olarak birbirlerinden etkilenecekleri anlamına gelir. Maroda (1991) hastalarının başarılarını kıskanan terapistlerin karşılaştıkları sorunlardan bahseder ve bu kişilerin “ hastayı mutsuz tutmak veya bağımlı kılmak arzularını inkar” ettiklerinden söz eder (Maroda, 1991, sf. 161); oysa terapi sürecinde bilinçdışı olarak bir çıkmaz yaratmaktadırlar. Maroda, terapistlerin kendi hasetlerine sahip çıkması ve kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak “terapistin deidealizasyonu” nu kabul etmesi gerektiğini söyler ki bu da tedavinin sonlandırma evresini karakterize eder (Maroda, 1991, sf. 162). Burada ortaya çıkması olası olan bir durum da “karşıaktarımın baskınlığı”dır; yani “tedaviye ağırlığını koyan geçmişi tekrar ettirme çabası hastadan değil terapistten kaynaklanmaktadır” (Maroda, 1991, sf. 49). Kimi zaman terapi, terapistin kendi kendini tedavi ettiği bir sürece dönüşür ve hasta bu durum karşısında kırılgan bir konumdadır çünkü tedavinin gidişatını kontrol etme yetkisi terapistin elindedir. Burada terapistin cesaret ve metanetle yapması gereken şey, ilişkiye dair kendi ihtiyaçlarını araştırmak ve mercek altına almaktır. Böylece bunlar ilişkide ağırlıklı yer tutarak hastanın sürecinin sabote etmezler.

Terapi sürecinde intrapsişik ve kişilerarası unsurlar arasındaki etkileşim 
Terapinin karşılıklı ilişkisel bir sağaltım süreci olduğu ve terapinin hastanın kendi iç dünyası hakkında içgörü kazanması, maladaptif örüntülerini anlaması, olumsuz düşüncelerini farketmesi  veya terapistin yardımıyla davranış veya düşüncelerini değiştirmesini ne derece hedeflediği noktasında psikoterapideki farklı yaklaşımlar arasında derece farkları bulunur. Hastanın iç dünyası ile hasta ve ötekilerin (özellikle de terapötik bağlam içinde bulunan terapistin) ilişkisi arasındaki etkileşim birbirilerinden ayrı düşünülemez. Terapötik diyalog sürecinde, ne kadar terapist ve hasta arasındaki etkileşime odaklanılacağı, ne kadar hastanın iç dünyasına “içsel nesne ilişkileri ve dışsal nesne ilişkileri arasında” odaklanılacağı arasında bir denge tutturulmalıdır (Aron, 1999, sf. 253).

Hycner ve Jacobs (1995) da terapötik çabanın “diyalektik-intrapsişik” ile “diyalojik-kişilerarası” tarafları arasındaki gerilimden söz eder. Bizim anladığımız şekliyle “diyalektik-intrapsişik” hastanın kendiliğinin farklı parçalarının arasındaki içsel diyaloğa ve daha önce tarif edilen özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye tekabül eder. Öyleyse “diyalojik-kişilerarası” da hastanın hayatındaki terapist ve ötekiler ile etkileşimine tekabül eder. Terapistler olarak hem hastalarımızın iç çatışmalarına karşı hem de terapi odasında ikimiz, oda dışında da hasta ile öteki insanlar arasındaki ilişkiye karşı duyarlı olmalıyız. Hycner bu iki sürecin eş zamanlı olarak ele alınması gerektiğini ve “terapistin terapi içinde herhangi bir anda vurgulanması gereken ihtiyaçların ayırdına varabilmesi için önemli ölçüde ve ustaca bir ahenk tutturması” gerektiğini söyler (Hycner ve Jacobs, 1995, sf. 74). Terapi sürecinin kesinlikle hastanın intrapsişik sürecine odaklanmak ile terapi odası içinde gelişen bizimle hasta arasındaki terapötik ilişkinin araştırılması arasında meydana gelen hassas devinim olduğuna inanıyoruz. Hasta terapist ile birlikte geçimişini odaya getirecek ve kendisinden, ötekilerden ve dünyadan beklentileri doğrultusunda ilişkisini yaratacaktır. Bu malzeme üzerinde en verimli olarak terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada bağlamı içinde çalışılabilir.

“Kapsama” kavramı veya “üçüncü-kişi yaklaşımı” 
Bu tip bir ilişkisel yaklaşım hastanın ve terapistin, bir yandan öteki ile ilişkide kalırken bir yandan da ötekinin kendine has ayrı bir kişi olarak tanımasını hedefler. Bunu Buber’in kapsama kavramına  yakın buluyoruz (Buber, 1923). Kapsama, kişinin kendi deneyim dünyasında kalabilmesi, ötekinin dünyasıyla empati kurabilmesi ve bu ilişkisel karşılıklılığa metaperspektif geliştirebilmesi demektir. Yontef (2002) ilişkisel gestalt terapisinden bahsederken hakiki bir diyaloğun özünde “kapsama” ve “teyit/doğrulama” nın olduğunu söyler. Kapsamayı “kişinin kendini hastanın deneyimine mümkün olduğu kadar fazla koyma kapasitesi, sanki kendi bedeniymiş gibi hissedebilmesi fakat bunu yaparken kendi ayrık kendiliğini kaybetmemesi” şeklinde tanımladıktan sonra “Bu da hastanın varlığını ve potansiyelini doğrulamaktır” der (Yontef, 2000, sf.24). Hastanın kapsanması ve varlığının doğrulanması süreci genellikle hastaya şu an içinde onarıcı bir ilişki deneyimi kazandırır. Yontef ayrıca terapistin “orada olması”nın yani “ötekinin kişisiyle tanışan bir kişi olarak orada var olmak, bulunmanın” önemini vurgular (age, sf. 24). Şu an içinde öteki ile karşılaşmanın doğrudanlığı, sahici karşılaşmanın özüdür. Bu tip bir karşılaşma ötekine görülme ve tanınma deneyimi kazandırır ki bu daha önceki deneyimlerinde olmayan bir şey olabilir. Yontef (2002) bu yaklaşımda terapistin de hastaya karşı farklı duygulara kapıldığını gördükçe değişim hissedeceğine ve ötekinin deneyiminden etkileneceğine dikkat çeker. İlişkinin birlikte yaratılmasının, karşılıklı etkilenmenin, her iki kişinin de ötekine göre değişim yaşamasının anlamı da budur.

Aron (1999) da çocuğun nasıl yavaş yavaş annesini “ayrı bir özne” olarak deneyimlediğinden bahseder. Annesiyle ilişkisine ben-o olarak başlayan çocuk zamanla annesini de ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar (Aron, 1999, sf. 246). Bunun psikoterapideki ilerlemeye benzediğini düşünüyoruz; Winnicott’un nesne kullanımı fikrinde olduğu gibi (Winnicott, 1968) hasta terapiste önce Ben-o tarzında yaklaşır sonra zamanla terapisti ayrı bir kişi ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar. Aron gibi biz de bunun öznelerarasılığın kalbinde yattığını düşünüyoruz. Öznelerarasılık, “gelişimsel olarak edinilmiş, bir başka kişiyi ayrı bir deneyim merkezi olarak farekedebilme kapasitesi” anlamına gelir (Aron, 1999, sf. 246). Bu Buber’in kapsama nosyonuyla benzerlik taşır ve ilişkideki karşılıklılığın kalbinde yatar.

Burada Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) özdeğerlendirme işlevi kavramını hatırlıyoruz. Bu işlev, gelişen çocuk için gelişimsel bir yapıtaşıdır. Fonaghy ve arkadaşları (2002) “mentalize olmuş duygulanım” dan bahseder; anlamı ise “ birinin duygularının anlamıyla bağlantı kurabilme kapasitesi” dir. Böylece kişi, bedensel deneyimler ile uyumlu olabilir ve kişinin duygularına dair deneyimsel bir anlayış geliştirebilir (2002, sf. 15). Mentalizasyon veya özdeğerlendirme işlevi, “kişinin kendisinde ve ötekilerdeki mental durumları görebilme kapasitesinin gelişimi”ne tekabül eder (Fonaghy et al., 2002, sf. 23)ve görüşümüze göre kapsama kapasitesine dikkat çeker. Mentalizasyon kapasitesi, kendilik-örgütlenmesini ve duygulanım regulasyonunu, yani etkin işlevselliği mümkün kılar. Ötekinin ayrı bir “ben” olduğunu farkeden çocuk bir zihin teorisi geliştirmektedir: bu da “ çocukların sadece bir başka kişinin davranışlarına tepki vermeye izin veren gelişimsel bir edinim değil, ötekilerin ‘inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan …’larına dair bir algı geliştirmesi” anlamına gelir (Fonaghy et al., 2002, sf. 35). Bu süreç içinde çocuklar kendilerinin ve ötekilerin davranışlarına anlam verir ve bütün diğer ilişkileri bunun üzerine yapılandırır. Bu özdeğerlendirme işlevinin hem kişilerarası hem de kendiliğe dönük bir yanı bulunur. Psikoterapi sürecinde, terapist mentalize olmuş işleyişin şu üç yönünden herhangi biri üzerinde durabilir: “tanımlama, modlüe etme ve duygulanımları ifade etme” (Fonaghy et al., 2002, sf. 437). Bu üç süreç sırayla işler zira duygulanımları modüle etmeden önce onları tanımlamak gereklidir. Modülasyon seviyesini değiştirmeden veya duygulanımları (içedönük veya dışadönük olarak) ifade etmeden önce ne hissettiğimizi bilmemiz gerekir. Ayrıca, duygulanımları ifade etmek, ilk iki aşamaya bağlıdır. Fonaghy ve arkadaşları (age) tarafından anlatıldığı şekliyle bu süreç, gestalt deneyim döngüsü sürecini andırır. Clarkson’ın (1989) güzel bir şekilde anlattığı gibi, bu döngüde, duyum farkındalıktan önce gelir ve kişi uygun eylemi hareket geçirmeden ve iyi bir temas kurmadan önce ilk iki aşamadan geçmelidir.  Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) bu tartışmaya kattığı şey, duygulanım regülasyonu ile  kişinin özdeğerlendirme işlevinin gelişimi ile ilgili duygulanım modülasyonuna dair detaylı bir kavrayıştır.

Psikoterapi: öznelerarası bir ilişki 
Stolorow ve Atwood (1992, sf.3) tüm ilişkiselliklerin kişilerarası doğasını tarif ederken, her iki tarafın da sürekli bir “karşılıklı etkileşim” akışı içinde bu karşılaşmaya kendi içsel deneyimlerini getirdiklerine vurgu yapar. “Öznelerarası” terimini kullanırken gelişim psikologlarından farklı bir anlamda kullandıklarını da belirtir. Stolorow ve Atwood’a göre öznelerarasılık “etkileşim içindeki deneyim dünyaları tarafından (bu dünyaların örgütlendiği gelişimsel seviye ne olursa olsun) oluşturulmuş her türlü psikolojik alan” anlamına gelir (age, sf. 3). Biz de terapötik ilişkinin birlikte yaratılmasından bahsederken terimi bu anlamıyla kullanacağız. Terapist ve hasta karşılaşmalarına o zamana kadar yaşadıkları tüm karşılaşma deneyimlerinin toplamını getirirler. Sonuçta, Stolorow ve Atwood’un yaptığı aktarım-karşıaktarım tanımını kabul ediyoruz: “terapist ve hastanın farklı şekillerde örgütlenmiş öznel dünyaları arasındaki etkileşimi yansıtan öznelerarası bir süreç” (age, sf. 2). İlişkinin yeniden yaratılması görüşüne göre, her iki taraf da farkında olsun olmasın sürekli olarak ilişkiye katkıda bulunur. Nötr etkileşim diye birşey yoktur; iki ilişki arasındaki akış, sürekli devam eden karşılıklı etkileşim sürecinde ilişkinin doğasını değiştirir.

Terapistler olarak bizler, terapötik ilişkiye kendi temas tarzlarımızı ve deneyimden anlam çıkarma yollarımızı getiririz; bunlar da hastanınkilerle karşılaşır. Burada Bollas’ın “düşünülmeden bilinen” (unthought known) (Bollas, 1991) kavramını hatırlıyoruz. Çünkü hasatnın hiçbir zaman kelimelere dökemediği deneyim alanları bulunmaktadır ve psikoterapi sürecinde, terapist, hastanın sadece hissederek veya bedensel olarak “bildiği” “kelimesiz” deneyimleri bulması ve bunları kelimelere dönüştürmesine yardımcı olur. Bollas (1991) “düşünülmeden bilinenin kalbinde hakiki kendiliğin yattığına” inanır, bu da “ kişiliğin çekirdeğini yapılandıran miras alınmış huy veya eğilimler” ile ilişkilidir (Bollas, 1991, sf. 279). Aslında aynı durum terapist için de geçerlidir; terapistin deneyimleri arasında da “düşünülmeden bilinen” alanında kalanlar vardır, hiçbir zaman dile gelmeyen ve terapötik diskurun “konuşulan” alanının dışında kalanlar vardır, ancak yine de hastanın terapide tabu alanları olarak deneyimlediği şeyler üzerinde hemen göze çarpmayan bir etkisi vardır. Bu noktada süpervizyonun hayati önemi vardır çünkü süpervizör, terapistin dikkatini bu tip alanlara çekebilir ve bunun üzerinden yapılan bir tartışma sayesinde terapi odasındaki sürece dair daha büyük bir farkındalık kazanılır.

İlişkisel psikoterapi modelimizin altında yatan varsayım budur; gerek terapist gerekse hasta karşılaşmaya tüm karmaşıklığı ile kendi kişisel hikayelerininin toplamını ve deneyimlerini örgütleme yollarını, bilinçdışı süreçlerini ve “düşünülmeden bilinen”     alanın bedensel ifadelerini getirirler ve ötekiyle karşılaşmanın bütün karmaşıklığıyla yüzleşirler. Elbette, hasta ile arasında köprü kurma, hastanın öznel dünyasına ulaşmak için farkındalığını, becerilerini, bilgisi ve deneyimini kullanma sorumluluğu terapiste aittir. Ancak bilinçli veya biinçdışı olarak hastanın deneyimleri de terapist üzerinde etki bırakacak, kelime veya fikir olarak ortaya çıkmasalar bile imge, rüya, veya duygulanım tepkileri olarak ortaya çıkacaktır.

Benzer bir şekilde, hasta da terapistle yaşadığı deneyime farklı seviyelerde cevap verecek, terapistin bütün varlığı üzerindeki etkisini kaydedecektir. Hastanın, terapist farkında bile olmadan terapistle deneyiminden kaptığı şeyler olabilir: “Örneğin hastalar onlara kızdığımı, onları kıskandığımı veya onları baştan çıkardığımı söylediklerinde, bu şekilde düşünmelerine sebep olan şeyleri tarif etmelerini isterim. Bu soruyu sormak benim için önemlidir çünkü kendim hakkında daha önce farketmediğim birşeyleri öğreneceğime gerçekten inanırım” (Aron, 1991, sf. 252).

Terapistin hasta ile etkileşim tarzı, terapistin aldığı eğitimden de etkilenir; gestalt terapistleri kendilerini, analitik veya hatta kişi-merkezli terapistlerden daha fazla ortaya koyarlar, ancak birlikte yaratılan bir terapi görüşünü kabul ettiğiniz anda, kendini ortaya koyma ile ilgili meseleler ile terapistin hastanın karşısında kendisiyle ilgili şeffaf davranması meselesinin mevzubahis olması kaçınılmaz olacaktır. “Kendini açığa vurmak bir seçenek değildir; kaçınılmaz olandır” (Aron, 1999, sf. 255). Herhalde farklı yönelimlerden gelen terapistler arasındaki ayrım kendi deneyimlerimizi ne kadar açıklıkla kullandığımız ve bunu da hastayla tartışmamızdan kaynaklanmaktadır! Gestalt ve psikanalitik uygulayıcılar arasındaki en belirgin fark herhalde budur.

Daha önce tarif ettiğimiz kendiliğin altı boyutu da odanın içinde olacak ve terapötik diskurun bir kısmını oluşturacaktır. Hastanın o an zihnini meşgul eden meselelere göre bir boyut öne çıkarken, diğerleri arka planda kalabilir. Kohut’tan (1984) öğrendiğimiz gibi hastanın terapinin farklı zamanlarında farklı kendilik-nesnesi ihtiyaçları olduğuna ve bunların kendiliğin farklı boyutlarıyla ilişkide olduğuna inanıyoruz. Terapist hastanın öne çıkan kendilik boyutu üzerinde odaklanacak ve hastanın bu kendilik-deneyimini araştıracaktır.

Duygulanımın birlikte regülasyonu 
Beebe ve Lachmann (1998), Fogel’in çalışmasına atıfta bulunarak, duygulanım regulasyonunun, birlikte yürütülen bir çalışma olduğunu söyler ki bu da bizim terapötik anlayışımızla uygun düşer. “Bu devam eden, karşılıklı olarak birbirini etkileyen bir regulasyondur, iletişim tarafların herhangi birinin tekelinde değildir; sürekli olarak her iki taraf tarafından da inşa edilir” (age, sf. 484). Bunun terapinin niahi amacı olduğunu düşünüyoruz ancak kişinin farkındalığını artırmak ve daha önce tarif edildiği şekliyle karşılıklı regülasyon durumuna ulaşmak için başta terapiste daha fazla sorumluluk düşmektedir. İlginç bir şekilde yapılan araştırmalar göstermektedir ki güvenli bağlanmanın en iyi göstergesi “değişim aralığı orta değerinde interaktif koordinasyon”dur; interaktif regulasyonu unutmak pahasına fazlaca özregülasyon yapmak geriçekilmeye yol açar; özregülasyonu unutmak pahasına karşı tarafa fazlaca dikkatli davranmak ise aşırı bir tetikte olma haline yol açar (age). Amaç, hem kendinin hem de karşındakinin farkında olacak şekilde bir denge tutturmaktır. Bu da Buber’in kapsama kavramıyla denk düşmektedir (Buber, 1923, 1996) ve psikoterapiye ilişkisel yaklaşımımızın özünü oluşturmaktadır.

Beebe ve Lachmann (1998) birlikte-yapılandırılmış regülasyonun “simetriyi ima etmediğini söyler: her iki taraf da diğer tarafı farklı şekillerde ve farklı derecelerde etkiler” (age, sf. 485). Terapide bunun anlamı, zaman zaman terapistin kendi temas etme tarzını kullanarak hastanın duygulanımını regüle etmesine yardımcı olmasıdır. Ya da terapist Fonaghy ve arkadaşlarının tarif ettiği üç aşamalı sürece belirli şekillerde müdahale edebilir. Sonuçta, hasta terapiste onun uzmanlığından yararlanmak için gelmektedir. Hastanın duygulanım regülasyonu ve disregulasyonunun doğası süreci ile kendi terapötik müdahalelerini derecelendirmek terapistin görevidir. Bu anlamda, terapistler olarak bizlerin, hastanın ritmine duyarlı olmamız ve bu kurulu etkileşim örüntülerine karşı müdahalelerimizi dikkatli bir biçimde çerçeveye oturtmamız gerekir.

Terapötik ilişkiyi O-O (it-it)  ‘dan ben-sen ilişkisine dönüştürmek olarak görüyoruz. Daha önceki bölümlerde, bu dönüşümde yer alan bazı süreçlerden bahsetmiştik. 3. kısımda bu aşamalar irdelenecek ve psikoterapi süreci boyunda nasıl işleyeceği tartışılacaktır.

Modelimizi yerleştirme ve modelin eleştirisi
Pekçok eleştirmen haklı olarak kişinin intrapsişik tarihi ve iç dinamikleri hakkında klasik psikanaliz ve erkendönem nesne ilişkileri teorisine fazlaca ağırlık verildiğini belirtmişlerdir. Bu genellikle “tek-kişilik psikoloji” veya “izole olmuş zihin miti” olarak betimlenir (Stolorow ve Atwood, 1992). Oysa, nesne ilişkileri teorisinin diyalojik bir yaklaşımı da içinde barındırdığının farkındayız. Öyle ki bu teori kişinin “nesne arayan”, öteki ile ilişki arama eğiliminde olan bir varlık olduğunu söyler. Özellikle Winnicott, kişinin ayrı bir varlık olarak ele alınamayacağını çünkü doğumdan itibaren öteki ile ilişkide olduğumuzu söyler.

Kohut’un ötekini kendilik-nesnesi olarak kullanmamız üzerine söyledikleri de terapötik ilişkideki kişilerarası özelliğe dikkat çekmektedir. Ancak, kendilik-psikolojisinin odaklandığı nokta, terapist tarafından yaratılan empatik ilişkidir. Böylece hasta terapisti kendilik-nesnesi olarak kullanarak geçmiş yaralarını iyileştirmeye çalışır. Özünde bu yine tek kişilik bir psikoloji yaklaşımıdır, çünkü terapist ilişkide eşit bir katılımcı olarak değil, kişinin kendilik-nesnesi ihtiyaçları ve uyum bozukluklarını anlamak üzere vardır. Ancak Kohut’tan sonra gelen Brandchaft, Stolorow ve Atwood gibi isimler, psikoterapideki kişilerarası boyut üzerinde durarak, ilişkisel psikoterapinin bir alt dalı olan özenelerarasılık teorisini ileri sürerler. Yaklaşımlarına göre “ klinik olgu…biçimlendikleri öznelerarası bağlam dışında anlaşılamaz. Hasta ve analist birlikte sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem kurarlar” (Atwood ve Stolorow, 1984, sf. 64). Öznelerarasılık teorisi, terapötik ilişkiyi interaktif, karşılıklı bir süreç olarak ele alır.

Ancak öznelerarasılık teorisi hastanın öznelliğine veya terapistin öznelliğine bakar ve etkinin karşılıklı olduğunu söylemesine rağmen katışımcılar arasındaki ilişkisel zemine odaklanmak bakımından gestalt diyalojik yaklaşımı (Hycner, 1991) ya da ilişkisel psikanaliz (Mitchell ve Aron, 1999) kadar ileriye gitmediği söylenebilir. Kendilik-psikolojisinin diğer dallarında olduğu gibi, öznelerarasılık teorisinde de, klinik vurgu, terapistin, hastanın karşısındaki empatik duruşuna yapılır. Bize göre diyalojik psikoterapi de ilişkisel psikanaliz de insanlar arasındakinin kapsamını öznelerarası teorininkinden daha geniş tutarlar ve kişilerin ilişkisel doğasındaki zenginliğe daha derinlemesine bakarak, “arasına” (diyalojik terapi) veya “ilişkisel bilinçdışı”na (ilişkisel psikanaliz) bakarlar. Günümüzde ilişkisel psikanaliz, terapötik ilişkinin birlikte yapılandırılması ve bu ilişkisel matriksin bir parçası olarak analistin öznelliğinin önemi üzerinde durmaktadır (Aron, 1991). Bu, gestalt diyalojik terapistlerinkine yakın bir duruştur.

Biz hümanist gelenekten gelen (kökleri varoluşçuluğa dayanan) bu iki zengin gelenekten de, psikanalitik gelenekten gelen ilişkisel psikanalizden de (ve öznelerarasılık gibi yan kollarından) besleniyoruz. Psikoterapiye getirilen bu ilişkisel yaklaşımlar, terapötik ilişkiyi, her iki tarafın da kendi öznel deneyimlerinden, bilinçli olarak veya olmayarak getirdikleriyle bir birlikte yaratım süreci olarak görüyor.

Ne olursa olsun bize göre bütün bu ilişkisel yaklaşımlar hasta-terapist ikilisinin “sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem” olduğuna fazkaca vurgu yapmaktadır (Atwood ve Stolorow, 1984). “İçinde” veya “arasında” hastayı anlamamız açısından büyük öneme sahip olmakla birlikte insanların gündelik yaşantılarının gerçekliğini yeterince görmeyebilir. “Dışarıda” olanlar (kültür ve ekoloji) ve “ötesinde” olanlar (transpersonal) terapötik çabada düşünülmesi gereken insan deneyiminin diğer boyutlarıdır. Bu “dış” etkenlerin de hastanın değişim sürecinde oldukça etkili olduklarını düşünüyoruz.

Yine de psikoterapötik sürece dair kendi bakışaçımızı geliştirirken, Stolorow ve Atwood(1984) gibi çağdaş kendilik-psikologları; Mitchell ve Aron (1999) gibi ilişkisel psikanalistler; Yontef (2002), Hycner ve Jacobs (1995)  gibi diyalojik terapistler; ve Erskine ve Trautmann (1996) ve Hargaden ve Sills (2002) gibi ilişkisel yaklaşımı olan transaksiyonel analistlerin fikirleri arasındaki benzerlikten etkilenmiş durumdayız. Dış düyanın pratiğinde öyle gözükmese de bütün bu yaklaşımlar arasında pek çok yakınlaşma var gibi gözüküyor. Terapötik literatürde, terapötik ilişkinin kendisinin bir sağaltım aracı olması fikri giderek daha fazla kabul görüyor ve psikoterapötik süreçte iki-kişilik yaklaşım giderek daha fazla önem kazanıyor. Bu hızlanmanın asıl sebeplerinden biri de nörobiyolojik bulgular tarafından da desteklenen son dönem çocuk gelişimi araştırmalarının, bağlanma sürecinin karşılıklı etkileşime dayalı bir doğası olduğunu göstermesi.

Modelin eleştirisi 
Modelimizi bu kesişim noktasına yerleştirmeye çalıştık. Bunun iddialı bir proje olduğunun farkındayız çünkü çok farklı modellerden gelen iplerle yeni bir desen çıkarmaya çalışıyoruz. Bu kadar geniş bir yelpazeden baktığımız için, ipin ucunu fazlaca kaçırmış gözüküyor olabiliriz. Ancak psikoterapi alanında, psikanaliz ve hümanistik terapide evrimleşen ilişkisel modellerde, temel varsayımlar açısından pekçok ortaklaşmaya varılmış gibi gözüküyor. Bu ortaklıklardan bazıları arasında karşılıklı birlikte yaratım, terapi odasında iki katılımcı arasındaki sürecin çalışmanın odağı olması gerektiğine dair bir vurgu, terapötik karşılaşmada karşılıklı etkilenme ve asli bir terapötik araç olarak terapistin karşı-aktarımının kullanılması yer alıyor.

Teknik ve strateji alanlarında önümüze zor bir hedef koyduğumuzun farkındayız. Çünkü ilişkisel terapistler, bir yandan “odanın içinde ne olduğu”na odaklanırken, diğer yandan başka yaklaşımlardan aldıkları işe yarar teknikleri de kullanacaklardır. Biz bunu, hastanın ihtiyaçlarını, kişilik tarzını, belirli ilişkisel örüntüleri ve benzersiz tarihçesini, karşılıklı etkileşim sürecinin bir parçası olarak çerçevelendirmenin bir parçası olarak görüyoruz. Öyleyse, hastanın duygulanım regülasyonu sürecinde destek olurken kendi duruşunu modüle etmek terapistin sorumluluğudur: “Örneğin, bunalımlı, dikkatini veremeyen ebeveynleri tarafından ihmal edilmiş çocuklar için, spontan, ilgili, konuşkan bir varoluş çok önemli olabilir. Diğer taraftan, fazla müdahalezi, talepkar ebeveynleri veya kardeşleri olan hastalar daha sessiz, karşımayan bir varoluşa daha fazla ihtiyaç duyuyor olabilirler” (De Young, 2003, sf. 37). Terapitin bu uyum sağlama ihtiyacı, etkili bir ilişkisel terapi için şarttır ancak bu belirli hasta sorunları için basit bir kurallar kitabı çıkarılabileceği anlamına gelmez. Terapistin hastasına duyarlı, ilişkisel olarak uyumlu bir tutum içinde olması ve değerli bir bigi kaynağı olarak karşı-aktarım tepkilerine dair sürekli bir farkındalık içinde olması gerekir. Hümanistik gelenekten psikanalitik geleneğe kadar çok genş bir ilişkisel psikoterapi yelpazesinin heyecanlı gelişim tarihinin bir parçası olduğumuzun farkındayız ve bu tarih içinde kendi yerimiz tarafından kaçınılmaz olarak sınırlanacağımızı ilk görecek olan biz olacağız.

Terapi odası pratiğinde, farklılıklar (ve benzerlikler) olacaktır; biz hem bu benzerlikleri hem de farklılıkların bize sunacağı zenginlikleri öğrenmeye açığız. Kendi bütüncül çerçevelerini oluşturma sürecinde olan terapistlere çağdaş araştırmaları takip etmelerini öneriyoruz. Bu araştırmalar arasında psikoterapi sonuç araştırmaları, çocuk ve yetişkin gelişimi araştırmaları, ve son zamanlarda nörobiyoloji araştırmaları yer almaktadır. Gerek bu araştırmalardan gerekse burada bahsettiğimiz teori ve klinik deneyimlerinden ve uygulamalardan edindikleri zengin birikim üzerine kendi bütüncül yaklaşımlarını çerçevelendirebilirler

Print Friendly

Yorumlar


Yorumunuzun yanında istediğiniz resmin görünmesini istiyorsanız gravatar edinin!